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NS-JSRA - Non-Standard Work Risk Assessment Sheet

Date: Department: Shift: Column Location: # of People Involved: WO/Job Number:

Specific Work To Be Peformed:

This Form Is To Be Filled Out Prior to Any Work Starting & Be Signed Off By All Personnel Involved - Including Supervisor, IE and JHSC member.

Apply Apply
Family Risk Type: Risk Description Family Risk Type: Risk Description
(Y / N) (Y / N)
Lighting / Lighting Conditions of Work Area - excessive Operating Power Tools that may be used in Work
Illumination or insufficient. Equipment Area.
Explosive Potential for Explosion Due to Vapors /
Hand Tools Hand Tools that may be used in Work Area.
Atmosphere Chemicals Present in Work Area.
Anytime there is Excessive or Continuous
Noise Laser When Lasers are present in Work Area.
Noise Present in Work Area.
Excessive or Repetitive Vibration that is High Pressure High Pressure Equipment that is Present in
Vibration
ENVIRONMENT

present in Work Area - impact guns, etc. Equipment Work Area - die wash, compressed air, etc.
A Surface in the Work Area that is Machinery in Work Area that may have to

EQUIPMENT
Cold Surface Machinery
abnormally Cold. be Locked Out.
Pinch Points that are Present in Work Area
A Surface in the Work Area that is
Hot Surface Pinch Point where Hands, feet, etc. can come in
abnormally Hot. contact.
Smoke, Dust, Fumes, etc. that are present or When a Crane / Hoist is Present and Used in
Air Quality Crane / Hoist
could become present in Work Area. Work Area.
Cold / Hot Temperature of the Work Area is excessively Mobile Mobile Carriers that interact or could
Microclimate Cold or Hot. Carriers interact with Personnel in Work Area.

Wet Surface A Surface in the Work Area that is Wet or Conveyors When Conveyors are present in Work Area.
May become Wet.
Oily A Surface in the Work Area that is Oily or Robotics When Robots are present in Work Area.
Surface May become covered in Oil during Work.
Uneven A Surface in the Work Area that is Uneven Moving When Moving Gears are Present in Work
Surface where Personnel have to perform work. Gears Area - machine guarding, LOTO, etc.
Electricity / Possibility of Electrical Contact or Arc Flash in Walking A risk exists while walking in Work Area or
Arc Flash Work Area. Route coming to or from Work Area.

Chemical Possibility of Chemical Contact in Work Area. Height of Material, equipment, tools, etc. that is head
Objects height of Personnel in Work Area.

Fire When a Fire Risk Exists within Work Area - Manual Physically handling material, equipment or
Welding, open flames, etc. Handling tools within Work Area.
When a Burn Risk Exists within Work Area - Anytime forklift, tugger or truck traffic is
Burn Traffic - PIV
Welding, open flames, etc. present within Work Area.
LOCATION

When equipment, parts or tools present in Anytime AGV traffic is present in Work
Puncture Traffic - AGV
Work Area present a Puncture Risk. Area.
When equipment, parts or tools present in A COMPONENT or setup of the Work Area
Laceration Workstation
Work Area present a Laceration Risk. Poses a Risk to Personnel Involved.
HAZARD

Elevated When using a ladder, stairs, platforms, etc. in SET UP OF THE WORK AREA itself
Workplace
Fall Work Area to perform work. contributes to the risk.
Foreign Handling objects that could leave foreign Overhead When Overhead loads are present or could
Body bodies in the skin - metal burrs, etc. Loads be present in Work Area.
Potential for dropped material, equipment, When Open Pits are present or could be
Trip / Fall Open Pit
tools, etc. in Work Area. present in Work Area.
Potential to be crushed by tools, equipment Confined When Confined Spaces are present, could
Crush
or material in Work Area. Space be present or are entered in Work Area.
Potential for slip hazards in Work Area, such List Risk: Describe Risk:
Slip
as oily or wet floors.
List Risk: Describe Risk:
OTHER

Falling Potential for Falling objects, material,

Objects equipment, tools, etc. in Work Area.
List Risk: Describe Risk:
Impact Potential to Bump into Protrusions or objects
that are present in Work Area.
Flying Possibility of contact with flying objects List Risk: Describe Risk:
Objects within Work Area. - dust, spraying oil, etc.

HAZARD IDENTIFIED REMOVE HAZARD / CONTROL HAZARD HAZARD ELIMINATED /

CONTROLLED
(Do not begin work until "YES")
1

10
 PPE REQUIREMENTS:
REQUIRED REQUIRED REQUIRED REQUIRED
PPE TYPE: (Y / N) PPE TYPE: (Y / N) PPE TYPE: (Y / N) PPE TYPE: (Y / N)
Hearing Hard Hat Arc Flash Gear Rubber Gloves
Protection
Safety Bump Cap Arc Flash Gloves Ergo. Gloves
Glasses
Chemical Finger /
Safety Vest Leather Gloves
Goggles Thumb Guard
Substaintial
Face Shield Kevlar Gloves Kevlar Sleeves
Footwear

Welding Shield Rubber Boots Nitrile Gloves Butt Pad

Fall Protection
Respirator Steel Toe Shoes Vinyl Gloves
Harness & Lanyard
Other: Other: Other: Other:

OPERATORS NAME, MASTER NUMBER & SIGNATURES BUL NAME, MASTER #, & SIGNATURE:
Name: MASTER NUMBER: Signature: Name:

1
SIGNATURE:
2
JHSC MEMBER:
3

4
SIGNATURE:
5

6 DATE:
 SALTILLO COMPLEX
JSRA - Hoja para Analisis de Trabajos Non-Standard
FECHA: DEPARTAMENTO: TURNO: COLUMNAS: ESTACION DE TRABAJO:

Nombre del Trabajo Especifico a Desempeñar: Numero Total de Pasos en la Actividad: Total Horas: (Max. 12 hrs)

Aplica? Aplica?
Familia Tipo de Riesgo Descripcion del Riesgo (S / N) Familia Tipo de Riesgo: Descripcion del Riesgo (S / N)

Iluminacion Iluminacion Excesiva o deficiente Manejo Manual

Cuando Existe un Riesgo de Manejo Manual, de
un Componente Pesado o Dificil de usar

Ruido
Ruido Excesivo o Continuo esta presente, o si un Ergonomia - En Cualquier Momento una Postura Agachado o
sonido requerido no puede ser oido. Posturas Dificultosa es necesaria para ejecutar la tarea

Expocision a Vibracion excesiva o repetitiva Trabajo sobre 1.80 Metros sin Equipo contra
Vibracion (Pistolas de impacto, Vibracion en Superficies Trabajo en
Alturas caidas
altas)

Temperatura de Cuando una Superifie en la estacion de trabajo Trabajo en El Operador desarrolla un trabajo desde una
Superficies esta anormalmente fria o Caliente. Plataformas Plataforma
MEDIO AMBIENTE

Calidad Humos, Polvos,vapores, particulas, ya sea Proyecciones de Cuando hay la posibilidad de tener contacto con
del Aire activos o pasivos, en el Lugar de Trabajo. Objetos proyecciones de objetos

Atmosferas Cuando existe el Potencial de Explosion debido a Elctrico / Cuando exite la posibilidad de Tener contacto con
Explosivas quimico present. (Ej. Gasolina, Vapores) Arco Electrico un Arco Electrico

Campos Exposicion a magnetos, detectores de metales y Quimicos En Cualquier momento un quimico es usado en el
electromagneticos rayos X Lugar de Trabajo.

En cualquier momento un elemento tiene Cuando un elemento de trabajo se enciende debido

Radiacion propiedades radioactivas. (Ej. Maquinas de Rayos Incendio a otro elemento que este presente en el lugar de
X). Trabajo.

Microclima
Cuando la temperatura de la estacion de trabajo Quemaduras
Cuando existe el riesgo de que el operador sufra
en particular, es excesivamante caliente o fria. quemaduras

Superficies con Una Superficie en el area de trabajo que es Cuando existe contacto con objetos con filo
aceitosa o puede llegarse a convertir en aceitosa Objetos con Filo
PELIGROS

Aceite durante el trabajo causando una laceracion.

Una superficie en el area de trabajo que esta

Superficies Cuando el Potencial de caida por objetos tirados
desniveladas desnivalada donde el personal tiene que Objetos en el Piso
en piso.
desarrollar la actividad

Operación Herramientas de Potencia que el operador Aplastamiento

Cuando existe riesgo de Aplastamiendo, hacia el
de Equipos controla (Ej. de torque) trabajador.

Hay Probabilidad de que el trabajador pueda ser

Cuando Robots estan presentes en el area de Impacto /
Riesgo de Golpe golpeado y causar una contusion (codo, cadera o
Robots
trabajo cabeza)
Gruas/ Cuando una grua o Polipasto estan presentes y Cuando se manejan partes que pueden pinchar o
polipastos/ Pinchazo /
diferenciales usados. Cuerpo extraño astillar
Cuando hay una posibilidad por partes tiradas que pudieran
Operando o haciendo mantenimiento en equipos Resbalones/
Equipos de Alta causar riesgos de tropiezo o si el piso se hace resbaladizo,
HERRAMIENTAS/ EQUIPOS

Presion de alta presion mojado, o con aceite

caidas

Herramientas Uso de Herramientas manuales (Martillos, Vehiculos En cualquier momento un montacargas, tugger o
Manuales Exactos, Matracas, Sargentos, pinzas) transito camiones estan presentes en el area de trabjo.

Lasers
Cuando Lasers estan presentes en el area de Cargas Cuando hay cargas suspendidas en el area de
trabajo suspendidas trabajo

Puntos de atrapamiento que esten presentes en el

Puntos area de trabajo y manos, pies pueden llegar a Fosas Abiertas Cuando hay fosas abiertas en el lugar de trabajo
de atrapamiento
tener contacto.

Trasportadores Trasportadores que pueden interactuar con Espacios Cuando hay espacios confinados prsentes en el
personal en el area de trabajo Confinados area

Conveyors
Cuando Conveyors estan presentes en el area de Equipos Cuando hay plataformas elevadas usadas para
trabajo aereos levantar personal

Cuando engranes en Moviemiento estan presentes Cuando hay Recipientes sujetos a presion en el
Engranes en Movimiento en el area de trabajo, guardas de maquinaria, Recipientes
Sujetos a presion area de trabjo
LOCK OUT, Etc.
Riesgo: Descripcion del Riesgo:
Soldadura Cuando operaciones de soldadura ocurren
dentro del area de trabajo
OTROS

Riesgo: Descripcion del Riesgo:

Cilindros de Aire Cuando Cilindros de aire comprimido estan
Comprimido prsentes en el area de trabajo
Riesgo: Descripcion del Riesgo:
Oxi-Corte
Cuando Operaciones de Oxi-Corte Ocurren en el
area de Trabjo.

TODOS LOS RIESGOS DEBERAN SER REMOVIDOS O CONTROLADOS ANTES DE COMENZAR EL TRABAJO. VER AL REVERSO
 RIESGO ELIMINADO/CONTROLADO? (No
PELIGRO IDENTIFICADO RIESGO REMOVIDO / RIESGO CONTROLADO comenzar el trabajo hasta contestar a todo
que "SI)

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12

13

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

TIPO DE EPP: REQUERIDO? (S/N) TIPO DE EPP: REQUERIDO? (S/N) TIPO DE EPP: REQUERIDO? (S/N)

PROTECCION AUDITIVA LENTES DE SEGURIDAD MANGA KEVLAR

GUANTES DE ALGODÓN GUANTES KEVLAR GUANTES DE PIEL VERIFICAR

EL BUEN
GUANTES DE IMPACTO GUANTES DE HULE ZAPATOS CON ESTADO
CASQUILLO DE ACERO DEL EPP
ANTES DE
BOTAS DE HULE GOGGLES CARETA FACIAL USARLO

CHALECO DE SEGURIDAD CASCO ARNES DE SEGURIDAD

ARCO ELECTRICO OVERALLS RESPIRADORES

EVALUACION ANTES DEL TRABAJO

EVALUACION SI N/A EVALUACION SI N/A EVALUACION SI N/A

6. Hojas de Datos de Producto 11. Se han identificado todos los

1.El alcance del Trabajo esta entendido estasn disponibles Peligros sobre el nivel de la cabeza

12. Bloqueos y controles de energias VERIFICAR

2.Induccion al Trabajo completada 7.Chequeo de gas completado revisados ANTES DE
LA TAREA,
3. El equipo de seguridad apropiado 8. Procedimiento de trabajo
13. Plan contra incendios revisados TODO LO
esta disponible revisado APLICABLE
4. Las herramientas apropiadas para la
tarea estan disponibles 9. 5 S revisada 14.Plan de Emergencia Revisado

5.Todos los puntos de aislamientos 10. Requerimientos del EPP

disponibles satisfactorios. 15. Otros.

PERMISOS REQUERIDOS
PERMISOS REQUERIDOS COMPLETADOS PERMISOS REQUERIDOS COMPLETADOS PERMISOS REQUERIDOS COMPLETADOS

TRABAJOS EN ALTURAS SERVICIO MEDICO

NOMBRE DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS Y FIRMA DE COMPROMISO FIRMAS DE AUTORIZACION :

Supervisor de Trabajo:

Contacto Chrysler (Si eres Proveedor):

Seguridad Industrial:
Fecha: