*CMY1HOSPCD* *CMY1HOSPCD*

Policy Number

Medical Claim Form (by doctor) –

Borang Tuntutan Perubatan

(oleh doktor)
–

Important Note / Nota Penting: Please put extra Policy Numbers here, if needed
Your patient is insured with us against the happening of certain contingent events associated Sila letakkan Nombor Polisi tambahan di sini, jika ada:
with his or her health. To enable us to assess the claim, please complete this report with as
much details as you can possibly provide. Your kind assistance will help expedite the claim
settlement
Pesakit anda diinsuranskan dengan kami untuk perlindungan daripada berlakunya kejadian
luar jangka tertentu yang dikaitkan dengan kesihatannya. Bagi membolehkan kami menilai
tuntutan, sila lengkapkan laporan ini dengan sebanyak mungkin butiran yang boleh anda
berikan. Bantuan anda akan membolehkan penyelesaian tuntutan dipercepatkan.

1. Patient's details / Butiran pesakit FOR OFFICE USE ONLY

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Received date
Full name of Patient Tarikh diterima:
Nama penuh Pesakit

Patient’s Identity /Passport No. Date of birth (dd/mm/yyyy) Adviser’s code

No. Pengenalan/Pasport Pesakit Tarikh Lahir (hh/bb/tttt) Kod penasihat :

2. Known history with patient or agent Adviser’s name

Nama penasihat :
Sejarah pesakit atau ejen yang diketahui
Please state the number of years or months you Any sibling relationship with (please specify
have known details)
Adviser’s mobile number
Sila nyatakan bilangan tahun atau bulan anda Hubungan persaudaraan antara anda dengan
Nombor telefon bimbit penasihat :
mengenali (sila berikan butiran)

� patient � patient
pesakit ______________________________ pesakit ______________________________

� agent � agent
ejen _________________________________ ejen _________________________________

Date the patient first consulted you (dd/mm/yy) Name of doctor who has referred this patient to you
Tarikh pesakit pertama kali berjumpa anda Nama rujukan, jika ada

AXA AFFIN Life Insurance Berhad (723739W)

8th Floor, Chulan Tower, No.3 Jalan Conlay, 50450 Kuala Lumpur
Telephone: 03-2117 6688 Fax: 03-2117 3698 1 300 88 1616 www.axa.com.my 1 of 3
Medical Claim Form (by doctor) / Borong Tuntutan Perubatan (oleh doctor)

3. About the hospitalization

Tentang kemasukan ke hospital
Name of hospital / Nama hospital

Date of admission (dd/mm/yyyy) Date of discharge (dd/mm/yyyy)

Tarikh masuk (hh/bb/tttt) Tarikh keluar (hh/bb/tttt)

Date of admission to ICU/CCU (dd/mm/yyyy) Date of discharge (dd/mm/yyyy)

Tarikh kemasukkan to ICU/CCU (hh/bb/tttt) Tarikh keluar (hh/bb/tttt)

Date of operation Type of surgical procedures

Tarikh pembedahan Jenis prosedur pembedahan

Diagnosis Nature and results of the operation

Diagnosis Jenis dan keputusan pembedahan

Chief complaint of the patient relating to this hosptialization or surgery

Aduan utama pesakit berhubung dengan kemasukan ke hospital atau pembedahan ini

Brief discharge summary (including treatment, investigation procedures, results, and/or any complications
and follow up plans)
Rumusan keluar hospital secara ringkas
(termasuk rawatan, prosedur penyiasatan, keputusan dan/atau apa-apa komplikasi dan rancangan susulan)

4. About the disability / Tentang hilang upaya

Please state cause of disability
Sila nyatakan sebab hilang upaya

Due to an illness
Kerana penyakit

Diagnosis Date of Diagnosis Date first informed Date of 1st Consultation Symptoms presented during Duration of symptoms
Diagnosis Tarikh Diagnosis the patient of the Tarikh rawatan kali pertama the 1st consultation Tempoh simptom berlaku
diagnosis Simptom yang dikemukakan
Gejala yang ada pada rawatan pertama
semasa rundingan
pertama

Due to an accident
Kerana kemalangan
Date and time of incident The circumstances Place of accident occurred Date of 1st Consultation Signs of bodily injury
Tarikh dan masa kejadian leading to the accident Tempat kemalangan Tarikh rawatan kali pertama e.g. visible bruise or wound
Kejadian yang berlaku Tanda kecederaan pada badan,
mengakibatkan contohnya, lebam atau luka
kemalangan yang dapat dilihat

2 of 3
Medical Claim Form (by doctor) / Borong Tuntutan Perubatan (oleh doctor)

Was illness / injury realted to the following condition?

Adakah penyakit/kecederaan berkaitan dengan keadaan yang berikut?

1. Congenital anomaly Yes No If “yes”, please indicate details

Anomali kongenital Ya Tidak Jika jawapannya “Ya”, sila berikan butiran
2. Self Inflicted Yes No
Kecederaan yang disengajakan Ya Tidak
3. Psychiatric condition Yes No
Keadaan psikiatri Ya Tidak
4. Influence of alcohol, drug or intoxicant Yes No
Di bawah pengaruh alkohol, dadah atau intoksikan Ya Tidak
5. Obesity, weight reduction or weight improvement Yes No
Obesiti, penurunan atau kenaikan berat badan Ya Tidak
6. Pregnancy, childbirth caesarian section, abortion or Yes No
miscarriage Ya Tidak
Kehamilan, bersalin melalui pembedahan Caesarean,
pengguguran atau keguguran

5. Progress of recovery / Perkembangan pemulihan

Date of last consulation Physical findings Treatments Indication for Follow up

Tarikh rundingan terakhir Dapatan fizikal Rawatan Indikasi untuk Susulan

Current physical or metal impairment Factors there may have contributed or lengthened the period of disability
Keadaan fizikal atau mental semasa Faktor yang mungkin menyebabkan atau memanjangkan tempoh hilang upaya

If the patient is still unable to return to regular occupation, what is the future treatment / rehabilitation plan?
And what is the expected date he / she may engage in any other occupation?
Jika pesakit masih tidak berupaya untuk kembali meneruskan semula pekerjaan biasanya, apakah rawatan lanjut/rancangan pemulihan?
Apakah tarikh yang dijangkakan dia boleh terlibat dalam apa-apa pekerjaan lain?

Has the Patient previously been treated or hospitalized in this or any other hospital or clinic for this or any other illness? If Yes, please state.
Pernahkah sebelum ini Pesakit diberi rawatan atau dimasukkan ke hospital ini atau hospital-hospital lain atau klinik-klinik untuk rawatan penyakit ini
atau penyakit-penyakit lain? Sila nyatakan.

Date / Tarikh Illness / Penyakit Hospital/Clinic/Hospital/Klinik

Declarations and authorization

Perakuan dan persetujuan
I HEREBY CERTIFY that I have personally examined and treated the Patient in connection to the above condition and that the facts as given above present
my opinion of his/her condition. I declare and agree to make the declaration on this claim form.
Saya DENGAN INI MENGESAHKAN bahawa saya sendiri yang memeriksa dan merawat Pesakit berhubung dengan penyakit di atas dan fakta yang
diberikan di atas menggambarkan pendapat saya tentang keadaan Pesakit. Saya mengaku dan bersetuju untuk membuat perakuan ke atas borang
tuntutan ini.
Name of doctor Signature of doctor Date Speciality
Nama doktor Tandatangan doktor Tarikh Pengkhususan

Qualification Contact tel no.& mailing address

Kelayakan No. telefon & alamat surat-menyurat

Official Clinic/ Hospital Stamp

Cop Rasmi Syarikat atau Klinik

3 of 3