Denosumab 

Claim Submission Cover Sheet 
For HCPCS code J0897 
 
  Beneficiary Name   
Date of Service   
Claim Number   
A RRB‐Contracted Specialty  Medicare Number   
Medicare Administrative Contractor 
Billing Code   
Billing Modifier   
 

Ensure that the following are easily identifiable with the documentation submitted. 
 Beneficiary Name on all documentation 
 Date of Service 
 Appropriate HCPCS code(s) Billed 
 Appropriate Modifier(s) Billed 
 
To expedite the medical review process, please indicate the page number where the following information can be located within 
your claim documents. 
 
Initial history and physical or diagnosis related to the treatment, signed by physician/provider   
Relevant history (to support medical necessity of administration and amount of drug used )   
DEXA Scan Results (if taking Prolia)   
Signed physician/provider order for the drug   
Name and amount of drug administered   
Documentation of administration and frequency of the medication   
Signature attestation (if applicable)   
Abbreviation key (if applicable)   
 
 
PLEASE NOTE:  The dose and frequency of administration should be consistent with the FDA approved package insert. 
 
 
Important Notes: 

Medical Necessity is evidenced not only by utilization of the appropriate billing HPCPS code and applicable modifier, but also by 
clinical documentation in the patient’s medical record supporting the diagnosis and necessity of the services. 

The following are key points to remember when billing Medicare for  

 HCPCS code J0897 is defined as Injection, denosumab, 1 mg 
 
 One (1) unit represents 1 mg ordered/administered per patient 
 
 Denosumab is indicated for the treatment of patients with: 
o Prolia: 
 Postmenopausal women with osteoporosis at HIGH risk for fractures or history of osteoporotic fractures. 

September 2021 
 
Increase bone mass in men at HIGH risk for fracture receiving androgen deprivation therapy for non‐
metastatic prostate cancer. 
 Increase bone mass in women at HIGH risk for fracture receiving adjuvant aromatase inhibitor therapy for 
breast cancer. 
 Hypocalcemia must be corrected before starting Prolia. 

This check list is provided as a reminder of what to include when responding to a request for records. The documentation should 
include, but is not limited to:  

Documentation for denosumab must support the following elements:  

□ Signed physician/provider order for the drug: 
o Written order that contains: 
o Beneficiary’s name 
o Physician’s name 
o Physician’s signature (handwritten or electronic) 
o Physician’s signature date  
o Date of the order and the start date (if different from the order date) 
 
□ Documentation of administration of the medication: 
o Drug: include the brand name 
o Route 
o Dose given 
o Frequency 
 
□ Documentation demonstrating that the drug was: 
o Furnished in accordance with accepted standards of medical practice for the treatment of the patient's condition. 
o Furnished in a setting appropriate to the patient's medical needs and condition. 
o Ordered and furnished by qualified personnel 
 
□ Documentation must support the diagnosis and HCPCS code(s) billed. 
 
□ Beneficiary name and date of service on all documentation. 
 
□ Documentation legible and complete including signature(s) 

Relevant documentation to support medical necessity may also include: 

o Initial history and physical related to the treatment signed by physician/provider. 
o Other relevant history if needed to support medical necessity of administration and amount of drug used in administration. 
o If applicable, documentation must support history of high risk for fractures, osteoporotic fracture, failed treatment of 
osteoporosis, or intolerance to other available osteoporosis drugs. 
o Statement of Medical Necessity 
o Signature attestation (if applicable). 
o Abbreviation key (if applicable). 

This checklist is not intended to be all‐inclusive; each Medicare claim is given individual consideration for coverage. 

Always remember when sending records all entries should be dated and have legible signature.  If you notice a signature is illegible please provide either a signature 
log or attestation to support the provider of the services. Failure to provide a legible signature will result in claim delays and possibly service denials.  (CMS Internet 
Only Manual: Publication 100‐08, Chapter 3, Section 3.4.1.1) 

Please ensure that all documentation is legible and complete. 

September 2021