AVANCES EN DERMATOLOGIA

Maquiavelo escribió sobre La Mandrágora. Y es que existen numerosas plantas y fármacos cuyos efectos se fundamentan en la magia, más que en la ciencia. Este escritor renacentista, siguiendo un clásico argumento del anciano casado con una mujer joven a la que desea satisfacer, desarrolló una teoría: “El origen del movimiento y del cambio de las cosas mundanas parte de los apetitos y de las pasiones.”

La moraleja de esta comedia es que “…el fin justifica los medios.” …si todos quedan contentos.

De vez en cuando hay que detenerse a reflexionar. Examinar de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos.

Al hacernos esas preguntas respecto a los “avances en Dermatología”, no es sorprendente que las respuestas que encontramos, abarquen modalidades de tratamiento de todo tipo. Algunas aprobadas recientemente y ya en uso y otras muy prometedoras, pero que se encuentran en fase de investigación. Y los que siempre llaman mi atención son los que podríamos incluir en la categoría de “Lo que era viejo, es nuevo otra vez”.

Empezamos…

La aprobación de vismodegib oral para el tratamiento del carcinoma de células basales localmente avanzado o metastático, fue una de las principales noticias en dermatología en 2012, y sigue siendo interesante aún. Es poco probable que reemplace a la cirugía estándar o a la cirugía de Mohs en el manejo de este tipo de tumor, pero es una valiosa alternativa a estas técnicas quirúrgicas en situaciones inoperables.

Vismodegib puede ser útil en pacientes de edad avanzada que, por su situación de salud, son malos candidatos para la cirugía. También podría ser muy útil para el tratamiento de pacientes con múltiples carcinomas basocelulares recurrentes, o los que están localizados en un sitio anatómico que hace la cirugía difícil o en grandes lesiones del tronco y las extremidades.  Existen estudios en los que están comprobando su utilidad al darlos antes de la cirugía de Mohs, a fin de reducir el tamaño o carga tumoral.

Algunos de los fármacos más interesantes que ha aprobado la FDA últimamente son para el tratamiento del melanoma avanzado, no resecable o metastásico con mutaciones BRAF (trametinib, Mekinist, y dabrafenib).

Aunque estos fármacos, inhibidores de BRAF (vemurafenib, etc) o ipilimumab aportan sólo una modesta mejora en la supervivencia global en comparación con las terapias más antiguas, son un hecho digno de mención, ya que representan un enfoque totalmente diferente para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y abren el camino a futuros avances.

En otro campo esta la brimonidina tópica al 0,33% en gel, para el tratamiento de eritema facial asociado a la rosácea.  Si es tan eficaz como promete, será uno de los más interesantes, ya que daría respuesta a una necesidad terapéutica insatisfecha para un problema (ereutofobia) que es muy frecuente.

FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

Es necesario desarrollar fármacos para la dermatitis atópica severa. Así que son prometedores los estudios sobre dupilumab, un anticuerpo frente al receptor alfa de la interleucina-4 que se administra en inyección subcutánea.

Además tenemos AN2728 tópica (Anacor), una molecula inhibidora de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que pronto entrará en estudios de fase 3 y en los que comprobarán su utilidad para tratar la enfermedad.

Siguiendo en el campo de la dermatología pediátrica, hay ensayos clínicos sobre la rapamicina tópica como tratamiento para angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa es una enfermedad rara, y los angiofibromas faciales son una de sus manifestaciones a nivel cutáneo. Son muy deformantes y no tenemos tratamiento eficaz.

Otra enfermedad rara y sin tratamiento es la displasia ectodérmica hipohidrótica. Como muchas enfermedades congénitas raras, permanece huérfana. Se está investigando una proteína recombinante: ectodisplasina-A1. Un ensayo de fase 2 investiga EDI200 para tratar a los recién nacidos afectados, y se postula su uso prenatal.

GENES NUEVOS

Y ya que estamos con las enfermedades congénitas o hereditarias, se han encontrado recientemente mutaciones genéticas para dos de ellas. El síndrome del  nevus sebáceo y el de Sturge-Weber.

El descubrimiento de genes es un campo emergente increíblemente importante, que nos ayudará a aprender más acerca de la patogénesis de las enfermedades. No sólo las más raras, sino también las que son frecuentes.

Así en el tratamiento para la psoriasis, se investiga un fármaco vía oral (Apremilast, inhibidor de PDE4) y nuevos biológicos destinados a la interleucina-17, etc

AVANCES EN PEDIATRIA

El uso del propranolol para los hemangiomas congénitos, es uno de los mayores avances que ha tenido lugar en la dermatología pediátrica durante la última década. Se ha completado un estudio internacional, multicéntrico, de fase 3, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que demuestra una gran eficacia.

El propanolol comenzó a usarse en el tratamiento de hemangiomas de forma casual, y esto ha impulsado la investigación de otras alternativas para el tratamiento médico de hemangiomas de la infancia, incluyendo el uso de otros bloqueadores beta administrados por vía oral o por vía tópica, así como la brimonidina tópica.

El uso del láser de colorante pulsado junto con propranolol oral para tratar hemangiomas infantiles que tienen un componente superficial, es uno de los mayores avances en la cirugía con láser. Al combinarlos, se reduce el uso de propanolol y se consiguen mejores respuestas.

AVANCES EN LASER

La aparición, entre otros, del láser fraccional ha supuesto un importante avance en dermatología.  Los tratamientos fraccionados o pixelados, son muy útiles para inducir la remodelación de tejidos. Pueden mejorar la apariencia de la piel con cicatrices o envejecida. Lo hacen de forma menos dolorosa, con una curación más rápida, y mejores resultados en comparación con las tecnologías más antiguas.

FÁRMACOS VIEJOS CON NUEVOS USOS

Aparecen estudios que apoyan e uso de la azatioprina como un ahorrador de esteroides, en el tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica grave en niños.

Somos reacios a utilizar la azatioprina ya que tiene demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los niños con dermatitis atópica severa que no responde a los tratamientos tópicos, parece que la azatioprina representa una excelente alternativa a los esteroides sistémicos crónicos. Controlar los efectos secundarios es más fácil con azatioprina que con esteroides. Además, la mayor parte de las reacciones adversas a la azatioprina son reversibles si se detectan a tiempo, mientras que muchos de los efectos secundarios de la prednisona son permanentes.

El uso de anticolinérgicos en la hiperhidrosis no es algo nuevo, pero hay nuevos datos que muestran que el glicopirrolato es seguro y eficaz cuando se utiliza a dosis bajas. Con pocos efectos secundarios, y tal vez, pueda sustituir a otros tratamientos más costosos y dificiles, como la iontoforesis, la simpatectomía e incluso la toxina botulínica.

Y ya que estamos con las toxinas botulínicas, hay datos que apoyan su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores en pacientes con fenómeno de Raynaud.

……..

… Y la vida empieza a mezclarse con los sueños. Y tal vez nunca ha sido otra cosa. Eso es lo que significa perdurar. No es sólo algo estable o sólido. Es como un río, que siempre está ahí, que lo engulle todo y avanza como si nada ocurriera.

QUELOIDES

La hierba y los brotes de los árboles germinan a la vez a comienzos de primavera. Todo cobra luz.

Entorno los ojos y reconozco situaciones y personas con las que pude haber tenido otro tipo de relación pero que al llegar a mí a través de una consulta, fueron mis pacientes… Aquellas a las que pude ayudar y a las que, a pesar de mis esfuerzos, no logré aliviar.

Surgen, como la primavera. Una y otra vez… para confirmarme que estoy viva y que las vidas sin problemas no existen.

Cuando recuerdo a algunos de ellos, si lo miro con perspectiva, me digo que los días en que no sucede nada pueden llegar a ser los más maravillosos.

Aunque no lo parezca, nunca me ha gustado mirar al pasado, pero aquí estoy.

Era muy joven, no llegaba a la mayoría de edad. Vino acompañada por alguien que no era su familiar, un tutor legal. Tenía cicatrices queloides en el pecho, los hombros y la espalda. Le salían espontáneamente, tras algún pequeño granito.

Al mirarla, comprendí cómo en el interior de algunas personas puede haber una balsa de penas estancadas que se derraman ante cualquier circunstancia.

Mientras le explicaba qué eran esos pequeños nódulos que crecían en su piel, se deshizo en lágrimas. Esas lágrimas no fueron nada comparadas con el llanto que la iba sacudiendo en las siguientes visitas… Cuando le infiltrábamos las lesiones… Cuando fue perdiendo la esperanza y comprendiendo nuestras palabras: “No tienen curación definitiva…”

¿Se compadecía a si misma? Sin duda. Me pareció además, que se sentía terriblemente sola.

Hace tiempo en un congreso de dermatología, durante una sesión que se repite año tras año y cuyo título es más o menos: “¿Qué harías en este caso?”, cuando apareció la foto de un queloide en la parte anterior del tórax de una persona joven y se le hizo esa pregunta al ponente que estaba en ese momento en el estrado, su respuesta fue: “Mandárselo a mi peor enemigo…”

Alcanzado este punto… ¿qué más se puede añadir?…

 …….

Las cicatrices queloides aparecen en lugares donde ha sido dañada la dermis. Son una forma de reparación. Pueden aparecer tras un traumatismo local (herida, tatuaje, quemadura, inyección, perforación del lóbulo de la oreja, etc) o después de una inflamación (acné, picaduras, infecciones, etc) Son más frecuentes en las personas de piel oscura, de hecho no aparecen en la piel albina o con vitiligo. No es lo mismo un queloide que una cicatriz hipertrófica. Ni en su evolución, los queloides pueden seguir creciendo, ni en su histología, ni en su tratamiento.

Los queloides se forman en sitios con aumento de tensión, como son los hombros, la piel sobre el esternón, la parte inferior del mentón y los brazos. Suelen ser dolorosos, o al menos molestos.

Las cicatrices hipertróficas, generalmente, responden mejor a los tratamientos, incluso se aplanan solas con el paso del tiempo.

El primer paso a la hora de decidir el tratamiento, es saber qué es lo que los pacientes esperan. ¿Que el queloide desaparezca? ¿Dejar de tener molestias como picor o dolor?, ¿Que se aplane?...

En general, no se aconseja extirpar un queloide ya que con mucha frecuencia recidivan en el mismo sitio y son cada vez de mayor tamaño. Una excepción son los queloides del lóbulo de la oreja, o cuando la cirugía se asocia a otros tratamientos.

El tiempo de evolución del queloide también influye, ya que los de mayor duración (de color más oscuro), tienen menos probabilidades de reaparecer después de la cirugía que los más recientes (color rosado), los que dan más molestias.

Dónde se localicen, también afecta al resultado. Los queloides en la mandíbula, el deltoides, espalda media, la mitad del pecho, y la parte superior es más probable que vuelvan a salir si se extirpan y los de las zonas de baja tensión es menos probable que lo hagan.

El tratamiento de primera elección es la infiltración con corticoides. Cuando no responden a esto, suele ser generalmente, por usar una dosis inadecuada.

Lo más importante es la relación con los pacientes. El que comprendan lo que pueden obtener del tratamiento. A menudo quieren una solución rápida, no tener que hacer nada después de la cirugía. Pero casi el 100% de los queloides vuelven a salir si sólo se extirpan. Esto se reduce a un 50% si se les pone corticosteroides después, y a un 20% cuando se añade radioterapia.

Otras posibilidades, son la crioterapia, las medidas de compresión, y el uso de 5-Fluorouracilo, bleomicina o verapamilo intralesionales.

Finalmente, los queloides rojos pueden tratarse con láser de colorante pulsado. Además del láser de CO2 para reducir el tamaño cuando son grandes, antes de iniciar crioterapia o tratamiento compresivo, etc. Aunque no se puede decir que los queloides sean una indicación para tratamiento con láser.

……

Hoy, mientras mis pensamientos giraban sin cesar en torno a esta paciente, por extraño que parezca, empecé a experimentar cierta paz. Estaba segura de que consiguió salir adelante.

En mi interior resucitaron las sensaciones de esa época de mi vida, cuando yo tenía su edad. El futuro inmenso que veía extenderse ante mi, lo que esperaba de él… y la fragancia marina que perfumaba mi ciudad natal.

UNA MANCHA EN LA CARA

Había una vez una niña preciosa con un mapa en la cara, era un mapamundi dónde podían verse todos los países del mundo. El mapa se había ido dibujando poco a poco desde que nació hasta completarse a la edad de seis años.

Cada mañana desde que tenía uso de razón se miraba al espejo mientras la peinaba su madre y observaba el mapa, cada vez un poco más grande, y con más continentes…

Estaba muy cerca de su ojo derecho, en esa parte en la que la mejilla se inclina suavemente hacia el párpado… Primero había aparecido el país de las hadas, porque en todo cuento que se precie siempre tiene que haber hadas. Allí vivían hadas risueñas y bromistas con las que se reía mucho y hadas gruñonas que la reprendían cuando hacía alguna travesura y estaba escondida bajo la escalera, pero todas eran comprensivas y cariñosas con ella.

Había países habitados por animales imposibles de ver fuera de allí y que sólo aparecían cuando ella los dibujaba.

El país de los ogros fue de los últimos en aparecer, coincidió con el inicio de su etapa escolar y con la llegada de aquellos niños que siempre se reían de ella y le decían que tenía caca en la cara. La vecina de su abuela le echaba la culpa a su padre… “Eso es un antojo que tuvo tu madre y tu padre no le hizo caso…” No entendía lo que querían decir con eso, porque ella sólo veía hadas buenas y ogros malos… y ella era la princesa que reinaba sobre todos.

La fui viendo cambiar desde que nació, porque nada más aparecer los primeros signos de la mancha, los padres la habían traído a la consulta alarmados por si era algo malo. Nunca se había quejado ni le había preocupado, pero los comentarios hirientes de algunos niños, se grababan poco a poco en su mapa con tenaz persistencia. Yo le decía… “Esa mancha es tu sello personal, algo que te diferencia…” pero no podía pasar su existencia flotando por encima de la realidad y creció... y cuando se miraba al espejo veía algo más que un mundo de fantasía…

Ese día se quedó allí de pie junto a la puerta, muy quieta observándolo todo… la sala de espera estaba abarrotada de gente relajada y con ganas de conversar.

Mientras esperaba, cogió un lápiz y dibujó con asombrosa facilidad una niña estilizada sobre un trozo de papel. Justo debajo de ella, vi surgir de su lápiz un caballo al galope, y no hubo necesidad de explicar que a pesar de su jovialidad era eso lo que sentía… ganas de huir, de escaparse a su mundo…

Por el rabillo del ojo… vio acercarse el brillante cristal del cabezal del láser... cerró los ojos.

Un fuerte resplandor la llevó de nuevo al país de las hadas buenas donde se despidió de todas ellas y fue en ese momento cuando descubrió que ya no estaba en la camilla… que ya no vería mas el mapa en el espejo…

Muchas gracias por dejarme entrar en tu mundo mágico y misterioso… Adiós Princesa…

Eliminar Tatuajes

Los tatuajes existen desde tiempos inmemoriales, como una forma de transmitir información, historias, grabadas en la piel. Y el deseo de quitárselos va paralelo.

¿Por qué alguien desea quitarse un tatuaje?

La verdad es que hay muy pocas razones, una de ellas son motivos laborales; Cuando están en zonas visibles, como manos o cara, reducen las posibilidades de obtener algunos empleos.

Muchas veces el tatuaje, es un recuerdo constante de experiencias pasadas, actividades o situaciones que prefieren ser olvidadas.

O motivos psicológicos; La situación personal, las ideas, cambian y con el paso del tiempo no se reconocen en el diseño de los dibujos que se hicieron hace años.

La duración de un tatuaje, depende de tres factores:

El pigmento usado: cuanto más inerte y mejor tolerado, más duración. El negro, basado en carbón, es más estable que el rojo o el amarillo, compuestos por mercurio o cadmio. Los productos más inestables, producen reacciones inflamatorias con mayor facilidad.

La técnica usada: cuanto más profundo se deposite, mas durará. Si se pone en la epidermis, sólo dura unos meses o años. Si se introduce en la dermis tendrá mayor duración. Así que cuando abarca todas las capas de la piel, hasta la grasa subcutánea, sólo se podrá quitar mediante excisión quirúrgica.

La reacción inflamatoria o de rechazo de los tejidos, también acorta su duración.

Los pigmentos que se usan hoy en día, son tan inertes, es decir, tan estables que es prácticamente imposible quitarlos sin causar daño a los tejidos circundantes, o sea, sin dejar cicatriz.

¿Cómo pueden quitarse los tatuajes?

Los griegos usaban métodos químicos, aplicaban una pasta hecha con ajo y cantaridina, con la intención de quemar el tatuaje. Hoy algunos siguen usando procedimientos químicos, como acido tricloroacético o acido tánico en inyecciones intradérmicas.

El método más simple, barato y sin cicatrices residuales, es obviamente retatuar encima, esto es útil cuando lo único que queremos es eliminar ese diseño en concreto. Pero si el motivo es otro, sobre todo si es por existir una reacción alérgica al pigmento, entonces esta contraindicado.

También podemos usar dermoabrasión superficial, extirpación quirúrgica, crioterapia o destrucción térmica con láser.

La aparición de los equipos de laser que destruyen de forma selectiva algunos tejidos en función de su color han permitido mejores resultados a la hora de eliminar tatuajes. No todos los tipos de laser son igual de eficaces, así los ablativos como el de CO2, producen daño térmico en la dermis, dejando cicatriz.

Otros más selectivos para algunos colores son los de Alejandrita, Ruby, Colorante pulsado o Neodinio-Yag. Ninguno de ellos con resultados perfectos. Sin embargo, los equipos recientes Q-switched de Rubí son los que más se acercan a este ideal.

En la actualidad no existe ninguna técnica disponible que garantice la eliminación completa del pigmento y que permita restaurar la piel a su estado previo, pero mejoran cada día, alcanzando altos niveles de sofisticación.

No es difícil imaginar el día en que tendremos un láser capaz de destruir la estructura molecular del pigmento, sin dañar los tejidos circundantes. Un “borrador” de tatuajes.