ICRU - Report - 89 1 20 1
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Sandra Johana Patino LeivaICRU - Report - 89 1 20 1
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Volumen 13 Núm. 1–2 2013 ISSN 14736691 (impresión)
ISSN 14723422 (en línea)
Revista de la ICRU
INFORME ICRU 89
Prescripción, registro e informes
Braquiterapia para el cáncer de cuello uterino
PRENSA DE LA UNIVERSIDAD DE OXFORD COMISIÓN INTERNACIONAL DE
UNIDADES DE RADIACIÓN Y
MEDICIONES
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Revista de la ICRU
Membresía de la Comisión A. Wambersie (Presidente Honorario)
H.G. Menzel (presidente) G. Whitmore (miembro emérito)
PM DeLuca (Vicepresidente) Secretario Ejecutivo
SM Bentzen
DA Schauer
JM Boone
ME Brandán Secretario Ejecutivo Adjunto
DT quemaduras LJ Atwell
P. Dawson
E. Fantuzzi Editores científicos: Revista de la ICRU
DT Bartlett
V. Gregoire
agua mineral SM
RW Howell
TR Mackie
Editor jefe: Sitio web de ICRU y Noticias de ICRU
B. O'Sullivan
H.G. Menzel
HG Paretzke
H. Tatsuzaki Consejero Honorario
A. Allisy (Presidenta Honoraria) WR Ney
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Aviso legal Este
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informe fue preparado por la Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación, Inc. (ICRU). La
privada.
Comisión se esfuerza por proporcionar información precisa, completa y útil en sus informes. Sin embargo, ni la
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Fax: 919 677 1714. © Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación 2016
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(REINO UNIDO); Solo en el extranjero Código Swift BARC GB22 (Cuenta GB£ Sterling n.° 70299332, IBAN
48 horas llamando a: WISE for MedicineTM 1800667WISE.
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tarjeta de crédito (Mastercard, Visa, Switch o American Express). Compuesto por Nova Techset Private Limited, Bengaluru y Chennai, India
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INFORME ICRU No. 89
PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y
INFORME DE BRAQUITERAPIA PARA
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
LA COMISIÓN INTERNACIONAL DE RADIACIONES
UNIDADES Y MEDIDAS
PREPARADO EN COLABORACIÓN CON
Groupe Europe´en de Curiethe´rapie –
Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología (GECESTRO)
(Publicado en junio de 2016)
Diario de la ICRU Volumen 13 No 1–2 2013
Publicado por Oxford University Press
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Comité de informes
R. Po¨tter (Copresidente), Universidad de Medicina de Viena, Viena, Austria C. Kirisits (Copresidente),
Universidad de Medicina de Viena, Viena, Austria B. Erickson, Facultad de Medicina de Wisconsin,
Milwaukee, EE. UU. C. HaieMeder, Gustave Roussy Cancer Campus, Villejuif,
Francia E. Van Limbergen, University Hospital Gasthuisberg, Lovaina, Bélgica JC
Lindegaard, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dinamarca J. Rownd, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, EE. UU. K. Tanderup, Hospital Universitario de Aarhus, Aarhus, Dinamarca BR
Thomadsen, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de
Wisconsin, Madison, WI, EE. UU.
Patrocinadores de la Comisión
PM DeLuca, Jr., Universidad de Wisconsin, Madison, WI, EE. UU. A. Wambersie,
Universite Catholique de Louvain, Bruselas, Bélgica S. Bentzen, Facultad de Medicina de la
Universidad de Maryland, Baltimore, MD, EE. UU. RA Gahbauer, Universidad Estatal de Ohio, Columbus,
OH, EE. UU. DTL Jones, Cape Scientific Concepts, Ciudad del Cabo, Sudáfrica GF
Whitmore, Instituto del Cáncer de Ontario, Toronto, Canadá
Consultores del Comité del Informe W. Do¨rr,
Universidad Médica de Viena, Viena, Austria U. Mahantshetty, Tata Memorial
Hospital, Mumbai, India P. Petricˇ, Centro Nacional para la Investigación y el
Cuidado del Cáncer, Doha, Qatar E. Rosenblatt, Internacional Agencia de Energía Atómica,
Viena, Austria AN Viswanathan, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.
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Diario de la ICRU Vol 13 No 1–2 (2013) Informe 89 doi:10.1093/jicru/ndw028
prensa de la Universidad de Oxford
Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación
Introducción a tiempo para el cual una solución conveniente de una corriente
La Comisión Internacional de Unidades de Radiación se requiere problema.
ICRU invita y agradece comentarios constructivos y
y Mediciones (ICRU), desde sus inicios en
sugerencias con respecto a sus recomendaciones e informes.
1925, ha tenido como principal objetivo el desarrollo de
Estos pueden ser transmitidos al
recomendaciones internacionalmente aceptables con respecto Presidente.
a:
(1) cantidades y unidades de radiación ionizante y
radioactividad,
(2) procedimientos adecuados para la medición y Programa actual
aplicación de estas cantidades en radiología clínica y La Comisión reconoce su obligación de
radiobiología, y proporcionar orientación y recomendaciones en las áreas
(3) datos físicos necesarios en la aplicación de estos de la radioterapia, la protección radiológica y la
procedimientos, cuyo uso tiende a asegurar la uniformidad en
compilación de datos importantes para estos campos, y para
la presentación de informes.
investigación científica y aplicaciones industriales de la
La Comisión también considera y hace similares radiación. Cada vez más, la Comisión se centra en
tipos de recomendaciones para el campo de la protección los problemas de protección del paciente y evaluación de la
radiológica. En este sentido, su trabajo se realiza calidad de imagen en radiología diagnóstica y oncología
en cooperación con la Comisión Internacional radioterápica. Estas actividades no disminuyen
de Protección Radiológica (ICRP). el compromiso de la ICRU con la provisión de un conjunto
rigurosamente definido de cantidades y unidades útiles en un
gama muy amplia de actividades científicas.
Política La Comisión está actualmente involucrada en la formulación
ICRU se esfuerza por recopilar y evaluar las últimas de Informes ICRU que tratan los siguientes
asignaturas:
datos e información pertinente a los problemas de
medición de radiación y dosimetría y recomendar los valores Modelado de bioefectos y dosis biológicamente equivalente
numéricos más aceptables para Conceptos en Radioterapia
datos de referencia física y técnicas para la corriente Datos clave para los estándares de medición en el
usar.
Dosimetría de Radiaciones Ionizantes
Las recomendaciones de la Comisión se mantienen Vigilancia y evaluación de emisiones de radiación a
en continua revisión para estar al tanto de el entorno
la rápida expansión de los usos de la radiación. Magnitudes operativas de protección radiológica para
ICRU siente que es responsabilidad de los gobiernos nacionales Radiación externa
organizaciones a introducir sus propios procedimientos técnicos Prescripción, registro y elaboración de informes IonBeam
detallados para el desarrollo y mantenimiento de normas. Sin Terapia
embargo, insta a que todos Prescripción, registro e informes estereotácticos
Los países se adhieren lo más posible a los conceptos básicos Tratamientos con Small Photo Beams
de radiación recomendados internacionalmente. Evaluación retrospectiva de dosis individuales para
cantidades y unidades. Exposiciones de actu a la radiación ionizante
La Comisión mantiene y desarrolla un sistema Dosimetría de fotones de campo pequeño y aplicaciones en
de cantidades, unidades y conceptos (p. ej., para radioterapia) Radioterapia
y orientación para los procedimientos y técnicas de medición
con la mayor amplitud posible. La Comisión revisa continuamente los progresos en
rango de aplicabilidad. Las situaciones pueden surgir del tiempo. ciencia de la radiación con el objetivo de identificar áreas
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
en los que el desarrollo de orientaciones y recomendaciones puede La Comisión ha encontrado que su relación con todas estas
suponer una importante contribución. organizaciones es fructífera y de beneficio sustancial para el
programa ICRU.
Relación de ICRU con otros
Organizaciones
Además de su estrecha relación con ICRP, ICRU ha desarrollado
Fondos operativos
relaciones con agencias y organizaciones nacionales e
internacionales. En estas relaciones, se busca la orientación principal Se ha recibido apoyo financiero de las siguientes organizaciones:
de ICRU en asuntos relacionados con cantidades, unidades y
medidas para la radiación ionizante y sus aplicaciones en las
ciencias radiológicas. En 1960, a través de un acuerdo de enlace
Accuray Incorporated
especial, ICRU entró en estado consultivo con la Agencia
Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina Centro
Internacional de Energía Atómica (OIEA). La Comisión tiene una
Belga de Investigación Nuclear Comisión
relación formal con el Comité Científico de las Naciones Unidas
Canadiense de Seguridad Nuclear Oficina Federal
sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR), por lo que de Salud Pública, Suiza Helmholtz Zentrum Mu¨nchen
los observadores de ICRU están invitados a asistir a las reuniones Hitachi, Ltd.
anuales de UNSCEAR.
Asociación Internacional de Protección Radiológica Sociedad
Internacional de Radiología Aplicaciones de
Haz de Iones, SA
La Comisión y la Organización Internacional para la Estandarización
Sociedad Japonesa de Tecnología Radiológica MDS
(ISO) intercambian informalmente notificaciones de reuniones, y Nordion
ICRU es designada formalmente como enlace con dos de los
Nederlandse Vereniging voor Radiologie Philips
comités técnicos de ISO. ICRU es miembro del Comité Consultivo
Medical Systems, Incorporated Sociedad
para Unidades (CCU) – BIPM y del Comité Consultivo para Radiación
Radiológica de América del Norte Siemens
Ionizante (CCRI(I) – BIPM y observador de CCRI(II) y CCRI (III). Medical Solutions Agencia de
ICRU también disfruta de una fuerte relación con su organización
Protección Ambiental de EE. UU. Comisión
hermana, el Consejo Nacional de Mediciones y Protección
Reguladora Nuclear de EE. UU. Varian Medical
Radiológica (NCRP). En esencia, ICRU y NCRP fueron fundados
Systems
al mismo tiempo por las mismas personas. Actualmente, esta
relación de larga data se reconoce formalmente mediante un
Además del apoyo monetario directo proporcionado por estas
acuerdo de enlace especial. ICRU también intercambia informes
organizaciones, muchas organizaciones brindan apoyo indirecto al
con las siguientes organizaciones:
programa de la Comisión. Este apoyo se brinda de muchas formas,
incluidos, entre otros, subsidios para (1) el tiempo de las personas
que participan en las actividades de ICRU, (2) los costos de viaje
involucrados en las reuniones de ICRU y (3) las instalaciones y
Oficina Internacional de Pesos y Medidas servicios de las reuniones.
Comisión Europea
Consejo Internacional para la Ciencia En reconocimiento del hecho de que su trabajo es posible gracias
Comisión Electrotécnica Internacional al generoso apoyo brindado por todas las organizaciones que
Oficina Internacional del Trabajo apoyan su programa, la Comisión expresa su profundo agradecimiento.
Organización Internacional de Física Médica
Asociación Internacional de Protección Radiológica
Unión Internacional de Física Pura y Aplicada HansGeorg Menzel
Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura Presidente, ICRU
Organización Heidelberg, Alemania
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Diario de la ICRU Vol 13 No 1–2 (2013) Informe 89 doi:10.1093/jicru/ndw027
prensa de la Universidad de Oxford
Prescripción, registro e informes de braquiterapia para el cáncer
del cuello uterino
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Abstracto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1 Avances en epidemiología y tratamiento del cáncer cervicouterino. . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Esquema del Informe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.1 Prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y resultado. . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.2 Técnicas y sistemas de braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.3 Imágenes de braquiterapia para la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.4 Volúmenes tumorales y diana y radioterapia adaptativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2.5 Conceptos y Volúmenes Relacionados con el Remo y la Morbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.6 Consideraciones radiobiológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.7 Parámetros de dosis y volumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.8 Aspectos físicos de la evaluación de dosis volumétrica tridimensional. . . . . . . . 10
1.2.9 Localización radiográfica de puntos de dosis absorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.10 Cálculo de fuentes y dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2.11 Planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2.12 Resumen de las Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2.13 Ejemplos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.2.14 Hoja de cálculo electrónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.2.15 Organización del informe: resúmenes, recomendaciones y mensajes clave . . 12
2. Prevención, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento y Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1 Etiología y detección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Patrones de Propagación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Estadificación FIGO y clasificación TNM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4 Imágenes de tumores y ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4.1 Evaluación del tumor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4.2 Evaluaciones ganglionares por imágenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Evaluación invasiva de los ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5.1 Estadificación del nódulo paraaórtico laparoscópico extraperitoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5.2 Mapeo de ganglios linfáticos centinela en cáncer de cuello uterino en etapa temprana. . . . . . . . . . . . 15
2.5.3 Ganglios linfáticos voluminosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.6 Factores pronósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.7 Tratamiento multidisciplinario adaptado a la etapa y al riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.7.1 Etapa IA1 de la FIGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.7.2 Etapa IA2 de la FIGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.7.3 Etapa IB1 de la FIGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.7.4 Estadio FIGO IB2IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
2.8 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.9 Resultados del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.9.1 Etapa IA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.9.2 Etapas IB1 y IIA limitada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.9.3 Etapa IB2, IIA extensiva, IIB, III y IVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.10 Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.11 Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.12 Mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3. Técnicas y Sistemas de Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 La evolución de los sistemas, técnicas y tasas de dosis absorbida de braquiterapia
Aplicado al Centro Cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2 Sistemas de radio históricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.1 El Sistema de Estocolmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.2 El Método de París. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.3 El Sistema Manchester. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.4 El sistema Fletcher (MD Anderson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3 Del radio a los radionucleidos artificiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.4 Técnicas contemporáneas y la decadencia de los sistemas de radio. . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.1 Técnicas en tándem y en anillo (técnica de Estocolmo modificada) . . . . . . . . . . . . 26
3.4.2 Técnicas en tándem y ovoide (técnica de Manchester modificada) . . . . . . . . . . 26
3.4.3 Técnicas en tándem y ovoides (Técnica Fletcher modificada). . . . . . . . . . . . . 27
3.4.4 La técnica del tándem y del cilindro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.4.5 La técnica de tándem y molde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5 Limitaciones de los sistemas, técnicas y procedimientos de braquiterapia históricos y actuales
prescripciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5.1 Aplicaciones basadas en la cantidad de radio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5.2 Aplicación Basada en Puntos de Dosis (Punto A, Punto B, Ganglios Linfáticos,
Estructuras, Órganos en Riesgo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5.2.1 Visibilidad de la superficie ovoide en las radiografías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.5.2.2 Gradiente pronunciado de dosis absorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.5.2.3 Punto A y dosis absorbida por el tumor (según la definición
Dado en este Informe). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.5.2.4 Punto B y dosis absorbida en los ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.5.3 Desarrollos adicionales basados en TRAK, puntos y volúmenes. . . . . . . . . . . . . . 29
3.5.4 Evolución de las nuevas tasas de dosis absorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.6 Aplicaciones modernas en la era de imágenes basadas en volumen con HDR y PDR
Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.6.1 Calidad de una Aplicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6.2 Tándem y Ovoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6.3 Tándem y Anillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6.4 Tándem y Molde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6.5 Tandem y Cilindro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6.6 Aplicadores intersticiales con y sin tándem y colpostatos. . . . . . . . 32
3.6.7 Técnicas de Inserción y Planificación basadas en Imágenes Volumétricas. . . . . . . . . 33
3.7 Radioterapia de haz externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.8 Observaciones finales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.9 Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.10 Mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4. Imágenes de braquiterapia para la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.1 Examen clínico ginecológico y diagramas clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.2 Imágenes por resonancia magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3 Tomografía computarizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.4 Tomografía por emisión de positrones (PETCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.5 Ultrasonido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
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4.6 Radiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.7 Imágenes en la planificación
del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.7.1 Imágenes en radioterapia de haz
externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.7.2 Imágenes en
braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.8
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.9 Mensajes
clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5. Volúmenes tumorales y diana y radioterapia adaptativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.1 Introducción y descripción
general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.2 Definiciones de volumen en radioterapia adaptativa
(ginecológica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.2.1 Definiciones de tumor y volumen diana para el tumor primario . . . . . . . . . . . . . 50
5.2.1.1 GTV para el tumor primario (GTVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.2 CTV para el tumor primario
(CTVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.3 Residual GTVT (GTV
Tres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.4 CTVT adaptativo (CTV
Tadapt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.5 CTVT de alto riesgo (CTV
THR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.6 CTVT de Riesgo Intermedio (CTV
TIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.7 CTVT de bajo riesgo (CTV
TLR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.8 Volumen objetivo de planificación (PTV
T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2.1.9 Tratamiento inicial basado en diferentes CTV
T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2.2 Definiciones de volumen objetivo para enfermedad ganglionar y
metastásica . . . . . . . . . . . . . . 51
5.3 Aspectos clínicos de la selección y contorneado inicial (GTVTinit) y residual
(GTVTres) GTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.3.1 Concepto de la GTV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3.2 Selección y delimitación
de GTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3.2.1 Técnica de Selección e Investigación GTV
T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3.2.2 Identificación de SubGTVT(s). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52 5.3.2.3 El GTV compuesto: El GTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3.3 Cambio de tumores primarios durante el tratamiento: el GTVT inicial (GTVTinit)
y el Residual GTVT (GTVTres) ................................................ 54
5.3.4 GTVT inicial (GTVTinit) y GTVT residual (GTVTres) en radioterapia del cáncer cervicouterino (en el
momento de la braquiterapia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3.4.1 GTV inicial (GTVTinit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.3.4.2 GTV Residual (GTV
Tres). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.3.5 Incertidumbres en la selección y el contorneado
de GTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.4 CTV y CTV adaptativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58 5.4.1 Concepto de CTV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.4.2 Selección y delimitación
de CTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.4.3 Cambio del tumor primario CTVT durante el tratamiento:
el CTV adaptativo . . . . 59 5.4.4 CTVT inicial y CTVT adaptativo en el tratamiento relacionado con el estadio de la
Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.4.4.1 Cuello uterino: el CTVT primario para cualquier invasivo cervical
Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.4.4.2 Áreas pericervicales en riesgo en tumores con cuello uterino intacto (Estadio
IB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.4.4.3 Áreas pericervicales en riesgo en tumores que infiltran más allá del
Cuello uterino (Estadio IIIVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.4.4.4 Ganglios linfáticos regionales involucrados y en riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.4.5 CTV de Alto Riesgo (CTVHR), CTV de Riesgo Intermedio (CTVIR), CTV de Bajo Riesgo
(CTVLR) en Radioterapia Combinada del Cáncer Cervicouterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
5.4.5.1 El CTVT de alto riesgo: el CTVT adaptativo para el cáncer de cuello uterino
Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.4.5.1.1 Modalidades alternativas de imagen para la selección de CTVHR . . . 67 5.4.5.2 El CTVT
de Riesgo Intermedio (CTVTIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
5.4.5.2.1 Selección del CTVTIR para varios patrones de tumor
Respuesta después de EBRT+Quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.4.6 Incertidumbres en la selección y el contorno del objetivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.5 Volumen
objetivo de planificación (PTVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5.1 Concepto de
PTVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5.2 Incertidumbres
geométricas en EBRT y braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5.3 Incertidumbres geométricas y
márgenes de PTV en braquiterapia . . . . . . . . . . . . . 73 5.5.4 Margen Interna e
ITV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.5.4.1 Radioterapia de haz
externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.5.4.2
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.5.5 Margen de
configuración (margen externo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.5.5.1 Radioterapia
de haz externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.5.5.2
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.5.6 PTV
preimplantación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.6
Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.7
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6. Conceptos y volúmenes relacionados con los órganos en riesgo y la morbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 6.1
Morbilidad relacionada con el tratamiento y calidad de vida relacionada con la salud . . . . . . . . . . . . . . . . 79 6.2
Criterios de valoración de la morbilidad relacionada con la radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80 6.3 Incertidumbres de selección de volumen y contorneado para el OAR en braquiterapia . . . 82 6.4
Incertidumbres geométricas en la evaluación OAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.5 Volúmenes
restantes en riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.6 Recomendaciones
sobre volúmenes y puntos relacionados con la morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.7
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7. Consideraciones radiobiológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.1
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.1.1 Distribuciones
de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.1.2 Patrones de tiempo
dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.2 Patrones de tiempodosis:
definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.1
Aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.2
Fracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.3 Irradiación
fraccionada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.4
Pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.5
Hipofraccionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.6
Hiperfraccionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 7.2.7
Fraccionamiento acelerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.8 Irradiación
HDR fraccionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.9 Irradiación
PDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.10 Irradiación LDR
continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.11 LDR no
continuo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.12 Tiempo total de
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.13 Tasa de dosis
media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.3 Efectos de la tasa de dosis
en la recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.3.1 Braquiterapia de tasa de
dosis baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.3.2 Braquiterapia de tasa de dosis
media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.3.3 Braquiterapia de tasa de dosis
alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.4 Otros procesos radiobiológicos relacionados
con patrones de dosistiempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.4.1
Repoblación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.4.2
Reoxigenación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.4.3
Redistribución. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.5 Patrones de
dosistiempo y tasas de dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.6 Consecuencias
radiobiológicas de diferentes patrones de dosistiempo . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.6.1 De dosis absorbida a dosis
biológicamente equivalente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
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7.6.2 Modelado matemático de los efectos de tasa de dosis y dosis por fracción,
Capacidad de Recuperación y Tiempo Medio de Recuperación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.6.2.1 Irradiación HDR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.6.2.2 Irradiación
LDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.6.2.3 Irradiación
PDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.6.3 Concepto de dosis absorbida equivalente,
EQDX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.6.4 Dosis Equieficaz y EQD2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.6.5 Combinación de EBRT y braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.7 Terminología común recomendada para informar los parámetros de dosistiempo de
EBRT e ICBT combinados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.8 Incertidumbres relacionadas con el modelado dosistiempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.9 Dosis Uniforme Equivalente,
EUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.10 Recomendaciones para informar los parámetros de dosis
tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7.11 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
8. Parámetros de dosis y volumen para la prescripción, el registro y la notificación
Braquiterapia, sola y combinada con radioterapia de haz externo. . . . . . . . . . . . . 105
8.1 Breve estudio histórico de los efectos de dosis y notificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.2 Distribución de dosis y DVH
para dianas y OAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.3 Dosis puntuales y parámetros de dosisvolumen para el
objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 8.3.1 TRAK y dosis al punto A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.3.2 CTVHR y CTVIR (D98 %, D90 %, D50 %). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 8.3.3 GTVres en el momento
de la braquiterapia (D98 %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 8.3.4 PTV para
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 8.3.5 Ganglios linfáticos (D98
%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.4 OAR: Parámetros DosisPunto y Dosis
Volumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.4.1 Vejiga, recto, sigma e intestino: regiones de dosis alta, puntos y
Volúmenes (D0.1 cm3, D2 cm3) ........................................... ...... 111
8.4.2 Vejiga, recto, sigma e intestino: dosis intermedia y baja y
Volúmenes no pequeños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.4.3 Vagina Regiones de dosis alta, intermedia y baja, puntos, pequeñas y
Grandes Volúmenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.4.4 Otros OAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.5 Problemas específicos en el informe de dosisvolumen para la combinación de EBRT y
Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.6 De los objetivos de planificación a la prescripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.6.1 Términos
tradicionales para la prescripción de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.6.2 Conceptos y términos: desde el
objetivo de planificación hasta la prescripción de dosis . . . . . . . . . . . . 119 8.7 Volumen de superficie de
isodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 8.8 Recomendaciones para la elaboración de
informes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 8.9
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9. Evaluación de la dosis volumétrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.1 Reconstrucción del
aplicador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.2 Definición de Puntos de Referencia en Imágenes
3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 9.3 Registro y Fusión de Imágenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125 9.3.1 Registro según el aplicador de braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 9.3.2 Fusión de imágenes con fines de
reconstrucción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 9.3.3 Fusión de imágenes de planificación previas a la EBRT y de
braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . 126 9.3.4 Fusión de contornos objetivo entre series de imágenes en el momento de
Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4 Reconstrucción de volumen, tamaño de vóxel y cálculo de DVH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.5 Variaciones intrafracción,
interfracción e interaplicación . . . . . . . . . . . . . . . . 128 9.5.1 Variaciones intrafraccionales e
interfraccionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.5.2 Incertidumbres entre
aplicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
9.5.3 Suma de dosis en todas las aplicaciones de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 9.6
Mensajes clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.7
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
10. Evaluación de la dosis radiográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.1 Puntos
objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.1.1 Ubicación del
Punto A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.1.2 Relación entre la dosis
del punto A y el CTVHR D90 %. . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.1.3 Volúmenes y dimensiones de la superficie
de isodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.1.4 Aproximación de la dosis
objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.1.5 Puntos de los ganglios linfáticos
y de la pared pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.1.5.1 Puntos de referencia de la
pared pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.1.5.2 Trapecio
linfático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.2 Puntos de referencia para
la parte superior, media e inferior de la vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.3 Puntos de referencia
para el recto y la vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.3.1 Punto de referencia recto
vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.3.2 Punto de referencia de la
vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 10.3.3 Relevancia clínica de los
puntos de referencia vesical y rectal. . . . . . . . . . . . 139 10.3.4 Punto de referencia
sigmoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 10.4 Incertidumbres con la
localización radiográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 10.5 Recomendaciones para la elaboración
de informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 10.6
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11. Cálculo de fuentes y dosis absorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.1
Radionucleidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2
Especificación de fuerza de fuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2.1 Tasa
de kerma en aire de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2.1.1
Definición de RAKR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2.1.2
Análogos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2.1.3
Medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.2.1.4 El corte de
energía, 144 11.2.1.5 Normas Trabajo d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
11.2.2 Encuesta de descriptores de fuerza de fuente utilizados anteriormente . . . . . . . . . . . . . . . .
145 11.2.2.1 Masa de radio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11.2.2.2 El
equivalente de miligramosradio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11.2.2.3 Actividad
contenida, aparente y equivalente . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11.2.2.4 Velocidad de exposición a
1 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11.2.3 Ventajas de
RAKR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 11.2.4 La constante de
tasa de kerma en aire, Gd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 11.3 Kerma en aire de
referencia total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 11.4 Cálculo de la
dosis absorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 11.4.1 Formalismo de cálculo
de dosis absorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 11.4.2 Corrección de falta de homogeneidad e
influencias del aplicador en la dosis absorbida. . 148 11.5 Recomendaciones para la elaboración de
informes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 11.6
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12. Planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12.1
Combinación de EBRT y braquiterapia: estrategias de dosis y fraccionamiento . . . . . . . 152 12.2 Geometría
del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 12.2.1 Tipo de
aplicador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 12.2.2 Planificación
previa del implante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 155
12.3 Patrón de carga y distribución de dosis absorbida 3D sin referencia a
Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.4 Optimización de la Distribución de Dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 12.4.1
Aspectos generales de optimización de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 12.4.2
Planificación anticipada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
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Contenido
12.4.3 Planificación inversa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 12.4.4
Optimización cambiando la tasa de dosis absorbida en LDR y PDR
tratamientos o tamaño de fracción en braquiterapia HDR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
12.5 Mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 12.6
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
13. Resumen de las recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Nivel 1 Norma
mínima para la presentación de informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Nivel 2:
estándar avanzado para informes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Nivel 3 Informes
orientados a la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Apéndice A Ejemplos A.1
Caso 1: Cáncer de cuello uterino pequeño en estadio IB1, con ganglios positivos, tratado con EBRT
conformal 3D y quimioterapia concomitante más refuerzo conformal y braquiterapia PDR
basada en resonancia magnética con técnica de molde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A.1.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A.1.2
Extensión del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A.1.2.1 Examen ginecológico (Figura A.1.1, Tabla A.1.1) . . . . . . . . . . 165 A.1.2.2 RM del área
pélvica y paraaórtica (Figura A.1.1, Tabla A.1.1) 165 A.1.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A.1.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A.1.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A.1.4 Radoterapia de haz
externo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 A.1.5
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 A.1.5.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia
(Figura A.1.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
A.1.5.2 RM del área pélvica inferior en la primera braquiterapia
(Figura A.1.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A.1.5.3 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
168 A.1.5.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A.1.5.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.1.5) . . . . . . . . . . . . . 168 A.1.6 Planificación
del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT . . . . . . . . . . . 170 A.1.6.1 Ejemplo de distribución de
dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 A.1.7 Estado actual del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
A.2 Caso 2: cáncer de cuello uterino grande en estadio IB2, intracavitario, sin ganglios, tratado con EBRT
de caja conformada 3D y refuerzo parametrial, con quimioterapia concomitante y braquiterapia
intracavitaria en tándem/anillo y tándem/ovoide HDR basada en resonancia
magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.1
Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.2 Extensión
del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.2.1
Examen ginecológico (Figura A.2.1, Tabla A.2.1) . . . . . . . . . . 171 A.2.2.2 Resonancia
magnética del área pélvica inferior (Figura A.2.1, Tabla A.2.1) . . . . . . . . 171 A.2.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.4 Radioterapia de haz
externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 A.2.5
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 A.2.5.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia
(Figura A.2.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A.2.5.2 RM del área pélvica inferior en la primera braquiterapia
(Figura A.2.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
A.2.5.3 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
174 A.2.5.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A.2.5.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.2.5) . . . . . . . . . . . . . 175 A.2.6 Planificación
del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT . . . . . . . . . . . 175
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
A.2.6.1 Ejemplo de Distribución de Dosis Absorbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 A.2.7
Estado actual del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A.3 Caso 3: Cáncer de cuello uterino grande en estadio IIA2, sin ganglios, tratado con EBRT conformal
3D, con quimioterapia concomitante y braquiterapia PDR intracavitaria en tándem/ovoide basada
en resonancia magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.1
Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.2 Extensión
del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.2.1
Examen ginecológico (Figura A.3.1, Tabla A.3.1) . . . . . . . . . . 179 A.3.2.2 Resonancia
magnética del área pélvica inferior (Figura A.3.1, Tabla A.3.1) . . . . . . . . 179 A.3.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.2.5 Intención
del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.3 Radioterapia de
haz externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 A.3.4
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 A.3.4.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia
(Figura A.3.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
A.3.4.2 RM del área pélvica inferior en la primera braquiterapia
(Figura A.3.5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
A.3.4.3 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181 A.3.4.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
A.3.4.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.3.5) . . . . . . . . . . . . . 183 A.3.4.6 Informes
de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 A.3.4.7 Ejemplo de
distribución de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 A.3.5 Estado actual del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
A.4 Caso 4: Cáncer de cuello uterino en estadio IB1 tratado con irradiación de haz externo conformal
3D, quimioterapia concomitante y braquiterapia de alta tasa de dosis intracavitaria en tándem/
ovoide basada en radiografías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A.4.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 A.4.2
Extensión del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A.4.2.1 Examen ginecológico (Figura A.4.1, Tabla A.4.1) . . . . . . . . . . 185 A.4.2.2 RM de Pelvis
(Figura A.4.1, Tabla A.4.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 A.4.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 A.4.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 A.4.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 A.4.4 Radioterapia de haz
externo (Figuras A.4.3 y Tabla A.4.2). . . . . . . . . . . . . 185 A.4.5
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 A.4.5.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia
(Figura A.4.4, Tabla A.4.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
A.4.5.2 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187 A.4.5.3 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
A.4.5.4 Equipo utilizado para braquiterapia (Tabla A.4.4, Figura A.4.5) . . . 188 A.4.6 Planificación
del tratamiento e informes EBRT y braquiterapia . . . . . . . . . . . 190 A.4.6.1 Ejemplo de distribución de
dosis (Figura A.4.6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 A.4.7 Estado actual del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A.5 Caso 5: Cáncer de cuello uterino grande en estadio IIB con afectación vaginal, sin ganglios,
tratado con EBRT conformal 3D con quimioterapia concomitante y braquiterapia HDR
intracavitaria e intersticial basada en resonancia magnética utilizando un aplicador en tándem/
anillo con agujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A.5.1 Información
general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A.5.2 Extensión del tumor
en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A.5.2.1 Examen
ginecológico (Figura A.5.1, Tabla A.5.1) . . . . . . . . . . 193 A.5.2.2 RM del área pélvica inferior
(Figura A.5.1, Tabla A.5.1) . . . . . . . . 193 A.5.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A.5.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A.5.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
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Contenido
A.5.4 Radioterapia de haz externo (Figura A.5.3, Tabla A.5.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A.5.5 Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A.5.5.1 Examen ginecológico en el momento de la primera braquiterapia
(Figura A.5.4, Tabla A.5.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A.5.5.2 RM del área pélvica inferior en la primera braquiterapia
(Figura A.5.4, Tabla A.5.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A.5.5.3 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A.5.5.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
A.5.5.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.5.5) . . . . . . . . . . . . . 196
A.5.6 Planificación del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT. . . . . . . . . . . 197
A.5.6.1 Ejemplo de distribución de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A.5.7 Estado actual del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A.6 Caso 6: Cáncer de cuello uterino grande en estadio IIIB con ganglios pélvicos patológicos tratados
con IMRT, quimioterapia concomitante y cirugía intracavitaria y
Braquiterapia de tasa de dosis pulsada en anillo/tándem intersticial con agujas. . . . . . . . . 201
A.6.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.2 Extensión del tumor en el momento del diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.2.1 Examen ginecológico (Figura A.6.1, Tabla A.6.1) . . . . . . . . . . 201
A.6.2.2 Resonancia magnética de la pelvis (Figura A.6.1, Tabla A.6.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.2.3 Otros Hallazgos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.2.4 Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.3 Intención de tratamiento y plan general de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.4 Radioterapia de haz externo (Figura A.6.3 y Tabla A.6.2) . . . . . . . . . . . . . 201
A.6.5 Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
A.6.5.1 Examen ginecológico en la primera vez de braquiterapia
(Figura A.6.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
A.6.5.2 IRM de la pelvis en la primera braquiterapia (Figura A.6.4
y la Tabla A.6.1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
A.6.5.3 Objetivo de la planificación del tratamiento (Tabla A.6.3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
A.6.5.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
A.6.5.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Tabla A.6.4 y Figura 207
A.6.5a y Figura A.6.5b y Figura A.6.5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.6.6 Planificación del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT. . . . . . . . . . . 207
A.6.6.1 Ejemplo de distribución de dosis (Figura A.6.6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
A.6.7 Estado actual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
A.7 Caso 7: Cáncer de cuello uterino grande en estadio IIB, con EBRT conformal 3D con
Quimioterapia concomitante y PDR intracavitaria basada en radiografías
Braquiterapia con Técnica de Moldes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.2 Extensión del tumor en el momento del diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.2.1 Examen ginecológico (Figura A.7.1 y Tabla A.7.1). . . . . . . 209
A.7.2.2 Resonancia magnética del área pélvica inferior (Figura A.7.1, Tabla A.7.1) . . . . . . . . 209
A.7.2.3 Otros Hallazgos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.2.4 Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.3 Intención de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.4 Radioterapia de haz externo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
A.7.5 Braquiterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
A.7.5.1 Examen ginecológico en la primera vez de braquiterapia
(Figura A.7.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
A.7.5.2 Objetivo de la planificación del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212
A.7.5.3 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A.7.5.4 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.7.5) . . . . . . . . . . . . . 212
A.7.6 Planificación del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT. . . . . . . . . . . 213
A.7.6.1 Ejemplo de distribución de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
A.7.7 Estado actual del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
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uso, prohibida la copia y la creación de redes.
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
A.8 Caso 8: Cáncer de cuello uterino grande en estadio IIIB sin ganglios, tratado con 3D
Caja conformada con quimioterapia concomitante y braquiterapia HDR intracavitaria e intersticial
basada en IRM con aplicador en tándem/anillo y agujas. . 217
A.8.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.2
Extensión del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A.8.2.1 Examen ginecológico (Figura A.8.1, Tabla A.8.1) . . . . . . . . . . 217 A.8.2.2 Resonancia
magnética de la pelvis (Figura A.8.1, Tabla A.8.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.4 Radioterapia de haz
externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A.8.5
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 A.8.5.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia 220
(Figura A.8.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.8.5.2 IRM del área pélvica inferior en la primera braquiterapia 220
(Figura A.8.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.8.5.3 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220 A.8.5.4 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
A.8.5.5 Equipo utilizado para braquiterapia (Figura A.8.5) . . . . . . . . . . . . . 221 A.8.6 Planificación
del tratamiento e informes Braquiterapia y EBRT . . . . . . . . . . . 222 A.8.6.1 Ejemplo de distribución de
dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 A.8.7 Estado actual del paciente (Figura
8.7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
A.9 Caso 9: Cáncer de cuello uterino en estadio IIA2 tratado con irradiación conformada de haz
externo 3D, quimioterapia concomitante y braquiterapia intracavitaria de baja tasa de dosis
basada en radiografías con tándem y ovoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A.9.1 Información general del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.2
Extensión del tumor en el momento del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A.9.2.1 Examen ginecológico (Figura A.9.1, Tabla A.9.1) . . . . . . . . . . 225 A.9.2.2 TC de Pelvis
(Figura A.9.1, Tabla A.9.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.2.3 Otros
hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.2.4
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.3 Intención del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.4 Radioterapia de haz
externo (Figura A.9.3 y Tabla A.9.2) . . . . . . . . . . . . . 225 A.9.5
Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 A.9.5.1 Examen
ginecológico en el momento de la primera braquiterapia 228
(Figura A.9.4, Tabla A.9.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.9.5.2 Objetivo de la planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228 A.9.5.3 Entrega de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
A.9.5.4 Equipo utilizado para braquiterapia (Tabla A.9.4, Figura A.9.5) . . . 229 A.9.6 Planificación
del tratamiento e informes EBRT y braquiterapia . . . . . . . . . . . 229 A.9.7 Estado actual del
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
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Diario de la ICRU Vol 13 No 1–2 (2013) Informe 89 doi:10.1093/jicru/ndw004
prensa de la Universidad de Oxford
Prefacio
El tratamiento de las neoplasias malignas ginecológicas es uno En este informe ICRU, se desarrollan conceptos y terminología
de las primeras aplicaciones de los radionucleidos en específicos, comparables al GEC ESTRO
medicina, que data de poco tiempo después del descubrimiento y recomendaciones, para seleccionar y contornear el
aislamiento del radio (226Ra) por Marie Curie. La generalizada varios volúmenes (adaptativos) relacionados con el tumor, juntos
el uso de radio para el tratamiento de cánceres cervicales se convirtió con la delimitación de los órganos adyacentes en riesgo
rápidamente en una práctica común. sobre los muchos (REMO). Contorno detallado de estas estructuras y
Décadas desde este descubrimiento, ocurrieron avances increíbles Los volúmenes basados en imágenes repetitivas y exámenes
en el diagnóstico y tratamiento de tales tumores. ginecológicos requieren una comprensión integral de la diseminación
Estos incluyeron la introducción de varios radio tumoral y la respuesta tumoral.
sistemas que se ocupan de la aplicación y el tratamiento de la fuente Parámetros específicos de dosisvolumen y dosispunto
prescripción, principalmente en la primera mitad del siglo pasado se introducen y adoptan en este informe ICRU para
(por ejemplo, en Manchester y MD Anderson Hospital, los diferentes volúmenes relacionados con el tumor y OAR,
Houston). Más tarde, tasa de dosis intermedia, dosis alta basado en imágenes volumétricas así como en imágenes radiográficas
fuentes escalonadas radiactivas de tasa de dosis pulsada y de tasa de dosis pulsada tradicionales. Este conjunto de parámetros
fueron desarrollados. Estos últimos dispositivos emplean satisfacer las necesidades específicas de prescripción, registro,
y reportando cuello uterino intracavitario e intersticial
posicionamiento controlado por computadora utilizando técnicas de carga diferida.
En la actualidad, se considera la planificación del tratamiento braquiterapia del cáncer para los volúmenes de interés
totalmente tridimensional derivada de la TC y la RM. ubicado en la región de dosis muy heterogénea caracterizada por
el paradigma de la braquiterapia del cáncer de cuello uterino, una caída rápida de la dosis adyacente a la
reemplazando el abordaje radiográfico. Estas técnicas fuentes radiactivas Esencial para el cálculo de dosis,
a menudo se combinan con haz externo avanzado procedimientos de planificación del tratamiento tales como aplicador
terapia y quimioterapia citotóxica concomitante se describe la reconstrucción. Esto conduce directamente a
utilizando técnicas guiadas por imágenes tridimensionales planificación tridimensional del tratamiento con procedimientos de
(p. ej., radioterapia guiada por imágenes y radioterapia de intensidad optimización basados en la evaluación de histogramas de volumen
modulada mediante un pórtico estático o giratorio). Estos y otros de dosis (DVH) y utilizando referencia
avances han surgido puntos de dosis absorbidos. Una evaluación equilibrada de la
desde la publicación del ICRU Report 38 (1985) sobre El conjunto complejo de puntos de dosis y parámetros de dosis
Terapia intracavitaria en ginecología. volumen permite una prescripción de dosis final altamente
Avances en imágenes de volumen rentables, precisas y de alta individualizada para los volúmenes de interés. Este informe, como
resolución mediante RM y TC espiral así como informes clínicos basados en estos parámetros,
ahora permite una especificación precisa de la relación demuestra que estos avances han ayudado a
entre haces de radiación externos, braquiterapia identificar e investigar las correlaciones entre la dosis
aplicadores, y el tumor y las estructuras tisulares normales. El puntos y DVH y puntos finales específicos como
tratamiento con braquiterapia del cáncer de cuello uterino es daño tisular normal y control tumoral local.
más frecuentemente utilizado como un tratamiento de refuerzo hacia En la actualidad, la poscarga tradicional de tasa de dosis baja
el fin de la radioterapia de haz externo (EBRT) técnicas con fuentes de 226Ra o 137Cs están siendo
y quimioterapia concomitante. Como hay una gran reemplazado por una tasa de dosis alta o una dosis pulsada de 192Ir o 60Co
respuesta tumoral durante este tratamiento combinado, fuentes. Los dispositivos de carga diferida controlados por computadora y
el volumen y la forma del tumor cambian significativamente y accionados por cable colocan las fuentes en una variedad de posiciones en
el tratamiento requiere un concepto de objetivo adaptativo. El el aplicador, entregando dosis variables a diferentes
el volumen objetivo clínico (CTV) de alto riesgo resultante es ubicaciones en tiempos de permanencia variables. Una gran variedad de
definido utilizando el volumen tumoral bruto residual dosis por fracción, tasas de dosis y dosis total absorbida
(GTV) y los tejidos patológicamente identificados en se prescriben y reportan para los diferentes volúmenes
el tiempo de braquiterapia combinado con la topografía anatómica de interés, alejándose del implante tradicional
cuando el aplicador está colocado. sistemas y patrones de prescripción. Estos cambios y
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PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE BRAQUITERAPIA PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Los avances requieren el uso de modelos biofísicos para Parámetros tales como: estudio del paciente y del tumor,
combinar los efectos de fracciones de dosis variables, total intención de tratamiento, EBRT y quimioterapia concomitante,
dosis absorbidas y tasas de dosis (es decir, que difieren de las braquiterapia, notificación combinada de EBRT
convencional de 2 Gy por fracción o 0,5 Gy/h) en las estimaciones y braquiterapia, y seguimiento. Esto facilitará
correspondientes de la respuesta del tejido tumoral y normal. El la comprensión de la prescripción, el registro y la
informe analiza dicho modelo y la informes a través de diferentes etapas del tumor, EBRT y
proceso para estimar tales variaciones de respuesta por medio técnicas de braquiterapia, fracciones de dosis, tasas de dosis,
del concepto de dosis equiefectiva, expresado como dosis totales absorbidas, tanto en el marco de un enfoque
dosis EQD2. Este informe recomienda informar conjuntamente volumétrico como radiográfico.
Resultados EQD2 basados en modelos así como tradicionales Finalmente, los conceptos y términos descritos en este
dosis absorbida en la comunicación de resultados. informe sigue la tradición de informes anteriores de ICRU
Este informe proporciona recomendaciones integrales sobre la en la prescripción, el registro y la notificación externa
prescripción, el registro y la notificación de la terapia braquial radioterapia de haz (del Informe ICRU 50 a 83). En
centrándose en imágenes volumétricas en el cáncer de cuello uterino. en particular, los conceptos de GTV, CTV y planeamiento
braquiterapia Sin embargo, es bien reconocido que el volumen objetivo se elaboran en el contexto de
la mayoría de las pacientes con cáncer de cuello uterino avanzado lo son y braquiterapia para el cáncer de cuello uterino, y ahora presentamos una
serán tratados en países en desarrollo con limitaciones nuevo concepto de objetivo adaptativo. Se introducen parámetros
recursos. Los pacientes de estos países suelen ser de dosisvolumen que abordan las necesidades específicas.
tratados con métodos simples de radioterapia. Este reporte de braquiterapia guiada por imágenes. Cambios de tumor
combina la prescripción, el registro y la notificación de la topografía se integran en estos conceptos y
métodos simples de radioterapia (p. ej., prescripción del punto A) términos. Lo que aún queda por resolver es una evaluación
con métodos avanzados que utilizan parámetros de dosisvolumen integrada de volúmenes y dosis de EBRT
(p. ej., prescripción D90% en el objetivo adaptativo) y braquiterapia, que reflejan la considerable
a través de un enfoque de “nivel integrado”. Por ejemplo, cambios durante el tiempo total de tratamiento.
al practicar el Nivel 2 ("estándar avanzado"), el El informe actual sobre prescripción, registro y
informe recomienda también informar los parámetros para informar sobre el cáncer de cuello uterino la braquiterapia es una
Nivel 1 (“estándar mínimo”). Esto facilita la comunicación entre informe de ICRU y GEC ESTRO destacando la colaboración
centros con simples y avanzados intensiva y efectiva en
radioterapia. braquiterapia de cáncer de cuello uterino durante los dos últimos
El informe incluye nueve apéndices que proporcionan una décadas.
espectro de ejemplos de casos clínicos para guiar y
sugieren varias técnicas para escenarios clínicos típicos del Paul M. DeLuca Jr.
tratamiento radical del cáncer de cuello uterino. Estos ejemplos kirisitas cristianas
Richard Potter
incluyen un conjunto completo de información relacionada con el tratamiento.
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Diario de la ICRU Vol 13 No 1–2 (2013) Informe 89 doi:10.1093/jicru/ndw001
prensa de la Universidad de Oxford
Abstracto
Este informe ICRU/GECESTRO comienza con los antecedentes esenciales, incluida una introducción clínica, técnicas históricas y
actuales, incluidos los conceptos de imágenes volumétricas para el cáncer de cuello uterino. Una llave
El elemento es el concepto de objetivo adaptativo de cuatro dimensiones en ciertos puntos de tiempo durante el tratamiento por clínica.
exploración e imagenología. Para el recto, la vejiga, el sigmoides, el intestino adyacente y la vagina, además de los contornos que
incluyen todo el órgano, el informe enfatiza la presencia de diferentes puntos finales de morbilidad y
subestructuras relacionadas dentro del órgano. El capítulo de radiobiología explica las limitaciones del modelo cuadrático lineal, pero
alienta el uso del concepto EQD2 como la mejor opción actual para la planificación del tratamiento y el informe de dosis general. Se
recomienda un concepto detallado para informar los parámetros de dosis y volumen.
relacionados con contornos y puntos de referencia. El informe incluye capítulos detallados sobre la planificación del tratamiento,
especialmente para el enfoque volumétrico tridimensional, pero también los conceptos subyacentes de dosimetría que
sigue siendo esencial para la planificación volumétrica y basada en radiografías.
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Diario de la ICRU Vol 13 No 1–2 (2013) Informe 89 doi:10.1093/jicru/ndw002
prensa de la Universidad de Oxford
Agradecimientos
El Comité quisiera agradecer a los siguientes colegas Martine Franckena, Centro Médico Erasmus,
por su apoyo esencial para algunos ejemplos clínicos y Róterdam, Países Bajos,
algunas cifras en este informe: Tijana Frank, Universidad de Medicina de Viena, Viena,
Austria,
Bethany Anderson, Universidad de Wisconsin, Jesper F. Kallehauge, Hospital Universitario de Aarhus,
Madison, Wisconsin, Estados Unidos, Aarhus, Dinamarca,
Daniel Berger, Universidad de Medicina de Viena, Viena, Bruce Libby, Universidad de Virginia, Charlottesville,
Austria, VA, EE. UU.,
Marisol de Brabandere, Hospital Universitario Nicole Nesvacil, Universidad de Medicina de Viena,
Gasthuisberg, Lovaina, Bélgica, Viena, Austria, y
Isabelle Dumas, Campus del Cáncer Gustave Roussy, Maximilian Schmid, Universidad de Medicina de Viena,
Villejuif, Francia, Viena, Austria.
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