WI, AMR & MAJOR CLAIMS SUBMISION CHECKLIST

SENARAI PENYERAHAN TUNTUTAN WI, AMR, KEMATIAN, CC DAN TPD

Participant / Person Covered : Certificate No. :
Peserta / Orang yang Dilindungi : Nombor Sijil :

Agent Name / Code : Date submitted:

Nama Ejen / Kod : Tarikh dokumen diserahkan :
Agency Office : Telephone No. :
Pejabat Agensi : No. Telefon :

TYPE OF CLAIM / JENIS TUNTUTAN

Document required. Please tick(¸)if WI & AMR /
enclosed / Dokumen yang diperlukan. Crisis Cover / TPD /
Death / Imbuhan Mingguan &
Perlindungan Hilang Upaya Penuh
Sila tandakan (¸) jika dilampirkan Kematian Pembayaran Balik Kos
Krisis Dan Kekal
Perubatan Kemalangan
Claim Form / Borang Tuntutan
Medical Report / Laporan Perubatan
Original Certificate / Sijil Asal
Original Death Certificate / Sijil
Kematian Asal
Deseased's IC/Birth Certificate / Kad
Pengenalan/Sijil Lahir Si Mati
Claimant's IC / Kad Pengenalan Penuntut
Other : Biopsy, MRI, scan & investigation
results (if available) / Lain-lain : Biopsi,
MRI, imbasan, laporan siasatan (jika
ada)
Original Post Mortem Report (accidental
death only ) / Laporan Bedah Siasat Asal
( kematian akibat kemalangan sahaja)
Police Report (accidental death only) /
Laporan Polis ( kematian akibat
kemalangan sahaja)
Newspaper Cutting (accidental death
only) / Keratan Suratkhabar
(kematian akibat kemalangan sahaja)
Itemied Bills / Bil-bil Terperinci
Original Receipts / Resit-resit Asal
A copy of bank passbook (fist page) /
Satu salinan mukasurat pertama buku
bank
List of receipts submitted (paste on A4
paper according to receipt date) /
Senarai resit-resit yang dilampirkan
(ditampal di atas kertas A4 mengikut
susunan tarikh resit) Total / Jumlah
Other Documents (eg. memo) / Dokumen-
dokumen lain (eg. memo)
CLAIM SETTLEMENT OPTION / OPSYEN PEMBAYARAN TUNTUTAN
Please tick (¸) in the appropriate box for the claim settlement option. / Sila tanda (¸) pada kotak yang sesuai bagi opsyen
pembayaran tuntutan.

Cheque / Cek Counter collection at / Pengambilan di kaunter :

(Branch/Cawangan)

Sent to Branch PIC/Agent / Dihantar kepada PIC/Ejen :

* All claim cheques will be sent to or collected by either the servicing agent or participant. In the event the servicing agent is
terminated, the cheque will be sent to the Agency Manager. / Semua cek pembayaran akan dihantar atau diambil sama ada oleh ejen
atau peserta. Sekiranya ejen telah ditamatkan, cek pembayaran akan dikirimkan kepada Pengurus Agensi.

Credit Account / Bank / Bank :

Acount no. / No. akaun :
Akaun Kredit
Accountholder / Pemegang Akaun :

* Kindly refer to our website for the IGB (Inter Bank Giro) list / Sila rujuk ke laman web kami untuk senarai IGB

Form ID WI,AMR& MAJOR

All claim forms must be duly completed and submitted together with required documents to avoid delay in claims
processing. / Semua borang tuntutan perlu dilengkapkan dan dihantar bersama dengan dokumen-dokumen untuk
mengelakkan kelewatan dalam pemprosesan.

All documents must be checked by branch PIC/staff prior to submission. / Semua dokumen perlu disemak oleh
kakitangan cawangan/pihak yang bertangungjawab sebelum penyerahan.

Subsequent bill/receipt must be submitted with a fresh Claim Form and Claim Checklist. / Bil/resit seterusnya
mesti dihantar bersama Borang Tuntutan dan Senarai Penyerahan Tuntutan yang baru.

PIC/St aff Ackno wledgment Date :

:
Pihak Bertanggungjawab/Kakitangan Tarikh

Name of PIC/Staff Acknowledgment

Nama Pihak Bertanggungjawab / :
Kakitangan

Points to Note / Nota-nota Untuk Perhatian :

Death Claim / Tuntutan Kematian

1. Death due to suicide within first year from the Certificate/Annexure or the Revival Date is not payable./
Manfaat kematian tidak akan dibayar sekiranya kematian Orang yang Dilindungi adalah akibat bunuh diri yang mana
manfaat terpakai dalam tempoh 1 tahun dari tarikh permulaan manfaat kematian atau mana-mana tarikh Sijil/Lampiran
diaktifkan semula.
2. All certification of documents as true copy must be by an Executive of PruBSN. / Semua pengesahan dokumen
mesti dibuat oleh Eksekutif PruBSN.

TPD Claim / Tuntutan Hilang Upaya Penuh Dan Kekal

Disability arising out of the following is not covered. / Hilang Upaya Dan Kekal tidak akan dibayar sekiranya disebabkan
oleh :
1. Attempted suicide or self-inflicted while sane or insane. / Percubaan membunuh diri atau kecederaan yang
dilakukan sendiri semasa siuman atau tidak siuman.
2. Engaging in aerial flights including parachuting and sky diving, other than as a crew member of or as a fare
paying passenger on a licensed carrying commercial aircraft operating on a regular schedule route. / Melakukan
penerbangan udara termasuk penerjunan berpayung dan penerjunan udara selain daripada sebagai anak kapal atau
penumpang yang membayar tambang di atas kapal terbang pembawa penumpang komersial yang berlesen dan beroperasi
dalam latihan yang berjadual.

Crisis Cover Claim / Tuntutan Perlindungan Krisis

The symptoms of the illness must manifest after 60 days from the Certificate/Annexure Date or Revival Date of
Endorsement or Commencement Date of the benefit, whichever is the latest. / Tanda-tanda penyakit kritikal mesti
timbul selepas 60 hari dari Tarikh Sijil/Pengeluaran Lampiran atau Tarikh Berkuatkuasa Semula atau Tarikh Pengubahsuaian
atau Tarikh Permulaan manfaat ini, yang mana terkini.

WI Claim / Tuntutan Imbuhan Mingguan

Weekly Indemnity is not paid according to Medical certificate issued to the Person Covered. / Imbuhan Mingguan
bukan dibayar mengikut Sijil Cuti Sakit yang diberikan kepada Orang yang Dilindungi.

AMR Claim / Tuntutan Pembayaran Balik Kos Perubatan Kemalangan

All receipts submitted would not be returned to the Certificate Owner if they are duly reimbursed by PruBSN. /
Semua resit yang diserahkan tidak akan dikembalikan kepada Pemilik Sijil sekiranya telah dibayar balik kos perbelanjaannya
oleh PruBSN.

PRUDENTIAL BSN TAKAFUL BERHAD (740651-H)

Level 8A, Menara Prudential, No 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O Box 10073, 50704 Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 03-2053 7188 Fax: 03-2072 6188 E-mail: customer@prubsn.com.my
www.prubsn.com.my