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Nombre A.A, Autoridad Del Area:
CHOCUoHHOPima: Fecha: Hora: Inspecciones SHE

ML
Como AA, Autoridad Del Area: He verificado en sitio antes de inicar ia actividad, asegurando que se cumplan los controles establecidos en esta evaluaclón de riesgo y el personal del area esta enterado de las actividades

Nombre E.P, Emisor de Permisos:

Xuguo udude Fecha:3 pd 0 2 Hora:
10 3au.
ODs
Como E.R Emisor de Permisos: Persona responsable por chequear la preparación para el trabajo, se encarga de emitrlo y de monitorear el rabajo, asegurando que se cumplan los controles establecidos en esta evaluación de riesgo
Como Autoridad Ejecutante aflados alsistemade seguridad socialhemoselaboradoy verifcado en camppgon el E.P EmisardePermisosel presenfeanilisisynoscomprometemesaimplementar
al 100% los controles para eliminar o minimizar los riesgos asoclados a este trabajo y los socializare con mi êquipo ejecutor al igual he verificado el correcto estado de las herramientas, equipos a
utilitar e intomare cuando mis condiciones de salud camblen.
cE 1 ? 6 P ) 3 4 0 FIrma:
Nombre:aillmu Fecha /3/9/21 Her B. O
Nombre:
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Nombre:
Co4Stq5 33 Fecha (3/0q12 081ce
Nombre:Cisfoo Uieca Firma
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Nombre Cyisticn Ueto Cl 4259os0o Ahia ecai4cal21 Ho O8'00
Nombre: C.I Firma Fecha l o a k Bi0
Keuin Hel2 0g52.14533S
Nombre: Firma:
Cishan Uiefo C4252osCeo Fechaip loaa Hom8oo
Nombre: C.I: Firma: Hora:
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Nombre: C.l Firma: Fecha Hora:

Nombre: C.I: Firma: Fecha: Hora:

Nombre: C.I: Firma: Fecha: Hora

RECOMENDACIONES PARA DILIGENCIAR EL PASO A PAsO O EL 3 QUE
EN TRABAJos ESPECIALES o TA.R. TAREAS DE ALTO RIESGO

Peligro / Aspecto:caracteristica inherenteal medioguepuede generar unalesión y/óimpacto(Queenergla puedecausarquealgosalga mal ofalle?)
Riesgos / Impactos (Consecuencia Potencial) Que probabilldad hay de hacer contacto con el peligro y obtener un daño, con algun grado de Severidad? (Que resuitado tenemos si algo
sale mal o falla?)

CONTROL EXISTENTE: Qué podemos hacer para evitar que algo salga mal o falle?

CONTROL ADICIONAL Qué podemos además de los controles existentes, hacer para garantizar un riesgo tolerable que evite que algo salga mal o falle?

PROBABILIDAD SEVERIDAD
A: para eventos que han ocurrido A: tatalidad o incapacidad permanente, daño
M:para eventos que no han ocurrido medioambiental irreversible, medios de comunicación
pero es factible que sucedan involucrados y comunidad M M
M A
B: para eventos que nunca han M: Con Incapacidad de un dla o mås, daño medioamblental SEVERIDAD
sucedido reversible sin intervención de: Medios de comunicaclón
Consecuencia = Ver gráfico arriba
y/o comunidad
Bajo B: No necesita controles adicionales
B:lesión leve o ninguna, daño medioambiental leve, de
Alto Ay Medio M: Requiere controles adicionales
comunicación Interna/local
IDENTIFICACIONPARA LA GENERACIÓN DE PERMISOS Marque conuna (X) El PermisodeTrabajo aTrabajo
utilizaren lineas Peligrosas
PERMISOS Permiso de Altura
Permiso en Callente Espacio Confinado Excavacion yDemolición Eléctrico, Modo 4.
Si genera un cuerpo IncandescenteAreas reducidas (bajo % de axigeno y/o Cuando supere los 30 cm de Trabajo pesado que requiera operación ta
DEFINICIÓN Siel trabajo Supera el 1.50
Gases pe5a003) rorundidad
Chispao linea congelada

Coloque el Número de Permiso

CHECK LIST ESPECIFICOS PERMISOSs ESPECIALES

USO DE EQUIPO DE 1ZAJE GRUAS ESCALERAS ANDAMIOS HERRAMIENTAS
POLIPASTOS(TECLES
INTERACCION CON ENERGIA VIVA Tijera- Telescopica ANDAMIOS CERTIFICADOSs HERRAMIENTA MANUAL ELECTRICA

Chaleco Uniforme CARETA Respirador con

BOTAS GAFAS OREJERAS GUANTES Respirador
Casco yBarbiquejo reflectivo Reflectivo FACIAL fiitro
Verifique el EPP a utilizar en caso de no
utilizar permiso

(si) (6i) si) (si) (si)

2Qué Riesgo podrla enfrentar? No Qué Rlesgo podria enfrentar? Na
dropezar o resbalar? Espacios bajos?
ZEScombros 0 salpicaduras? Riesgo de cortes por
nerramientas manualesr

Materiales osuperficles servicio de electricidad?

calientes
Manipulación manual Movimiento de vehiculos

Productos químicos, polvos

Ogases? Maquinas en movimiento?
Radiación y Radiación no
zante Niveles de ruido alto?

2Liberaclon de presióno
eneregd dimdcenadar Fuego o explosión?

Caida a diferente nivel o

A
porencima? EXCavacion en espacios
COnnnados
CLevantar objetos pesados? &Otros?
(Describaa continuacion)
Otros peligros:
8 8 8212
 0683.SHE REC.010
Neste CHECK LIST DE ESCALERAS

Versión 3.0
INFORMACION GENERAL:
Fecha deinido
2221 Horario de Trabajo:
QB 00e170 incluye fines de semana: Na de trabjadores
6
Empresa contratista
FAINCA Area de trabajo
Galehna L-g
Descripcion del trabajo:
Monlaye luslalaidu Finalcle in Trabajo en Planta NO
Puntos a Revisar Observación
LMM
LA BASE DELA ESCALERA ESTA PUESTA EN UN LUGAR FIRME, SECO YUNIFORME
LOS PELDANOs DE LAS ESCALERAS ESTAN EN BUEN ESTADO (NO QUEBRADIzos o DEFECTUosos)
LOS PELDANOS ESTÄN FIRMEMENTE PEGADOS A LOS LATERALES
LAS ESCALERAS ESTÁN LIBRES DE CLAVOS, TORNILLOS O ASTILLAS SALIDAS
LOS PELDAROS ESTAN LIBRES DE GRASA O ACETE EN ELLOS
LOS TACOS ANTI-DESLZANTES EN LA BASE DE LA ESCALERA ESTÁN EN BUEN ESTADO
EL MATERIAL ANTI-DESLIZANTE EN LOS PELDANOS ESTÁ EN BUEN ESTADO
LOS PELDANos ESTÄN LIBRES DE OXIDOo
LOS PELDANos DE LA ESCALERA ESTAN SEPARADOS UNIFORMEMENTE
LA ESCALERA ES UNIFORME Y SIN SALIENTES QUE PUEDAN PROVOCAR UN TROPEZÓN
NO EXISTE CARGA EN LA PARTE SUPERIOR DE UNA ESCALERA
LA ESCALERA ESTA AMARRADA. BLOQUEADA, ASEGURADA O SUJETADA POR ACOMPANANTE
SE COLOCARON AVISOS DE PREVENCIÓN ALREDEDOR DEL AREA DE TRABAJO
LA ESCALERA SE PUEDE ABRIR COMPLETAMENTE
EN CASO DE SER ESCALERA TELESCOPICA ESTA ACENTADO SOBRE UN ESTRUCTURA RIGIDA
ViSADO POR shoA lielo