Index
Module 9 EASA Part 66
    1.    Generalidades
    2.    Performance Humana y Limitaciones
    3.    Psicología Social
    4.    Factores que afectan la performance
    5.    Medioambiente Físico
    6.    Tareas
    7.    Comunicación
    8.    Error humano
    9.    Peligros en el lugar de trabajo
GENERALIDADES
Module 9 EASA Part 66
        Porqué las condiciones
        humanas tales como fatiga,
        complacencia y stress son
        tan     importantes    en
        aviación?
Porqué tomar en cuenta los FFHH?
Module 9 EASA Part 66
  Los errores de un AMT pueden ser difíciles de detectar. A menudo están presentes pero
  no visibles, se encuentran latentes, afectando la operación segura por un largo periodo
  de tiempo.
Porqué tomar en cuenta los FFHH?
Module 9 EASA Part 66
  Los errores de un AMT pueden ser difíciles de detectar. A menudo están presentes pero
  no visibles (latentes), afectando la operación segura por un largo periodo de tiempo.
                                                                         The
                                                                        Dirty
                                                                        Dozen
El Modelo PERA
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El Modelo PERA.- PEOPLE
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                        Physical                   Psychological
                         • Size                        •   Experience
                         • Gender                      •   Knowledge
                         • Age                         • Training
                         • Strength                    • Attitude
                         • The five senses             •   Emotional state
The Five Senses
                        Physiological              Psychosocial
                         •   Health                •       Interpersonal relations
                         •   Nutrition             • Ability to communicate
                         •   Lifestyle             •       Empathy
                         • Alertness/fatigue       •       Leadership
                         •   Chemical dependency
El Modelo PERA.- ENVIRONMENT
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                        Physical              Organizational
                        • Weather extremes    • Personnel
                        • Location (in/out)   • Supervision
                        • Workspace           • Labor - management
                        • Lighting            • Size of company
                        • Sound levels        • Profitability
                        • Housekeeping        • Job security
                        • Safety issues       • Morale
                                              • Corporate culture
                                              • Safety culture
El Modelo PERA.- RESOURCES
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                        • Technical documentation systems
                        • Test equipment
                        • Enough time
                        • Enough people
                        • Lifts, ladders, stands, seats
                        • Materials
                        • Portable lighting, heating, cooling
                        • Training
El Modelo PERA.- ACTIONS
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                        • What do you need to know?
                        • What skills are necessary?
                        • Steps to perform a task
                        • Sequence of actions
                        • Communication requirements
                        • Information requirements
                        • Inspection requirements
                        • Certification requirements
Incidentes relacionados a Factores Humanos
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CASO 1: ALOHA AIRLINES FLIGHT 243
Incidentes relacionados a Factores Humanos
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CASO 2: BRITISH AIRWAYS BAC-111 WINDSCREEN BLOWOUT
Incidentes relacionados a Factores Humanos
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CASO 3: GHOST PLANE.- FLIGHT 522 HELIOS AIRWAYS
La Ley de Murphy
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                   “Si algo malo puede pasar, pasará”
       Los nuevos diseños son del tipo “fail safe”
       (a prueba de tontos).
       Buena herramienta para evitar caer en
       errores.
VISION
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    La luz ingresa al ojo a través
    de la cornea, luego pasa a
    través del iris y la lente y
    finalmente cae en la retina, de
    aquí se pasan pequeños
    impulsos eléctricos vía el
    nervio óptico a la corteza
    visual en el cerebro.
    Aquí son interpretados y una
    imagen es recibida.
Factores que afectan la claridad de visión
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   AGUDEZA VISUAL.- Es la
   habilidad del ojo para
   discriminar el detalle de la
   forma a varias distancias. Una
   persona normal tiene 20/20.
   Esta agudeza puede ser
   afectado por imperfecciones
   físicas, edad, drogas, alcohol,
   cigarros, etc.
Punto ciego (blind spot)
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Errores refractivos
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   HIPERMETROPÍA.- Afecta
   la capacidad de ver objetos
   cercanos.
   MIOPÍA.-      Anomalía       o
   defecto del ojo que produce
   una visión borrosa o poco
   clara de los objetos lejanos.
Otros problemas visuales
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          ASTIGMATISMO.-            Curvatura
          irregular de la córnea, lo que
          provoca que se vean algo
          deformadas las imágenes y poco
          claro el contorno de las cosas.
          CATARATA.- Opacidad de la lente       GLAUCOMA.- Aumento patológico
                     natural.                       de la presión intraocular
Color de la Visión
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         DALTONISMO.- Defecto de la
         vista que consiste en no
         distinguir ciertos colores o
         confundirlos con otros. Con
         frecuencia no distinguen los
         verdes de los rojos y a veces, los
         azules.
         Distinguir el color es necesario
         para reconocer componentes,
         distinguir entre cables eléctricos
         y habilidad para reconocer luces
         en la pista.
Envejecimiento de los ojos
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         PRESBICIA.- Pérdida gradual y
         vinculada al envejecimiento de la
         capacidad de los ojos de
         enfocarse en los objetos
         cercanos.
AUDICIÓN
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                        “No puedo pensar correctamente porque hay
                                    demasiado ruido”
                                 FUNCIONES
                                 1) Detectar sonidos recibiendo vibraciones en el aire.
                                 2) Es responsable de balance y sensación de aceleración.
Performance y Limitaciones de la Audición
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                        20dB susurro
Impacto del ruido en la performance
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  1.     Causa molestia.
  2.     Interfiere con la comunicación verbal en el lugar de trabajo.
  3.     Causa accidentes ocultando señales de advertencia o mensajes.
  4.     Fatiga, afectando la concentración y toma de decisiones.
  5.     Daño de audición de los trabajadores, parcial o temporal.
Procesamiento de la Información
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 Es el proceso de recibir información a través de los sentidos, analizar y darle significado.
 Esto servirá para tomar decisiones a diario.
Etapas del Procesamiento de la Información
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      ETAPA 1.- Reuniendo
                información
      Recibimos estímulos, se
      transforman en información
      en     los   sentidos    y
      reaccionamos con una
      respuesta .
      ETAPA 2.- Percepción o
                Valoración
      Existe un modelo patrón
      influenciado     de    dos
      maneras: 1) Información en
      crudo que recibimos y 2)
      Experiencia previa.
Etapas del Procesamiento de la Información
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      ETAPA 3.- Evaluación y
                Toma de Decisiones
      Se evalúa la complejidad de lo
      analizado y se decide de
      manera rápida o pausada.
      ETAPA 4.- Acción/Respuesta
      Se responde conscientemente o
      subconscientemente (autopilot).
      Solo realizamos una cosa a la vez.
Etapas del Procesamiento de la Información
Module 9 EASA Part 66
   ETAPA 5.- Retroalimentación
   Proporciona oportunidad para:
   a) Clarificar detalles de la
      información.
   b) Si es necesario se busca
      información adicional.
   c) Se hacen correcciones en
      nuestras respuestas.
   d) Identificación de peligros
      emergentes.
Atención y Percepción
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 ATENCIÓN
 1.    Atención Selectiva
 2.    Distracción
 3.    Atención Dividida.- “Time sharing”
 4.    Atención Enfocada
 5.    Atención Sostenida
 PERCEPCIÓN
 Involucra la organización e interpretación de
 datos para hacerlo significativo, descartando
 datos no relevantes. Es un mecanismo
 altamente sofisticado y requiere conocimiento
 existente y experiencia para conocer que datos
 mantener y cuales descartar.
Memoria
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 La Memoria es crítica para que nuestra habilidad actúe consistentemente y aprenda
 nuevas cosas.
                            Ingreso de      La retención de la   Recuperación de la
                        información en la      información          información
                             memoria                                almacenada
Formas de Memoria
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 Pueden ser divididos en:
 1. Memoria ultracorta
 2. Memoria corta (ecoica e icónica)
 3. Memoria larga (semántica y episódica)
Claustrofobia
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 Temor obsesivo ante los recintos o espacios limitados que puede constituir una
 enfermedad.
Miedo a las alturas
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 Sensación de caída cuando se realizan trabajos a gran altura, puede ser encima del
 fuselaje del avión. El Supervisor debe asegurar el uso correcto de correas de seguridad.
Responsabilidad
Module 9 EASA Part 66
 Desde que un AMT trabaja para una compañía. Es importante comprender como esta
 compañía influencia en las personas. Esto es llamado CULTURA ORGANIZACIONAL. Cada
 compañía tiene sus propia filosofía, políticas, procedimientos, criterios de
 entrenamiento y métodos de aseguramiento de la calidad.
Responsabilidad Individual
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 Desde que un AMT trabaja para una compañía. Es importante comprender como esta
 compañía influencia en las personas. Esto es llamado CULTURA ORGANIZACIONAL. Cada
 compañía tiene sus propia filosofía, políticas, procedimientos, criterios de
 entrenamiento y métodos de aseguramiento de la calidad.
Motivación
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 - No hay conducta humana que no ocurra sin
   alguna clase de motivación.
 - Los AMT´s son entrenados para llevar a cabo
   las tareas dentro de su experiencia. Esta
   motivación refleja la diferencia entre lo que
   alguien pueda hacer y lo que ellos puedan
   hacer.
 - Es considerada generalmente positiva.
        Motivación interna: Hacerlo por uno mismo
        Motivación Externa: Sistema de Recompensa y castigo
        Que desea el empleado de su trabajo:
        - Sentirse valorado y competente
        - Sentirse en control
Recompensa y Castigo
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 - La RECOMPENSA es el medio más poderoso de cambiar la conducta.
 - El CASTIGO tiene efecto negativo, no contribuye a mejorar el comportamiento, solo
   genera personas resentidas.
Pirámide de Necesidades de Maslow
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 El ser humano es movido por dos grupos diferentes de fuerzas:
 - Las que aseguran
   la supervivencia
   satisfaciendo las
   necesidades
   básicas.
 - Las que ayudan a
   realizar nuestro
   potencial.
Efecto Hawthorne (Efecto del Observador)
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  Es un tipo de reactividad en el que los individuos modifican o mejoran un aspecto de su
  comportamiento en respuesta a su conciencia de ser observados.
Desmotivación
Module 9 EASA Part 66
 -    Apatía e indiferencia al trabajo, incluyendo reducido respeto por la seguridad.
 -    Impuntualidad y alto ausentismo.
 -    Exageración de efecto/dificultades encontrados en problemas, disputas y quejas.
 -    Falta de cooperación.
 -    Resistencia injustificada al cambio.
       La actitud de "contratar y despedir"
       de algunas empresas pueden
       potencialmente ser una gran
       influencia en la seguridad con
       presión real o percibida sobre
       individuos, afectando su
       desempeño y acciones.
Presión Social (Peer pressure)
Module 9 EASA Part 66
 La presión de los compañeros (o presión social) es la influencia directa en las personas
 por parte de los compañeros, o el efecto en un individuo que se anima a seguir a sus
 compañeros al cambiar sus actitudes, valores o comportamientos para adaptarse a los
 del grupo o individuo que influye.
Cultura de Seguridad
Module 9 EASA Part 66
 Implica básicamente las actitudes de los compañeros de trabajo acerca del enfoque de
 seguridad de la compañía, sus percepciones de la magnitud de los riesgos, y su creencia
 en la necesidad, practicidad y efectividad de medidas para controlar el riesgo.
Trabajo en Equipo
Module 9 EASA Part 66
 El trabajo en equipo exitoso se logra cuando el
 resultado del equipo es mayor de lo que el
 resultado sería por los esfuerzos combinados
 de los miembros individuales en aislamiento.
Condiciones para un efectivo Teamwork
Module 9 EASA Part 66
                                 •   Un objetivo común compartido y comprendido.
                                 •   Efectivo liderazgo y seguimiento.
                        TEAM     •   Un modelo mental compartido.
                                 •   Comunicación clara y efectiva.
     -    Together …. Juntos
                                 •   Clara delegación y definición de roles.
     -    Everyone …. Cada uno   •   Claros procedimientos de operación.
     -    Achieves …. Logrará    •   Asignación apropiada de la carga de trabajo.
     -    More ………. Más          •   Gradiente de autoridad apropiado.
                                 •   Resolución de conflictos efectivo.
Team leader
Module 9 EASA Part 66
                        - Administra la carga de trabajo.
                        - Mantiene motivado al equipo.
                        - Provee      dirección     apropiada
                          cuando se requiere.
                        - Coordina actividades que ayudan a
                          lograr el objetivo del equipo.
Gerencia, Supervisión y Liderazgo
Module 9 EASA Part 66
 Los gerentes y supervisores tienen un rol importante haciendo que el trabajo sea
 llevado de manera segura. No es bueno creer que los ingenieros y técnicos trabajan con
 buenos conceptos de prácticas de seguridad, si éstos no son soportados por sus
 supervisores y gerentes.
Liderazgo
Module 9 EASA Part 66
Un líder en
una situación
determinada,
es aquella
persona cuyas
ideas y
acciones
influencian el
pensamiento y
conducta de
otras personas.
Qué hace un líder?
Module 9 EASA Part 66
 -    Motiva al equipo.
 -    Refuerza buenas actitudes y conducta.
 -    Demuestra con ejemplo.
 -    Mantiene al grupo.
 -    Cumple un rol de gestión.
Un líder no es ……..
Module 9 EASA Part 66
 - Liderazgo no es poder.
 - Liderazgo no es status.
 - La posición es asignada desde arriba ….. el liderazgo es conferido desde abajo.
 - El liderazgo no es autoridad. Los jefes naturalmente tienen subordinados, pero si los
   jefes no son líderes, ellos no tendrán seguidores.
 - El liderazgo no es administración. La administración es una actividad planeada; el
   liderazgo es más espontáneo.
 - Los gerentes hacen las cosas bien. Los líderes hacen las cosas correctas.
Estado Físico y Salud
Module 9 EASA Part 66
 Hay dos aspectos para el estado físico y salud: 1) Antes de ser empleado y 2) Cuando ya
 eres empleado.
 EASA Part 66.50.- “El personal certificado no debe ejercer los privilegios de su
 certificación o autorización si saben o sospechan que su físico o condición mental los
 hace inaptos”.
El Stress
Module 9 EASA Part 66
  El estrés es la excitación emocional de alto nivel, típicamente asociado con una
  sobrecarga mental y/o actividad física.
  Es a menudo asociado con ansiedad, miedo, fatiga, y hostilidad. También puede surgir
  como resultado de los sentimientos de insuficiencia, donde nos puede sentir que no
  tenemos la experiencia apropiada, el conocimiento o la capacidad para completar
  nuestras tareas asignadas.
   Todos estos sentimientos pueden tener un impacto directo y negativo en el rendimiento.
Stress: Doméstico y relacionado al trabajo
Module 9 EASA Part 66
Presión del tiempo y fecha de cierre
Module 9 EASA Part 66
   Hay dos tipos de presión:
   1) Presión real y
   2) Presión autoimpuesta.
   El primero es la presión real, aplicada
   directa o indirectamente, para que la tarea
   se complete en una fecha límite.
   Por otro lado, individuos o equipos pueden
   sentir la presión autoimpuesta para
   completar una tarea dentro un tiempo
   dado, incluso cuando el tiempo disponible
   puede ser poco realista o la tarea puede no
   ser alcanzable con el recursos asignados y
   calendario.
Workload.- Overload and Underload
Module 9 EASA Part 66
 Tanto la excitación como el estado de alerta son necesarios para que podamos lograr
 nuestro rendimiento óptimo, sin embargo, demasiado o muy poca excitación puede
 afectar negativamente nuestra capacidad de funcionar con eficacia.
 La curva de Yerkes
 Dodson demuestra
 que nuestro desempeño
 está directamente
 relacionado con el nivel
 de excitación.
Work Overload
Module 9 EASA Part 66
                        Ocurre cuando hay mucho trabajo por ser realizado y la
                        carga de trabajo de la persona o equipo excede su
                        capacidad de hacer frente.
Fatiga
Module 9 EASA Part 66
-   Cansancio después de arduo trabajo físico o mental.
-   Fatiga emocional.
-   Efectos cortos de concentración intensa en una tarea.
-   Una abrumadora necesidad de dormir.
Efectos de la fatiga
Module 9 EASA Part 66
Shift Work
Module 9 EASA Part 66
 Trabajo por turnos es una modalidad laboral en las que el trabajador puede realizar su
 tarea en a lo largo de las 24 horas del día. El día queda pues dividido en turnos, o
 intervalos de tiempo durante los cuales diferentes grupos de trabajadores realizan su
 tarea. Con este término, y sus repercusiones negativas para la salud, se engloba tanto a
 los trabajadores que siempre tienen horario nocturno, como aquellos cuyos horarios
 alternan, y unas veces son en horas de noche, y otras no.
Alcohol
Module 9 EASA Part 66
 El término alcohol describe una serie de productos químicos orgánicos, pero sólo un
 tipo, alcohol etílico o etanol, se encuentra en bebidas destinadas al consumo humano. El
 alcohol es un depresor del sistema nervioso central.
En cuánto tiempo se elimina el alcohol del cuerpo?
Module 9 EASA Part 66
    BAC.- Blood Alcohol Concentration
Drogas
Module 9 EASA Part 66
        Sustancia
    (sólida, líquida o
      gaseosa) que
    aporta sobre los
     cambios físicos
    y/o psicológicos.
    ALUCINÓGENO
Ruido
Module 9 EASA Part 66
Monóxido de Carbono
Module 9 EASA Part 66
Kerosene de aviación
Module 9 EASA Part 66
ALGUNOS SINTOMAS INCLUYEN:            EVITAR CONTACTO CON KEROSENE
• Déficit de memoria transitoria      Piel
  (dificultad para recordar incluso     • Use guantes impermeables.
  su número de teléfono)                • Limpie las manos de combustible
• Alteraciones en la conciencia         • Lave con un jabón no abrasivo.
  (pensamiento lento, sensación de      • No te laves la piel con otro solvente.
  borrachera, mareo, palabras         Pulmones / respiración
  arrastradas)                          • Ventilar la habitación
• Irritación en los ojos y la nariz     • Use un respirador con suministro de aire.
  (estornudos, secreción nasal)       Ropa
• Náuseas y vómitos                     • Cambiarse de ropa lo antes posible
• Dolor de cabeza                       • Separe la ropa sucia de la ropa del hogar.
                                        • Lave la ropa sucia lo antes posible.
Metales Tóxicos
Module 9 EASA Part 66
                                            • Cuando es respirado por los humanos,
• Diarreas, dolor de estómago y vómitos       porque puede dañar los pulmones y
  severos                                     causar neumonía.
• Fractura de huesos                        • BERILIOSIS, una peligrosa y persistente
• Fallos en la reproducción y posibilidad     enfermedad de los pulmones que
  incluso de infertilidad                     puede incluso dañar otros órganos,
• Daño al sistema nervioso central            como el corazón.
• Daño al sistema inmune                    • Anorexia y las manos y pies se les
• Desordenes psicológicos                     ponen azules. En algunas personas
• Posible daño en el ADN o desarrollo de      puede causar la muerte.
  cáncer.                                   • El berilio puede también incrementar
                                              las posibilidades de desarrollar cáncer y
                                              daños en el ADN.
Pinturas y Primers
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  Respirar la pintura pulverizada cuando NO se protege puede causar en el tiempo el
  Asma ocupacional, siendo irreversible el problema, acumulándose restos de pintura en
  los pulmones.
Fluidos Hidráulicos
Module 9 EASA Part 66
Puede hacer daño a la
piel y ojos en caso de
una fuga de alguna línea
que aún se encuentra
bajo presión.
Solventes
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 Se utilizan para disolver grasa, aceite, y pintura; adelgazar o mezclar pigmentos, pintura,
 pegamento y resina epóxica; para limpiar productos electrónicos, piezas de aviones,
 herramientas, y motores y para fabricar otros productos químicos. Irritan la piel, ojos y
 sistema respiratorio. Puede causar neuropatía. Si atraviesan a través de la piel entran al
 torrente sanguíneo y dañan órganos internos.
Iluminación
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 Es muy importante la iluminación en talleres, oficinas, inspecciones. Esto permitirá una
 buena apreciación por parte del ojo humano para visualizar detalles más finos.
                               1 foot-candle = 10.76 lumen/m2
Clima y temperatura
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 El ser humano puede trabajar en un amplio rango de temperaturas y condiciones
 climáticas, pero la performance es afectada adversamente en los extremos.
Movimiento y Vibración
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 El uso de plataformas móviles dificulta la adecuada manera de trabajar en altura, así como
 el uso de taladros o herramientas neumáticas, causando vibración y disminuyendo la
 precisión durante el trabajo. Trabajos en plataformas como portaviones, lugares de prueba
 de motores requieren el uso de fajas antivibratorias para evitar daños en columna
 vertebral.
                 cherry picker
Working Environment
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                        POSITIVE SAFETY CULTURE
Introducción
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 Los AMT’s se especializan en alguna área específica de trabajo, ya sea en airframe,
 powerplant o aviónica. Recibiendo cursos y training que aseguran que sus habilidades y
 conocimientos sirvan para cumplir con las tareas asignadas.
Planeamiento
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 EL PLANEAMIENTO ES CRÍTICO PARA LA BUENA TOMA DE DECISIONES. Asegura que haya
 personal calificado, herramientas, equipamiento, material, data de mantenimiento e
 instalaciones en el lugar correcto y en el momento preciso para las tareas programas y no
 programadas.
Trabajo Físico
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  Desde una perspectiva biomecánica, el cuerpo humano es una serie de enlaces físicos
  (huesos) conectados en ciertos puntos (articulaciones) que permiten varios
  movimientos. Los músculos proporcionan la fuerza motriz para todos los movimientos,
  fino y grueso. La fuerza que se puede aplicar en cualquier postura dada depende de la
  fuerza disponible de los músculos y la ventaja mecánica proporcionada por las
  posiciones relativas de la carga.
Tareas Repetitivas
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 Las tareas repetitivas pueden ser tediosas y aburridas. La mayoría de la investigación de
 factores humanos asociada con tareas repetitivas se ha llevado a cabo en entornos de
 fabricación donde los trabajadores realizan la misma acción muchas veces por minuto.
               “El Éxito genera complacencia. La complacencia genera fracaso”
Inspección Visual
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                        Es uno de los métodos principales de NDT empleado
                        durante el mantenimiento para asegurar la
                        aeronavegabilidad. El accidente de Aloha destaca lo que
                        puede suceder cuando la inspección visual es pobre.
Sistemas Complejos
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  Los sistemas de las aeronaves modernas
  son más complejas hoy en día, incluyen
  partes mecánicas enlazadas con
  computadoras, lo cual requiere gran
  entrenamiento.
  Existen muchos modelos de aeronaves
  que pueden causar errores en el
  mantenimiento.
Qué es Comunicación??
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  La comunicación se puede definir como lograr compartir un significado, y para ser
  efectivo requiere cuatro elementos trabajando juntos.
Elementos de la Comunicación
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Canales de Comunicación en Mantenimiento
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         SPEAKING
                  WRITTING
                          VISUAL
                         IMAGES
                                BODY
                              LANGUAGE
Shift Handover (Cambio de turno)
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 En el cambio de turno, la necesidad de una comunicación efectiva entre el personal de
 mantenimiento saliente y entrante es extremadamente importante. La ausencia de una
 comunicación tan efectiva ha sido evidente en muchos informes de accidentes de
 aviación.
Shift Handover meeting
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 El objetivo primario del cambio de turno es asegurar y precisar comunicación confiable
 de información de las tareas relevantes a través de los cambios.
                        Tópicos a ser cubiertos durante una reunión de cambio de turno.
Tipos de Shift Handover
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                          IDEAL. Las tareas proceden antes y
                          después del cambio de manera normal.
                          ERROR RECUPERADO. Un error hecho por
                          el 1er. Turno es detectado y corregido por
                          el 2do. Turno.
                          PROBLEMAS INICIAN EN EL CAMBIO. 1er.
                          Turno removió un componente, el 2do.
                          Turno instaló el componente fallado.
                          PROBLEMAS COMIENZAN ANTES DEL
                          CAMBIO. Un error fue cometido en el 1er.
                          Turno y el 2do. Turno continuó el error.
04 maneras de mejorar el Shift Handover
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             1. Usar el cambio de turno como una
                oportunidad para encontrar
                errores.
             2. Mejorar la documentación en el
                cambio de turno.
             3. Tener briefings verbales entre el
                entrante y saliente, face to face.
             4. Comunicar los “siguientes pasos”,
                no sólo los “trabajos cumplidos”
Registro de Trabajos
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 Este es uno de los aspectos mas críticos de la comunicación dentro del mantenimiento
 de aviación, ya que un inadecuado registro de los trabajos realizados puede contribuir al
 desencadenamiento de un accidente.
Keeping up-to-date (Actualizarse)
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 La industria de la aviación es dinámica: operadores cambian sus aeronaves, nuevos tipos
 de aeronaves y variantes son introducidos, nuevas practicas de mantenimiento; como
 consecuencia el AMT necesita estar actualizado (curso de refresco).
Diseminación de información
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 La diseminación de información clara dentro de una organización forma parte de su
 cultura de seguridad. Típicamente, la organización de mantenimiento será el emisor y el
 AMT será el receptor.
Error humano
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  El error es una parte
  inevitable del ser humano.
  La mayoría de los errores
  pueden tener consecuencias
  menores y son reversibles.
  Sin embargo, los errores de
  mantenimiento pueden tener
  consecuencias más graves, y
  no siempre son identificados
  y corregidos fácilmente.
Manejo del error humano
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              Puede ser visto como una amenaza natural que
              debe ser manejada.
             Es una amenaza en constante evolución, pues se
             deriva de la infinita adaptabilidad de los seres
             humanos y sus capacidades.
               Pueden estar ocultos en el interior de los sistemas
               de la aeronave.
              Pueden permanecer latentes durante meses o
              incluso años antes de causar un problema.
Keeping up-to-date (Actualizarse)
Module 9 EASA Part 66
 Se encuentran y corrigen muchos errores de mantenimiento sin ser reportados o
 documentado. Como resultado, se desconoce el alcance total del error de
 mantenimiento y las lecciones que podrían haberse aprendido de cada error NO siempre
 se comparten dentro del taller.
      AMT reportando una discrepancia (error).
      Registra lo sucedido para no volver a ocurrir.
The Dirty Dozen (La docena sucia)
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      Falta de Comunicación        Falta de Recursos
      Complacencia                 Presión
      Falta de Conocimiento        Falta de Asertividad
      Distracción                  Stress
      Falta de Equipo de Trabajo   Falta de Conciencia o Percepción
      Fatiga                       Normas
La Docena Sucia.- Falta de Comunicación
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La Docena Sucia.- Complacencia
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La Docena Sucia.- Falta de Conocimiento
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Distracción
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Trabajo en Equipo
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Fatiga
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Recursos
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Presión
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Asertividad
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Estrés
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Falta de Conciencia
Module 9 EASA Part 66
La Docena Sucia.- Normas
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Teorías/Modelos adicionales
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Modelo SHELL
Teorías/Modelos adicionales
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Modelo Human Factors Analysis and Classification System
(HFACS)
Tipos de Errores en Tareas de Mantenimiento
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 El modelo “TUERCA Y PERNO” del Prof. James Reason, considera que la mayoría de los
 errores ocurren durante el armado en vez del desarmado.
                                             Un perno equipado con ocho tuercas se
                                             puede desmontar de una manera, pero
                                             hay más de 40,000 formas en que se
                                             puede      volver   a     ensamblar
                                             incorrectamente.
Modelo de Error del Prof. Reason
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El Modelo del “Queso Suizo”
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Evitando y administrando los Errores
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- Minimizar la responsabilidad por error
  del individuo o equipo;
- Reduzca la vulnerabilidad de error de
  tareas particulares o elementos de
  tarea;
- Descubrir, evaluar la eliminación de
  errores que producen (y factores que
  producen violación).
- Diagnosticar factores organizacionales
  que      crean     errores.      factores
  productores dentro del individuo, el
  equipo, la tarea o el lugar de trabajo;
- Aumentar la tolerancia al error de un
  lugar de trabajo o sistema;
- Hacer que las condiciones latentes
  sean más visibles para quienes operan
  y administran el sistema;
Maintenance Error Decision Aid (MEDA)
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 El MEDA se basa en tres
 principios:
 1. Los mecánicos no tienen
     la intención de cometer
     errores.
 2. Los errores resultan de
     una variedad de factores
     como el lugar de trabajo,
     manuales poco claros,
     comunicación         pobre
     entre trabajadores o
     partes         etiquetadas
     incorrectamente.
 3. La      gerencia     puede
     arreglar los factores que
     contribuir a los errores.
Introducción
Module 9 EASA Part 66
Tratando con Emergencias
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 QUÉ ES UNA EMERGENCIA?
 Una lesión a uno mismo o a un colega; una situación que es inherentemente peligrosa,
 que tiene el potencial para causar lesiones (como el escape de una sustancia nociva o un
 incendio).
                   Preparación para                 PLANIFICACIÓN
                     Emergencias
                                                    ACTITUD
                                                     SUMINISTROS
                                                    COMUNICACIONES
Suministros adecuados
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 Tener un adecuado kit de primeros auxilios listo para cualquier emergencia, asimismo
 debe haber un personal entrenado para hacer la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)
Comunicaciones y contactos de emergencia
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 Se deberá tener buenas comunicaciones y contactos actualizados de los servicios más
 importantes quienes puedan ayudar en situaciones de emergencia.