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Une varice est une dilatation permanente d’une veine superficielle.
C’est un état pathologique. Les varices sont classées selon leur taille. Dans ce site ne seront traitées que les varices les plus «grosses» : les varices réticulaires (varices sous-cutanées de petit calibre : 0,6 à 4 mm) et les varices tronculaires ou collatérales (varices des veines saphènes de plus de 3 mm). Leur prise en charge est identique.

Les varices les plus fréquentes sont celles que l’on trouve au niveau des membres inférieurs : jambes et cuisses.

Les autres localisations des varices peuvent être : le scrotum (appelées varicocèles), la vulve, le rectum (hémorroïdes). La prise en charge de ces varices particulières est elle aussi particulière et n’est pas l’objet de ce site.

Ectasies

Les varices s’opposent aux dilatations non permanentes que l’on appelle des ectasies (par exemple, qui surviennent lors de la grossesse puis disparaissent après la grossesse) et qui sont physiologiques.

Varices dites “profondes”

En fait, elles n’existent pas.Toutes les varices sont superficielles car elles touchent le réseau veineux superficiel (jusqu’à quelques centimètres sous la peau). Certaines peuvent être moins visibles que d’autres, tout en restant «en surface».

En fait, les veines profondes dilatées (c’est beaucoup plus rare) ne sont pas des varices mais des anévrismes relevant d’une autre pathologie que les varices.

Anévrismes

Les anévrismes sont des dilatations des veines profondes ou des artères. La dimension de la dilatation doit être de plus de la moitié de la taille normale du vaisseau et les bords de cette dilatation ne sont plus parallèles (en deçà de cette limite de taille on parlera d’ectasie).

Maladie variqueuse

Une varice n’est jamais «naturelle». C’est une conséquence d’une maladie de la paroi veineuse appelée maladie veineuse chronique. Ce n’est donc pas un vieillissement accéléré de la veine.
Le vieillissement d’une veine entraîne la modification de la quantité et de la qualité des fibres contenues dans les parois de la veine (par exemple, modification du type de collagène et diminution de l’élastine) et la diminution du nombre de cellules musculaires capables de contracter la paroi de la veine.

Mécanisme de formation

Atteinte de la paroi de la veine

Une veine variqueuse se traduit par une dilatation anormale de la veine. Cette dilatation, permanente, est due à une anomalie de la paroi veineuse. Chaque dilatation est une poche où le sang s’accumule et stagne.

La paroi de la veine variqueuse est fragilisée. Elle peut devenir très fine avec un risque de rupture.

Anatomie

La paroi de la veine est constituée de trois couches. En cas de varices, ces couches présentent une succession d’hypertrophies (épaississements) et d’atrophies (amincissements).

Ces modifications sont différentes de celles observées lors du vieillissement des veines, il ne s’agit donc pas d’un vieillissement accéléré.

Toxines

La stase sanguine (stagnation du sang dans les veines) contribue à la dégradation de la paroi des varices.En effet, le sang stagnant mal oxygéné contient des toxines qui peuvent altérer la paroi.

Risque d’autres pathologies

Cette stagnation de sang peut aussi provoquer l’apparition de caillots (thrombus) et donner une maladie que l’on appelle la thrombose veineuse superficielle (anciennement para-phlébite).

Perturbation du rôle des valvules

Une veine normale est constituée de valvules (sortes de clapets) qui évitent au sang de redescendre vers les pieds lors de la station debout immobile (et donc de stagner).
Comme la paroi veineuse est dilatée à certains endroits, certaines de ces valvules ne jouent plus pleinement leur rôle et du sang veineux s’accumule dans certains tronçons de veine.

Évolution naturelle

Extension

L’évolution naturelle des varices se fait vers l’augmentation de leur taille et de leur nombre. Un même réseau veineux va progressivement «se charger» en varices supplémentaires au fur et à mesure de l’avancée dans l’âge.

D’autres varices peuvent apparaître sur d’autres veines. Les cordons variqueux existants peuvent devenir plus tortueux.

Fragilisation

Pour certaines varices, leur paroi va devenir très fine au risque de se rompre plus facilement au moindre choc.

Autres symptômes

L’évolution des veines variqueuses se fait parallèlement à l’évolution régionale de la maladie veineuse, à savoir la persistance ou l’aggravation des symptômes (douleurs, lourdeurs, …), l’apparition ou l’aggravation d’un œdème, l’altération progressive du revêtement cutané pouvant conduire au stade ultime : à l’ulcère de jambe.

Complications possibles

Les complications des varices sont essentiellement représentées par leur risque de rupture.

Cette rupture de veines fragilisées peut se produire dans deux situations :

• soit les varices sont agressées à la surface de la peau par un objet extérieur : il survient alors une plaie qui va saigner avec un risque hémorragique,

• soit les veines sont rompues sous la peau par un effet de cisaillement lors d’efforts et il se produira une ecchymose, voire un hématome local.

La prise en charge se fait par une compression adaptée par bandes ou chaussette (car le plus souvent ces ruptures se produisent au niveau de la jambe), le repos et une surveillance médicale.

Qui est atteint ?

Travail

Ce sont en fait certaines postures de travail qui favorisent la formation de varices : il est démontré que la station debout prolongée avec piétinement, la station assise prolongée buste penché en avant ou le port fréquent de charges lourdes (> 10 Kg) sont des facteurs favorisants la survenue de varices.

Activité physique

La sédentarité, qui réduit la masse musculaire nécessaire au bon fonctionnement de la pompe veineuse est un facteur de risque.

Les sports dits à risque sont ceux :

• avec sauts (volley-ball),

• avec à-coups importants sur les membres inférieurs (tennis, course sur surface dure,…).

Hérédité

Les varices sont une des manifestations de la maladie veineuse superficielle chronique. Celle-ci présente un certain caractère familial, ce qui signifie qu’il est plus fréquent de trouver une maladie veineuse chez des patients dont les parents sont porteurs de la même maladie.

Il en est de même pour les varices que l’on retrouve avec une plus grande fréquence chez les enfants dont au moins un parent est atteint de varices.

Autres facteurs de risque

Ce sont :

• l’âge : les varices sont plus fréquentes au fur et à mesure que l’âge avance,

• le sexe : les varices sont plus fréquentes chez la femme, probablement dues en partie à l’imprégnation hormonale naturelle qui dilate les veines,

• l’obésité : le risque est augmenté pour des indices de masse corporelle > 27,

• la grossesse : elle augmente la dilatation veineuse, la masse sanguine circulante et la pression des veines des membres inférieurs,

• l’alcool : il provoque une dilatation des veines,

• la constipation : elle provoque des sur-pressions dans les réseaux veineux.

Symptômes de varices

Douleurs

Une veine peut être douloureuse à la pression ou spontanément (la douleur est appelée phlébalgie), une varice également.

Si elle ne se déprime pas lorsqu’on appuie dessus et est très sensible, il est possible qu’elle soit bouchée par un caillot sanguin. C’est une thrombose veineuse superficielle (anciennement para-phlébite), en général peu grave mais qui nécessite une prise en charge par un angiologue.

Si elle se déprime bien lorsqu’on appuie dessus mais est sensible, il s’agit probablement de ce que l’on appelle une phlébalgie (ou douleur veineuse). Cette douleur est généralement due à la pression exercée par le sang, qui stagne dans la varice, sur la paroi veineuse distendue. Dans ce cas, il faut faire appel aux traitements classiques de la maladie veineuse chronique (voir la partie «traitements»).

Lourdeurs

Ce ne sont pas à proprement parler les varices qui sont responsables de lourdeur dans les jambes, mais l’insuffisance veineuse sous-jacente, dont la varice n’est que «la partie émergée de l’iceberg».

Crampes

Ce ne sont pas à proprement parler les varices qui sont responsables de crampes mais parfois l’insuffisance veineuse sous-jacente.Dans tous les cas, les causes de crampes sont diverses et on ne retient pas en première intention les varices comme leur cause.

Fourmillements

Les fourmillements et autres sensations inhabituelles comme la sensation de courant froid ou chaud dans les jambes, les engourdissements, … sont appelées des paresthésies.
En première intention, on recherche une cause neurologique.

Prurit

Il s’agit d’une sensation de grattage. Elle serait secondaire à l’accumulation cutanée de substances provoquant le grattage et issue du sang stagnant. Parfois très forte, elle peut conduire à des lésions cutanées, voire à des saignements provoqués par des lésions variqueuses, lorsque les varices présentent une paroi très fine et fragile.

Impatiences

Les impatiences des membres, encore appelées syndrome des jambes sans repos (SJSR), ne sont pas en relation avec les varices. Il s’agit d’une autre pathologie.

Névralgies

Il s’agit de douleur d’origine nerveuse. Le plus souvent dues, lorsqu’il s’agit des membres inférieurs, aux douleurs d’origine lombaire (sciatique, cruralgies).

Claudication

Claudication veut dire boitillement. En fait, c’est un terme improprement utilisé en pathologie vasculaire pour signifier qu’une personne ressent au bout d’une certain nombre de pas une douleur qui va l’empêcher de continuer à marcher. On parle alors de «claudication à la marche».

Si cette douleur disparaît après un temps de repos inférieur à 10 minutes, une origine artérielle peut être suspectée.

Dans de rares cas, ce sont les veines qui sont en cause. L’origine est alors presque toujours une maladie veineuse profonde. Les varices ne représentent qu’une manifestation visible de cette maladie sous-jacente.

Signes cliniques

Les signes physiques représentent tous les signes de la maladie que l’on voit, que l’on entend, que l’on sent ou que l’on palpe.

Apparence courante

Les varices sont généralement visibles, de couleur variable mais le plus souvent couleur chair, parfois bleues (pâle à très sombre, presque noir), rarement d’une autre couleur.

Leur forme varie selon leur mode d’apparition. En forme de grosse bulles localisées, tortueuses.

Bulles ou perles variqueuses

Ce sont des varices qui se présentent comme des dilatations à paroi extrêmement fine donc très fragiles, le plus souvent d’un bleu très sombre, presque noir.

Elles sont dites pré-hémorragiques car elles peuvent très facilement saigner à la moindre lésion (grattage, traumatisme,…). Elle représentent donc une certaine urgence thérapeutique et doivent être sclérosées.

Dilatations des veines lors de la grossesse

Ces dilatations sont soit des varices vraies soit des ectasies. Ces dernières sont des dilatations parfois importantes, rouges ou violacées qui normalement disparaissent après l’accouchement.

Durant la grossesse, la prise en charge de ces dilatations, qu’elles soient variqueuses ou non, consiste dans le port d’une compression adaptée le plus souvent par bas-cuisse.

Les varices périnéales

Lorsqu’elles sont issues de reflux situés sur les veines pelviennes, la prise en charge des varices est délicate. Le traitement de l’origine du reflux est fait le plus souvent par intervention chirurgicale.

Dilatations veineuse lors du sport

Lorsque ces veines dilatées restent rectilignes, sont souples bien qu’assez «tendues», non douloureuses, il ne s’agit pas de varices mais le plus souvent de dilatations veineuses dues à la pratique intensive d’un sport.

Une exploration par échographie Doppler est cependant nécessaire pour juger de l’absence d’anomalie hémodynamique (varices). Si tel est le cas, un suivi à distance est conseillé mais elles ne doivent en aucun cas faire l’objet d’un traitement particulier.

Malformations veineuse congénitales

Les malformations vasculaires touchant les veines sont des angiomes veineux. Il prennent l’apparence de veines bleues et très dilatées, nombreuses sur une même surface et formant une sorte de masse souple.

Ces malformations nécessitent un bilan préalable à tout traitement dont la décision doit faire l’objet d’une discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire.

Les hémorroïdes

Il s’agit d’une maladie touchant les veines autour de l’anus. Elle peut provoquer dilatation, douleur et inflammation, saignements.

C’est une pathologie qui bien que veineuse nécessite une prise en charge particulière devant le risque de complications spécifiques. Les médecins traitants et proctologues répondent à cette demande.

Diagnostic

Contexte

Consultation

Toute présence de varice doit conduire à une consultation auprès d’un médecin spécialisé dans la prise en charge de la maladie veineuse superficielle. Ces médecins sont ceux formés sur la pathologie et équipés de l’appareillage nécessaire à l’exploration du réseau veineux (échographe-Doppler). Les services de médecine vasculaire hospitaliers compétents pour prendre en charge ces problèmes étant rares, il vous est conseillé de vous adresser dans les cabinets libéraux.

On compte parmi ces médecins les angiologues (ou angéiologues), phlébologues et médecins vasculaires. Normalement sous ces vocables se concentre la même compétence. En pratique, ce n’est pas toujours le cas. Les formations sont différentes et les pratiques aussi. Renseignez-vous auprès de votre médecin traitant ou auprès de la Société Française de Phlébologie.

Evaluation clinique

Par définition le diagnostic de varice est visuel. Donc l’étape clinique est essentielle. Elle constitue un signe d’appel bien visible pour explorer la totalité de la veine dans le territoire en cause. Cette exploration comprend l’observation visuelle, la palpation et inclut systématiquement la réalisation d’une échographie-Doppler vasculaire.

Echographe-Doppler

L’appareil

Il fonctionne sur la base d’émission et de réception d’ultra-sons par une sonde. Ces ultra-sons sont inoffensifs et imperceptibles par le malade. Un gel de contact, à base d’eau, non allergisant, permet de favoriser l’émission-réception.

Deux appareils à ultra-sons sont en fait couplés dans une même machine (Duplex) :

• la réflexion des ultra-sons sur les différentes couches de la peau, analysée pour en reconstruire une image : c’est l’échographie, qui fonctionne sur le même principe que l’étude des couches géologiques du sol.

• la réflexion des ultra-sons sur les globules rouges en mouvement qui permet de déterminer leur vitesse : c’est le Doppler, qui fonctionne sur le même principe que les radars mesurant la vitesse des automobiles.

Ces appareils sont très onéreux, ce qui explique pourquoi le coût des actes réalisés peut être considéré comme cher par le patient.

Son rôle

L’origine d’une varice est une veine malade. Il faut la démasquer sur tout son trajet. Or celui-ci est parfois non visible à l’œil nu ou situé à distance des varices. Par exemple, la présence de varices au mollet peut témoigner d’un dysfonctionnement de la Grande veine saphène dès l’endroit de sa naissance qui se situe au niveau de l’aine !
L’échographie couplée au Doppler est le seul examen fiable qui permette de localiser la veine malade responsable des varices.

Qui le pratique ?

L’écho-Doppler est un examen dont l’interprétation requiert une bonne expérience du praticien qui l’utilise.

Il est pratiqué généralement par un médecin spécialiste des vaisseaux (angiologue, phlébologue). L’echo-Doppler est pratiqué principalement en cabinet, très peu d’établissements de santé ayant un service avec une consultation spécialisée en maladie veineuse chronique car ces pathologies nécessitent rarement une hospitalisation (seuls leur traitement chirurgical ou leurs complications peuvent requérir une hospitalisation).

Résultat : la cartographie veineuse

Il s’agit de reporter sur un schéma ou dans un compte rendu les résultats de la clinique et de l’échographie-Doppler.

Elle permet à la fin de l’exploration de définir les liens qui peuvent exister entre plusieurs varices dans différents territoires.

Elle est à différencier de l’écho-marquage qui consiste à marquer (avec un stylo feutre) les varices et les veines malades directement sur la peau avant une intervention chirurgicale.

Diagnostics

Principe

Le médecin fait non seulement le diagnostic mais classe le patient selon la gravité de la maladie.

Cette classification n’est pas basée sur la taille des varices mais sur leur cause : insuffisance veineuse modérée ou sévère. Par contre, le choix du traitement tiendra compte, lui, de cette taille.

Insuffisance veineuse légère

À cette phase il n’y a jamais de varice. Les seules manifestations de souffrance veineuse en dehors des symptômes peuvent être l’apparition de télangiectasies (petits vaisseaux dilatés).

Insuffisance veineuse modérée

L’insuffisance veineuse superficielle est une maladie chronique. Son début peut se faire par l’apparition de varices. Celles-ci témoignent du mauvais fonctionnement d’une veine. Ces varices peuvent apparaître très tôt dans la vie (à l’adolescence).

Insuffisance veineuse sévère

Il existe toujours des varices mais surtout, ce qui fait la sévérité du tableau, on constate une altération de la peau, sévère avec hypodermite (inflammation de l’hypoderme) ou ulcère.

Traitements

Les mesures d’hygiène veineuse

Quel que soit le stade de la maladie les mesure d’hygiène veineuse sont primordiales.Leur rôle est multiple :

• libérer au moins transitoirement les jambes de l’effet néfaste de la gravité

• faciliter le drainage du système veineux vers le cœur

• favoriser l’effet de pompe veineuse des pieds, du mollet et des cuisses

• protéger le système veineux des agressions

• pratiquer autant que possible l’éviction des facteurs de risque veineux

L’éviction du soleil

Les jambes, et encore plus les varices, ne doivent pas être exposées au soleil, ni au rayonnement direct ni à la chaleur due au soleil. La protection passe plus par l’application d’un écran solaire que d’une simple serviette qui n’évitera pas l’effet de serre sous la serviette.

Une activité physique régulière

La pratique régulière et sans excès de la marche, la natation, du sport en général ou de la gymnastique vasculaire améliore la circulation veineuse mais n’a pas d’effet directement sur les varices.

La surélévation

La surélévation des pieds du lit, la surélévation des jambes au repos, l’éviction des attitudes néfastes (comme les jambes trop repliées sous le corps, placées l’une sur l’autre en position assise,…) permettent une réduction de la pression dans les membres inférieurs et donc une réduction de la tension exercée sur les parois des varices.

Des chaussures adaptées

Les chaussures doivent avoir un talon le plus réduit possible. En effet, le déroulement du pas propulse le sang vers le haut du corps par appui sur la « pompe veineuse» du talon. Ceci joue un rôle bénéfique pour la circulation veineuse : en diminuant la stase veineuse, les varices sont soulagées.

Plus le talon de la chaussure est faible, plus la propulsion du sang est forte, donc plus les varices sont soulagées.

Le port de vêtements larges

Le port de vêtement larges, non serrés, évite les compressions veineuses superficielles et donc l’effet de stase qui pourrait en écouler.

Alimentation

La constipation fait partie des facteurs à l’origine de l’apparition ou de l’aggravation des varices. Tout ce qui évite la constipation est recommandé, à commencer par une alimentation riche en fibres.

Massages des jambes

Les massages des jambes sont conseillés dans l’insuffisance veineuse. Ils ont pour objectifs d’hydrater le revêtement cutané (par application d’une pommade grasse), de mobiliser le muscle, de jouer un rôle de drainage (à ne pas confondre avec le drainage lymphatique toutefois), d’assouplir le jeu des articulations, notamment celle de la cheville, fondamentale dans la marche et donc dans le fonctionnement de la pompe veineuse du mollet.

On doit utiliser des crèmes ou topiques adaptés.
Le massage doit s’effectuer des chevilles jusqu’à la racine des membres. Le pied peut être massé s’il est lui aussi gonflé par un léger œdème. Ce massage est doux, de bas en haut et insistera sur le mollet ou les réseaux veineux sont les plus développés. Il faut éviter de masser directement les gros réseaux veineux et les varices qui sont souvent sensibles. Les articulations des orteils, pieds et chevilles sont mobilisées sans forcer et plusieurs fois avant de débuter le massage.

Massage des varices

Il est déconseillé de masser les varices, ce qui sinon pourrait, compte tenu de la fragilité des varices, provoquer un traumatisme. Par contre, le graissage de la peau autour des varices est recommandé.

Drainage lymphatique

Le drainage lymphatique consiste en un massage des membres extrêmement doux, peu appuyé, et suffisamment long pour stimuler le circuit lymphatique dont le rôle est le drainage des liquides riches en protéines.

Il n’a pas de place particulière dans le cadre des varices. D’autant que les varices sont souvent sensibles à la pression. En revanche, il peut trouver une place dans la prise en charge des œdèmes s’ils s’associent à la maladie variqueuse.

Compression et contention

Intérêt

C’est un point clef de la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique superficielle. Son rôle est maintenant bien démontré. Il s’agit d’une thérapeutique ancestrale, simple, avec peu d’effets secondaires.

Dans le cadre strict des varices, son rôle serait de réduire la dilatation par un effet physique de pression exercée sur cette même varice. Il est dit que cette réduction de calibre rapprocherait les valvules devenues incompétentes du fait de la dilatation à leur niveau et donc éviterait la stagnation de sang.
Ceci n’est pas formellement démontré mais tout au moins la compression joue un rôle pour limiter la distension de la veine malade et limite la constitution d’une œdème (toujours douloureux) autour de la varice. Dans certains œdèmes, la compression joue un rôle de drainage.

Il est nécessaire d’accroître encore la connaissance que nous avons de ce traitement. Les études se portent actuellement vers le rôle de massage que pourrait avoir la compression médicale.

Observance

La compression médicale est graduée en fonction de la pression qu’elle exercera sur la jambe. Classe 1 pour les moins fortes jusqu’à la classe 4 pour les plus fortes.

Le port des bas ou collants de maintien est freiné par un certain inconfort ou la difficulté d’enfilage pour les personnes handicapées.

Dans tous les cas, la présence de varices justifie une compression médicale.
Les bas dits de maintien exercent eux aussi une pression sur la jambe qui est généralement moins forte que les bas médicaux mais surtout qui est non contrôlée par un procédé de fabrication rigoureux. C’est la raison pour laquelle ils ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie et ne font pas l’objet d’une prescription sur ordonnance. Ils sont utilisés pour les personnes saines voulant obtenir un meilleur confort et protéger leur jambe.

Pressothérapie

Cette méthode utilise de l’air qui est introduit dans un manchon moulant la forme de la jambe. Ce manchon ressemble à une botte comprenant plusieurs enceintes gonflables.

Les pressions obtenues sont très élevées par rapport à celles obtenues par les bas de compression. La pressothérapie à air se déroule chez un kinésithérapeute équipé.
Pour connaître les kinésithérapeutes pratiquant la pressothérapie, nous vous conseillons de vos adresser à la Société Française de Phlébologie.

Cette technique est utilisée pour réduire les oedèmes mais elle ne doit pas être utilisée pour les varices car elle peut s’avérer traumatisante.

Médicaments

Traitement de la douleur

Les médicaments non spécifiques qui peuvent être utilisés pour traiter les symptômes des varices sont les antalgiques tels que le paracétamol. Les anti-inflammatoires (aspirine, ibuprofène, kétoprofène, disclofénac,…) ne doivent pas être utilisés car ils n’ont jamais montré une efficacité dans cette pathologie et de plus, ils peuvent entraîner des effets secondaires.

Veinotoniques

Les veinotoniques sont aussi appelés phlébotropes ou veinoactifs. Ils jouent un rôle important dans les douleurs liées à l’insuffisance veineuse chronique superficielle.

Leur mode d’action pour partie consisterait en un renforcement de la paroi veineuse. Les varices douloureuses peuvent être améliorées par ces traitements.

Leur rôle dans les varices non douloureuses est inexistant. Ils ne préviennent pas de l’évolution défavorable de la maladie variqueuse.

Ces médicaments existent sous forme orale en comprimées, gélules ou poudre pour suspension buvable. Ils sont délivrés par votre médecin sur ordonnance.

Phytothérapie

Des extraits de plantes (phytothérapie comme le marron d’Inde, le lierre grimpant, la vigne rouge,….) ou des dérivés des médicaments veinotoniques peuvent être achetés sans ordonnance chez le pharmacien. Leur effet n’est pas démontré scientifiquement mais ils ont souvent un long passé d’utilisation empirique.

Sclérothérapie

La technique

Les varices sont visibles et donc accessibles à un traitement par sclérothérapie. Ceci consiste à les ponctionner sans anesthésie préalable avec une aiguille puis injecter un produit sous forme de liquide ou de mousse qui provoque une agression de la veine. La veine se spasme (se contracte) sous l’effet du produit.

Ces produits (Sodium Trétradécyl sulfate, Polidocanol pour les plus souvent utilisés) entraînent une dégradation accélérée de la couche la plus interne de la veine. Cette dégradation (par phénomène inflammatoire local) conduit à une réaction fibreuse de la veine : elle perd son caractère pathologique (sur le plan hémodynamique) et au mieux disparaîtra sur le plan morphologique.

La sclérothérapie est généralement pratiquée par un phlébologue. Plusieurs séances sont souvent nécessaires. Elles durent en général moins de 30 minutes chacune.
Elle sont espacées de 15 à 30 jours en fonction de la technique utilisée : sur varices visibles ou sous échoguidage.

Sclérothérapie des varices visibles

Cette sclérothérapie est réalisée directement sur les varices visibles. Ce traitement ne doit être effectué que si la source de ces varices a été traitée au préalable soit par chirurgie soit par sclérothérapie sous échographie.

Sclérothérapie échoguidée

Encore appelée écho-sclérose ou sclérothérapie sous échographie. L’appareil d’échographie repère la veine qui fonctionne mal, cause de la varice, puis guide le geste de sclérose lorsque l’origine de la veine malade n’est pas visible à l’œil nu.

Chirurgie

Chirurgie dite d’éveinage

Encore appelée stripping, elle concerne les grandes et petites saphènes.

Elle consiste à couper la saphène au ras de la veine profonde à laquelle elle s’abouche puis à introduire une sorte de câble appelé stripper dans cette veine auquel on va attacher l’autre bout de la veine pour la retirer.

Elle peut aussi se faire par une sonde froide réalisant un cryo-éveinage.

Chirurgie par phlébectomie

Ce type de chirurgie est le moins traumatique et se fait sous anesthésie locale lorsqu’elle est réalisée seule. Cette chirurgie est réalisée pour des veines variqueuses collatérales des veines grandes et petites saphènes. Lorsqu’un éveinage est nécessaire, les deux types de chirurgie sont le plus souvent associées.
Elle consiste à pratiquer une petite incision (1 à 2mm de large) tous les 5 cm environ en regard de la veine variqueuse, de la crocheter et de la couper en petits morceaux qui seront extirpés. C’est une technique longue, minutieuse mais très efficace.

Stratégies thérapeutiques

Principe

La stratégie consiste à associer les différents types de traitements entre eux pour donner les meilleures résultats selon les différents types de varices.

Douleur ou gène fonctionnelle des varices

Les symptômes seront pris en charge par les thérapeutiques compressives et médicamenteuses.

Varices des grandes ou petites saphènes

La prise en charge utilise de préférence la chirurgie d’éveinage lorsque les varices proviennent d’une veine saphène (tronculaires) et sont de grande dimension (classiquement > 9 mm de diamètre mais variable selon les praticiens).

Pour les troncs de plus petite dimension ou avec une atteinte segmentaire, une alternative par l’écho-sclérose peut être proposée.

La chirurgie peut être soit totale (extraction de la totalité de la veine) ou partielle cantonnée à un segment en tenant compte des possibilités de drainage des segments résiduels. Cette chirurgie très spécialisée n’est pratiquée que dans un nombre limité de centres.
Le but est de préserver les segments de veine saine (qui peuvent avoir leur utilité dans les chirurgies artérielles de pontage éventuelles).

Varices des collatérales avec grandes ou petites saphènes malades

La prise en charge utilise de préférence la chirurgie d’éveinage dans un premier temps lorsque les varices proviennent d’une veine saphène malade et sont de grande dimension (> 9 mm de diamètre classiquement mais variable selon les praticiens).

Cette chirurgie sera complétée par une phlébectomie (extraction de la veine) réalisée dans le même temps opératoire.

Si la chirurgie n’est pas suffisante on lui associera la sclérothérapie pratiquée à vue sur les varices résiduelles.

Selon le praticien et la situation clinique, la sclérothérapie pourra être utilisée d’emblée.

Varices et varicosités isolées

Les varices et varicosités isolées seront prises en charge par sclérothérapie.

Evolutions possibles sous traitements

Amélioration

Les varices disparaissent en totalité.

On ne peut jamais parler de guérison dans la maladie veineuse, même après une opération, car c’est une maladie évolutive pour laquelle on n’a pas encore découvert de traitement radical.

Les mesures d’hygiène sont à conserver par le patient. Une surveillance doit être effectuée afin de détecter l’apparition de signes de nouvelles varices ou une aggravation de la maladie veineuse. Cette surveillance doit être assurée conjointement par le patient, son médecin traitant et éventuellement le phlébologue/angiologue responsable du traitement des varices.

Aggravation

Il est nécessaire de refaire le point avec le spécialiste. Cette aggravation n’est pas normale. En général, sous traitement bien conduit les varices doivent au moins se stabiliser.

Le spécialiste recherchera une cause non identifiée dans un premier temps, une non adaptation du traitement mis en place, ou un suivi incorrect de la prescription.

Récidive

A plus ou moins long terme, la maladie fait apparaître de nouvelles varices. Il s’agit le plus souvent des varices qui touchent des territoires (donc des veines) qui ne se sont pas manifestées jusqu’à présent.

Les récidives vraies, à partir des veines déjà traitées par reconstitution d’une nouvelle veine appelée néo-veine, sont beaucoup plus rares avec les progrès de la chirurgie.

Nouveautés thérapeutiques

Compression

Les dernières améliorations en matière de compression viennent :

• de l’amélioration de la qualité des tricots qui ont fourni un large choix de texture pour les patientes.
  L’efficacité de la compression n’est pas liée à la composition du tricot mais à la classe à laquelle le bas appartient. Le tricot intervient sur le confort au porter, il améliore l’observance. Coton, microfibres déclinées sur plusieurs modes, fibres thermiques (coolmax, …) réalisent des bas différents pouvant s’adapter au mieux aux exigences de confort d’un plus grand nombre de patients.

• des études sur la connaissance des mécanismes d’action de la compression.

Sclérose sous échographie

L’avancée la plus récente concerne l’utilisation de l’échographie pour visualiser les veines à scléroser. Cette technique révolutionne la prise en charge des varices. Elle consiste à repérer la veine malade grâce à l’échographie et à ponctionner le veine sous contrôle de l’échographe puis injecter le produit sclérosant.

Les mousses sclérosantes

Les sclérosants utilisés à ce jour se présentent sous forme liquide. Par une simple manipulation faite au cabinet et sans ajout d’un autre médicament il peuvent être transformés en mousse. Cette dernière permet une meilleure efficacité de la sclérose et réduit les doses de sclérosant utilisées (et donc les effets secondaires associés).

On voit aussi apparaître des appareils producteurs de mousse médicale qui fabriquent de la mousse en utilisant un gaz inerte.

Procédures dites endovasculaires

Les procédés dits endovasculaires tels que le laser endo-veineux, le procédé par radio-fréquence font encore l’objet d’essais.Pour ce que l’on sait, leur réalisation est souvent lourde avec pour certaines équipes la pratique d’une anesthésie générale. Le coût pour le patient peut être élevé. Les résultats méritent cependant d’être regardés de près dans l’attente que leur place exacte mais restreinte dans la prise en charge des varices soit clairement établie.