PANGKAT

NO NAMA NIP
RUANG / GOL
1 dr. THERESIA 19801231 200903 2 015 Pembina TK. I IV/b
2 drg. DIANI MELIA FITRI SUSENA 19721105 200212 2 005 Pembina IV/a
3 SITI SURYATI, S.ST 19670817 198803 2 013 Pembina IV/a
4 AGUSTINA KARLINA, S.Farm. Apt 19810820 200604 2 019 Pembina IV/a
5 MARIA YANTI, A.Md.Kep 19691106 198812 2 001 Penata TK. I III/d

6 SRI NURTININGSIH, A.Md.Kep 19680109 198901 2 001 Penata TK. I III/d

7 ERNI IRAWATI, A.Md.Keb 19720321 199302 2 001 Penata TK. I III/d
8 ERMA LISTARI, A.Md.Keb 19750423 200212 2 006 Penata TK. I III/d
9 dr. LASMA HERNAWATI MANALU 19800502 201101 2 002 Penata TK. I III/d
10 KARIATI, SKM 19710721 199703 2 002 Penata III/c

11 NORMAIDA TAMBUNAN, A.Md.Kep 19771022 199803 2 002 Penata III/c

12 NETTY, A.Md.Kep 19840303 200604 2 013 Penata III/c

13 NIA PRIHANTINI, S.Kep. Ners 19820716 200604 2 012 Penata III/c

14 LASTRI NINGSIH, A.Md.Kep 19840413 201001 2 010 Penata III/c

15 NELLA RETTA ROHANA S, S.Tr.Keb 19880505 201001 2 003 Penata III/c
16 NORA YUSLITA, A.Md.Keb 19771102 200604 2 017 Penata III/c

17 AGUS SANTOSO, A.Md. KG 19740822 200012 1 002 Penata III/c

18 MAYA FEBRINA UTAMI, A.Md.Keb 19890220 201001 2 004 Penata III/c
19 TINI KAMSIARTI, A.Md.Keb 19770322 200212 2 006 Penata III/c
20 NORITA SIRAIT, A.Md.Kep 19760427 200801 2 008 Penata III/c
21 MASYITAH, A.Md.KG 19771223 200301 2 001 Penata III/c
Penata Muda TK. I
22 ENI FITRIYANI, A.Md.Keb 19761023 200604 2 010
III/b
Penata Muda TK. I
23 WENY ERNAWATI, A.Md.Keb 19750723 200604 2 024
III/b
Penata Muda TK. I
24 EMILIA SUCILESTARI, A.Md.Kep 19880429 201001 2 009
III/b
Penata Muda TK. I
25 FEBRIANA, S.Tr 19740218 200604 2 011
III/b
Penata Muda TK. I
26 PRASETYO HERI C, A.Md.Kep 19800812 200502 1 003
III/b
Penata Muda TK. I
27 FARINY ENDANG ASTUTI, S.Kep. Ners 19810120 200502 2 003
III/b
Penata Muda TK. I
28 PINONDANG RUTH PS, S.Farm. Apt 19911113 201902 2 004
III/b
29 LENY MARLINA, A.Md.Keb 19780718 200604 2 019 Penata Muda III/a
30 DWI MASITAH, A.Md.Kep 19810926 200701 2 008 Penata Muda III/a
31 SITI HADIJAH, A.Md.Kep 19821101 200312 2 001 Penata Muda III/a
32 ROSMALINDA, A.Md.Far 19790131 200003 2 003 Penata Muda III/a
33 SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep 19900923 201402 1 004 Penata Muda III/a
34 TENGKU MASITAH 19721008 200701 2 024 Pengatur TK. I II/d
35 NADIA KARTIKA SARI, A.Md.GZ 19870808 201001 2 011 Pengatur TK. I II/d
36 HASFITA JUNIARTI, A.Md.Keb 19890613 201705 2 003 Pengatur TK. I II/d
37 HEIDY AGUSTINA, A.Md.Keb 19890828 201705 2 003 Pengatur TK. I II/d
38 SRI WULANDARI, A.Md.KL 19960123 202012 2 005 Pengatur II/c
39 MIRA ANDINA, A.Md.AK 19940413 202012 2 004 Pengatur II/c
 JABATAN
NO NAMA NIK
NAMA
Dokter Ahli Madya 1 JAMILAH 6104164707720001
Dokter Gigi Madya 2 TRISNAWATI, A.Md 6104176501830001
Bidan Madya 3 BUDIMAN 6104180107830078
Kepala Puskesmas 4 IQBAL NOVIAN 6104170511940008
Perawat Penyelia 5 DEWI FITRIANA, SKM 6104174402940003

Perawat Penyelia 6 YULIANA KUMALA SARI, A.Md 6104175806880004

Bidan Penyelia 7 FRANSISCA DESSY A, A.Md.Keb 6104174112910006
Bidan Penyelia 8 NETTY LORENTINA M, A.Md.Keb 6104176009940005
Dokter Muda 9 ERNA, A.Md.RMIK 6104134404920005
Pengadministrasi
10 GABRIEL BUDIANTO, A.Md.Kep 6104132101880002
Kesehatan

Perawat Penyelia 11 NOVTAFIAH DHINI S, A.Md.AK 6104177011960006

Perawat Penyelia 12 RAFIF RAHMI, A.Md.KOM 6104170607970007

Perawat Ahli Muda 13 YOHANES DONNY, S.Kep. Ners 6104221406960001

Perawat Penyelia 14 PRATIWI UTARI, S.Kep. Ners '6104176901950012

Bidan Ahli Muda 15 TRI LIDIANTO M, A.Md.Kep '6104170312820002
Bidan Penyelia 16 NOVA LIDIAWATI, S.Kep. Ners 6104175112920001
Terapis Gigi Dan Mulut
17 IRENSIA JOMI VERONIKA, A.Md.Kep 6104176806940011
Penyelia
Bidan Penyelia 18 YANITALIA, A.Md.Kep 6104175607970003
Bidan Penyelia 19 YUNIARTI LESTARI 6104175006860003
Perawat Penyelia 20 DODI EFFENDI, A.Md.KL 6104160601930001
Terapis Gigi Dan Mulut
21 THERESIA DINA KEDUKAH, S.Tr '6104177006930005
Penyelia
Bidan Mahir 22 FIRMAN, SKM '61071041707940005

Bidan Mahir 23 YULI PRABAWATI, S.Kep. Ners '6171025807890001

Perawat Mahir

Bidan Ahli Pertama

Kasubbag Tata Usaha

Perawat Ahli Pertama

Apoteker Ahli Pertama

Bidan Mahir
Perawat Mahir
Perawat Mahir
Asisten Apoteker Mahir
Perawat Mahir
Pemroses Administrasi
Kesehatan
Nutrisionis Terampil
Bidan Terampil
Bidan Terampil
Kesehatan Lingkungan
Pranata Laboratorium
Kesehatan `
 JABATAN
PRAMU KANTOR
PENGADMINISTRASI
POLIKLINIK
PENGEMUDI
KEAMANAN
EPIDEMIOLOGI
KESEHATAN
PENGADMINISTRASI
KESEHATAN
BIDAN TERAMPIL
BIDAN TERAMPIL
REKAM MEDIK
PERAWAT TERAMPIL

PRANATA
LABORATORIUM
KESEHATAN TERAMPIL
ADMINISTRASI
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT TERAMPIL
PERAWAT AHLI
PERTAMA
PERAWAT TERAMPIL
PERAWAT TERAMPIL
CLEANING SERVIS
SANITARIAN TERAMPIL
BIDAN AHLI PERTAMA

PROMOSI KESEHATAN

PERAWAT AHLI PERTAMA

SURAT TUGAS NO : Nomor : B/ 127 /TU.094/ I / 2022
Nomor : B/ 163 /TU.094/ I / 2022

KEPALA PUSKESMAS Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

Pangkat Penata Muda III/b
NIP NIP. 19800812 200502 1 003

PETUGAS 1
NAMA : SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep
PANGKAT/GOL : Penata Muda III/a
NIP : 19900923 201402 1 004
JABATAN : Perawat Mahir
PETUGAS 2
NAMA : FIRMAN, SKM
PANGKAT/GOL : -
NIP : -
JABATAN : Promkes
PETUGAS 3

UNTUK ST 1 : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Jeruk,

Poskesdes, Posy. Permata Hati Kelurahan Mulia Baru dan Posy. Kenanga
1 Kelurahan Kantor selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 19 Januari 2022 s/d
22 Januari 2022

UNTUK ST 2 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Permata

Indah dan Posy. Buah Hati Kelurahan Mulia Baru 2 (Dua) Hari dari tanggal
25 Januari 2022 s/d 26 Januari 2022

LAMA PERJALANANAN ST 1 4 (Empat) Hari

2 (Dua) Hari
TANGGAL BERANGKAT ST 1 19 Januari 2022
25 Januari 2022
TANGGAL KEMBALI ST 1 22 Januari 2022
26 Januari 2022
TANGGAL LAPOR ST 1 24 Januari 2022
27 Januari 2022

DITETAPKAN TANGGAL ST 1 18 Januari 2022

24 Januari 2022
SPPD NOMOR 1 B/ /TU.094/ I /2022
B/ /TU.094/ I /2022
 Nomor : B/ 251 /TU.094/ II / 2022
Nomor : B/ 336 /TU.094/ II / 2022

Agustina Karlina. S.Farm.Apt ERMA LISTARI.A.Md.Keb

Pembina IV/a Penata Tk I/IIId
NIP. 19810820 200604 2 019 NIP. 19750423 200212 2 006

KARIATI, SKM KARIATI, SKM KARIATI, SKM

Penata III/c Penata III/c Penata III/c
19710721 199703 2 002 19710721 199703 2 002 19710721 199703 2 002
Pengadministrasi Kesehatan Pengadministrasi Kesehatan Perawat Penyelia

FIRMAN, SKM SUGENG SETIYONO, A.Md.KFIRMAN, SKM

- Penata Muda III/a -
- 19900923 201402 1 004 -
Promkes Perawat Mahir Promkes

uluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Jeruk, Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Permata
ati Kelurahan Mulia Baru dan Posy. Kenanga delima, Posy. Permata murni, Posy. Permata Sari Kelurahan Mulia Baru dan
(Empat) Hari dari tanggal 19 Januari 2022 s/d Posy. Kenanga 1 Kelurahan Kantor selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 07
Februari 2022 s/d 10 Februari 2022

uluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Permata Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Pelangi, Posy.
lurahan Mulia Baru 2 (Dua) Hari dari tanggal Jeruk, Poskesdes Kelurahan Mulia Baru dan Posy. Kenanga 2 Kelurahan Kantor
i 2022 selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 14 Februari 2022 s/d 17 Februari 2022

4 (Empat) Hari
4 (Empat) Hari
07 Februari 2022
14 Februari 2022
10 Februari 2022
17 Februari 2022
11 Februari 2022
18 Februari 2022

05 Februari 2022
12 Februari 2022
B/ /TU.094/ II /2022
B/ /TU.094/ II /2022
 padu di Posy. Permata
elurahan Mulia Baru dan
at) Hari dari tanggal 07

padu di Posy. Pelangi, Posy.

Kenanga 2 Kelurahan Kantor
2 s/d 17 Februari 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B/ 127 /TU.094/ I / 2022

Dasar : Kegiatan Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
DPA No. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0001

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep

Pangkat Gol : Penata Muda III/a
NIP : 19900923 201402 1 004
Jabatan : Perawat Mahir

2. Nama : FIRMAN, SKM

Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : Promkes

3. Nama : -
Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Jeruk,

Poskesdes, Posy. Permata Hati Kelurahan Mulia Baru dan Posy. Kenanga 1
Kelurahan Kantor selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 19 Januari 2022 s/d 22
Januari 2022

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 18 Januari 2022
Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

Pembina IV/a
NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B/ 163 /TU.094/ I / 2022

Dasar : Kegiatan Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
DPA No. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0001

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : KARIATI, SKM

Pangkat Gol : Penata III/c
NIP : 19710721 199703 2 002
Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan

2. Nama : FIRMAN, SKM

Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : Promkes

3. Nama : -
Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Permata Indah dan
Posy. Buah Hati Kelurahan Mulia Baru 2 (Dua) Hari dari tanggal 25 Januari 2022 s/d
26 Januari 2022

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 24 Januari 2022
Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

Pembina IV/a
NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B/ 251 /TU.094/ II / 2022

Dasar : Kegiatan Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
DPA No. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0001

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : KARIATI, SKM

Pangkat Gol : Penata III/c
NIP : 19710721 199703 2 002
Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan

2. Nama : SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep

Pangkat Gol : Penata Muda III/a
NIP : 19900923 201402 1 004
Jabatan : Perawat Mahir

3. Nama : -
Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Permata

delima, Posy. Permata murni, Posy. Permata Sari Kelurahan Mulia Baru dan
Posy. Kenanga 1 Kelurahan Kantor selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 07
Februari 2022 s/d 10 Februari 2022

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 05 Februari 2022
plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

Penata Muda III/b
NIP. 19800812 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B/ 336 /TU.094/ II / 2022

Dasar : Kegiatan Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
DPA No. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0001

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : KARIATI, SKM

Pangkat Gol : Penata III/c
NIP : 19710721 199703 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia

2. Nama : FIRMAN, SKM

Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : Promkes

3. Nama : -
Pangkat Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu di Posy. Pelangi,

Posy. Jeruk, Poskesdes Kelurahan Mulia Baru dan Posy. Kenanga 2 Kelurahan
Kantor selama 4 (Empat) Hari dari tanggal 14 Februari 2022 s/d 17 Februari
2022

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 12 Februari 2022
lh. Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

Penata Muda III/b
NIP. 19800812 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ I /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep

NIP. 19900923 201402 1 004

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata Muda III/a

b. Jabatan b. Perawat Mahir

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

Posy. Jeruk, Posy. Poskesdes, Posy.

b. Tempat Tujuan b.
Kenanga 1 dan Posy. Permata Hati

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 19 Januari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 22 Januari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ I /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah FIRMAN, SKM

NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. -

b. Jabatan b. Promkes

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

Posy. Jeruk, Posy. Poskesdes, Posy.

b. Tempat Tujuan b.
Kenanga 1 dan Posy. Permata Hati

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 19 Januari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 22 Januari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ I /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah KARIATI, SKM

NIP. 19710721 199703 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata III/c

b. Jabatan b. Pengadministrasi Kesehatan

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

b. Tempat Tujuan b. Posy. Permata Indah dan Posy. Buah Hati

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 25 Januari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 26 Januari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ I /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah FIRMAN, SKM

NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. -

b. Jabatan b. Promkes
c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

b. Tempat Tujuan b. Posy. Permata Indah dan Posy. Buah Hati

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 25 Januari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 26 Januari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ II /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah KARIATI, SKM
NIP. 19710721 199703 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata III/c
b. Jabatan b. Pengadministrasi Kesehatan
c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru
Posy. Permata Delima, Posy. Permata
b. Tempat Tujuan b. Murni, Posy. Permata Sari dan Posy,
Kenanga 1

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 07 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 10 Februari 2022
8. Nama Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.
10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 05 Februari 2022

plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ II /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah SUGENG SETIYONO, A.Md.Kep
NIP. 19900923 201402 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata Muda III/a
b. Jabatan b. Perawat Mahir
c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

Posy. Permata Delima, Posy. Permata Murni,

b. Tempat Tujuan b.
Posy. Permata Sari dan Posy, Kenanga 1

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 07 Februari 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 10 Februari 2022
8. Nama Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.
10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 05 Februari 2022

plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ II /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah KARIATI, SKM

NIP. 19710721 199703 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. Penata III/c

b. Jabatan b. Perawat Penyelia

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

Posy. Pelangi, Posy. Jeruk, Posy.

b. Tempat Tujuan b.
Poskesdes dan Posy. Kenanga 2

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 14 Februari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 17 Februari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 12 Februari 2022

plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel.Mulia Baru Kec.Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email : Puskesmasmuliabaru@gmail.comwebsite :puskesmas muliabaru.ketapang.go.id

1. Lembar ke
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ II /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah FIRMAN, SKM

NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut : a. -

b. Jabatan b. Promkes

c. Gaji Pokok c. Rp.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Terpadu

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

Posy. Pelangi, Posy. Jeruk, Posy. Poskesdes

b. Tempat Tujuan b.
dan Posy. Kenanga 2

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 14 Februari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 17 Februari 2022

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 12 Februari 2022

plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003
 SPPD No. : B/ /TU.094/ I /2022
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 19 Januari 2022
Posy. Jeruk, Posy Poskesdes,
Ke : Posy. Permata Hati dan Posy.
Kenanga 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mulia Baru

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

Posy. Jeruk, Posy. Poskesdes Posy. Jeruk, Posy. Poskesdes

II. Tiba di : Berangkat dari :
dan Posy. Permata Hati dan Posy. Permata Hati

Pada Tanggal : 19 Januari 2022 Ke : Posy. Kenanga 1

Pada tanggal : 21 Januari 2022

LURAH MULIA BARU LURAH MULIA BARU

SITI SAPIAH.SE SITI SAPIAH.SE

NIP. 19661102 198602 2 001 NIP. 19661102 198602 2 001

III. Tiba di : Posy. Kenanga 1 Berangkat dari : Posy. Kenanga 1

Pada Tanggal : 22 Januari 2022 Ke Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 22 Januari 2022

LURAH KANTOR LURAH KANTOR

MAC ALTER SAMPOUW, SE MAC ALTER SAMPOUW, SE

NIP. 19750317 200504 1 002 NIP. 19750317 200504 1 002

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaannya.
 SPPD No. : B/ /TU.094/ I /2022
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 25 Januari 2022

Posy. Permata Indah dan Posy.

Ke :
Buah hati

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mulia Baru

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

Posy. Permata Indah dan Posy. Permata Indah dan Posy.

II. Tiba di : Berangkat dari :
Posy. Buah hati Buah hati

Pada Tanggal : 25 Januari 2022 Ke : Puskesmas Mulia Baru

Pada tanggal : 26 Januari 2022

LURAH MULIA BARU LURAH MULIA BARU

SITI SAPIAH.SE SITI SAPIAH.SE

NIP. 19661102 198602 2 001 NIP. 19661102 198602 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan
Kealpaannya.
 SPPD No. : B/ /TU.094/ II /2022
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 07 Februari 2022
Posy. Permata delima, Posy.
Ke : Permata murni, Posy. Permata
sari dan Posy. Kenanga 1

Mengetahui
plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003

Posy. Permata delima, Posy. Permata delima, Posy.

II. Tiba di : Posy. Permata murni dan Berangkat dari : Permata murni dan Posy.
Posy. Permata sari Permata sari
Pada Tanggal : 07 Februari 2022 Ke : Posy. Kenanga 1
Pada tanggal : 09 Februari 2022

LURAH MULIA BARU LURAH MULIA BARU

SITI SAPIAH.SE SITI SAPIAH.SE

NIP. 19661102 198602 2 001 NIP. 19661102 198602 2 001

III. Tiba di : Posy. Kenanga 1 Berangkat dari : Posy. Kenanga 1

Pada Tanggal : 10 Februari 2022 Ke Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 10 Februari 2022

LURAH KANTOR LURAH KANTOR

MAC ALTER SAMPOUW, SE MAC ALTER SAMPOUW, SE

NIP. 19750317 200504 1 002 NIP. 19750317 200504 1 002

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 11 Februari 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan
- peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaannya.
 SPPD No. : B/ /TU.094/ II /2022
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 14 Februari 2022
Posy. Pelangi, Posy. Jeruk,
Ke : Posy. Poskesdes dan Posy.
Kenanga 2

Mengetahui
plh. Kepala Puskesmas Mulia Baru

Prasetyo Heri C, A.Md.Kep

NIP. 19800812 200502 1 003

Posy. Pelangi, Posy.

Posy. Pelangi, Posy. Jeruk,
II. Tiba di : Jeruk, Posy. Poskesdes Berangkat dari :
Posy. Poskesdes dan
dan
Pada Tanggal : 14 Februari 2022 Ke : Posy. Kenanga 2
Pada tanggal : 16 Februari 2022

LURAH MULIA BARU LURAH MULIA BARU

SITI SAPIAH.SE SITI SAPIAH.SE

NIP. 19661102 198602 2 001 NIP. 19661102 198602 2 001

III. Tiba di : Posy. Kenanga 2 Berangkat dari : Posy. Kenanga 2

Pada Tanggal : 17 Februari 2022 Ke Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 17 Februari 2022

LURAH KANTOR LURAH KANTOR

MAC ALTER SAMPOUW, SE MAC ALTER SAMPOUW, SE

NIP. 19750317 200504 1 002 NIP. 19750317 200504 1 002

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 18 Februari 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

Agustina Karlina. S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung- jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalaiannya dan Kealpaannya.