SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Jabatan :
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK :
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF : PT.Banyumas
Alamat : JL.Nangka No.90 Kota kupang
Nomor Telp/Fax : 0380 825650 / fax 0380 821084
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Jumlah
NO Satuan Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan ( dalam angka dan huruf )
1 OBH Combi BTK Flu anak 60ml Jeruk Pseudoephedrine Syrup 7,5mg Botol
2 OBH Combi BTK Flu anak 60ml Madu Pseudoephedrine Syrup 7,5mg Botol
3 OBH Combi BTK Flu anak 60ml Straw Pseudoephedrine Syrup 7,5mg Botol
4 OBH Combi BTK Flu anak 60ml Apel Pseudoephedrine Syrup 7,5mg Botol
5 OBH Combi BTK Flu Dws 60ml mentol Ephedrine Syrup 2,5mg Botol
6 OBH Combi BTK Flu Dws 60ml jahe Ephedrine Syrup 2,5mg Botol
7 OBH Combi BTK Flu Dws 60ml madu Ephedrine Syrup 2,5mg Botol
8 OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Mentol Ephedrine Syrup 2,5mg Botol
9 OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Jahe Ephedrine Syrup 2,5mg Botol
10 OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Madu Ephedrine Syrup 7,5mg Botol
11 PIMTRAKOL PLUS SYR 60ML LEMON Ephedrine Syrup 2mg/5ml Botol
12 PIMTRAKOL PLUS SYR 60ML CHERRY Ephedrine Syrup 2mg/5ml Botol
13 PIMAKOLIN PLUS SYR 60ML APPEL Ephedrine Syrup 2mg/5ml Botol
14 PIMAKOLIN PLUS SYR 60ML MILK Ephedrine Syrup 2mg/5ml Botol
15 PIMTRAKOL FLU Phenyphrine hcl Tablet 5 mg Box
16 LACOLDIN SYR Phenylpropalamine Syrup 6mg/5ml Botol
17 LAPIFED SYR 60ML Pseudoephedrine Syrup,30mg/5ml Botol
18 LAPIFED TABLET 100'S Pseudoephedrine Tablet, 60mg Box
19 LANOS DROPS Pseudoefedrin HCL 7,5MG Botol
20 LANOS PLUS SIRUP Pseudoefedrin HCL + CTM 15MG+1MG Botol
21 LAPISIV SYR Phenylpropalamine Syrup 6mg/5ml Botol
22 Panadol Cold & Flu Pseudoephedrine Tablet 30 mg Box
23 OBH NELCO SPESIAL 100ML MADU Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
24 OBH NELCO SPESIAL 55ML MADU Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
25 OBH NELCO SPESIAL 100ML JAHE Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
26 OBH NELCO SPESIAL 55ML JAHE Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
27 Actifed Plus Expectorant (HIJAU) Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol
28 Actifed Plus Cough Suppressant (MERAH) Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol
29 Actifed Pilek & alergi (KUNING) Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol
30 HUFAGRIP BIRU (PILEK) Pseudoephedrine syrup 15 mg Botol
31 HUFAGRIP HIJAU (BP) Pseudoephedrine syrup 15 mg Botol
32 HUFAGRIP KUNING (FLU & BATUK) Pseudoephedrine Syrup 7,5 mg Botol
33 TRIAMINIC BATUK Pseudoephedrin HCL 15mg Botol
34 TRIAMINIC EKSPECTORAN & PILEK Pseudoephedrin HCL 15mg Botol
35 TRIAMINIC PILEK Pseudoephedrin HCL 15mg Botol
36 DECOLGEN FX TAB 100’S Pseudoefedrin HCL 30 mg BOX
37 DECOLGEN TAB’S 100’S Phenylpropanolamine 12,5 mg BOX
38 DECOLSIN SYR 60ML Phenylpropanolamine 6,25 mg BTL
39 Paratusin Tablet Phenylpropalamine Tablet 15mg Box
40 Paratusin Syrup 60ml Phenylpropalamine Syrup 15mg Botol
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dugunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama PBF/RS/Apotek/Toko Obat : ….
Alamat Lengkap :
Nomor Izin PBF/RS/Apotek/Toko obat :
Nomor Telp/Fax :
............................., .................................
Pemesan
SIPA/SIKA/SIKTTK:
SURAT PESANAN OBAT-OBAT PREKURSOR
Nomor SP :015E/BM-K/SP-PREKURSOR/XII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :BALTISA E.P KIAN S.FARM.,APT
Jabatan :APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK :19900516/SIKA 53.71/2018/2005
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF : PT. PODO MEKAR JAYA SENTOSA
Alamat : JL. KALLISARI III NO. 17B-SURABAYA
Nomor Telp/Fax :031-5321212/5325151
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Jumlah
NO Satuan Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan ( dalam angka dan huruf )
1 Panadol Cold & Flu Pseudoephedrine Tablet 30 mg Box 20 (DUA PULUH)
2 Actifed Plus Expectorant Hijau Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol 48 (EMPAT PULUH DELAPAN)
3 Actifed Plus Cough 60Ml Merah Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol 48 (EMPAT PULUH DELAPAN)
3 Actifed Plus 60ML KUNING Pseudoephedrine Syrup 30mg Botol 48 (EMPAT PULUH DELAPAN)
4 Paratusin Tablet Phenylpropalamine Tablet 15mg Box
5 Paratusin Syrup 60ml Phenylpropalamine Syrup 15mg Botol
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dugunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama PBF : PT. BANYUMAS CAB.KUPANG
Alamat Lengkap : JL.NANGKA NO 90. OEBA-KUPANG
Nomor Izin PBF : 448/05/KPPTSP/2016
Nomor Telp/Fax : 0380-825650/0380-821084
Kupang, 07-11-2020
Pemesan
BALTISA E.P KIAN S.FARM.,APT
SIPA/SIKA/SIKTTK: 19900516/SIKA 53.71/2018/2005
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor SP :015/BM-K/SP-PREKURSOR/III/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :BALTISA E.P KIAN S.FARM.,APT
Jabatan :APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK :19900516/SIKA 53.71/2018/2005
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF : PT. LENGKO SURYA PERKASA
Alamat : JL. KEBUN JERUK 18 NO.6 JAKARTA BARAT
Nomor Telp/Fax : (021) 6297562
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Jumlah
NO Satuan Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan ( dalam angka dan huruf )
1 OBH NELCO SPESIAL 100ML MENTHOL Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
2 OBH NELCO SPESIAL 55ML MENTHOL Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol
3 OBH NELCO SPESIAL 100ML MADU Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol 216 (DUA RATUS ENAM BELAS)
3 OBH NELCO SPESIAL 55ML MADU Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol 216 (DUA RATUS ENAM BELAS)
4 OBH NELCO SPESIAL 100ML JAHE Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol 216 (DUA RATUS ENAM BELAS)
5 OBH NELCO SPESIAL 55ML JAHE Ephedrine Syrup 2,5mg/5ml Botol 216 (DUA RATUS ENAM BELAS)
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dugunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama PBF : PT. BANYUMAS CAB.KUPANG
Alamat Lengkap : JL.NANGKA NO 90. OEBA-KUPANG
Nomor Izin PBF : 448/05/KPPTSP/2016
Nomor Telp/Fax : 0380-825650/0380-821084
Kupang, 03 Maret 2020
Pemesan
BALTISA E.P KIAN S.FARM.,APT
SIPA/SIKA/SIKTTK: 19900516/SIKA 53.71/2018/2005
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
:
:
:
: PT.Banyumas
: JL.Nangka No.90 Kota kupang
: 0380 825650 / fax 0380 82108
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor
Prekursor Farmasi Farmasi
OBH Combi BTK Flu anak 60ml Jeruk Pseudoephedrine
OBH Combi BTK Flu anak 60ml Madu Pseudoephedrine
OBH Combi BTK Flu anak 60ml Straw Pseudoephedrine
OBH Combi BTK Flu anak 60ml Apel Pseudoephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 60ml mentol Ephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 60ml jahe Ephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 60ml madu Ephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Mentol Ephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Jahe Ephedrine
OBH Combi BTK Flu Dws 100ml Madu Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 100ML MENTHOL Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 54ML MENTHOL Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 100ML MADU Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 54ML MADU Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 100ML JAHE Ephedrine
OBH NELCO SPESIAL 54ML JAHE Ephedrine
Panadol Cold & Flu Pseudoephedrine
Actifed Plus Expectorant (HIJAU) Pseudoephedrine
Actifed Plus Cough Suppressant (MERAH) Pseudoephedrine
Actifed Pilek & alergi (KUNING) Pseudoephedrine
Paratusin Tablet Phenylpropalamine
Paratusin Syrup 60ml Phenylpropalamine
:
:
:
:
NDUNG PREKURSOR FARMASI
No.90 Kota kupang
50 / fax 0380 821084
Bentuk dan Jumlah
Satuan Ket
Kekuatan sediaan ( dalam angka dan huruf )
Syrup 7,5mg Botol
Syrup 7,5mg Botol
Syrup 7,5mg Botol
Syrup 7,5mg Botol
Syrup 2,5mg Botol
Syrup 2,5mg Botol
Syrup 2,5mg Botol
Syrup 2,5mg Botol
Syrup 2,5mg Botol
Syrup 7,5mg Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Syrup 2,5mg/5ml Botol
Tablet 30 mg Box
Syrup 30mg Botol
Syrup 30mg Botol
Syrup 30mg Botol
Tablet 15mg Box
Syrup 15mg Botol
............................., .................................
Pemesan
SIPA/SIKA/SIKTTK:
