SELF-ATTESTATION
Applicant Name:
Applicant Email Address:
Applicant Address:
I am submitting an application for rent and/or utility assistance under the RUP. Because I do not have one or
more of the required documents, I am submitting this written attestation instead.
→ Instructions: Use this Attestation form ONLY if documentation of one or more of the below items is not
available. Documentation is strongly preferred. Check the box(es) below for the item(s) to which you are
attesting.
1. Income
→ Instructions: Complete this section if you do not have documentation of all income sources or
if you have zero income.
□ I attest that the below is a complete and accurate list of my income and the income of all members of
my household, including wages, tips, overtime, unemployment, government assistance, child
support and alimony, pension/social security and other income. I attest that I have no sources of
income other than the ones listed below.
Household member name Date of Source of Amount of Frequency of Contact info
income income income income for the
income
provider
□ I attest that I became unemployed on the following date: .
□ If current income is zero, I attest that my household currently has no income of any kind including from
any of the sources listed above.
2. Past Due Rent and Utility Information / Housing Instability
→ Instructions: Complete this section if you do not have a copy of your past due rent statement, past due utility
bill and/or eviction notice. Attach additional documents or information if available (e.g., photographs if living in
unsafe or unhealthy living conditions).
□ I attest that the below is a complete and accurate list of my Past Due Rent and Utility Information. Further, I attest
those one or more members of my household is at risk of experiencing homelessness or housing instability.
Monthly Rent or Utility Landlord or Utility Due Date Amount Past Due
Company Name
3. Signed Lease
→ Instructions: Complete this section if you do not have a copy of your lease or rental agreement Attach
additional documents or information if available (e.g., utility bill with your name and address, rent receipts from
rent payments, bank statements showing rent payments.
I attest that the below is a complete and accurate representation of my monthly rent amount.
Monthly Rent Lease Start Date Description of why documentation is not
available
4. Housing Status
→ Instructions: If you are not currently a renter, in the narrative below provide information about how your
housing status. (e.g., you are living in a hotel/motel, you are temporarily staying with friends/family, you are
currently homeless).
Narrative
I declare under penalty of perjury that the information provided in this Attestation is true and correct. I understand that
providing false representations is an act of fraud and that fraud will be prosecuted to the fullest extent of the law and
may disqualify me from assistance programs.
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Applicant Signature Date
DECLARACIÓN TESTIMONIAL
Nombre del solicitante:
Correo electrónico del solicitante: Domicilio del solicitante:
Estoy presentando una solicitud de asistencia para el alquiler y/o los servicios públicos de conformidad
con el RUP. Debido a que no tengo uno o más de los documentos requeridos, presento en su lugar esta
declaración testimonial por escrito.
→ Instrucciones: Use esta declaración testimonial SOLAMENTE si no dispone de la documentación de uno
o más de los artículos que figuran a continuación. Es muy preferible proporcionar la debida
documentación. Marque la casilla o casillas del artículo o artículos que no tenga a su disposición y que
desee confirmar mediante esta declaración testimonial.
1. Ingresos
→ Instrucciones: Llene esta sección si no tiene documentación de todas las fuentes de ingresos o
si sus ingresos son cero.
□ Confirmo que figura a continuación una lista completa y exacta de mis ingresos y los ingresos de
todos los miembros de mi hogar familiar, incluidos sueldos, propinas, horas extra, desempleo,
asistencia pública, manutención infantil y conyugal, pensión/seguro social y otros ingresos.
Confirmo que mis únicas fuentes de ingresos son las que se indican en la tabla.
Nombre Fecha de Fuente Cantidad Frecuencia Información
del los de los de los de los de contacto
miembro ingresos ingresos ingresos ingresos del
del hogar proveedor
familiar de los
ingresos
Confirmo que me quedé desempleado en la siguiente fecha:
□
Si los ingresos actuales son cero, confirmo que mi hogar familiar no tiene
actualmente ingresos de ningún tipo, incluidas las fuentes indicadas en la tabla
□ superior.
2. Información sobre alquiler atrasado y servicios públicos atrasados / Inestabilidad de vivienda
→ Instrucciones: Llene esta sección si no tiene copia del estado de alquiler atrasado, cuenta de servicios públicos
atrasada y/o aviso de desalojo. Adjunte información o documentos adicionales si estuvieran disponibles (p. ej.,
fotografías, si las condiciones de su vivienda son inseguras o insalubres).
□ Confirmo que la información sobre alquiler atrasado y cuentas atrasadas que consta en la tabla inferior es completa y
correcta. Asimismo, confirmo que el miembro o miembros de mi hogar familiar indicados corren riesgo de
inestabilidad de vivienda o de quedarse sin techo.
Alquiler o servicio Nombre del Fecha de vencimiento Cantidad atrasada
público propietario de la
vivienda o de la
compañía de
servicios
públicos
3. Contrato de alquiler firmado
→ Instrucciones: Llene esta sección si no tiene copia de su contrato de alquiler o arrendamiento. Adjunte
información o documentos adicionales si estuvieran disponibles (p. ej., cuenta de un servicio público con su
nombre y domicilio, recibos de alquiler de los pagos realizados, estados bancarios en los que consten los pagos
de alquiler).
Confirmo que la información sobre la cantidad de mi alquiler mensual que consta en la tabla inferior es completa y
correcta.
Alquiler mensual Fecha de inicio Explicar la razón por la que no está disponible
del contrato de la documentación
alquiler
4. Situación en cuanto a vivienda
→ Instrucciones: Si no alquila actualmente una vivienda, explique por escrito en el espacio inferior cuál es su
situación con respecto a vivienda (p. ej., está viviendo en un hotel/motel, se está quedando temporalmente con
amigos/familiares, está actualmente sin techo).
Explicación
Declaro bajo pena de perjurio que la información proporcionada en esta declaración testimonial es verdadera y
correcta. Entiendo que proporcionar información falsa es un acto de fraude y que el fraude se procesará judicialmente
con todo el peso de la ley; además, esto podría descalificarme para participar en programas de asistencia.
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Firma del solicitante Fecha
