Photo

MARITIME AGENCY “UVIS UKRAINE” LLC

9/1 Admiralskaya str., Nikolaev, Ukraine
Tel: +380512725702; +380997554923;
+38974489629; +380988605996
Email: crewing@uviscomany.com;
info@uviscompany.com

APPLICATION FORM

1. Position
Available From (date):
Wage (Min in USD):
Position: (DD/MM/YYYY)

Multinational Crew Experience:

Nationalities:

2. Personal Data
Surname: First Name: Middle Name:

Date of Birth: Country of Citizenship:

(DD/MM/YYYY) Birth:

Home
Address:
Mobile Home
Phone: Phone:
Email: Skype:
Nearest Airport :
English Level
Excellent Good Satisfactory Poor
knowledge:

Height: Weight: Hair Colour: Eyes Colour:

Boiler suit Size: Safety Shoes Size:

3. Next of Kin & Family Details

Full Name of Next of Kin: Relationship: Gender :

Home Address:

Mobile Phone: Home Phone:

Marital Status:
Number of dependent Children (up to 18):
1 Select From: ●Spouse ●Partner ●Child ●Parent ●Grand Parent ●Other Relative (Please Specify)

4. Personal ID / Documents / Visa

Type of Document / ID Country of Date of Issue Valid Until
No.
Issue (DD/MM/YYYY) (DD/MM/YYYY)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
”UVIS” – Maritime Agency
 Seaman’s Passport /
Seaman’s ID
Travel Passport
US Visa
Schengen Visa
5. Medical Examination and Vaccination
Type of Document Date of Issue Valid Until
Country of Issue
(DD/MM/YYYY) (DD/MM/YYYY)
Yellow Fever
Last Medical Examination

6. STCW-1978 ( amended 1995) Compliant Certificates / Courses and Other Qualifications:

(A) Reg II / 1-4, III / 1-4 Officers Certificate of Competency & Ratings Watch-keeping Certificate
Date of Issue Date of Expiry
Certificates of Competency: Country of
Number (DD/MM/YYYY)ere (DD/MM/YYYY)k
Issue
to enter a date. here to enter a date.

Endorsement Click here to enter a Click here to enter a

(B) Tanker Endorsement date. date.
Level CDate of Issue Date of Expiry
Country of (DD/MM/YYYY)ere (DD/MM/YYYY)k
Description (Management or Number
Issue te. Click here to enter a
Operational)
date.
Oil
Chemical Click here to enter a Click here to enter a
date.
Click here to enter a date.
Click here to enter a
Gas
date. date.
(C) GMDSS Certificate
Certificate of Competency: Country of Date of Issue Date of Expiry
Number (DD/MM/YYYY)e to (DD/MM/YYYY)ere
Issue
enter a date. to enter a date.
Endorsement

(D) Reg VI / 1 – Basic Safety Training ( SOLAS )

Country of Date of Issue Date of Expiry
Description of Cert / Course Number (DD/MM/YYYY)e to (DD/MM/YYYY)ere
Issue
enter a date. to enter a date.
Elementary First Aid
Fire Fighting & Fire Prevention
Personal Safety & Social Resp.
Personal Survival Techniques

(E) Reg VI / 2 –6 Additional Training

Description of Cert / Course Country of Number Date of Issue Date of Expiry
Issue (DD/MM/YYYY)e to (DD/MM/YYYY)ere
Medical Care
Medical First Aid
Proficiency in Survival Craft & Rescue
Boats
Proficiency in Fast Rescue Boats
Security-Related Trainig for all seafarers

(F) Reg V / 1 – Special Requirement for Tankers

Country of Date of Issue Date of Expiry
Description of Cert / Course Number
Issue (DD/MM/YYYY)e to (DD/MM/YYYY)ere
Tanker Familiarisation ( Chem ) Click here to enter a Click here to enter a
date. date.
Tanker Familiarisation ( Gas )

_________________________________________________________________________________________________________________________________
”UVIS” – Maritime Agency
 Tanker Familiarisation ( Oil )
Special Tanker Safety ( Chem ) Click here to enter a Click here to enter a
date.
Click here to enter a date.
Click here to enter a
Special Tanker Safety ( Gas )
date.
Click here to enter a date.
Click here to enter a
Special Tanker Safety ( Oil )
date. date.
(G) Other mandatory / recommended Certificates / Courses – (as applicable)
Country of Date of Issue Date of Expiry
Description of Cert / Course Number
Issue (DD/MM/YYYY)e to (DD/MM/YYYY)ere
Bridge Team / Resource Mgmnt
Designated Security Duties training
ECDIS ( Generic ) Click here to enter a Click here to enter a
date. date.
Engine Room Simulator
Framo cargo pumps Click here to enter a Click here to enter a
date.
Click here to enter a date.
Click here to enter a
Liquid Cargo Simulator
date. date.
Shiphandling Simulator
Ship Safety Officer
Ship Security Officer Click here to enter a Click here to enter a
date. date.
7. Sea Experience: ( for the last 5 years )
Power Period From /
Ship’s Main
Type / DWT BHP / Rank Till Shipowner / Crewing Agency
Name / Flag Engine
KWT (DD/MM/YYYY)

Remarks: __________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Законом Украины «О Відповідно до Закону України «Про захист In accordance with the Law of Ukraine "On
защите персональных данных» от 01.06.10 персональних даних» від 01.06.10 №2297-VI, Protection of Personal Data" dated 01.06.10
№2297-VI, заполняя эту форму я даю свое заповнюючи цю форму я даю свою згоду на №2297-VI, by filling in of this form I give my
согласие на включение моих персональных включення моїх персональних даних в БД ТОВ consent to include my personal data to Data Base
данных в БД ООО Морского Агентства Морського Агентства «ЮВІС ЮКРЕЙН», у вигляді of “UVIS UKRAINE” LLC Maritime Agency in
«ЮВИС ЮКРЕЙН» в виде картотеки и/или картотеки та / або автоматизованої інформаційної electronic format as well as its processing
автоматизированной информационной системи , а також на їх обробку (збір, реєстрацію, (collection, registration, storage, change,
системы, а также на их обработку (сбор, накопичення, безстрокове зберігання, зміна, depersonalization, destruction, renewal,
регистрацию, накопление, бессрочное знеособлення, знищення, оновлення, адаптацію, adaptation, use, distribution, implementation,
хранение, изменение, обезличивание, використання, поширення, реалізацію, передачу в transferring full or in part to administrators or
уничтожение, обновление, адаптацию, повному обсязі або частково розпорядникам або third parties) without additional written
использование, распространение, реализацию, третім особам) без додаткового письмового notification addressed to me, in order to provide
передачу в полном объеме или частично повідомлення про це в мені (в мою адресу), з метою intermediary activities in employment abroad on
распорядителям или третьим лицам) без надання підприємством посередницьких послуг по ships of local or foreign shipowners, regardless
дополнительного письменного уведомления моєму працевлаштуванню на судах вітчизняних або of their location.
об этом в мой адрес, с целью оказания іноземних судновласників, незалежно від країни їх
предприятием посреднических услуг по місцезнаходження та країни прапору. I am aware of the input of personal data in
моему трудоустройству на судах the Data Base of “UVIS UKRAINE” LLC
отечественных или иностранных Maritime Agency about location of Data Base
Я повідомлений про включення моїх
судовладельцев, независимо от страны их and purpose of personal data collection, about
персональних даних до БД ТОВ Морського
местонахождения и страны флага. persons to whom my personal data will be
Агентства «ЮВІС ЮКРЕЙН», про її
Я уведомлен о включении моих transferred to and about my rights in this regard.
місцезнаходження і метою збору даних, про осіб,
персональных данных в БД ООО Морского
яким будуть передаватися мої персональні дані та
Агентства «ЮВИС ЮКРЕЙН», о ее
про мої права в зв'язку з цим.
местонахождении и целях сбора данных, о
лицах, которым будут передаваться мои
персональные данные и о моих правах в связи
с этим.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
”UVIS” – Maritime Agency
Seafarer’s Signature Date
_________________________ ____________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________
”UVIS” – Maritime Agency