PHỤ LỤC III

MẪU C/O MẪU D

(Ban hành kèm theo Thông tư số 42/2014/TT-BCT ngày 18 tháng 11 năm 2014 của Bộ
trưởng Bộ Công Thương sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 21/2010/TT-BCT)
Original (Duplicate/Triplicate)

1. Goods consigned from Reference No.

(Exporter's business name, ASEAN TRADE IN GOODS AGREEMENT/
address, country) ASEAN INDUSTRIAL COOPERATION SCHEME
CERTIFICATE OF ORIGIN
(Combined Declaration and Certificate)
FORM D
2. Goods consigned to Issued in_________________
(Consignee's name, address, (Country)
country) See Overleaf Notes

3. Means of transport and 4. For Official Use

route (as far as known) £ Preferential Treatment Given Under ASEAN Trade in
Goods Agreement
Departure date __________________________________________
£ Preferential Treatment Given Under ASEAN Industrial
Vessel's name/Aircraft etc. Cooperation Scheme
__________________________________________
£ Preferential Treatment Not Given (Please state
Port of Discharge reason/s)
..................................................................................
Signature of Authorised Signatory of the Importing
Country
5. Item 6. Marks 7. Number and type of 8. Origin 9. Gross weight or 10.
numbe and packages, description criterion other quantity and Number
r numbers of goods (including (see value (FOB) where and date of
on quantity where Overleaf RVC is applied invoices
packages appropriate and HS Notes)
number of the
importing country)

11. Declaration by the exporter 12. Certification

The undersigned hereby declares that the above It is hereby certified, on the
details and statement are correct; that all the goods basis of control carried out, that
 were produced in the declaration by the exporter is
.......................................................... correct.
(Country)
and that they comply with the origin requirements
specified for these goods in the ASEAN Trade in
Goods Agreement for the goods exported to
.............................................................
(Importing Country)
............................................................. ....................................................
Place and date, signature of authorised signatory ...................
13 Place and date, signature and
£ Third Country Invoicing £ Exhibition stamp of
£ Accumulation £ De Minimis certifying authority
£ Back-to-Back CO £ Issued Retroactively
£ Partial Cumulation

OVERLEAF NOTES
1. Member States which accept this form for the purpose of preferential treatment under
the ASEAN Trade in Goods Agreement (ATIGA) or the ASEAN Industrial Cooperation
(AICO) Scheme:
BRUNEI DARUSSALAM CAMBODIA INDONESIA
LAO PDR MALAYSIA MYANMAR
PHILIPPINES SINGAPORE THAILAND
VIETNAM
2. CONDITIONS: The main conditions for admission to the preferential treatment under
the ATIGA or the AICO Scheme are that goods sent to any Member States listed above
must:
(i) fall within a description of products eligible for concessions in the country of
destination;
(ii) comply with the consignment conditions in accordance with Article 32 (Direct
Consignment) of Chapter 3 of the ATIGA; and
(iii) comply with the origin criteria set out in Chapter 3 of the ATIGA.
3. ORIGIN CRITERIA: For goods that meet the origin criteria, the exporter and/or
producer must indicate in Box 8 of this Form, the origin criteria met, in the manner
shown in the following table:
Circumstances of production or manufacture in Insert in Box 8
the first country named in Box 11 of this form
(a) Goods wholly obtained or produced in the “WO”
exporting Member State satisfying Article 27
(Wholly Obtained) of the ATIGA
(b) Goods satisfying Article 28 (Non-wholly
obtained) of the ATIGA
— Regional Value Content Percentage of Regional Value
Content, example “40%”
— Change in Tariff Classification The actual CTC rule, example “CC”
or “CTH” or “CTSH”
— Specific Processes “SP”
— Combination Criteria The actual combination criterion,
example “CTSH + 35%”
(c) Goods satisfying paragraph 2 of Article 30 “PC x%”, where x would be the
(Partial Cumulation) of the ATIGA percentage of Regional Value
Content of less than 40%, example
“PC 25%”
4. EACH ARTICLE MUST QUALIFY: It should be noted that all the goods in a
consignment must qualify separately in their own right. This is of particular relevance
when similar articles of different sizes or spare parts are sent.
5. DESCRIPTION OF PRODUCTS: The description of products must be
sufficiently detailed to enable the products to be identified by the Customs Officers
examining them. Name of manufacturer and any trade mark shall also be specified.
6. HARMONISED SYSTEM NUMBER: The Harmonised System number shall
be that of in ASEAN Harmonised Tariff Nomenclature (AHTN) Code of the importing
Member State.
7. EXPORTER: The term “Exporter” in Box 11 may include the manufacturer or
the producer.
8. FOR OFFICIAL USE: The Customs Authority of the importing Member State
must indicate (Ö) in the relevant boxes in column 4 whether or not preferential treatment
is accorded.
9. MULTIPLE ITEMS: For multiple items declared in the same Form D, if
preferential treatment is not granted to any of the items, this is also to be indicated
accordingly in box 4 and the item number circled or marked appropriately in box 5.
10. THIRD COUNTRY INVOICING: In cases where invoices are issued by a
third country, “the Third Country Invoicing” box should be ticked (√) and such
information as name and country of the company issuing the invoice shall be indicated in
box 7.
11. BACK-TO-BACK CERTIFICATE OF ORIGIN: In cases of Back-to-Back
CO, in accordance with Rule 11 (Back-to-back CO) of Annex 8 of the ATIGA, the
“Back-to-Back CO” box should be ticked (√).
12. EXHIBITIONS: In cases where goods are sent from the exporting Member
State for exhibition in another country and sold during or after the exhibition for
importation into a Member State, in accordance with Rule 22 of Annex 8 of the ATIGA,
the “Exhibitions” box should be ticked (√) and the name and address of the exhibition
indicated in box 2.
13. ISSUED RETROACTIVELY: In exceptional cases, due to involuntary errors
or omissions or other valid causes, the Certificate of Origin (Form D) may be issued
retroactively, in accordance with paragraph 2 of Rule 10 of Annex 8 of the ATIGA, the
“Issued Retroactively” box should be ticked (√).
14. ACCUMULATION: In cases where goods originating in a Member State are
used in another Member State as materials for finished goods, in accordance with
paragraph 1 of Article 30 of the ATIGA, the “Accumulation” box should be ticked (√).
15. PARTIAL CUMULATION (PC): If the Regional Value Content of the
material is less than forty percent (40%), the Certificate of Origin (Form D) may be
issued for cumulation purposes, in accordance with paragraph 2 of Article 30 of the
ATIGA, the “Partial Cumulation” box should be ticked (√).
16. DE MINIMIS: If a good that does not undergo the required change in tariff
classification does not exceed ten percent (10%) of the FOB value, in accordance with
Article 33 of the ATIGA, the “De Minimis” box should be ticked (√).
 PHỤ LỤC 9
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI C/O
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2010/TT-BCT, ngày 17/5/2010 của Bộ trưởng Bộ
Công Thương)

C/O phải được khai bằng tiếng Anh và đánh máy (trừ trường hợp hướng dẫn ở
khoản 15 dưới đây). Nội dung khai phải phù hợp với các chứng từ quy định tại Điều 5 và
Điều 6 của thông tư. Nội dung kê khai C/O cụ thể như sau:
1. Ô số 1: tên giao dịch của người xuất khẩu, địa chỉ, tên quốc gia xuất khẩu (Việt
Nam).
2. Ô số 2: Tên người nhận hàng, địa chỉ, tên nước.
3. Ô trên cùng bên phải về việc ghi số tham chiếu (do Tổ chức cấp C/O ghi). Số
tham chiếu gồm 13 ký tự, chia làm 5 nhóm, với cách ghi cụ thể như sau:
a) Nhóm 1: tên nước thành viên xuất khẩu là Việt Nam, gồm 02 ký tự là “VN”;
b) Nhóm 2: tên nước thành viên nhập khẩu là các nước thành viên thuộc khối
ASEAN, gồm 02 ký tự như sau:
BN: Bru-nây MN: Mi-an-ma
KH: Cam-pu-chia PH: Phi-lip-pin
ID: In-đô-nê-xi-a SG: Xinh-ga-po
LA: Lào TH: Thái Lan
MY: Ma-lai-xi-a
c) Nhóm 3: năm cấp C/O, gồm 02 ký tự. Ví dụ: cấp năm 2009 sẽ ghi là “09”;
d) Nhóm 4: tên Tổ chức cấp C/O, gồm 02 ký tự. Danh sách các Tổ chức cấp C/O
được quy định cụ thể tại Phụ lục 13. Danh sách này được Bộ Công Thương cập nhật
thường xuyên khi có sự thay đổi về các Tổ chức cấp C/O;
đ) Nhóm 5: số thứ tự của C/O, gồm 05 ký tự;
e) Giữa nhóm 1 và nhóm 2 có gạch ngang “-”. Giữa nhóm 3, nhóm 4 và nhóm 5 có
dấu gạch chéo “/”.
Ví dụ: Phòng Quản lý Xuất nhập khẩu khu vực thành phố Hồ Chí Minh cấp C/O
mang số thứ 6 cho một lô hàng xuất khẩu sang Thái Lan trong năm 2009 thì cách ghi số
tham chiếu của C/O này sẽ là: VN-TH 09/02/00006.
4. Ô số 3: ngày khởi hành, tên phương tiện vận tải (nếu gửi bằng máy bay thì đánh
“By air”, nếu gửi bằng đường biển thì đánh tên tàu và tên cảng dỡ hàng).
5. Ô số 4: cơ quan Hải quan tại cảng hoặc địa điểm nhập khẩu sẽ đánh dấu √ vào ô
thích hợp.
6. Ô số 5: số thứ tự các mặt hàng (nhiều mặt hàng ghi trên 1 C/O, mỗi mặt hàng có
một số thứ tự riêng).
7. Ô số 6: ký hiệu và số hiệu của kiện hàng.
 8. Ô số 7: số kiện hàng, loại kiện hàng, mô tả hàng hoá (bao gồm số lượng và mã
HS của nước nhập khẩu).
9. Ô số 8: ghi tiêu chí xuất xứ của hàng hóa:
Hàng hóa được sản xuất tại nước ghi đầu tiên Điền vào ô số 8:
ở ô số 11 của C/O:
a) Hàng hoá có xuất xứ thuần túy hoặc được
sản xuất toàn bộ tại nước xuất khẩu theo Điều “WO”
3 của Phụ lục 1
b) Hàng hoá có xuất xứ không thuần túy theo
Điều 4 của Phụ lục 1
- Hàm lượng giá trị khu vực Ghi hàm lượng thực tế, ví dụ “40%”
- Thay đổi mã số hàng hóa Ghi tiêu chí cụ thể, ví dụ “CC” hoặc
“CTH” hoặc “CTSH”
- Công đoạn gia công chế biến cụ thể “SP”
- Tiêu chí kết hợp Ghi tiêu chí kết hợp cụ thể, ví dụ:
“CTSH + 35%”
c) Hàng hóa đáp ứng khoản 2 Điều 6 của Phụ “PC x%” trong đó “x” là tỉ lệ phần
lục 1 (cộng gộp từng phần) trăm của hàm lượng giá trị khu vực
lớn hơn 20% nhưng nhỏ hơn 40%,
ví dụ “PC 25%”
10. Ô số 9: Trọng lượng cả bì của hàng hóa (hoặc số lượng khác) và trị giá FOB
trong trường hợp sử dụng tiêu chí RVC để xác định xuất xứ hàng hóa. Riêng trường hợp
C/O được cấp đến và cấp đi từ Cam-pu-chia và Mi-an-ma vẫn ghi trị giá FOB đối với tất
cả các tiêu chí xuất xứ trong thời gian 02 (hai) năm kể từ ngày 01 tháng 4 năm 2014 đến
ngày 31 tháng 3 năm 2016.
11. Ô số 10: số và ngày của hoá đơn thương mại.
12. Ô số 11:
- Dòng thứ nhất ghi chữ “VIET NAM”.
- Dòng thứ hai ghi đầy đủ tên nước nhập khẩu bằng chữ in hoa.
- Dòng thứ ba ghi địa điểm, ngày tháng năm đề nghị cấp C/O, chữ ký của người đề
nghị cấp C/O.
13. Ô số 12: dành cho cán bộ Tổ chức cấp C/O ghi: ngày tháng năm cấp C/O, chữ
ký của cán bộ cấp C/O, con dấu của Tổ chức cấp C/O.
14. Ô số 13:
- Đánh dấu √ vào ô “Third Country Invoicing” trong trường hợp hóa đơn thương
mại được phát hành bởi một công ty có trụ sở tại một nước thứ ba không phải là nước
thành viên, hoặc bởi một công ty có trụ sở tại một nước ASEAN đối với lô hàng của công
ty được chỉ định giao hàng. Các thông tin như tên và nước của công ty phát hành hóa đơn
nêu trên cần ghi vào ô số 7.
- Đánh dấu √ vào ô “Back-to-Back CO” trong trường hợp tổ chức cấp C/O của
nước trung gian cấp C/O giáp lưng theo Điều 11 của Phụ lục 7.
- Đánh dấu √ vào ô “Exhibitions” trong trường hợp hàng hóa gửi từ nước thành
viên xuất khẩu để tham gia triển lãm tại một nước khác và được bán trong quá trình hoặc
sau triển lãm để nhập khẩu vào một nước thành viên theo Điều 22 của Phụ lục 7, đồng
thời ghi tên và địa chỉ của nơi triển lãm vào ô số 2.
- Đánh dấu √ vào ô “Issued Retroactively” trong trường hợp cấp C/O được cấp sau
do sai sót hoặc vì lý do chính đáng khác theo khoản 2 Điều 10 của Phụ lục 7.
- Đánh dấu √ vào ô “Accumulation” trong trường hợp hàng hoá có xuất xứ của
một nước thành viên được sử dụng làm nguyên liệu tại lãnh thổ của một nước thành viên
khác để sản xuất ra một sản phẩm hoàn chỉnh.
- Đánh dấu √ vào ô “Partial Accumulation” trong trường hợp hàm lượng giá trị
khu vực của nguyên liệu nhỏ hơn 40% nhưng lớn hơn 20% và C/O được cấp nhằm mục
đích cộng gộp theo khoản 2 Điều 6 của Phụ lục 1.
- Đánh dấu √ vào ô “De Minimis” nếu hàng hóa không thoả mãn tiêu chí chuyển
đổi mã số hàng hóa vì lý do có một số nguyên liệu có mã số HS trùng với mã số HS của
sản phẩm nhưng tỉ lệ trùng này không vượt quá 10% giá trị FOB của sản phẩm theo như
quy định tại Điều 9 của Phụ lục 1.
15. Các hướng dẫn khác:
- Trong trường hợp có nhiều mặt hàng khai trên cùng một C/O, nếu mặt hàng nào
không được hưởng ưu đãi thuế quan, cơ quan Hải quan đánh dấu thích hợp vào ô số 4 và
mặt hàng đó cần được khoanh tròn hoặc đánh dấu thích hợp tại ô số 5.
- Ô số 13 có thể được đánh dấu √ bằng tay ho