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Mix de revisiones

Antes de Navidad, se decidió revisar todos los protocolos de actuación de nuestro hospital. Como residente, me tocaron un par de temas, que me gustaría compartir con vosotros... Como veréis, más que protocolos como tal, son una revisión actualizada y las ideas más importantes a destacar, sobre todo sobre la actitud en Urgencias.

Así pues, os los dejo a ver qué os parecen y espero que puedan seros útiles:

- Tromboembolismo pulmonar / enfermedad tromboembólica venosa
- Coma
- Síndrome confusional agudo
- Síncope

Perdonad que no os ponga las presentaciones directamente aquí, pero es que no me funcionan los códigos...

Caso clínico: Meningoencefalitis en inmunodeprimidos

¡Hola a todos!

Después de unas semanas sin pasarme por aquí (qué raro, no?), os dejo el último caso que presenté en Sesión Clínica de mi servicio hace una semanita... En los próximos días os traeré alguna cosa, que últimamente no paro con esto de las sesiones y los artículos.

Como siempre, para cualquier duda, crítica, comentario o petición de bibliografía, podéis dejarme un comentario.

Espero que os guste el caso, para mi esta paciente fue un quebradero de cabeza, aunque lo disfruté muchísimo, ya que la llevé desde que estuvo en Urgencias/UCI en su primer ingreso, hasta que dimos con el "diagnóstico" en su segundo ingreso.


Por cierto, hablando de presentaciones y demás... ¿os acordáis de que participé en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias? ¿Pues ya la tenéis a la venta!

Protocolos para Urgencias

Como ya os comenté, he escrito unos cuantos capítulos para la nueva edición de la Guía AEMIR de Urgencias, y como lo suyo es compartirlos, os los dejo para quien los quiera:
















Crisis asmática en Urgencias

Hace unos semanas, me llegó una propuesta para escribir algunos capítulos en la 3ª edición de la Guía AEMIR de Urgencias, cosa que me hizo muchísima ilusión y, por supuesto, acepté.

Me puse a mirar los temas libres, a proponer algunos, pero como estoy a mil cosas al mismo tiempo, uno de los que escribí se quedó en el aire, ya que otro autor lo presentó antes: la crisis asmática en Urgencias. ¿Pero de todo se aprende, no? Aunque no se publique, me sirvió para repasar el tema y, ya que está casi terminado, os lo dejo por aquí por si queréis echarle un vistazo.
Crisis asmáticaEn mi caso, no he atendido todavía ninguna crisis en Urgencias (bueno, una en mi primera guardia, ¡pero echando mano del R2!), así que estoy a la expectativa de poder poner en práctica lo aprendido. Para cualquier duda o corrección, ya sabéis dónde están los comentarios.

S.O.S.: Epistaxis


Para empezar el fin de semana, os dejo con la segunda entrada de esta sección donde, después de tomar en cuenta los principios básicos empezamos a hablar de situaciones más concretas. Y como no vamos a empezar por el final, vamos a empezar con algo sencillito: la epistaxis, que no es más que la palabreja que usamos los sanitarios para referirnos al sangrado por la nariz.

Os puede pasar algo no demasiado importante, porque seguro que a todos nos ha pasado alguna vez... Pero la nariz puede sangran por muchas causas, algunas de ellas graves y, además, creo que es algo que la mayoría de gente intenta arreglar haciéndolo mal. Espero que después de esta entrada recordéis las cuatro cositas básicas, y sepáis qué hacer la próxima vez.

¿Por qué se produce el sangrado? Como os he dicho, las causas son múltiples y tampoco es necesario que las conozcáis todos, pero en último término se produce una ruptura de los pequeños vasos del interior de la nariz, produciendo una hemorragia más o menos cuantiosa y de mayor o menor duración.
  1.  Lo primero que hay que hacer, y esto es fundamental, es echar la cabeza hacia adelante. Será mucho mejor si nos sentamos: primero, porque es más cómodo y, segundo, porque si se pierde mucha sangre nos podemos marear y así evitamos la caída. No sé por qué, pero todo el mundo echa siempre la cabeza hacia atrás... ¡no! Si lo hacemos así estamos favoreciendo el aspirado y tragado de la sangre, provocando el vómito y, en casos graves, el atragantamiento.
  2. Respiraremos por la boca, porque además ayudar a relajarnos, favorece la formación del coágulo en la nariz (al tener que "trabajar menos" con el paso del aire).
  3. Ahora sí, pinzaremos la nariz por la parte blanda, que resulta más efectivo que hacerlo en la parte de arriba. La pinza ha de ser fuerte, lo que queremos es favorecer que se tapone el punto de sangrado y se forme un coágulo... Lo mantendremos unos 10 minutos e intentaremos no hablar, toser o respirar por la nariz.
  4. Después de estos 10 minutos, soltaremos la presión; si el sangrado ha cesado, estupendo. Si sigue, volvemos a repetirlo unos 10-20 minutos más. El proceso de pinzamiento se puede repetir un máximo de 3 veces.
¿Qué pasa si no conseguimos detener la hemorragia? Como siempre, habrá que acudir al médico donde ya se encargarán de llevar a cabo otros métodos más apropiados; de todos modos, no hay que ser cafre, si de primeras vemos que hay mucha sangre y no cede en los primeros 10 minutos, no hace falta apurar el tiempo hasta que la persona se desangre: como siempre, sentido común.

Si el sangrado para, que suele ser lo habitual ya en los primeros 10 minutos, limpiaremos la zona con agua templada e intentaremos mantener todavía la postura hacia delante durante un rato, evitando también esfuerzos o sonarse la nariz en las próximas horas.

Como véis, fácil y para todos los públicos, así que ya no tenéis excusa para no saber qué hacer.


Tengo más o menos pensados los temas de los que os hablaré en esta sección pero, como siempre, podéis dejarme vuestras sugerencias.

S.O.S. : el principio


¿Os habéis preguntado alguna vez qué hacer delante de una emergencia? ¿Alguna vez habéis tenido que socorrer a alguien o habéis sido vosotros los que necesitábais ayuda? ¿Sois socorritas; conocéis los primeros auxilios básicos? Si la respuesta a alguna de estas preguntas es sí, quizás os interese esta nueva sección, a petición de León, donde espero enseñaros algunas cositas muy básicas acerca de los primeros auxilios.

Como siempre, todo el contenido que pueda dejar es una simple orientación y ayuda, en ningún caso sustituye la actuación de una persona cualificada para ello... pero si alguna vez estáis solos, espero que os sirva de ayuda. De todos modos, no temáis, que no os  hablaré desde el desconocimiento; soy socorrista y técnica de transporte sanitario, gracias a lo cual pasé un maravilloso período de mi vida trabajando en el servicio de emergencias (061).

Para empezar, sólo os quiero esbozaros las cinco cosas básicas que hay que hacer siempre; para hacerlo un poco más fácil, lo haremos a partir de un ejemplo: imaginad que circuláis por una autovía poco transitada, y el coche de delante da un voltazo y se voltea, quedando en medio de la vía.

1. Lo primero que hay que hacer en cualquier situación de riesgo o emergencia es siempre, repito, siempre, pararse a pensar. Controlar las emociones, hacerse una idea general de la situación y asegurarse a uno mismo. En nuestro caso, pararíamos el coche lo menos violentamente posible (por si hay otros coches detrás) y, antes de salir, nos fijaríamos por si viene otro coche que pueda atropellarnos (no será la primera vez que la persona que va a socorrer termina siendo también una víctima. Si vamos a actuar, si vamos a acercarnos a la víctima/s no podemos hacerlo presas del pánico, hay que respirar un segundo y mantener la calma.

2. Evaluar la situacíón. Muy en la línea del punto anterior, tenemos que analizar todo el escenario y intentar responder, de forma rápida, a las siguientes preguntas:
- ¿Hay algún peligro para mí o otros testimonios?
- ¿Hay alguna persona en riesgo de muerte imminente?
- ¿Hay personal cualificado para hacerse cargo de la situación?
En nuestro caso, por ejemplo, miraríamos si hay más coches implicados, si hay testigos o otras personas implicadas en el accidente, si estamos solos, etc.
En este punto, también hay que hacer una valoración de los recursos y conocimientos que poseemos.

3. Asegurar la zona: lo que haya provocado el accidente podría seguir allí y sin un peligro potencial para otros (por ejemplo, una mancha de aceite en la carretera). Además, aunque parezca algo ilógico, hay que anteponer siempre la propia seguridad, ya que sino nadie podría atender a la víctima. Si hay un peligro que no podemos eliminar,debemos intentar alejarnos al máximo de él y, en la medida de lo posible, alejar también a la víctima (esto lo comentaremos otro día, porque no siempre es lo mejor). Y para minimizar los posibles daños a terceros, si imaginamos que nuestra víctima estuviera bien, nos dedicaríamos a señalar con las luces y demás el lugar del accidente, etc.

4. Atender a la víctima, socorrer. Cuando nos acerquemos a él, sino hay nadie más, debemos dejarle claro que nos hacemos cargo de la situación y, en caso de poseer algún conocimiento/título especial, dejárselo saber para aumentar su confianza y sensación de seguridad. Este punto, lógicamente, es el más extenso, pues socorrer puede implicar muchas cosas según la situación y por eso será del que hablaremos casi siempre. Es importante recordar que socorrer es también pedir ayuda, ya sea a testigos o terceros (si los hay) o llamando al servicio de emergencias:
- en España, el servicio de emergencias responde al 112 (policía, bomberos, ambulancias, etc.). Es un teléfono gratuíto que puede realizarse incluso en situaciones de poca cobertura telefónica y, como extra, dispne de puntos de llamada en todas las carreteras, cada ´"x" quilómetros, debidamente señalizados. Funciona como una central de recursos: al explicar la situación, el 112 avisará y pondrá en marcha los servicios que considere necesarios (una ambulancia, bomberos, etc.)
- también en España, el número de emergencias sanitarias es el 061 (también gratuíto), que suele ser al que la mayoría recurre si no se necesitan otros servicios.

5. Y el último punto, es controlar toda la situación, cosa que implica atender a la víctima mientras se vigila la zona, se controla a los "espectadores" (si los hay), se pide ayuda a terceros por si hay alguien cualificado en el lugar, etc.

Como véis, son cosas muy básicas pero en las que no siempre se cae. De hecho, estoy seguro que la mayoría iría directamente a socorrer a la víctima sin tomarse esos segundos tan necesarios que pueden salvar nuestra vida o la de terceros sin perjudicar al dañado. No obstante, cada caso es diferente... obviamente, si nuestra madre se corta en casa pasaremos directamente al paso 4, porque conocemos el lugar, sabemos que no hay peligro, etc. pero, para la mayoría de casos, recordad estas premisas.

Consultas externas V

¡Otro domingo de repaso! Después de tomarme libre la semana pasada, ésta no he conseguido ponerme del todo al día, así que os dejo un resumen un poco escaso. Eso sí, prometo seguir actualizándome; ¡hay que ver la de cosas interesantes que escribís!
  • ¿Sabéis qué es el Trendelemburg? La doctora Jomeini nos lo explicó la semana pasada; y de paso, hechad un vistazo al nuevo look de su blog.
  • Siguiendo con su sección de criptología, BlackZack nos presentó las siglas ADVP. Sin duda, muy interesante.
  • Como a estas alturas la mayoría ya sabréis lo nefasta que ha sido la actitud del Ministerio de Sanidad en lo referente al examen MIR 2010, aquí podéis leer la carta que algunos hemos enviado. Si queréis ayudarnos, sólo hay que hacer clic.
  • ¿Sabíais que 11 millones de personas (sólo en España) ha comprado y consumido medicamentos falsos? Pues atentos a los que nos cuenta Terón.
  • Siguiendo con el MIR, merece la pena valorar los pros y los contras de algunos cambios inminentes. En Pediatría Basada en Pruebas, lo han hecho esta semana.
  • Amalia Arce nos ilumina una vez más con una excelente entrada, en este caso, acerca de los límites de viabilidad en prematuros. No podéis dejar de leerla.
  • Si hace unos meses hablábamos sobre un montón de historias clínicas tiradas en un contenedor, ahora nos sorprenden con biopsias abandonadas en la calle. Eso sí, al menos la sanción no se ha hecho esperar demasiado. Y lo que es más, otras 80.000 historias clínicas abandonadas, esta vez, en Canadá.
  • ¿Habéis oído hablar del tamoxifeno? Es mucha la desinformación que ronda a este agente quimioterápico, de amplio uso, así que tal vez os guste dar un vistazo al cuaderno de Epidauro.
  • A veces los médicos parecemos más tontos de lo que somos... aquí tenéis un ejemplo bastante ilustrativo.
  • ... y el mismo Médico Crítico, nos proporciona un nuevo prisma bajo el que mirar a la Medicina de Familia.
  • El caso clínico de esta semana, a través del NEJM.
  • No nos cansaremos de decir cómo la crisis afecta también al sistema sanitario. Así que no os lo toméis a la ligera, es un tema que nos afecta a todos por igual.
  • Interesante aporte vía Pediatría Basada en Pruebas, acerca de canales sanitarios en YouTube. Aquí y aquí encontraréis algunos.
  • En el mismo blog, algo de información acerca de la vacuna contra el rotavirus (y, una vez más, signos de lo mal repartidos que están los recursos).
  • ¿Habéis oído hablar del cuestionario CASPER?, ¿queréis colaborar en él? Pasad y leed al Dr.Santi, él nos lo cuenta.
  • Nuevas estrategias en el manejo del ictus, presentadas por el SNS.
  • Como médicos, ¿qué pensáis de los pichigüilis? Se ha debatido bastante esta semana sobre ellos... Y como pacientes, ¿sabéis lo qué son?
  • Y para terminar, la canción del domingo, dedicada a los que estamos a puntito de ser médicos:

La eficacia del tratamiento de la Esclerosis múltiple se podrá predecir en cada paciente


Científicos del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña han propuesto un nuevo método para pronosticar la eficacia del tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente a través de criterios clínicos y un seguimiento de las lesiones activas mediante resonancia magnética. Este pronóstico permitiría realizar tratamientos personalizados.

El grupo liderado por el investigador del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña, Xavier Montalbán, acaba de proponer un nuevo algoritmo para evaluar la respuesta al tratamiento de esta enfermedad combinando criterios clínicos y los resultados de resonancia magnética.

Según el estudio, que aparece en el último número de Nature Reviews Neurology, con este nuevo método se podría predecir de manera más precisa durante los primeros meses del tratamiento si el paciente responderá o no a la terapia.

Esta es la primera puerta hacia los tratamientos personalizados. Por ejemplo, en aquellos pacientes que desarrollen tres o más lesiones activas y síntomas clínicos (recaídas o aumento de la discapacidad), los médicos considerarán cambiar el tratamiento antes de que se produzca un mayor daño neurológico. En la actualidad, los estudios farmacogenómicos permiten determinar el efecto de la variabilidad genética de cada individuo en la respuesta al tratamiento con un determinado fármaco. De esta forma se podrán diseñar tratamientos personalizados para cada paciente. En el caso de la esclerosis múltiple, la aplicación de la farmacogenómica para el desarrollo de terapias individualizadas está aún en desarrollo.

Hasta la fecha sólo existe un estudio pangenómico de asociación genética que utiliza microarrays (un chip donde se unen fragmentos de ADN) capaces de detectar variaciones en los genes implicados en la reparación y crecimiento neuronal que pueden estar relacionados con la respuesta al tratamiento. Sin embargo, todavía son necesarios más estudios para poder considerarlos nuevos biomarcadores de predicción.

Los fármacos empleados en el tratamiento de la esclerosis múltiple son sólo "parcialmente efectivos". Por eso los médicos necesitan evaluar su respuesta mediante resonancia magnética, y criterios clínicos que incluyen la medición de la frecuencia de recaídas y la medición del grado de progresión de la incapacidad.

El diagnóstico por imagen permite detectar durante el tratamiento cambios en el estado de la inflamación neurológica de las personas enfermas, valorar el efecto de los distintos fármacos sobre las lesiones, observar la aparición de lesiones nuevas y detectar los procesos inflamatorios que cursan sin manifestaciones clínicas produciendo un deterioro silencioso y progresivo del paciente.

La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria crónica desmielinizante del sistema nervioso central que produce una discapacidad progresiva del individuo. Tras un síndrome clínico inicial se desarrolla la forma de la enfermedad remitente-recurrente (RRMS) que desemboca en una fase secundaria de incapacitación progresiva. El objetivo del tratamiento es reducir la frecuencia y gravedad de las recaídas y retrasar el comienzo de la fase secundaria.

 
Fuente: SINC

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