G CBCL - Chestionar adresat pirintilor pentru evaluarea comportamentului copiilor de 6-18 ani| D: Numele si prenumel copitulut Sexul copiiui O Baia O Fata ‘Varsta copiului | Eitnia copilulul ‘ata completa chestonardut Data nasteri copii Ziva__una__ Anu Ziva__tuna_Anul Profesia parintlor (menjonati chiar daca périnti nu lucreaza in prezent ‘exemple: profesor, vanzator, ofr, laborantetc) Profesia tai Profesia mame: ‘Acest chestionar este completat de (vi rugm sé v8 notatinumele complet): [Va rugam s& completa acest chestonar conform Casa aorecerit ds. despre comportamentul copii, chiar dec alte persoane nu sunt de acod cu aceasta. Putt i 8 ote informai supimentare sau s& comental nga emer _| ferret sun sal ela pag 2. Vi ug sé raspundetila toate intrebarile. Sexul dvs. [J Masculin CJ Feminin Relafa dvs. cu cop C1 Parinte biologic ©) Parinte vitreg — O Bunic Patino adopiv EJ Asisient matemal CJ Alta (special). |.Vé rugdm 88 nota sporturilepreferate, practicate de (Comparatv cuceide vsti, cam ct timp CComparatvcu cel de varsta li cat de bine copilul dvs, De exemplu: int patina) cu rb, mers pe edicd ecru spor? pracicdellea sport respectv? bicieta,pescutec 1 Necuru! Maipufin Late! Maimut Nusiu Maisiad Lafel — Maibine Nustiu goog a aoa ao a b. en go00600 a aa aq.6cd ee gq06o0lUO a aoa Bos I Va rugam sé notai hobby-url, actvitaile sau jocurile preferate ale copllului dvs, altele decit ‘sporturile. De exemplu: s colectoneze timbre, papus, 8 clleascd 8 cnt, masinle, vapoarte, calcuatoarele CComparatvcucel de vsta i camcattinp edic fecal hobby? CComparatvcu cel de vreau ct de bine sedescurca in iecare? sce ren or Map Lael atime Nut Missd Lal Maine sis — g 00 0 go00600%90 a o oS go000%0 goa0000 go06000 IL Notafi mai os organizafile,cluburile,echipele sau ‘grupurie din cae face parte copiul dvs. Compaatv cu cel de varsa ct de acy este nfocare dite ole? 7 Neiunut Maiputin Lafel Maiactiv Nugiu ‘adi deaciv [— —— agoaq6080dCU™ » —_—_—_—_—_—_—_—_—_____ goa60ag a « — oaq066d02dUC~*dd 'V. Nota maijos sarcinile sau activtaile pe care le are Comparatv cuceide varstalu,catdebinele 4e facut copilul dvs. De exemplu: alba ofa de copit Indepineste? mci, fac pall, lureze in grin include att cole Piatt, citgicelenepiat) Maistab Lafel Maibine — Nustiv 1 Niciuna a o0q0600060 [arene ee se: O40 Be ooo a ‘COPIEREA NEAUTORIZATA ESTE ILEGALA © Copyright 2001 Thomas Achenbach ASEBA, Universitatea Vermont Pentru versiunea in ima romana drepturle aparin ‘S.C. RTS Romanian Psychological Testing Services S.RL. sw istyjr0 Pagina Asigurat-va c& ai ispuns la tot itemil, ‘Apo trecef la pagina urmatoare, 201\V. 41. Aproximativ {i prieteni apropiati are copilul dvs.? (Nuincludetifrati sau surorie) Nei unuiina Ot (Ch2sa3 C)4soumei mu 2.Camde ct oripo siptiman seintdlnegte coplul dvs. cuprieten pentru ciferit activity, nafara gcoi? (Nuincludet afi sau suo) Cai pun docat (710 ata sau C9 de tri sau mei mute data de dous of Maia Latel Maine 4, Catdebine so nfloge cu atlsurere sale? a o a 1 Nuare fap sou sur b. Catde bine se injolege cu ceilati cop? a a a c, Cumse comporté cuparini? a a a 4. Cumsedescurcécindsejoacésaulucreazdsingur? a a Vl. 1. Performanta gcolaraprezenta 1 Numergeta scoala deoarece. Disciplnagolars Insufcient —Submedie—Metle.-—~Peste meio ) Romane o o a oO 2) store sau sine sociale a ao a ao )Aritmetic’ sau matematic’ a a a a ‘Ate dscipine- de exempi: od) Stnle a a a a ‘uu de calculator, mbt strine, econoie. Nu i a 9 9 9 ‘ncude eda fia, A a ao a a ‘scala de goer sau ate Rentijetgpian. 9 oF 2 2.Copilul dvs. esteincadratnt-un program de educatie special sau este inclus intro clasé specialésau gcoalé ajutatoare? Onu 1 Da~specificatitipul de program, clasa sau gooala: +3. Copilul dvs. a ramas repetent vreodata? Ow (2 De ~ special case simativ! ‘4. Copiluldvs.avutprobleme goolare sau dealt tipin gcoala? Ow 1 ba—varugamspectcai ‘Cand auincoputaceste probleme? Auluat stag? ow (i Da-cang? Copitul dvs. suferd de oboald sauare odeficienté anume (fzicd sau mental)? Nu 01 da-varugimspecticati Cevaingrijoreazd maimultlaacestcopit? Varugim sé descrieti aspectele pozitive ale copiiului. Pagina 2Mai jos veto list care descrie comportamentole copii. Pent lecare descrire care caracterizeaza copll acum sau in ultimele 6 luni incerciti ita 2 daca descrerea este foarte adevératé sau adesea adevaraté Incercutj 1 daca este uneor adevératd si 0 daca nu este adevératd. Raspunde} a tote afimatile cat de bine pute, chiar dacé unele nus apc’ coplli dvs. O=FALS (TRUCATVA ADEVARATsau UNEORI ADEVARAT 2=FOARTE ADEVARATsau ADESEA ADEVARAT 0 1 2 1. Secomportéimaturpenruvarsaluli 0 1 2 2 Crodacdtrebuie site petecis © 1 2 2 Consuma sect acd pinior dost 0 4 2 38, CredesauseplingectiimeninuNolubese 0 1 2 34. Avoimpresacicelatjavceracuelea of 2. Seceart adesea 0 1 2 35. Sesimteiterorar sau valare 0 1 2 4 Nutominsceeacestnceput ‘eeacea! 0 1 2 36, Seraneste des, este predispusiéla accidente 0 1 2 5. Sebucurédepuinelucut 0 1 2 37, Sebatecuceiaki © 1 2 8 Facecacainafaratoltet ti ih hentiekuk 0 4 2 7. Elbudérosioass, sed mare 0 1 2 38. Isipetrecetimpulcupersoane careintin necazur bucucuri Ot 2G Mee ame cencena, nu piFele mening aes eri | 4 4 40. Aude suelo sauvoicare rex (esr: 0 1 2 9 Nutsipoatescoatedinmintesnumieluerui.arechsesi |) 4-2, Eseimpulivl, cjoneazd rsd gAndeascd (deootogy, — 0 1 2 10, Nupoatestainigt esteneastamparavascuniperciva | 0 1 2 42. Prefers fesingurl, decttn compania clots 0 1 2 43. Nintesouingalé o12 ‘11, Se.agaja” de adull, este preadependent’a 0 1 2 12, Seplingedesingudiate 0 1 2 44 Teiroadeunghile 0 1 2 45. Estenewosioass tabilsautensionaé © 1 2 13 Evonfursaupareas Jnceatt 0 1 2 14. Plingemut 0 1 2 48. Ave misc nervoase, brite sau concur. (dsc 0 1 2 15. Sepoartondeuanimaele o12 ae 0 1 2 16. Estecruda, rautacios/oasd, iterorizeazd pe alti eat 0 1 2 48. Nuesteplécutde cla cop © 1 2 17. Viscanbcuochidescisisause pion gird 0 1 2 4B Estoconstpava 0 1 2 18. Serinestentrfonatsauinonard sso sind 0 1 2 50, Estepreaticostricoasésauaniosfanxoast 0 1 2 18 Cowmutiatonie 0 1 2 51, Sesimteameytasauzipacva 0 4 2 20. Ijidishuge propre lust © 1 2 82 Sesintepreavinovavs 01 2 21, Distugeturunle sora 04 253. Néndncdpreamut 0 1 2 2 Eneascttoroar acest 0 1 2 54, Sesimte obosiva fard motv 0 1 2 23. Eneascutétorioarele nal 01 255. Esupraponderla 01 22k Numéndncstine 58. Avo probleme fen, fd cauze medcalecunascute 0 1 2 25. Nuseinjelege cualticopit « 1. a) Dureri (excluzdind durerea de stomac sau de cap) 0 1 2 28, Nuse sine vnovaVé dupa co a awit un comporament | 0 1 2 — b) Duttidecap nendecvel 0 1 2) Greal, senzatie de réu 0 1 2 27, Egelsigeloass © 1 2d) Probleme de vedere (necorectate cuochelar)(descrie). 0 1 2 28, Incaicéreguile de.acass, dn geld gi alteloour et 0) Urticarie sau alte probleme dermatologice 01 2 2, liesto fick de anumite animale, stati saulocui(atele «| 0 1-2 f) Dueridestomac decdt scoala), (descr) 0-1 2g) Vomita 0 4 2h) Ate deseo): 0 1 2 20, Tested stearate goods 0 1 2 31, Tiestetticd c& ar putea gandisau face ceva riu ‘Asiguratisé 8 afi réspuns la tof item! apol treceti la pagina urmatoare: Pagina 3Pagina 4 O=FALS 4#INTRUCATVA ADEVARATsau UNEORI ADEVARAT 2=FOARTE ADEVARATSau ADESEA ADEVARAT 0 1 2 57. Aacétzicahopersoane 0 1 2 64, Secomporacvdat(Gesae) 0 1 2 58. Secupestedenas, pile sauate prt ale compu (ssc): 0 1 2 85, Aelteicivdate(descet 0 1 2 89, Sejoacdcuorganeegenialeinpublic 0 1 2 86, Eincdpatinava, morocénasoass itil 0 1 2 60. Sejoacdexcesivouorganclegeniae 0 4 2 87. Trecebruscdelaostareemoionalaata 0 1 2 61. Arperormante solar sabe 0 1 288, Sebosumta 0 1 2 62, Areooordonare sab este nendertnatila 0 1 2 88 Esuspiisioass 0 1 2 63, Pree companiacoptormaimar 0 1 2 90, Injuasaufolosestecuvinte obscene 0 1 2 64, Prteracompaniacopitrmaimic 0 1 2 91, Vorbestedespresinucdere 9 diate eh anchocBiao © 1 2 82, Vorbepte sau merge in somn (deste): 0 1 2 66. Repetianumite activi} est compulsiv (descr © 1 2 93. Vorestepreamut 0 1 2 94 linecdestemutpe ats 0 1 2 67, Fugedeacass © 1 2 95. Prezints acess defurespierde ie cis at bec re re spend yor compat © 1 2 96. Segindestepreamutiasex 0 1 2 68. Aremute secrete, pistreazdlucurlepentuellea 0 1 287. Americ oameni 0 1 2 70. Vedelucurcarenuext (descr: © 1 2 98 Isisugedeget 0 1 2 99, Fumeazi,mestoctsauinhaeazatuun 0 1 2 100, Ave probleme de somn (dsc: 0 1 2 71. Estauoctiasausejeneazdugor eet 12a © 1 2 101. Chidesteseulipssienemotvat dela scoala 0 4 2 73 Areproblemesendle(descief: 19 4 2 02. Eslolon/,somigc noo jlpsoptenerga 0 4 2 105. Ener, bist saudepimats 0 1 2 104, Voregtepreataree glgiosloasa A a en © 1 2 105. Consum medicaments in copur nonmedcale sau drogu 0 1 2 75, Eprearusinosioasésautimide (ewineude ttn oo (descep 0 1 2 76, Doarmemaiputndecdt majotatea copiior 0 1 2 77, Dearne mai mut dectt maloitatea copter atat ua, c&t | 9 4 > 406, Afacutacedevandaism sisaunoaptea(desoigf._______________ 9 1 2 107. Facoppipeoleaziva © 1 2 108. Facepipipeeleainpat 0 1 2 78, Eneatentsauugordstrasde stimuli dinmedis| cde ead 0 1 2 79, Mrediicutstidevortire(desciey): =O 1 2110. Ildorestesdaparnésexusiopus 0 1 2 M11, Esterovasa,nuseimpica inact cua ets 2 ene 0 1 2 112. Igiface preamutte gril 0 4 2 Ot Furddincass 113. V8 rugdm nota alte probleme ale copii care ru au fost 0 4 2 8. Furdinataracasei peice © ame ene ore? 0 1 2 63 Pistoasd o mutine de keri de care mu are nevie | 5 | (Goorin ss SEER Can Asiguratioa caf ispuns la tof itemit