PRURITO CRÓNICO

“¿Qué diablos hago yo a estas horas fuera de la cama?” Es lo que me preguntaba a las ocho de la mañana. Para una vez que puedo dormir hasta tarde.

A esas horas, mis vecinos corren por las calles aunque nadie los persiga. Todos vamos en pantalones cortos y con unos aparatos en las muñecas que sirven para medir los sobresaltos del corazón. Parece que cuantas más palpitaciones por minuto consigamos, más grasa se elimina y más músculo se desarrolla.

Yo voy recordando el último sueño...

Hoy he pasado por cierta zona de la playa donde durante la noche tienen lugar encuentros que responden a la llamada de la especie y que culminan en la arena o en el asiento trasero de algún coche. Allí se repiten las mismas ceremonias acompañadas de alcohol y otras sustancias… y de las que, los que pasamos por la mañana, sólo vemos rastros. Saltamos sobre ellos.

Me pregunto, si una vez ejecutados todos los pasos de la danza de apareamiento, no podrían recoger las sobras. Sería la forma de demostrar el talento y los modales.

Aunque puede que, una vez cruzado cierto umbral, exploten las compuertas de la razón y ya no haya talento ni modales que valgan.

Hoy hemos trotado por allí. Bajo el olor de las feromonas y demás sustancias que pasan de la nariz al cerebro sin ningún preámbulo.

En una ocasión, un adolescente de 15 años con dermatitis atópica intratable mejoró del picor y me confesó, después de que su madre saliera de la consulta, que fumaba marihuana.

Así que el tema de hoy va de picores y su tratamiento…

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Todos sabéis que el prurito o picor es el síntoma predominante en las enfermedades de la piel, lo que puede que no sepáis es que esta sensación puede comenzar tanto en la piel como en el sistema nervioso central. Por eso lo clasificamos en: prurito de la piel enferma o inflamada y prurito de la piel no inflamada.

El prurito crónico y aquel que es tan intenso que provoca lesiones de rascado son los que más quebraderos de cabeza dan a lo hora de controlarlo, tanto al paciente que lo padece como al médico que lo trata. Ya que no tenemos un medicamento "anti-picor"

El picor podemos definirlo como una sensación que aparece en la piel y que lleva al deseo de rascarse. Cuando es agudo como por ejemplo tras la picadura de un insecto tiene una duración limitada. Muy diferente es el prurito crónico, este incluye componentes sensitivos y emocionales que pueden llegar a afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Durante mucho tiempo se ha creído que el prurito y el dolor usaban las mismas vías sensitivas y de algún modo así es.

El prurito especialmente cuando es crónico y de causa desconocida puede ser extremadamente difícil de tratar. La individualización de los protocolos de tratamiento en cada paciente puede ayudar a controlar los síntomas.

Para identificar la causa del prurito es esencial distinguir entre el picor que refleja una inflamación en la piel y el que refleja inflamación o daño en el sistema nervioso y que no es debido a una enfermedad de la piel.

Como la fisiopatología, o mecanismo por el que se produce el prurito, en la mayoría de los trastornos cutáneos o sistémicos aún no está clara, el tratamiento “anti-prurito”, como he dicho antes, no existe y los que usamos van dirigidos contra una gran variedad de objetivos como son: la barrera epidérmica, el sistema inmunológico o el sistema nervioso.

Los tratamientos tópicos (cremas) son la piedra angular en el manejo del picor y combinarlos con otros sistémicos puede resultar beneficioso para los casos más difíciles.

Por supuesto lo primero es hacer una historia completa, conocer la duración, localización, intensidad y posibles factores desencadenantes. Comprobar la presencia de lesiones en la piel que justifiquen el picor, como son signos de inflamación, sequedad, etc.

En pacientes ancianos, la piel seca es una causa frecuente, aunque no la única. Otras causas son: la dermatitis atópica, la psoriasis, la dermatitis seborreica, el liquen plano y la urticaria.

Si la causa es una piel seca, deben evitar bañarse en agua caliente, no usar jabones fuertes, e hidratarse con cremas o ungüentos.

En el caso de existir alguna enfermedad inflamatoria, habría que tratarla también, asociando en cada caso corticoides tópicos, fototerapia, antihistamínicos orales, o inmunosupresores sistémicos para los casos más extremos (micofenolato de mofetilo , azatioprina o ciclosporina).

El prurito idiopático o de causa desconocida, es uno de los más difíciles de tratar, porque la diana terapéutica sigue siendo desconocida. En ocasiones podemos encontrar enfermedades sistémicas como causa del mismo, como pueden ser problemas renales o hepáticos, alteraciones endocrinas o neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, etc).

También debemos tener en cuenta que las reacciones cutáneas a los medicamentos son una causa frecuente que a menudo se pasa por alto en pacientes con prurito crónico y que hay que investigar. Muchos medicamentos pueden causar prurito, incluso después de años de haber estado tomándolos sin problemas.

Pero en aquellos casos en los que la causa sigue siendo desconocida, usamos fototerapia, agentes “neuromoduladores” orales, como los anticonvulsivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina ( IRSN ) y otros antidepresivos o drogas que alteran la señalización opioide.

Por eso no podemos considerar a los antihistamínicos o a los corticoides como “fármacos antipruriginosos”, ya que usar esteroides tópicos o dar antihistamínicos orales no ayudan cuando el picor del paciente no se debe a inflamación de la piel o a una liberación de histamina.

Encontrar el tratamiento adecuado, puede llevar tiempo y paciencia por parte del paciente y del médico.

Hay cuatro categorías de fármacos que pueden usarse en casos de prurito crónico invalidante que no responde a nada más:

-Anticonvulsivantes: Actúan mediante la estabilización de los nervios, aumentando la actividad del ácido gamma-aminobutírico en el sistema nervioso central, esto hace que disminuya la actividad de transmisores nerviosos que producen picor. La gabapentina y la pregabalina  se usan para el dolor neuropático y el picor.

-Antidepresivos: La paroxetina y la fluvoxamina son los que mejor funcionan.

-Opiáceos: Se usa la naltrexona que, aunque tiene efectos secundarios, se tolera bien y por lo general aparecen a partir de varias semanas. Los opioides también pueden provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos.

-Cannabinoides: En algunos países, está permitido el uso de cannabinoides y dronabinol en pruritos idiopáticos. En casos debidamente seleccionados, los cannabinoides parece que funcionan bien.

El picor en un mecanismo que hemos desarrollado a lo largo de la evolución y que permite a los animales quitarse los parásitos de la piel. Es una respuesta que reside en la corteza prefrontal, el rascado repetido la activa. Esta es un área del cerebro dónde tienen lugar los sistemas para el aprendizaje de hábitos. Es decir, al rascarnos aparece un mayor deseo de rascarse, ya que generamos sensaciones altamente gratificantes.

Asociado además a la liberación de opioides endógenos, el rascado repetido en enfermedades crónicas hace que se segreguen más neuropeptidos y opiáceos dando lugar al CIRCULO VICIOSO prurito-rascado.

CIRCULOS VICIOSOS

“Se exactamente cómo me pasó esto doctora.” Me decía una paciente con todo el cuerpo lleno de arañazos. “Fue cuando se rompió la lavadora y tuve que estar una semana lavando en el lavadero del pueblo. El día que vi cómo bañaban allí a un perro, empezó a picarme todo. Primero la espalda, yo intentaba rascarme con la ayuda de una vara o frotándome en el quicio de la puerta… luego los brazos, la barriga… me faltaban manos y le pedía a mi marido que me rascara él también… Esa sensación de picor te hace palpitar de un deseo que si no es erótico, se parece mucho…”

A pesar de los miles de artículos publicados continuamente, hay poco escrito sobre el placer de rascarse, puede que porque es tan difícil medir ese placer como definir un olor o un sabor. Son espíritus libres, como apariciones que se presentan sin ser invocadas para desempolvar un recuerdo y conducirnos a un suceso, un momento olvidado. Muchos encuentran un cierto placer erótico en el rascado.

Con los sentidos, siempre me asaltan dudas… ¿podemos clasificar el sabor del miedo como metálico? ¿a qué huele la envidia? ¿tiene sonido el primer beso?

El placer de rascarse se centra en la piel, y muchas veces no comienza ahí, sino en un recuerdo, en el cerebro…

Rascarte es algo que haces de forma inconsciente. Hay muchas razones físicas para hacerlo. La piel puede picar por una dermatitis, por tener la piel seca, por una picadura de insecto, o incluso por una enfermedad del hígado. Es un acto reflejo, y puede dar problemas si lo haces en exceso.

La sensación de picor se origina, como todas las sensaciones, en el cerebro. Durante tiempo se  pensó que era una forma leve de dolor y que se transmitía a través de las mismas vías sensitivas. Pero en experimentos posteriores se comprobó que no era así, inyectaban histamina en cantidades cada vez mayores y sólo conseguían más picor, no llegaban a provocar dolor.

La sensación de picor puede ser contagiosa, como bostezar, (admitid que, probablemente, hayáis empezado a rascaros al leer esto), y es que está muy ligado al cerebro y las vías nerviosas.

Un estudio que examinó el cerebro humano utilizando imágenes de resonancia magnética reveló que el rascado disminuye la actividad en aquellas partes del cerebro donde se almacenan recuerdos desagradables o emociones negativas y estimula la parte del cerebro que atenúa el dolor.

La sensación de picor es también una señal de alarma que nos avisa cuando algo puede ir mal. Por ejemplo, plantas que pueden causar problemas en contacto con nuestra piel o insectos que transmiten enfermedades si nos pican, el ligero roce de estos produce una respuesta inmediata para que nos rasquemos y los ahuyentemos.

Piensa en el picor como en un sistema de alarma que ha evolucionado para avisar al cuerpo y hacer frente a algo que está en contacto con la piel antes de que le haga daño.

Pero rascarse demasiado puede ser perjudicial, es un círculo vicioso. Cuando rascamos la piel demasiado, desestabilizamos los mastocitos, un tipo de célula inmune. Estos liberan histamina, la cual, a su vez, puede hacer que sintamos más picor. Así que, rascarse puede ayudar a aliviar el picor, pero rascarse demasiado en realidad lo que hace es empeorarlo.

Además al rascarse continuamente, la piel se engruesa y obscurece, esto se conoce como liquenificación, un problema de la piel que pica horrores…

Afortunadamente podemos hacer cosas para evitar el picor además de rascarnos. Ante todo si es intenso y sin motivo aparente o con lesiones muy evidentes, acudir al médico por si es necesario hacer un estudio. En caso de que sea leve, ayuda tener la piel bien hidratada, sobre todo en invierno, aplicar paños de agua fría, no llevar ropa demasiado apretada y distraerse, no pensar en el picor…

La idea de no rascarse, de negarse ese “placer” es algo que cuesta hacer comprender a algunos pacientes…

Aguasduras

Vivo en Aguadulce, cerca de aquí, también en la costa de Almería esta Agua Amarga un pueblecito de ensueño en pleno Parque Natural de Cabo de Gata.

Este es mi paraíso y hasta aquí fue donde llegó él. Guiado por la fuerza de su ambición y empujado por su sed de sabiduría, fue a parar a la ciudad de “Aguasduras”.

Había hecho una nueva conquista en su vida; ya no era dependiente de nadie, tenía un trabajo que le gustaba y que además le permitía crear y difundir su obra y por eso estaba dispuesto a probar nuevos rumbos.

Al principio la ciudad se le hizo extraña, pero pronto se acostumbró a su olor y la fue llenando de gratos recuerdos.

De vez en cuando su madre telefoneaba para saber cómo le iba, su manera de preguntarle era tan dulce y amable que le hacía sentir incomodo. Le sorprendía que ella supiera puntualmente cuándo estaba en casa o cuándo estaba resfriado y se la imaginaba al otro lado del teléfono sujetando su cabello largo y suave con una mano mientras le daba consejos.

Quería decirle que allí estaba bien, pero se calló, no quería que supiera que ya no la necesitaba. El aún sentía la muerte de su padre como algo lejano, no podía afrontarla y sabía que ella estaba abatida. “Seguro que estos días no has comido nada decente…”

El era lo único que le quedaba a aquella mujer. La escuchaba sin apenas contestarle, las palabras son siempre demasiado explicitas y apagan del todo el valor de una conversación como aquella.

Sólo había encontrado una pequeña dificultad y aunque no quería pensar mucho en ello, porque siempre lo tachaban de hipocondríaco, desde que llegó a aquella ciudad, tenía la piel más seca e irritable y le picaba.

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El agua dura es rica en minerales como calcio y magnesio. No es dañina para la piel, salvo porque el exceso de minerales evita que se forme mucha espuma cuando nos enjabonamos y eso hace que usemos más jabón.

Se ha visto en un estudio, que el agua con mayor dureza no empeora los eczemas ya existentes.

Pero más importante que el agua, es el jabón que usamos, los jabones eliminan la grasa natural de la piel, dejándola más sensible. Es mejor usar sustitutos del jabón, es decir, limpiadores sin jabón y ponerse después una crema hidratante.

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Alguna vez, en otro lugar, pensará en este sitio con añoranza. Pero ahora está aquí con su nuevo trabajo, en un lugar de aguasduras.

Cuando crezca más, le pasarán cosas diferentes, muchas veces se hundirá hasta el fondo, muchas veces sufrirá, pero no habrá derrota, no dejará de luchar… Habrá muchas otras ciudades, en su corazón y en la realidad.