A-PKU | 感觉统合评估工具

A-PKU | Sensory Integration Assessment

0
目录

基础资料表 A-Basic Information Questionnaire .......................................................................................................2

开放式问题 Interview Questions................................................................................................................................7

A-SSMD 感觉调节障碍筛查问卷（2-12 岁） .......................................................................................................... 12

A-SSMD 评估结果解释 .......................................................................................................................................... 20

A-SSPDD 感觉处理及运用能力筛查-临床观察（1 岁——12 岁） ............................................................................... 24

A-PKU | 感觉统合评估报告 ....................................................................................................................................46

1
 基础资料表 A-Basic Information Questionnaire

姓名:________ 性别:____ 出生日期:______年___月___日

测评日期:____________

监护人姓名:_____________ 年龄:_______ 年级：_______

关系:______

父母职业:___________ _____________

联系电话:______ __________________

联系地址:_________________________

一、母孕期情况：

父母生产年龄: 父_____ 母______

□母乳 □人工 □混合 断乳时间:_____________

怀孕时是否有并发症，疾病/感染/压力？

孕期: 服用药物___________ 被动吸烟:___________

营养状况:___________ 是否孕吐:___________
2
 □早产 □足月 □过期产 □自然产

□产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产

胎位：□头位 □臀围 □横位

出生体重: ________千克

二、家庭情况：

独生子女：□是 □否 家中排行：______

是否对其他孩子有疑问：______

父母是否晕车：□是 □否

养育者文化程度：□博士 □硕士 □本科 □中专 □其他

养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

沟通时间：□长 □短 □没有

密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切

生活空间：□大 □中 □小

3
 生活环境：□单一 □丰富

被动吸烟：□有 □无

孩子大部分时间和谁在一起？

三、生长发育史：

□个月会抬头 □个月会翻身 □个月腹部爬行 □个月手膝爬行 □个月会坐

□个月会扶墙走 □个月说第一句话 □个月会对话 □个月会自己上厕所

1 岁以前是否有进食、呼吸、睡眠问题？____________

婴儿时期是易怒、快乐、安静的哪种类型？____________

目前是否建立惯用手？_______

惯用手是_______ 建立惯用手具体时间：_______

四、疾病史:

目前主要诊断：_____________ 共患病情况：________________

正在服用的药物：_____________ 药物史/过敏史：_____________

诊断人：_____________

4
 是否有过严重的健康问题受伤、住院或者手术？

日期：_____________ 问题：_____________

是否进行过 X 射线检查、诊断检查或基因检查（例如 EEG，CAT 扫描，I MRI）

日期：_____________ 诊断结果：_____________

是否存在心脏问题或其他不适宜剧烈运动的情况

□抽风史 □脑外伤史 □癫痫 □其他疾病史________________

是否做过相关的评估或者干预？结果是什么？

五、儿童就读情况：

□是否参加兴趣班或早教班 兴趣班或早教内容：____________________

□是否重读过

□是否在特殊班级

学校老师对孩子的评价：

六、生活自理：

□独立穿外套

5
□独立系纽扣

□独立系鞋带

□独立洗澡

□独立穿鞋子

□独立脱裤子

6
 开放式问题 Interview Questions

兴趣爱好方面：

最喜欢的活动是什么？

最喜欢的玩具是什么？

最喜欢的电影或者电视角色或者电视节目？

优势和面临的挑战：

7
您为什么要带着孩子来做评估呢？您能具体描述一下您刚才说的 XXX 问题么？

那您是什么时候开始关注到孩子出现您提到的问题的？

您认为孩子的优点或者长处是什么呢？

如果让您简单的介绍一下您家的孩子，您会怎么说呢？比如是安静的还是？您觉得孩子现在状态和他的实际年龄匹配么？不匹配的话 您觉得

孩子更像多大？为什么？

8
游戏和社交

您的孩子喜欢什么类型的游戏？

比如是主动/身体游戏还是安静/坐下游戏？

您的孩子喜欢与大人一起玩还是和其他的孩子一起玩？

9
您的孩子喜欢虚构游戏吗？如果是这样，他/她喜欢玩什么？

学习

在学习新任务或者动作时有没有遇到过困难？具体描述一下困难是什么？比如跳绳、写字、算数、阅读？

生活自理

吃饭怎么样呢？在吃饭方面有什么特别的地方么？比如特别喜欢或者完全拒绝什么样的食物？

10
在生活自理方面有没有遇到什么困难？比如使用筷子、勺子、穿衣、穿鞋、系鞋带、上厕所等？

其他

您家里面大部分的周中和周末的时间一般都是怎么过的？（描述一个常态的生活场景）

11
 A-SSMD 感觉调节障碍筛查问卷（2-12 岁）

基本情况

姓名 性别 男 女 年龄 岁 月 疾病诊断（或无）

照顾者与孩子关系 评估日期

说明：（填写前，请仔细阅读说明）

1.填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

2.填写时，要求不漏项。

3.题目中若描述多种表现，只要出现其中一种表现，即为符合。

4.针对孩子近 1 个月的行为表现，回答问题：“总是”“常常”“有时”“很少”， 并在相应位置“√”，“很少”计为 0 分，“有时”

“常常”“总是”均计为 1 分。

12
5.下面描述的处境中，孩子的“痛苦”可能表达为“我讨厌这个事情”、哭闹或恐惧而喊叫或非言语表达中场退出，推开，回避或害怕退缩

等。

6.该量表分为两部分感觉调节能力的表现、家庭和学校生活表现，小于 6 岁的儿童仅填写第一部分即可，6 岁及 6 岁以上的儿童需填写全部

内容。

孩子的主要问题（请勾选）

 日常生活活动能力不足（比如自己吃饭、穿衣、洗漱等）

 动作不灵活，笨手笨脚（容易摔倒或打翻东西）

 手部功能差（比如做手工、写字、使用剪刀等）

 集体游戏参与度低

 经常发脾气

 依赖家长（特别是心理方面）

 自信心不足或自我评价低

 不能学习或组织较复杂的任务

13
 理解能力差（对语言、文章信息理解出错）

 在学习时注意力持续时间较短，容易受到干扰

第一部分：感觉调节能力的表现（2-12 岁）

序号 项目 很少 有时 常常 总是

触觉方面

1 明显挑食，讨厌质地较硬的食物

2 挑剔衣料，喜欢柔软面料

3 讨厌被他人（除非是很亲近的家人）拥抱或触摸，表现为主动去触摸他人

4 不喜欢别人触摸自己的脸

5 逃避触摸或用手玩颜料、糊状物、沙子、粘土、泥、胶或其他脏乱的东西

6 洗头或理发时会烦躁不安

7 对疼痛过于敏感

8 不喜欢剪头发、剪指甲，会紧张、烦躁和不安

9 不喜欢陌生的环境，更愿意待在熟悉的地方

14
10 因为不喜欢接触性的游戏，所以比较难融入集体活动中去

11 手里喜欢搓捏橡皮或纸团等小物品

12 似乎很享受疼痛的感觉，比如摔在地上或撞自己的身体

13 特别喜欢光脚

14 对疼痛的忍耐力异常高

15 常吮舔手指头或咬指甲

16 在眼睛不看的情况下，从口袋、包或者书包里找东西有困难

本体觉方面

17 太用力而损伤物品、抓住一些物体（如笔和勺子）过度用力，并且使用起来有困难

18 做一些活动时很被动，比如推，拉，牵引，举，跳等

19 当坐下或跨越障碍的时候，不知道如何提高或降低身体

20 不知道应该用多大的力气，比如走路时脚步重重的落地，关门声音很大

21 不小心撞或推别的小朋友

22 喜欢跳跃

15
23 跟同龄儿童相比，更喜欢咬玩具，衣服或别的东西

24 常常撞或推其他孩子

前庭觉功能

25 比同龄孩子更喜欢游乐设施，比如旋转木马、荡秋千、过山车等

26 过分的害怕运动，比如上下楼梯、荡秋千、玩跷跷板或旋转木马等其他游乐设备

27 简单的协调活动都会显得笨拙（例如在爬行、跳跃或者投掷等活动中，手脚不协调）

28 避免平衡的活动（例如不喜欢在不平的或者有高度的平面上行走）

29 看移动物体时，容易晕或有不舒服的感觉

30 在不平或者晃动的平面上出现身体重心偏移时，表现出焦虑、害怕或者不舒服

31 身体摔倒时，不能保护自己

32 比其他小朋友更喜欢旋转活动，并且不容易晕

33 当孩子移动身体时，容易从椅子上摔下来

34 喜欢跑出跑进，不能在需要静坐时保持静止

视知觉

16
35 很难将颜色、形状或者大小不同的物品与类似物品分辨出来

36 容易被视觉刺激干扰，例如窗外的物体、墙上的画等

37 喜欢看移动或旋转的物体

38 特别喜欢看光线变化，如交替开关日光灯

39 不喜欢某些类型的照明，如正午的太阳、闪烁的灯或荧光灯(有时候出现眨眼，眯眼，哭泣，

闭上眼睛等）

40 眼睛不能紧随快速移动的目标（比如，快速滚过的皮球或飞过的小鸟）

听知觉

41 喜欢制造噪音，如拍手、大喊大叫、敲东西等

42 将音乐的声音调大，或喜欢高声调的声音，如铃声

43 非常安静时，对突然出现的一些日常声音，如关门声、电话铃声等没有反应，像没听到一样

44 喜欢把玩具制造出声音或将其放在耳边

45 喜欢用嘴制造声音

46 似乎对别人不注意的声音感到不安或强烈的兴趣

17
47 在嘈闹的环境中或听到尖细的说话声时，总会捂住耳朵，表现出焦虑和不舒服

48 好像很容易被噪音打扰，比如汽车的鸣笛声、空调声、冰箱声、荧光灯的声音或者坐便冲水

49 对口头要求反应缓慢或完全没反应

第二部分：家庭和学校生活表现（6 岁及 6 岁以上）

50 学习时，特别容易被无关声音干扰

51 上课时，眼神飘忽，看向窗外或其他物体

52 在课堂上，小动作过多

53 在集体活动或排队时，不喜欢别人碰到自己

54 上课时，对老师的指令或提问好像没听到一样

55 和同学嬉戏过程中，容易因为打闹、碰触和同学起冲突

56 在运动类游戏后（例如跑跳类游戏），变得过度兴奋

57 维持注意力困难或逃避需要长时间持续注意的活动

58 显得比同龄孩子幼稚

18
59 不愿意尝试新的或有一定困难的活动，更多的做自己做过的或擅长的活动

60 常常没有办法控制情绪，大喊大叫、哭闹或者摔东西

19
 A-SSMD 评估结果解释

第一步：分别计算每个维度的总分

2 岁——5 岁 6 岁——12 岁

触觉 触觉

本体觉 本体觉

前庭觉 前庭觉

视知觉 视知觉

听知觉 听知觉

家庭和学校生活表现

20
第二步：根据标准筛查出相应年龄段的感觉失调类型（先确定年龄段，再选择标准）

2 岁——5 岁：

触觉：总分≥6 分时，可能存在触觉调节问题；

本体觉：总分≥3 分时，可能存在本体觉调节问题；

前庭觉：总分≥3 分时，可能存在前庭觉调节问题；

视知觉：总分≥3 分时，可能存在视知觉调节问题；

听知觉：总分≥3 分时，可能存在听知觉调节问题。

6 岁——12 岁：

触觉：总分≥5 分时，可能存在触觉调节问题；

本体觉：总分≥3 分时，可能存在本体觉调节问题；

前庭觉：总分≥3 分时，可能存在前庭觉调节问题；

视知觉：总分≥2 分时，可能存在视知觉调节问题；

听知觉：总分≥3 分时，可能存在听知觉调节问题；

21
家庭和学校生活表现：总分≥8 分时，可能存在家庭和学校表现问题。

第三步：确定每种感觉系统的具体感觉调节失调类型（回到题目）

感觉系统 失调类型 对应题目

触觉反应过低/迟钝 14、16

触觉 触觉反应过高/敏感 1—10

触觉寻求 11—13、15

本体觉反应过低 17—21
本体觉
本体觉寻求 22—24

重力不安全/动作不耐受 26、28、29、30

前庭觉 前庭觉反应过低 27、31、32、33

前庭觉寻求 25、34

视觉反应过低 35、40
视觉
视觉反应过高 36、39

22
 视觉寻求 37、38

听觉反应过低 43、49

听觉 听觉反应过高 46、47、48

听觉寻求 41、42、44、45

家庭和学校表现 可能存在功能损害 50—60

备注：本问卷只做筛查使用，如果想进一步确定儿童存在感觉调节问题，建议可以进一步评估或者就

23
 A-SSPDD 感觉处理及运用能力筛查-临床观察（1 岁——12 岁）

第一部分：自由活动观察

观察孩子在游戏室（或感统室）内的活动形式、选择器材类型、活动复杂程度等并做出记录。

第二部分：设计活动观察

具体如下所示，在孩子配合（无哭闹等）情况下，引导其对设计的活动作出反应，并将其反应（“避免发生“、“无反应”或“反复完成/尝试”）进行标注。

A-SSPDD 是一个非标准的临床观察评估，结果只作为参考，没有常模。

感觉调节部分

感觉调节部分评估了儿童对触觉、听觉、前庭刺激和本体觉刺激表现出过度、不足或者寻求的倾向。在进行该测试之前，测试者询问父母（不让孩子听到）

他们的孩子是否会介意或别人轻触他的脸、是否会不喜欢某些声音或者动作。 可以向父母展示测试表以便更全面地解释项目。 如果父母担心可能出现任何

不良反应的可能性或表达出对某种类型刺激的任何担忧，请不要测试这些项目，只需将项目留空（缺少数据）。

尽管在该测试中施用的感觉刺激是安全且通常可被儿童接受的，但测试者应时刻注意儿童是否有任何明显的激惹、不适或其他不良反应的迹象。如果有，则

停止测试。

感觉过度的表现：

24
 儿童表达不舒服，例如推开或者移开刺激物；将身体倾离测试者；把手捂住耳朵；口头表达不喜欢刺激物；

 儿童看起来有些焦虑、害怕或者感到威胁，例如随着项目的进展，显现出多话、烦躁和攻击的趋势；看起来有恐惧、焦虑或者哭闹的面部表情；越来越

沉默寡言或者有攻击性（例如抓住测试材料、打或者推测试者）；企图逃跑（例如离开测试范围）；

 儿童试着减少刺激物的影响，例如搓、抓、揉在刺激物接触皮肤的地方；在刺激后，用手臂或者手在剪影的表面摩擦；用手捂住耳朵。

感觉过低的表现：

 儿童对刺激没有反应或者反应慢

感觉寻求的表现：

 儿童对于刺激表现出喜欢和偏好，要求反复尝试、主动接近或者创造出某种刺激（例如主动触摸、主动从高处跳下、摇晃身体等）

重复三次确定结果
参 考 年 反 应
评估维度 项目 评估材料 体位 设计活动观察 反 应 反 应 感 觉
龄 正常
过高 过低 寻求

将发光的玩具放在孩子能够注意

视知觉 1-2 岁 寻宝 发光的的玩具 无要求 到的地方，然后照在眼睛处（光线

不能过度强烈，以免损伤眼睛）

25
 杂乱的玩具（质地
无要求 找出规定的玩具
不同的玩具）

杂乱的玩具（形状

或颜色不同的玩 无要求 找出规定的玩具

具）

给儿童带上眼罩，反复抬起放下制
3-12 岁 闪光灯 眼罩 无要求
造光线变化

唤 名 反
1-6 岁 无要求 无要求 轻声喊孩子姓名
应

听知觉 让儿童听一段声音（警报声、吸尘
听 声 反
6-12 岁 音频文件 无要求 器声、快节奏的音乐声、下水道或
应
者坐便器的冲水声）

触 觉 球 俯卧位 孩子俯卧位/仰卧位于地垫上，检查
触觉 1-6 岁 触觉球
按压 仰卧位 者将触觉球轻放置于孩子身上，按

26
 压（由轻及重）触觉球，使触觉球

充分接触孩子身体

扫刷部位的选择是从身体的远端

向近端肢体依次完成。每一部位按
坐位（舒服
触觉刷 刷身刷 照先顺毛孔（从近端向远端）的方
体位即可）
向扫刷，再逆毛孔（从远端到近端）

的方向扫刷。

拥抱 无要求 无要求 脱下孩子袜子&紧紧拥抱孩子。

玩 海 洋 将孩子引逗或抱入海洋球池中即
海洋球池 无要求
球 可。

用温度不同的毛巾，擦拭筛查部位

擦擦脚 毛巾 坐位 （主要用于喜欢光脚的孩子，对其

足部的温度觉筛查）。

6-12 岁 无要求 无要求 用手在儿童额头轻轻抚摸

27
 触 觉 反 把水彩笔放在儿童左脸颊上

应 用手指在儿童右脸轻轻画 X

拉住孩子双手，让其完成连续蹦
蹦床 蹦床 站立位
跳。
本体觉 3-12 岁
将孩子的双手和双足埋藏于海洋
海洋球 海洋球池 坐位
球池中。

抱起孩子，在舒服的体位把他举
举高高 无要求 无要求
高。

坐 坐 大 开始时缓慢且规律摇摆陀螺，可以
1-6 岁 大陀螺 坐位
陀螺 加快速度和改变摇摆频率。
前庭觉
引导孩子主动攀爬梯子，并完成滑
滑滑梯 滑梯 坐位
梯项目。

开始时缓慢匀速，保持一个方向旋
1-12 岁 旋转 旋转盘 坐位
转旋转盘，然后加速且无规律旋

28
 转；待休息几分钟后，相反方向操

作。

孩子主动趴在治疗球一侧，然后轻
俯 卧 治
治疗球 俯卧位 轻推动治疗球，孩子双足慢慢离开
疗球
地面，直至孩子身体与地面平行。

在检查者的辅助下，孩子坐于治疗
坐 坐 治
治疗球 坐位 球上，示意孩子不会摔，让孩子主
疗球
动向后仰，直至仰卧于治疗球上。

开始时缓慢且规律摇摆秋千，可以

荡秋千 布袋秋千 坐位 在某个高度停留 3 秒钟；然后加速

和加大摆荡幅度。

29
感觉区辨部分

1. 感觉区辨部分的测试，均已儿童第一次回答为准记录结果（例如第一次反应错误，然后更正，仍记为错误）。

2. 感觉区辨部分的测试，均要建立在儿童的认知理解基础上，如果儿童的认知理解达不到相应测试的要求，可跳过，并备注原因。

3. 所有测试均可设置试验项（即先做示范，并要求儿童尝试，直到儿童理解测试者要求为止），再做正式测试。

参考
评估维度 项目 所用材料 体位 设计活动观察 正确标准
年龄

将圆形，三角形和正方形的配对图形板放在儿童面前，然后拿一

形 状 块形状递给儿童，对儿童说“把它放在形状一样的形状板上”。 儿童按照测试者要求全部匹配正
形状配对板 坐位
配对 儿童每配对完一次（不论是否正确），先拿走儿童放下的形状版， 确
1-2
视觉区辨 再给儿童另外一块。
岁
将一张人脸的卡纸及分别的五官卡纸放在儿童面前，指着五官
五 官 儿童按照测试者要求全部匹配正
五官配对卡纸 坐位 卡纸对儿童说“把它们放在正确的位置上”，如果儿童不理解，
配对 确
可以先做示范。

30
 示范：示范与正式测评选择不一样的人脸和五官卡纸。测试者把

五官逐一放到正确的位置上，对儿童说“看，我把它们放到了正

确的位置上。现在请你试一试”。儿童自己尝试，直到理解位置，

再开始正式测评。

将 4*3 共 12 个不同的图形板放于儿童面前，要求儿童将图形

都放入图形板中，观察儿童能不能完成。
3-4 图 形 儿童按照测试者要求全部匹配正
4*3 图形板 坐位 测试者逐一拿一块图形递给儿童，对儿童说“把它放在图形一样
岁 匹配 确
的图形板上”。儿童每配对完一次（不论是否正确），先拿走儿

童放下的图形板，再给儿童另外一块。

将藏有 3 个图形的叠加图形放于儿童面前，再加 2 个干扰项，

背 景 儿童按照测试者要求全部找出隐
背景卡纸 坐位 让儿童找出隐藏的三个图形。如果儿童不理解，可以示范。示范
3- 识别 藏图形
和正式测试需用不同的材料。
12 岁
补 充 3-4 岁 2 个正确
完成图形 坐位 将缺失一部分的图形补充完整
图形 5-6 岁 5 个正确

31
 6 岁以上 全部正确

3-4 岁 3 个正确

视 觉 5-6 岁 6 个正确
视觉搜索图片 坐位 从多个物体混合的图片背景中找出特定的物体
搜索 6-9 岁 9 个正确

10 岁以上 全部正确

5-6 岁 16*20 难度 5 分钟以内

丢漏或者错误 3 个以内

7-9 岁 20*25 难度 5 分钟以内

5- 丢漏或者错误 3 个以内
划消 划消 坐位 按照从左往右、一行接一行的顺序划掉指定目标
12 岁 10 岁以上 20*25 汉字划消 5 分

钟以内丢漏或者错误 3 个以内

32
 让儿童辨别哪杯水热，哪杯水凉。
温 度
温水和凉水 坐位 测试者把两杯水放在儿童面前，问儿童“哪杯水是热水？哪杯水 儿童回答全部正确
感知
是凉水？”

1-2 豆子、粘土、沙

岁 子等（可自制
材 质 遮挡儿童的视线或者让儿童带好眼罩，把豆袋、沙袋和粘土袋逐
豆袋、沙袋和 坐位 儿童回答全部正确
感知 一递给儿童，问儿童“里面装着什么？”
粘土袋）、遮挡
触觉区辨
板或者眼罩

测试者遮挡儿童的视线，触碰儿童的手指，然后问儿童“哪里被

触 点 碰了？”让儿童辨别触碰的是那个手指，左右手各两次（包括碰 儿童回答全部正确
遮挡板 坐位
3- 感知 触一根和两根手指）

12 岁 同样的操作再用于碰触手掌、手背 儿童回答全部正确

触 感 测试者分别在儿童的手背上画“一、圆、正方形、三角 3-4 岁 “一和圆”画正确

无 坐位
模仿 形、 、 ”，然后让儿童用手在桌面上画出来 5-6 岁 “三角形和菱形”画正确

33
 7 岁以上 全部正确

给儿童看一个形状，然后遮挡视线，让儿童摸备选形状，选出和 3-5 岁 正确 2 个
坐位
形 状 配对的不同形 看到的相同的形状（选择三个不同的形状进行测试） 6 岁以上 全部正确

感知 状积木 遮挡儿童视线，给儿童摸一个形状，然后看备选形状，选出和摸 3-5 岁 正确 2 个

坐位
到的相同的形状（选择三个不同的形状进行测试） 6 岁以上 全部正确

在孩子的侧面和后面分别摇铃，观察儿童的视线是否转向摇铃
摇铃 坐位 儿童的视线转向摇铃的方向
1-2 听 方 的方向

岁 位 无要
会发声的玩具 把玩具分别放置于儿童的侧面和后面，让儿童去找 儿童可以找到玩具
听觉区辨 求

听 方 儿童背对治疗师坐位，治疗师用音叉在儿童左右耳发出声音，让
3- 音叉/拍手 坐位 儿童可以找到声音的方位
位 儿童辨别音叉的方位（同样操作用拍手也可以）
12 岁
坐位 给儿童播放不同的动物叫声，让儿童判断听到的是什么声音 儿童可以判断正确所有音频

34
 动物叫声音

频、汽车鸣笛

音 频 声、抽水马桶 给儿童播放汽车鸣笛声、抽水马桶声、下课铃声等，让儿童判断
儿童可以判断正确所有音频
辨别 声、下课铃声 听到的是什么声音

等（可用听觉

反应的音频）

闭 眼
无 站位 儿童闭上眼睛伸出双手，看是否在同一水平线上 记录双手间距
伸手

儿童自己拉橡皮筋到一定长度，测试者做记录，然后屏蔽儿童双
3- 拉 橡
本体区辨 橡皮筋 坐位 眼后，令儿童再次自己手中的皮筋，达到和刚才一样的长度，测 记录长度差距
12 岁 皮筋
试者再次做记录（具体可参考评估视频演示）

闭 眼 在墙上（或其他立面）固定一张 A4 纸，让儿童面对而坐，先看
贴画 坐位 记录两张贴画中心点距离
贴画 着把贴画贴在固定区域，再闭眼在刚刚的位置重新贴一张

35
以感觉为基础的运动能力部分

估 年 所用器
项目 体位 设计活动观察 正确完成 部分完成 不能完成 时间 评分标准
维 龄 材

双上肢保持伸展抬离地面，下肢 1.快速地做出整体姿势；

向后，完全伸展四肢，胸部、腿 达到标准时 拒绝趴在 2.维持头部稳定和 45 度智力

小滑车/ 坚持时间在
小燕飞 俯卧位 和上肢抬离抬离地面/滑车(如果 间和评分标 滑车上/完 的姿势；
地面 30 秒以上
3- 是滑车则利用双手向后推身 准 全不能 3.抬高肩部、胸和上臂离开地
姿
12 体)。 面；
势
岁 4.抬高双腿后 1/3 离开地面；
儿童躺在地垫上，四肢可屈曲抱 达到标准时
仰卧抱 时间太短/ 坚持时间在 5.维持膝盖小鱼 45 度的弯
无 俯卧位 成球， 上肢抱住下肢，头也抬离 间和评分标
腿 完全不能 30 秒以上 曲；
地面。 准
6.不可以憋气（顺畅数数）

36
 身体摇晃
伸手取 儿童站立的情况下伸手取稍远 站立稳定且 脚挪动位
无 站位 但未失去
物 的物体 拿到 置
平衡

达到标准时
不能/不敢
闭眼站 无 闭眼站立平衡 间和评分标
闭上眼睛
准

不能理解/ 3-5 岁达到

达到标准时
3- 脚跟脚 不能做出 5 秒以上； 1.双脚在原地；
平 无 脚跟挨着间接站立 间和评分标
12 尖站 该动作； 6-12 岁达 2.身体没有大幅度摇晃（重心
衡 准
岁 时间太短 到 10 秒以 不稳，快要倒或者移动身体）

可保持平衡 可保持平 上

坐治疗 并不影响其 衡， 敢坐/不能

治疗球 c 球上坐位保持
球 他活动（持 但需要非 保持平衡

皮球等） 常紧张

37
 达到标准时
不能/时间
无 睁眼单脚站 间和评分标
太短
准
金鸡独
不能/不敢
6- 立 达到标准时
闭 上 眼
12 无 闭眼单脚站 间和评分标
睛；时间
岁 准
太短

达到标准时
不能；时
踮脚站 无 双脚踮脚站 间和评分标
间太短
准

眼 眼睛一直盯 大部分 3-6 岁持续

3- 不能完
球 紧笔尖无转 时间能盯 30 秒；6-
12 注视 无 坐位 让儿童眼睛注视笔尖不动 成或丢漏
运 移；且满足 住，丢漏 12 岁 持 续
岁 超过两次
动 时间标准 或眼球跳 60 秒

38
 动 1-2

让儿童坐稳坐直，头部不动的前 大部分

提下，眼睛跟着笔进行移动（移 眼睛一直盯 时间能盯

不能完
动轨迹包括顺、逆时针画圈，斜 紧笔尖无转 住，丢漏
追踪 无 坐位 成或丢漏
向交叉，水平竖直，笔距离面部 移；且满足 或眼球跳
超过两次
30cm，移动范围是左右不超过 时间标准 动 1-2

双肩，上下不超过额头和下巴） 次

镜像拍手且 可理解同 不能做出 正确完成：儿童做出的动作

拍手 无 站立位 a 面对面手拍手
双 双侧对称 侧拍手 该动作 完全正确且轻松

侧 3-6 不能/不敢 部分正确：有动作但是未做

统 岁 跳跃，或 到位；动作左右不协调
跳跃 无 站立位 b 跳跃 轻松 需要辅助
合 总是单脚 无法完成：逃避跨中线动作

跳起另一 或做不出来

39
 只脚在地 时间不影响评分

低头查看
行走中平
脚步位置
可以抬头保 衡保持不
脚跟脚 /总是跨
无 站立位 c 脚跟挨着脚尖交替向前走 持脚跟脚尖 能/无法完
尖走 在脚尖前
走 成直线行
或踩到后
走
面的脚上

可双手协调 双手同时 以单手操

积木 积木 坐位 d 拼插积木
完成 用力 作为主

6- 1.先给儿童演示一遍，拍手，右 有部分正 动作错误

双侧动 顺序完全正 时间不影响
12 无 坐位 手拍左肩，拍手，左手拍右肩， 确的动作 或做不出
作模仿 确 评分
岁 然后然儿童做，以下同样 但不完整

40
 有部分正 动作错误
2.双臂向两侧展开，然后同时用 顺序完全正 时间不影响
无 坐位 确的动作 或做不出
两手手指碰鼻子，2 次 确 评分
但不完整

3.将双手向两侧伸出，使双手在
有部分正 动作错误
视线外，让每根手指和拇指一次 顺序完全正 时间不影响
无 坐位 确的动作 或做不出
碰触，从食指到小拇指，再返回 确 评分
但不完整
到食指，2 次

有部分正 动作错误
顺序完全正 时间不影响
无 站立位 4.开合跳跃，4 次 确的动作 或做不出
确 评分
但不完整

躯 有部分

体 3-6 顺序模 广播体操（如时代在召唤）动作 顺序完全 正确的 动作错误 时间不影响

无 站立位
感 岁 仿 顺序模仿 2-4 个动作 正确 动作但 或做不出 评分

觉 不完整

41
为 有部分
6-
基 广播体操（如时代在召唤）动作 顺 序 完 全 正 正确的 动作错误 时间不影响
12 无 站立位
础 顺序模仿 3-6 个动作 确 动作但 或做不出 评分
岁
的 不完整

运 测试者快速做出左手捂耳朵，右
有动作
用 无 站立位 手叉腰并向右弯腰，让儿童模
儿童模仿 但是未 动作完全
能 仿。
的动作完全 做到位； 错 误 或 做
力 测试者伸舌舔嘴唇，让儿童模仿 时间不影响
3- 无 坐位 正确 部分错 不出来
姿势模 完成。 评分
12 误
仿 无 坐位 鼓起左边的脸蛋
岁
无 坐位 闭上眼睛张大嘴巴

广播体操（时代在召唤）动作截

无 站立位 取 4-6 个，测试者做出动作，让

儿童模仿

42
 让儿童按指令：“你可以把一只

无 坐位 胳膊放在另一只胳膊上，两只脚

交叉站立吗？”做出对应动作。

让儿童按指令：“你可以单手把
儿童做出
无 坐位 大拇指藏起来吗？”做出对应动
的动作完全
听 作。 有动
3- 正确 动作完
觉 指令执 让儿童按指令：“你可以嘴巴左 作但是
12 无 坐位 全错误或
运 行 右动一次吗？”做出对应动作。 未做到 时间不影响
岁 做不出来
用 让儿童按指令：“你可以把一只 位 评分

无 坐位 手放在耳边，一只脚伸出去

吗？”做出对应动作。

让儿童按指令：“你可以睁大眼

无 坐位 睛，张开嘴巴吗？”做出对应动

作。

43
 选择积

木大小

3-6 出现错
坐位 按照已搭建好的模型，搭建积木 可复制模型 不能完成
岁 有重量 误， 整

的，无任 体构造
时间不影响
视 建构 何凸起 可见
计分
觉 或凹槽 积木选

运 6- 的积木 择有误 部分完成/

用 12 坐位 按照图纸搭建积木 可完成 但整体 立体部分

岁 结构可 均未完成

3- 点仿画、 整体结 不能完成

让儿童按照题目进行仿画，尽量
12 仿画 图 形 仿 坐位 和题目相同 构可见， 或 相 似 度
相同
岁 画 虽有部 过低

44
 分错误

但相似

度高

可搭建
有重量 仅可见逐
自己的
的，无任 可搭建自己 一向上堆
3-6 小工程 结构，需
何凸起 按照自己的想法搭建，并描述 的结构，并合 叠或排成
岁 师 要引导
构 或凹槽 理想象 一排，有/
完成想
想 的积木 无想象
象

6-
神奇水
12 空水瓶 鼓励儿童操作一个空水杯 记录 1 分钟内，完成的复杂程度、种类
瓶
岁

45
 A-PKU | 感觉统合评估报告

测评日期：

测评老师：

基本情况概述

基础信息
姓名： 性别：
出生日期： 年龄：
学校： 年级：

母孕期情况
父母生产年龄：
孕期信息：
生产信息：
喂养信息：

46
家庭情况
是否独生子女：
养育者信息：
成长环境：

生长发育史
发育期信息：

疾病史
诊断信息：
服药信息：
其他：

儿童就读情况
就读情况：
老师评价：

47
儿童优势和挑战（家长自述）

优势和爱好：
挑战：

评估问卷结果

感觉调节障碍筛查——结构性访谈（2—12 岁）
维度 原始分
触觉功能
本体觉功能
前庭觉功能
视知觉
听知觉
家庭和学校生活表现
结论

48
临床观察评估结果

1、前庭功能
前庭系统为神经系统提供头部位置和关于运动的信息。前庭系统的信息接收重力与动作，尤其是方向改
变的信息。前庭系统影响肌张力、眼动控制、眼球与头部运动的协调、平衡反应的发育、言语技能及双侧动
作协调能力。
前庭调节：
平衡：
姿势维持：
双侧协调：
眼球运动：

2、躯体感觉
本体觉
本体觉功能包括对关节和肌肉活动的定位，对形成一个人在空间中的正确意识有重要作用。来自关节和肌肉
的正确反馈有助于运用能力的发育及对自己身体的“内化”地图的形成。
触觉
触觉的处理能力包括辨别和定位触碰、辨别形状、大小和物品的质地。在功能上，这些能力是儿童的基本保
护机制，他帮助儿童区分有威胁和无威胁的感觉。触觉防御定义为一个人对触觉刺激的反应极大超出通常的
期待。
本体调节：
49
触觉调节：
本体区辨：
触觉区辨：
体感觉运用：

3、视觉及视觉运用
视觉调节：
视觉区辨：
视觉运用：

4、听觉运用
听觉调节：
听觉区辨：
听觉运用：

50
评估结果（结合问卷和临床观察）

通过汇总问卷结果和临床观察的结果，儿童可能存在下列感觉统合失调问题：
感觉调节功能：
感觉区辨功能：
以感觉为基础的运动能
力：
视觉：
听觉：

综述

51