Mis seguidores de Twitter ya visteis la semana pasada que tuve que preparar una sesión en tiempo récord... Bien, éste es el resultado, por si queréis echarle un ojo: a propósito de un caso (que ni conocía) una muy breve revisión sobre la crioglobulinemia.
La verdad es que es un caso muy interesante y es una lástima que no pudiera prepararlo con más tiempo. Habrá que rehacerlo cuando pueda!!
Como siempre, comentarios, bibliografía, críticas... lo que sea, en los comentarios.
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Pincelada sobre crioglobulinemia
La curiosidad mató al gato
En algunos ámbitos será un defecto pero, personalmente, en el ámbito sanitario creo que es de lo mejorcito que se puede tener. Curiosidad por saber, por aprender, por no conformarse con la respuesta obvia y sencilla, por cuestionarse lo que digan los demás... Por eso, me sorprende ver en mis residentes pequeños una falta absoluta de ella. ¿Curioso, no?
Veréis, ya sabéis que mi hospital no es muy grande, además de no ser especialmente punteros ni tener una grandísima complejidad. Por eso, aunque al final acabamos viendo y haciendo de todo (como en todos sitios), las ocasiones en que podemos "practicar" algunas cosas no abundan. Vamos, que lo habitual no es acabar una guardia intubando a un chico en un box por un status epiléptico, ni hacer 3 punciones lumbares por guardia. Pues bien, eso es lo que hice yo en mis dos últimas guardias. ¿Y qué pasaba mientras con los residentes pequeños que me acompañaban durante la noche y a los que les insté a que vinieran conmigo? En un caso estaban leyendo revistas del corazón; en el otro, simplemente, me dijeron que hiciera yo la punción porque les daba miedo y, además, no lo iban a necesitar en su especialidad. Y creédme cuando os digo que ésto no son, ni mucho menos, casos aislados (¡ojalá!).
Hablaré ahora como los mayores del hospital... Recuerdo cuando yo era R1: estaba constantemente alerta de TODO lo que había y pasaba en Urgencias. Intentaba ver al mayor número de pacientes, siempre corriendo a ser la primera en coger una ficha. Estaba pendiente de lo que llevaban los demás residentes y, sobre todo, los adjuntos (que solían ser los casos aparentemente más complejos). Me sabía al dedillos los diagnósticos de presunción de cada paciente, las pruebas de las que estaban pendientes y qué se pensaba hacer con ellos según los resultados. Si había que intubar a alguien, por ejemplo, ahí estaba yo la primera en un rincón del box sin perder detalle. Si había que hacer una punción (la que fuera), ahí estaba yo suplicando que me la dejaran hacer a mí. Del mismo modo, si había una urgencia en planta, dejaba lo que estuviera haciendo para acompañar al adjunto que fuera a atenderla; igual que hacía cuando venía "algo interesante" (escribir mi informe, que seguramente era lo que andaba haciendo, podía esperar). Y lo que es más sorprendente, es que todo esto, lo sigo haciendo todavía.
Por eso no sólo me sorprende, sino que hasta me indigna, la falta de interés que veo en la gente que va llegando. Y me pregunto sino será también culpa nuestra, de los que vamos delante, que quizás deberíamos fomentar más ese espíritu curioso. Aunque, la verdad, no se me ocurre cómo cuando te encuentras con alguien totalmente cerrado a aprender, y que parece estar ahí sólo para trabajar, a saber cómo, limitándose a hacer lo justito para que pasen las horas hasta el día siguiente. Y ahí vienen mis enfados con ellos y toques de atención, cuando sé que no soy yo quién debería dárselos; y sus malas caras, y mi mayor crispación porque encima todo parece importarles muy poco.
Dicen que la curiosidad mató al gato pero, en mi caso, creo que el residente mató la curiosidad hace tiempo...
Sesiones clínicas
Así que haciendo uso de mi "material de archivo", y como también hace meses que no lo hago, os dejo mis dos únicas sesiones de este pasado año. Muy sencillitas, como siempre, pero espero que a alguien le puedan interesar.
Para empezar, una sesión de enfermedades infecciosas en la que presenté un caso de tuberculosis endobronquial. Con vídeo incluído!
Y, finalmente, una revisión muy sencillita sobre el sarcoma de Kaposi a raíz de un desgraciado caso que tuvimos en la UCI.
Como siempre, para cualquier duda, sugerencia, bibliografía o aporte, aquí me tenéis :) El próximo día prometo pensar antes de ponerme a escribir!
Pequeña guía de supervivencia en las guardias
Siempre que los "peques" me preguntan algo sobre la residencia, sale este tema como uno de sus mayores miedos. Así pues, sin pretender adoctrinar a nadie, me gustaría dar algunos consejos para todos ellos (podéis encontrar otros muchos en infinidad de blogs, y el consejo número uno sería que les echárais un vistazo a todos ellos para tener diferentes puntos de vista).
Tened en cuenta, que todo variará un poco siempre en función de vuestro hospital y vuestra especialidad, pero hay una serie de cosas que me parecen importantes para todos.
1. Bajad vuestras expectativas. Por suerte, un servicio de Urgencias no es tan emocionante como nos hacen creer en las series de televisión (al menos no siempre...), así que no mantengáis un nivel de estrés mayor del necesario, pensad las cosas con calma y no busquéis tres pies al gato: lo más frecuente suele ser lo más común. No intentéis dar con diagnósticos rarísimos, generalmente no hará falta. Pensad que por cada caso "raro" atenderéis a 20 pacientes con afecciones comunes, así que prestadles atención y dejad las rarezas para cuando algo de verdad no os encaje. Del mismo modo, recordad que, por fortuna, las urgencias no son siempre emergencias: ¡¡priorizad!!
2. Aprended a sobrellevarlas... y a quererlas. Sí, vais a poder con las guardias: vais a poder estar sin dormir, incluso algunos tendréis que seguir trabajando al día siguiente (y lo conseguiréis), vais a ser capaces de encadenar una guardia con otra, y ésto lo haréis semana a semana, mes a mes, año tras año... ¡Todos lo hemos hecho! La gran mayoría de vosotros pasará la mayoría de vuestra residencia haciendo guardias (incluso algunos, será a lo que os dediquéis cuando terminéis), así que os aconsejo que no las cojáis con miedo, que no las vivais como algo negativo... Evidentemente, a unos nos gustan mucho más que a otros, peero vais a tener que hacerlas sí o sí, así que intentad ir con una actitud positiva. Pensad que en las guardias se aprende mucho (a veces, donde más), así que vividlas como algo bueno para vosotros.
3. Asumid lo que podáis. Nadie espera de vosotros que el primer día manejéis a 5 pacientes a la vez, ni que asumáis los casos más complicados. Si queréis empezar llevando sólo un paciente a la vez, viendo las cosas más "banales" podéis hacerlo... de hecho, debéis hacerlo y mi consejo por encima de todo es que lo hagáis. La responsabilidad durante la residencia, sobre todo en las guardias, debe ser progresiva, así que si os presionan con cosas complejas o con demasiada carga asistencial quejaros: sobre todo al principio debéis sentiros cómodos y confiados con lo que estáis haciendo.
4. Preguntad. Los adjuntos y los residentes mayores estamos para eso, así que preguntad hasta hartaros. Preguntad si lo estáis haciendo bien, si se os ha pasado algo por alto, si estamos de acuerdo con vuestra opinión, si os podemos explicar algo sobre esa patología, si cambiaríamos el manejo o tratamiento, si pediríamos más pruebas... Pero preguntad también qué estamos haciendo nosotros: qué pacientes estamos viendo, por qué hacemos lo que hacemos, si nos podéis echar una mano en algo... Preguntar es básico para aprender, y cuánto más preguntéis ahora menos tendréis que hacerlo en el futuro (cuando más se dará por hecho que debéis saber las cosas), así que no tengáis vergüenza y sed cotillas.
5. Dejaros ayudar. Claro, si nos preguntáis algo, escuchad lo que os tenemos que decir y hacednos caso... o no, pero dadnos una razón y discutamos sobre ello y los diferentes puntos de vista. Y ésto sirve también para decir que preguntar está bien, pero no lo mismo cuatro veces. Yo intento siempre explicar todo a los más pequeños, pero cuando el mismo residente me pregunta lo mismo guardia tras guardia, os aseguro que mi respuesta es cada vez mucho más escueta hasta que, al final, le recuerdo que eso ahora sí ya debería saberlo.
6. No olvidéis la parte técnica. Las guardias son una gran oportunidad para practicar todo tipo de punciones, exploraciones físicas completas, suturas, vendajes, poner vías y sondas... Aprovechad para hacerlo y mirar cómo lo hacen los demás.
7. Controlad el tiempo. Vale, todo lo anterior está muy bien, y como os decía al principio el ritmo de trabajo no es siempre tan acuciante como nos hacen creer. Pero estamos en Urgencias, y aunque a vosotros os pueda parecer que un paciente concreto no tiene nada grave, ni siquiera un motivo real por el que acudir allí, recordad que tal vez lleve muchas horas esperando y que, como él, otras tantas personas esperan en la salita y, entre ellas, algunas sí tienen el tiempo en su contra. No hay que ir con prisas, el paciente merece que os toméis el tiempo que cada uno necesite... ¡pero no más! Del mismo modo, intentad ahorrar el máximo tiempo pidiendo pruebas (tomáos un minuto para pensar y pedidlas todas juntas), no os durmáis escribiendo la historia clínica e intentad ir siempre al grano. A veces os será complicado, pero si aprendéis a controlar los tiempos y a organizaros, os aseguro que tendréis la sensación de que vuestras guardias serán mucho más relajadas.
8. Pensad si es necesario... ¿Es necesario pedir radiografía de tórax a todos los pacientes?, ¿venir a Urgencias significa salir con un pinchazo?, ¿esa medicación no puede administrarse por vía oral?, ¿ese ingreso no puede evitarse? En estos tiempos más que nunca hay que pensar que los recursos son limitados y hay que administrarlos bien, por no decir que podemos ahorrar muchas incomodidades a los pacientes si nos nos dejamos llevar por el "todo se vale".
9. Enfermería es vuestro mejor aliado. Siempre, pero más en Urgencias. No sólo saben un montón, sino que de muchas cosas saben mucho más que vosotros. Además, la mayoría del personal de enfermería de Urgencias suele ser fijo en el servicio, lo que significa que llevan trabajando con ése tipo de pacientes mucho más que vosotros. Si os dicen que corráis, corred. ¡No sabéis el ojo que tienen para ver que un paciente se complicará! Por no decir que, en la mayoría de hospitales, serán quienes os tengan que despertar de madrugada, así que portáos bien con ellas. Aprovechad también para que compartan sus parcelas de conocimeinto: diluciones, poner vías, curas... pequeñas cosas que nunca sabéis cuándo podéis necesitar.
10. Estudiad siempre que podáis. De verdad, me parece un consejo muy importante. Al final, tendréis muchos momentos de pausa: mientras esperáis el resultado de una prueba que no llega, las primeras horas del día de un domingo, las madrugadas tranquilas... Aprovechad esos momentos para repasar la patología que acabáis de ver, aunque hayáis atendido a 4 pacientes seguidos con lo mismo; o bien coged cualquier manual y estudiad una patología al azar, o coged los protocolos de vuestro hospital y memorizadlos bien o... ¡lo que sea! Maximizad lo que podéis aprender en una guardia.
11. Enseñad. Sí, aunque sea vuestro primer día, podéis y debéis hacerlo. Enseñad a los estudiantes que corran por allí pero, sobre todo, enseñad a los pacientes. La educación al paciente es algo básico y de lo que a menudo nos olvidamos los médicos, pero Urgencias puede ser tan buen lugar como otros para hacerlo. Siempre después de la visita (o después de hacer lo más importante), tomáos unos minutos para explicarle al paciente qué tiene, qué le vamos a hacer, por qué le estamos dando un tratamiento, qué deberá hacer en casa, cómo se puede complicar o no, si lo que le ha llevado allí se podría haber evitado.... También es importante educarle si, el motivo por el que ha venido, podía haber sido atendido de forma no urgente por su médico de primaria o en otro centro: no tengáis miedo a "reñir", siempre que lo hagáis desde el respeto.
12. Guardad un momento para vosotros y respetad todos los descansos. Sí, a pesar de todo lo anterior y muchas otras cosas. Os merecéis ni que sean unos minutos para vosotros, os merecéis descansar siempre que podáis, os merecéis cenar en 20 minutos mejor que en 15 (si el trabajo lo permite), os debéis sentar siempre que haya una silla libre... Sois personas que lleváis muchas horas trabajando, más las que os esperan, con un importante nivel de estrés mental y de exigencia, así que no os sintáis mal por cuidaros: pensad que ésto también favorece al paciente. No se trata de escaquearos, se trata de ser sensatos. Y, por supuesto, respetad las post-guardias.
13. Sonreíd. ¡Por favor, sed amables! Aunque os cueste, aunque os vayáis a estirar a las 5 de la mañana y a las 5:10 ya os estén llamando para atender a una chica a la que le duele un grano en la cara desde hace 3 días... Pensad que si acude a esas horas allí y espera a que la atendáis, es que para ella es importante, así que atendedla bien (aunque, volviendo al punto 11, después le expliquéis que por eso no se viene a Urgencias, y menos a esas horas). Sonreíd también a los abuelitos a los que atenderéis, a los familiares... Ellos no tienen la culpa de que no hayáis dormido, llevéis horas sin comer o se os acabe de morir un paciente. Os aseguro que, además, os sentiréis mucho mejor al acabar el día.
Podría seguir con muchos otros consejillos, pero ni quiero extenderme en exceso ni creo que haga falta. Sólo una última cosa, que creo que resume todo lo anterior: usad siempre vuestro sentido común. Si alguien quiere aportar alguna otra cosa, será más que bienvenido en los comentarios. Y mucha suerte a los que empezáis, ¡seguro que podéis con ello!
Las comparaciones no siempre son odiosas
Pero si bien en la otra entrada os hablé más de lo complicado que es intentar mantenerse al márgen, ahora me gustaría más centrarme en una sensación que no he cesado de tener estos días: ni yo lo hago tan mal, ni en mi hospital somos tan malos.
A veces, cuando trabajas en un hospital pequeño, acabas teniendo sin quererlo un cierto complejo de inferioridad... Sabes que las cosas se hacen bien, estás contento, pero como no tienes otra perspectiva que la tuya imaginas que en todos sitios las cosas son así. Si a eso le sumas que los hospitales más grandes no cesan de salir en los medios, de investigar, de publicar, etc, a veces caes en el error de pensar que, tanto ellos como tú mismo, tenéis razón al decir que ellos deben hacer las cosas bien, la Medicina allí se hace mejor. Se les llena la boca con palabras como excelencia, se les llenan las paredes con diplomas y premios, y tú acabas pensando que, a lo mejor, eso es lo que importa.
Pero de pronto aterrizas allí, en un hospital de los grandes, de los importantes, de los "buenos". Tienes a un familiar gravemente enfermo y, aunque les agradeces la rapidez del diagnóstico y la atención inicial, luego empiezan a sucederse una serie de errores, malas praxis y demás que te acaban hartando. Sin hablar de la atención al paciente, que deja bastante que desear, lo que de verdad te preocupa es que, durante más de 48h, un paciente inestable ni siquiera esté monitorizado. Te preocupa que, aunque tengas un diagnóstico y se haya iniciado el tratamiento, no se estén realizando el resto de exploraciones indicadas para completar el pronóstico y, tal vez, modificar el tratamiento. Y, entonces, a pesar de lo preocupada que puedas estar, te abstraes de pensar en que esa persona es un familiar, lo miras sólo como a un paciente: sabes lo que hay que hacer, y sabes que tú lo habrías hecho (porque lo haces cuando has tenido un paciente igual) y, sin quererlo, sonríes y piensas que lo estás haciendo bien.
Dejando de lado la indignación que pueda sentir porque mi padre no haya sido tratado correctamente en muchísimos aspectos, me complace gratamente ponerme una medallita: tanto a mí, como a mis compañeros; a mi hospital. Me complace saber que, a pesar de "ser pequeños", hacemos lo que hay que hacer cuando hay que hacerlo, nos preocupamos por más cosas que sólo lo puramente asistencial, ofrecemos en general una buena atención. Y entiendo ahora que mis pacientes, en general, se vayan siempre contentos. Entiendo que tantas horas de estudio, trabajo y esfuerzo merecen la pena y me doy cuenta, una vez más, de que trabajo en un lugar fantástico. En un lugar donde me están enseñando a hacer Medicina de verdad.
Pienso entonces en la numeritis del MIR y en la gente que elige plaza esta misma semana y me preocupa que se cieguen por el nombre del hospital, sin prestar atención a la calidad de lo que allí se ofrece. No de lo que se ofrece al residente, sino de lo que se ofrece al paciente que es, al fin y al cabo, quien importa en todo esto.
Caso clínico: ¡cuidado con el ECG!
Para los que habéis participado, y los que no, ésta es la recopilación de los mensajes que nos hemos ido intercambiando (nota: para preservar la intimidad de los participantes, no pondré el autor de los comentarios).
@HistoriaClinica: Hombre de 92 traído por su familia por malestar generalBueno, espero que también os resulte fácil seguirlo por aquí a los que lo leáis ahora... Como dije a los participantes, me pareció un caso interesante en cuanto a manejo de la hiperpotasemia y a que, en este paciente, había una combinación de muchas causas que explicaban todo el cuadro y había que saber integrarlas. Después de ver a este paciente en Urgencias repasé un poco el tema de la hiperpotasemia y encontré un par de artículos interesantes...Intentaré hacer un resumen de todo el material y colgarlo aquí para vosotros.
@: ¿Desde cuándo?
@: qué siente exactamente? evolución? antecedentes previos?
@HistoriaClinica: La familia explica que le ve más deteriorado en los últimos 2 días... Explica pérdida de apetito, escasa ingesta de líquidos y pérdida de fuerza generalizada con 2 caídas. ... la familia le encuentra desorientado, con dificultad para hablar. Y dicen que la orina es escasa y hemática.
@: ¿Qué antecedentes tiene?
@HistoriaClinica muchos! Como más importantes: HTA, dos AITs, FA crónica, TBC en la juventud, criterios de EPOC y un tumor en vejiga.
@: ¿Tumor de vejiga en activo (en tratamiento o no) o curado?
@HC: buena pregunta!! No se estudió por voluntad del paciente, ni ha querido seguimiento. Desconocemos AP, tamaño, etc. Desde entonces, tiene muchas ITUs de repetición
@: actualmente en tratamiento de patologias de base?
@HC: Tto habitual: enalapril, amiodarona, somazina, adiro, denubil, rytmonorm y quetiapina
@: ¿Algo de relevancia en la exploración física?
@HC: Vamos pues a la exploración física: impresiona de afectación del estado general, está inquieto y desorientado en tiempo y espacio. Parece deshidratado, pálido y con cianosis distal. Tonos arrítmicos, bradicárdico. Leve disartria (más bien, habla arrastrando las palabras), pérdida de fuerza en ESD. ... desviación comisura bucal derecha
@: qué otros síntomas presenta el paciente? Fiebre, tos, disnea, sintomatología urinaria??
@: como están los campos pulmonares?
@HC: No hay más síntomas que los que os he referido. La ausucltación pulmonar es normal
@ Pérdida de fuerza y desviación de la comisura bucal, ¿de instauración reciente o secuelas de anteriores AITs?
@ HC: los AITs se recuperan!! No saben precisar los días, pero es un signo de reciente aparición
@HC: ¿Nadie pregunta por las constantes vitales? FC 46, TA 71/44, afebril, SatO2 no detectada por pulsioxmetría...
@: me está pareciendo un ictus trombótico desencadenado por deshidratación/mal Tto de la HTQ/FA...
@: De momento, me parece un ictus cardioembólico por FA...
@HC: pues no van por ahí los tiros... A ver, centrémonos: ¿qué pruebas pedirías? ¿Tratarías algo ya?
@: trataría de urgencia el shock hipovolemico y pediría un TC con CIV
@: examenes... pediria hemograma + fórmula diferencial, gasometría arterial, perfil bioquímico, sedimento de orina...
@: y de urgencias trataria el shock hipovolemico
@: Pediría hemograma, bioquímica y orina, además de tratar la hipovolemia.
@: además pediria rx de torax y un TC contrastado si es posible
@: aunque el contraste intravenoso dependería mucho de la creatinina que viera en la analítica
@HC: vale, dadme tiempo y os voy dando los resultados! De momento, tratamos el shock con sueros y remontamos TA.
@HC: ECG: FA a 50pm, con QRS ensanchado, T picudas con rectificación del ST V1-V2 y acortamiento del QT. Analítica: hemograma norma, 11.600 leucos, coagulación OK, Cr: 6.55mg/dL; Na:136mmol/L; K: 7.4mmol/L y PCR de 40. Nada a destacar en Rx de tórax. TAC craneal (sin contraste): zona hiperdensa junto asta frontal izquierda, de dudoso origen patológico vs artefacto.Sedimento: incontables hematíes, 50 leucos. GA: pH 7.29, pCO2 de 35, pO2 de 89, HCO3 de 12
@HC: Vamos chicos, ya tenéis muchos dados!! Alguna orientación diagnóstica, algo sobre lo que debamos actuar??
@: las alts del ECG son por la HiperK Aademás ligera acidosis, metabolica.
@: Veo acidosis metabólica y lo del ECG puede ser por hiperpotasemia...
@HC: muy bien, tratamos la hiperpotasemia!¿Cómo? Y recordad monitorizar al paciente...
@: suero glucosado+insulina+gluconato calcico+...
@HC: perfecto! De entrada pusimos glucosado + 12U de insulina + 1 ampolla de gluconato cálcico. Qué más??
@: ¿Insulina + suero glucosado + diuréticos no ahorradores de potasio? Con cuidado de no volver a hipovolemia...
@HC: con TA justita, de momento nos decantamos por no usar diuréticos..
@: pediría niveles de renina y de aldosterona
@HC: en Urgencias? Desde luego, no en mi hospital xD
@: para descartar hipoaldosteronismo... No se si seguimos en urgencias o en el bar de la esquina..
@HC: está bien, pero antes habría que pensar en otras causas más frecuentes..
@HC: lo ligáis con algún antecedente del paciente? Explica todos los síntomas? Os adelanto que sondamos al paciente, de forma muy dificultosa, y obtebemos orina hemática vieja
@: toc, toc... Perdonad... Voy cargando drogas vasoactivas? Recojo hemos y urinocultivo? XD
@HC: Toma cultivos, sí! La TA está ahora en 110/55, la FC se mantiene en 55-65pm y el paciente está estable: espera. Los HC fueron negativos; en el cultivo de orina, como no, creció E.coli
@HC: Resumamos un poco: tenemos a un paciente con insuf.renal aguda + hiperK, probablemente... ¿por qué?
@: Puede ser por la propia deshidratación/hipovolemia
@HC: vale, compro la deshidratación: lleva días sin comer ni beber apenas --> origen prerenal. Algo más que ayude? Podemos descartar causa obstructiva?
@: Estaba tomando enalapril, que puede producir hiperpotasemia
@HC: muy bien, sumamos otra causa y, de momento, paramos enalapril ;) A todo esto, el paciente sigue cada vez más agitado y desorientado, pero por el resto estable...
@: Si tenía un tumor, éste puede causar obstrucción... ¿Ecografía?
@HC: biiiieeeeen!! Pedimos la eco... que en mi hospi, a estas horas, no se hace de Urgencias: pero muy importante aquí!
@HC: lo estamos monitorizando y el ECG sigue mostrando los mismos cambios. Vale, pongámosle un poco de haloperidol, pero no hace mucho ¿Qué está contribuyendo a la agitación?
@: posible delírium por la alteración gasometrica/analítica?
@HC: muy bien: la uremia causa encefalopatía, q explica los síntomas... sin olvidar que no hemos descartado un AVC
@HC: Han pasado 2h y repetimos creatinina y iones ---> prácticamente los mismos valores. Repetimos tratamiento? Qué más hacemos?
@: bueeeee, llamemos a nefrologia, evaluarían hemodialisis
@HC: no disponemos de esta opción...
@: Tenía una masa en la Tc en área frontal y sigue con creatinina y urea acumulados... ¿Encefalopatía?
@: podria sonar raro... pero la masa que evidencio el TC de encefalo me suena a metástasis... o me equivoco?
@HC: exacto... Lo suyo sería repetir el TAC o hacer RMN pero, ¿lo veis necesario ahora?
@: Creo que no es prioritario. Más importante sería bajar la creatinita, urea, etc.
@HC: muy bien! Si a caso, en planta y más estable, su médico ya valorará la indicación. El paciente evolucionó mal, así que no se repitió TAC. Podía ser M1 o cualquier cosa :(.
@: por leucocitosis no deberíamos descartar una infección en zona tumor,disponemos de tomógrafo? antibioticoterapia. el "estado confusional" es más que habitual en ancianos deshidratados, con procesos infecciosos
@HC: bien, al menos empezamos a tratar la ITU que es lo que hemos objetivado ;) No habéis dicho nada del tto evolutivo: nosotros repetimos lo mismo y, ahora sí, añadimos algo de diurético ;)
@HC: Queréis que vaya explicando un poco cómo terminó todo o alguien quiere preguntar algo más?? Concluyamos: repetimos tto, esta vez más efectivo. El pte, cada vez más agitado, pero estable, pasó a planta con control estrecho. En planta, a pesar de segui tratando la hiperK, la IRA y la ITU, la evolución era mala... Se decidió no hacer la eco porque cada vez iba a peor y, en cualquier caso, la familia y él no querían tto. Como he dicho, tampoco se repepitió TAC ni otras pruebas de imagen. A los 3 días, el paciente falleció :(
¡Pero la discusión no acaba aquí! Recordad que tenéis los comentarios para aportar todo lo que queráis :) ¡Muchas gracias a todos los participantes en este experimento!
¡Hagámoslo!
Si os parece, aunque puede que sea un mal día para empezar, lanzo el primer caso clínico para el próximo sábado 23 de febrero a eso de las ¿5 de la tarde? Ya sé que empezar un sábado por la tarde puede no ser efectivo, pero es un hueco que creo que puedo tener libre y, ya que tengo un caso en espera y mi tiempo libre escasea, si lo voy dejando puede que se quede en nada.
¿Cómo lo haremos entonces? Los que querráis seguir el caso en directo, podréis hacerlo a través de mis dos cuentas de Twitter: la personal y la del blog. Me conectaré sobre las 17:00h y lanzaré el enunciado del caso, con el hashtag #casoshc (que usaremos siempre) para que podáis reconocer y seguir los mensajes. Para participar, usad siempre éste hashtag, y a medida que vayáis preguntando iremos desgranando el caso poco a poco entre todos.
Si queréis seguir el caso una vez terminado, unos días después colgaré en el blog todas las interacciones, y alguna otra cosilla (bibliografía, etc) que pueda seros interesante.
¡Espero leeros el próximo sábado!
¿Lo intentamos?
Se trataría de una sección fija en el blog sobre casos clínicos reales, más allá de los que presento en el hospital y luego os traigo por aquí, pero que se vehicularía a través de mi cuenta de Twitter (o la cuenta del blog).
Allí, de forma periódica, empezaría la presentación de un caso y lo iría desgranando a través de vuestras interacciones. Es decir, sólo iría dando los datos que me pidiérais... de ahí que vuestra participación sea básica para que llegue a buen fin. Después, una vez dado el caso por terminado (el mismo día, fijaríamos un tiempo límite), lo publicaría aquí entero, con mención a todos los participantes, para que pudiérais leerlo seguido incluso sino habéis podido participar en la discusión en vivo. Un ejemplo:
- @Historiaclinica "Paciente varón de 92 años que acude por malestar general"Así, cuando tenga un caso interesante, o de manejo chulo, sobre todo que vea en Urgencias, en el caso de estar interesados, lanzaría una propuesta de horario para intentar estar todos conectados e ir haciendo el caso. A las 2-3h se podría dar la resolución, sino se ha llegado antes, y al día siguiente os lo cuelgo aquí y podemos discutirlo en conjunto, compartir bibliografía, etc.
- @Fulanito "Desde cuándo?"
- @Menganito "Qué síntomas tiene?"
- @Historiaclinica "Una semana de evolución. Pérdida de apetito, pérdida de fuerza generalizada y desorientación"
- @Zutano "Constantes? Qué destaca en la exploración?"
En fin...¿qué os parece? Yo creo que puede ser interesante y salir algo chulo, pero muuuucho mejor si no soy sólo yo lanzando frases al aire y hay alguien más al otro lado. Opinad, por favor, decidme qué os parece la idea y si estaríais interesados en participar (por supuesto, no es ningún compromiso, ni nada que tengáis que hacer de forma regular, sólo si os apetecería probarlo).
Venga, ¡a mí me apetece!
El equilibrio
Si hay algo que me molesta, cuando estoy trabajando, son los familiares que proclaman a gritos que son médicos. ¿A razón de qué?, ¿esperan un trato especial, quieren que les explique absolutamente todo lo qué hago, me quieren hacer saber que están en posición de cuestionar mis decisiones? Es algo que me incomoda muchísimo y que, de verdad, nunca he entendido qué beneficio les reporta a ellos... al menos conmigo, que seguiré tratándoles (a ellos y a su familiar, el paciente), igual que a todos los demás. Por eso nunca digo que soy médico cuando yo estoy al otro lado de la relación, me incomodaría lo mismo o más (otra cosa, claro, es que la mayoría de veces mis padres lo dicen orgullosos pensando que no me importa).
Pero lo cierto es que, ser médico (o personal sanitario de cualquier tipo), es muy raro cuando eres tú el paciente o lo es alguien muy cercano a ti. Inevitablemente, ves cosas que se hacen mal: trato con el paciente, instalaciones, relación médico-personal, pruebas, diagnósticos, tratamientos que tú harías diferente... cosas en las que seguramente, los demás no repararn. En esos casos, es complicado no poner una mala cara, no soltar algún comentario o, si algo está muy mal (desde tu punto de vista) no quejarse. Evidentemente, sobre todo cuando es un hospital distinto al que tú trabajas, también ves muchas cosas buenas y que podrías aplicar a tu entorno, pero ese no es el tema en el que me quiero centrar.
En mi experiencia de estos días, aunque a veces con dificultad, creo que ha sabido mantenerme en ese frágil equilibrio de no decir a qué me dedico (sí, algunos lo sabían por mis padres), pero sí mirar con ojo crítico los informes y los tratamientos. Creo que he sabido estar en mi sitio y colaborar como lo haría cualquiera, aunque es difícil ver a una enfermera/auxiliar y no poderles echar una mano en algo que en tu entorno y con tus compañeras harías. Ha sido, sobre todo, muy difícil, centrarme en el problema del día a día e intentar no pensar en lo que sé, sino en lo que está pasando: inevitablemente, mis conocimientos hacen que pueda ponerme en la peor de las situaciones y estar temiéndome siempre lo peor... no hay que transmitir eso al enfermo ni al resto de la familia, a veces es mejor callar o decir, sencillamente, lo que necesitan saber.
Afortunadamente, aunque todo esto viene motivado por una actitud muy poco profesional por el médico responsable del caso en cuestión, si de algo me ha servido es de darme cuenta de que, las cosas que peor he visto hacer, no las llevo a cabo con mis pacientes. Pero claro, es fácil reconocer lo que uno cree hacer mejor o igual que otros, ¿no?
Lo verdaderamente difícil, es ver algo que yo también hago mal... básicamente porque, en cualquier caso, no lo hago de forma consciente. Imagino, no obstante, que mis pacientes o sus familiares sí han podido sentirse mal conmigo, su médico, en alguna ocasión, y con toda la razón podrían criticarme. Así pues, como última reflexión, si os pasáis por aquí me haríais un gran favor comentando qué cosas creéis que los médicos, o los profesionales sanitarios, podemos mejorar (siempre que esté en nuestra mano el hacerlo); quizás con vuestros comentarios caiga en algo que creo estar haciendo bien y no es así. De verdad que me gustará mucho leer vuestros comentarios.
Y, lo más importante: en el caso en cuestión... ¡¡todo ha ido de maravilla!! Ahora mismo, en mi casa, no se podría ser más feliz.
Adiós, con el corazón...
De entrada, la Cardiología es una especialidad que siempre me ha gustado mucho (de esas que hasta te llegas a plantear hacer en un futuro...) y, supongo, mi predisposición hacia la rotación era muy buena. ¿Me ha decepcionado? La verdad es que no, y eso que el Servicio de Cardiología de mi hospital no tiene ni mucho menos una actividad trepidante... ha habido días en los que me he aburrido bastante y, todos los días, me he quedado con "sabor a poco". Por suerte, he contado con una adjunta estupendísima (a todos los niveles) y muy entregada a su trabajo y a la docencia que, de los pocos pacientes que hemos ido teniendo, ha sacado todo el jugo posible.
Además, he aprendido mucho en lo que se refiere a exploraciones complementarias, que es donde he pasado la mayor parte de los días: Holter, MAPAs de tensión, pruebas de esfuerzo y, sobre todo, ecocardiogramas. Ahora solicitar y, sobre todo, interpretar esas pruebas, no me parece para nada complicado. Y, como digo, aunque el número total de pacientes llevados en planta ha sido algo bajo, y la patología vista poco variada, también creo que he aprendido mucho sobre el manejo de los pacientes cardiológicos y, de lo que se trataba: de aplicar todo lo aprendido a mis pacientes de Medicina Interna. Espero que todo lo aprendido no se me olvide en las rotaciones que me quedan, y que cuando vuelva a "mi hogar" sea más autónoma en la toma de decisiones sobre estos pacientes y pida consejo a los especialistas en menos ocasiones.
Otra cosa que me ha gustado mucho, eso sí, es que todo el equipo es muy entregado y nunca dejan de tener en cuenta la visión global del enfermo. Eso, además de gustarme mucho, me ha permitido llevar la voz cantante en alguna ocasión o, al menos, dar mi opinión de no-cardióloga para temas no propios del corazón.
En fin, les echaré mucho de menos a todos, pero me voy con la sensación de los deberes hechos (bueno, sin olvidar que yo siempre creo que podría haber hecho mucho más...).
La semana que viene empiezo nueva rotación larga, en Neumología, especialidad que no me gusta prácticamente nada, así que espero poner todo de mi parte para cambiar de opinión y que el Servicio no me defraude.
¡¡Hip, hip!!
Se trataba de un caso clínico que vi en Urgencias hace ya casi un añito: un señor que consultaba por hipo y acabó teniendo... bueno, ¡leédlo vosotros mismos!
Diapositiva1 from Anna Pardo
Os dejo el póster y el abstract que envié. Comentarios, preguntas, etc, ya sabéis, arriba a la derecha (al ladito de la fecha de la entrada)
La muerte anónima
Yo llamo así a lo que les pasa a algunos pacientes, gente de la que no sé nada. Generalmente vagabundos o, a veces, extranjeros. Se trata de personas que vienen indocumentadas, que muchas veces no conocen el idioma y no pueden decir quién son (o no están en condiciones para hacerlo), que seguramente no tienen ya familia ni amigos que dejar atrás... Son gente anónima, que vive al márgen de la mayoría de las personas y que, si muere en un box de Urgencias de madrugada, sólo lo sabremos los médicos que estamos allí, las enfermeras, y tal vez la patrulla de policía o la ambulancia que lo haya traído... cuando cambiemos el turno de guardia, nadie sabrá que estuvieron allí.
Me horroriza la idea de pensar que esta gente sufre, muere, y nadie se da cuenta de ello. Que el mundo, al día siguiente, será exactamente igual, su muerte no supondrá una diferencia para nadie. Tal vez tengan familia, pero hace años que perdieron el contacto. Tal vez tengan amigos, pero están acostumbrados a que desaparezcan por largo tiempo. Morirán solos, y yo no tendré que dar explicaciones a nadie. Nadie a quién llamar, nadie a quién decir lo siento... nadie que les llore.
Cuando esto pasa, mi idea de la humanidad se viene abajo. Y quiero pensar que para mí esa gente dejará de ser anónima, les recordaré... pero lo más triste de todo es que cuando pase el tiempo sólo me quedará un vago recuerdo de ellos. Seguramente no recordaré sus caras; casi nunca sabre sus nombres.
Sirva esta entrada, pues, para recordar que, al menos durante unas horas, a mí me han importado: yo sí les he llorado.
Algunas reflexiones sobre la muerte
El primero, quizás el más cómodo aunque sin duda el más sentido por mí, es la muerte de uno de mis pacientes. Ya os lo he contado en alguna ocasión (y las que he callado...), no lo paso nada bien. Cuando se muere uno de mis pacientes, a los que he estado tiempo viendo muchos días, con los que he compartido muchas conversaciones, ya sea de forma inesperada o largamente anunciada, suele ser un día en el que llego derrotada a casa, cansada, frustrada... Aún así, es cierto que a veces sé que la mejor "solución" para un paciente que sufre es la muerte. Pero siempre, siempre, es una mala solución para los que se quedan atrás. Para mí, como médico que conoce a ese paciente y parte de su familia (los que hayan venido a visitarle), es más fácil comunicar la mala noticia, pues suelo saber de antemano que el proceso se acerca y preparar el terreno, puedo intentar aliviar su sufrimiento, puedo ofrecerles respuestas de por qué ha pasado. Su familia me conoce, saben que hemos hecho lo que hemos podido, y decirles un "lo siento" acompañado de un abrazo es un gesto natural y sincero para todos.
Otra cosa muy distinta es que alguien se muera en Urgencias. Cuando llega un paciente, por mal que esté, ni él ni su familia suelen esperar que fallezca en las próximas horas, muchas veces en un box sin intimidad alguna porque no ha dado tiempo a que tenga una habitación. Son personas que vienen al hospital porque se encuentran mal, pero la mayoría de veces no saben qué les pasa: lo que buscan son respuestas. Y, para su sorpresa, una vez en el hospital se van apagando y, desgraciadamente, algunas veces los médicos no sabemos por qué. Es normal, muchas veces no hemos tenido tiempo de hacer un diagnóstico, y sólo podemos suponer y dar respuestas aproximadas a la verdad... Pero lo más duro, además de este vacio de no saber qué ha pasado, es que un médico que acabas de conocer te diga que ya no hay nada que hacer. Como médico, me frustra más todavía esta situación (no sé qué tenia el paciente, no sé si podía haber hecho algo más, si he pasado algo por alto...) y, como persona, me resulta difícil decirle a unos desconocidos, pues sólo nos conocemos desde pocas horas antes, que su madre que esta mañana estaba jugando a cartas ahora ya no está. Las familias no lo entienden, se enfadan, piden explicaciones... y un abrazo de una desconocida no puede remediarlo.
Pero, de lejos, el escenario que más me incomoda es que muera un paciente que no es mío en planta, que no conozco de nada, y del que al estar de guardia me toca ir a certificar su muerte. Es una situación muy violenta, a pesar de que casi siempre la familia ya lo estaba esperando. Pero imagináos ser ellos: vuestro padre acaba de morir, por lo que dice la enfermera, pero como en las películas hasta que un médico no lo certifique legalmente no ha pasado nada... Llega una doctora, una completa desconocida, mientras vosotros lloráis en la habitación; no os hace salir del cuarto, pues tenéis derecho a estar allí, y rápidamente hace un breve reconocimiento de vuestro padre para deciros que, efectivamente, ha muerto, que lo siente mucho... y que necesita empezar el papeleo. En esta situación, yo no sé nada de ese paciente; la mayoría de veces entro en la habitación primero sin leer su historia porque las enfermeras meten mucha presión. ¿De qué habrá muerto ese hombre? No lo sé hasta después, cuando repaso su historial. Pero entrar allí, normalmente en una habitación llena de gente llorando, a decir algo que ya todos saben y a pedirles un DNI me parece grotesco. Ni siquiera intento el abrazo, sería casi una mofa.
Está claro que comunicar malas noticias, la peor noticia, es lo que peor llevo... Sólo espero que si alguna vez me toca a mí estar al otro lado, se produzca la primera situación. Espero que mi familia y yo conozcamos al médico, que su pésame sea sincero, y que no vivamos su noticia como una intromisión a la intimidad del momento.
Caso clínico: enfermedades infecciosas
Éste es el caso que presenté, nada demasiado complicado, pero espero que os guste.
De padres e hijos...
En mi hospital, donde los pacientes tienen una media de edad muy avanzada, pronto me "acostumbré" a decirle a la gente que su padre/madre iba a morir. Me "acostumbré" a que la mayoría de las veces las cosas no van bien, porque incluso cuando un paciente resuelve el episodio agudo y puede ir a su casa, muchas veces lo hace en condiciones muy, muy limitadas: con vida cama-sillón, sin apenas reconocer a sus familiares, con gran dolor por enfermedades intratables, con limitaciones físicas importantes...
En todo este proceso, así como en el de cualquier hospitalización, uno esperaría que estos pacientes contaran con el apoyo y cariño de sus familias. Pero, desgraciadamente, son demasiadas las veces en que un abuelito viene directamente de la residencia y, durante todos los días que está con nosotros, su familia no aparece. Demasiadas veces me han traído a alguien a Urgencias diciendo que "no puedo más" o, lo que es peor, "es que nos vamos de fin de semana", tras lo cual, como desgraciadamente este paciente seguro que tendrá algún motivo de ingreso, me ha preguntado "bueno, ¿a qué hora o qué día tenemos que volver a recogerlo?". Tantas veces he visto a gente morir sola o a hijos desentiéndose de sus padres, que una se pregunta sino será lo normal...
A mí nunca, nunca, se me pasaría por la cabeza hacer algo así con mis padres. De hecho, nunca se me ocurriría hacer algo así con una persona, si está en mi mano ayudarle. Estamos hablando de gente muy mayor, necesitada y dependiente, que vienen al hospital desnutrida y sucia porque sus hijos no les cuidan. Evidentemente, todos tenemos nuestras limitaciones y la mayoría de gente no tiene los conocimientos de cuidados que estas personas necesitan... ¡Pero hay unos límites! Estoy cansada de sentirme en un párking para abuelos, de tener que pedir ayuda diariamente a Asistencia Social porque las cosas no funcionan como deberían.
Al principio, cuando veía estas cosas, cuando llegaba a casa enfadada, impotenten, llorando, me decía que yo sólo conocía una parte de la historia. Que ese abuelo adorable que me coge la mano y me da un beso cada día, que me cuenta sus batallitas de la guerra y me mira con ojos llorosos cada vez que me voy de la habitación, pudo haber sido antes un desalmado que maltrataba a sus hijos o a su esposa, un déspota con los demás. Pero ahora, cuando veo estos comportamientos, no dejo de pensar que no puede haber tantos padres malos, que no puede haber tantos hijos con verdaderas razones de odiar a sus padres.
Si éste es el futuro que le espera a nuestra sociedad, cada vez con una población que vive más y necesita más cuidados, no sé a qué límites vamos a llegar. Sólo espero que estos hijos, cuando sean padres, no esperen de los suyos que les traten mejor.
Caso clínico: Meningoencefalitis en inmunodeprimidos
Después de unas semanas sin pasarme por aquí (qué raro, no?), os dejo el último caso que presenté en Sesión Clínica de mi servicio hace una semanita... En los próximos días os traeré alguna cosa, que últimamente no paro con esto de las sesiones y los artículos.
Como siempre, para cualquier duda, crítica, comentario o petición de bibliografía, podéis dejarme un comentario.
Espero que os guste el caso, para mi esta paciente fue un quebradero de cabeza, aunque lo disfruté muchísimo, ya que la llevé desde que estuvo en Urgencias/UCI en su primer ingreso, hasta que dimos con el "diagnóstico" en su segundo ingreso.
Cas clínic meningitis en immunodeprimits
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Por cierto, hablando de presentaciones y demás... ¿os acordáis de que participé en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias? ¿Pues ya la tenéis a la venta!
Caso clínico: Ascitis maligna
Si a alguien le interesa la bibliografía, dejádme un comentario para que os la mande, ya que me revisé muchos temas y puede ser interesante si os gusta el tema. Y por supuesto, para cualquier otra cosa, también espero vuestras respuestas...
Caso clínico: Colecistitis alitiásica
No es un caso espectacular, no es una presentación asombrosa, yo salía de guardia... pero no fue nada mal. Como revisión del tema, creo que es buen resumen, así que os lo dejo para que le echéis un ojo si queréis.
Cas clínic: Colecistitis alitiásica
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Dos despedidas
En los 3 meses que llevo en el hospital, el Sr.P había estado entrando y saliendo de allí, siempre tratado por mi equipo. Se había convetido en una cara familiar, a la que me apetecía ver cada mañana, a pesar de que siempre esperaba poder darle el alta... y que no tuviera que volver. Su familia era muy amable y jamás se despegaban de él.
En estos meses, la mayoría de gente que he tratado eran ancianos dependientes, con mala calidad de vida, pluripatológicos, casi limitados de la cama al sillón. La Sra.C era la excepción; anciana sí, pero totalmente independiente y prácticamente sana. Ingresó unos días antes de su inesperada despedida.
El Sr.P siempre consultaba por problemas de pulmones, que tenía destrozados por la tuberculosis y años de tabaco. Los años le habían hecho mella y cada vez le costaba más a su familia reconocerlo como el hombre que fue. Durante sus ingresos le habíamos hecho un repaso completo, aunque siempre focalizados en los pulmones, siempre esperando que esa sobreinfección, esa reactivación de la tuberculosis que descubrimos hace unos días, esa fiebre, esas secreciones que no podía movilizar, terminaran con él. Por eso, cuando lo que se lo llevó fue un problema digestivo, nos sorprendió tanto a todos.
La Sra.C ingresó con el diagnóstico de embolia cerebral desde Urgencias; nos sorprendió que la ingresaran en nuestro servicio puesto que, a pesar de una hipertensión que le debilitaba el corazón, era una mujer sana. A pesar de que se sospechaba un infarto cerebral común, al segundo día vimos que sus síntomas eran predominantemente de tronco y cerebelo: le costaba tragar y hablar, vomitaba, no veía bien... Pero estaba bien, progresando rápidamente y esperando que le diéramos el alta al día siguiente tras realizarle una nueva RMN. Por eso al llegar esa mañana y enterarme de que había entrado en parada cardiorespiratoria se me cayó el mundo a los pies.
Siempre, cada día, exploramos a los pacientes de arriba a abajo, por eso hace unos días vimos que al Sr.P le dolía al tocarle el abdomen... A pesar de que nunca se había quejado, ni había mostrado ningún signo de problemas a ese nivel, ya era tarde cuando nos dimos cuenta: empezó a sangrar muchísimo, las cuatro transfusiones que le hicimos no fueron suficientes para remontar una hemoglobina de 6. Acidosis extrema, fiebre, abdomen quirúrgico al final... los problemas se fueron sumando mientras nosotros lo veíamos impotentes, sabiendo que en sus condiciones no podíamos hacer nada más: no iba a soportar más pruebas, ni cirugía, ni fármacos agresivo... su cuerpo estaba tan debilitado por todas sus patologías que no podíamos hacer nada. Fue difícil decírselo a la familia, con la que tantos días habíamos pasado, aunque más difícil fue ver cómo él se apagaba, pero aún así todavía nos sonreía al entrar en su habitación.
Cuando me contó el médico de guardia que la Sra.C había dejado de respirar esa noche, ante sus ojos, me resumió todo ante mi incredulidad... Todo empezó con una taquicardia, por lo que le avisaron, pero mientras la exploraba, en pocos minutos, mostró lo que llamamos postura de descerebración. Dejó de respirar, a los pocos segundos su corazón dejó de latir, pero como mujer fuerte respondió milagrosamente a la reanimación: su corazón tenía ritmo de nuevo. Desgraciadamente no el suficiente, ni el adecuado, y mientras yo oía su historia, ella esperaba en la UCI con el diagnóstico de muerte cerebral, esperando su final. El Sr.P y su familia me necesitaban más urgentemente, así que no fue hasta unas horas después cuando bajé a verla a la UCI, donde sólo entrar el médico me dijo que acababa de morir.
Dos muertes, totalmente distintas pero con algo en común: no las esperábamos, no cuando sucedieron ni por los motivos que acontecieron. No pudimos hacer nada. Aún así, la culpabilidad estaba ahí; en un caso, porque en todos los ingresos anteriores nunca hubo síntomas digestivos y, aunque no podíamos saber que exisitiera un problema, es inevitable pensar que deberíamos haberlo sabido. En el otro, porque alguien que casi nunca había ido al médico, que estaba bien, que parecía dispuesta a comerse el mundo... terminó su vida de forma inesperada, sin que tampoco pudiéramos hacer nada para evitarlo.
En estos tres meses he perdido a muchos pacientes, pero ninguno me ha dolido tanto como ellos dos. La Sra.C, a quien recordaré hablándonos de su pueblo y sus futuras vacaciones; el Sr.P, de quien recordaré su sonrisa al vernos y el abrazo de gratitud, pese a todo, que sus hijas me dieron al final. Personas como ellas hacen que, a veces, ponga en duda si la gente que salvamos compensa estos momentos... pero personas como ellas hacen que mañana, al volver al hospital, recuerde que no hay que pasar nada por alto.
Descanso merecido
En estas semanas de ausencia en las que he terminado de adaptarme a mi nueva vida, ha habido de todo: guardias interminables, otras divertidísimas, pacientes adorables, muertes inesperadas, casos interesantes, mi primera sesión, un nuevo proyecto para el hospital del que tengo muchas ganas de hablaros, horas de estudio, nuevos compañeros... Pero vayamos poco a poco; de momento, hoy me dejo caer por aquí para deciros que espero contaros todo esto y más en breve y que os he echado muchísimo de menos.
Ahora, ¡a descansar!, que para ser mi primer día de vacaciones, no he parado.