INVENTARIO DE COMPORTAMENTOS PARA CRIANCAS E ADOLESCENTES ENTRE 6 E 18 ANOS (CBCL/6-18) a dente 7 TIPO DE TRABALHO DOS PAIS (ocupasdo habitual), mesmo | que ndo estejam trabalhando no momento. (Favor especficar - ‘por exemplo: mecinico de automdvels, professor(a) de ensino ‘médio, dona de casa, operério, vendedor de sapato, sargento do Wowe Conpicro ba CRiaNga/ADoLEscENTE ‘SEXO ETIIA OU CORE PELE CiMasculino C1 Feminino IpADE Dara DE HOWE nes ia Dia_ wes ESCOLARIDADE Ano (Fundamental Onesie superior que outras pessoas CINSo frequenta a escola ODOs 05 ENS. 7, Por favor, cite os esportes que seu/sua filho(a) mais gosta de praticar. Por exempla: natacdo, futebol, andar de patins ou skate, andar de bicicleta etc. Dnenhum a, ») 9. DATA DE NASCIMENTO Comentarios adicionals s30 bem vindos e podem ser anotados a0 lado de cada item «eno final do questionario. FAVOR RESPONDER exército). Ano go concordem. ‘Comparando com outros da mesma idade, quanto tempo ele/ela dedica a ‘cada um desses esportes? Menos igual. © Mais. Nao sel a o "Oo o o o o o a o a o TiPO DE TRABALHO DO Pat: TiPO DE TRABALHO DA MAE: Favor preencher esse questionérlo de | EoRauL aio PREENCHIDO POR (NOME COMPLETO): acordo com seu ponto de vista sobre 0 | comportamento de seu filho(a), mesmo Seu sexo: D) Masculine C) Feminine Sua relago com a crianga: [I Mie/Pai Biol6gico [D. Mie/Pai Adotivo CD Madrasta/Padrasto Davo/ave CG cuidador(a} de abrigo Cl Outro - espectique: Comparando com outros da mesma dade, como € 0 desempenho dele(a) em cada um desses esportes? Pior igual «Melhor ‘Nao sei a c a o a o a o a a a a il, Por favor, ete as atividades, brincadeiras, passatempos e jogos favoritos do seu/sua filho(a) que no sejam esportes. Por exemplo: colecionar figurinhas, tocar violéo, desenhar, soltar pipa, pular corda, brincar de boneca, brinear de carrinho, ler, cantar, usar © ‘computador, jogar video-game {N30 incluir ouvir rédio ou ver televiso) nenhum a Dy ) ‘Comparando com outros da mesma dade, quanto tempo ele/ela dedica a cada uma dessas atividades? ‘Comparando com outros da mesma idade, como é 0 desempenho dele(a) em cada uma dessas atividades? Menos igual Mais.-«NSosei_ —Pior_-~— igual“ Melhor No sel o a o Qo o a a o o o o o o o a o o a o o o Ill, Por favor, cite as organizacbes, clubes, mes ou grupos aos quais seu/sua filhola) pertence. Por exemplo: grupo de igrela, teatro, rmisiea ete. Gnenhum al bo. 2, Comparando com outros da mesma idade, como é a participacdo dele(a) em cada um desses grupos? Menor Igual Malor Nao sel o o c a o o o o o o a a 1V, Por favor, cite os trabalhos ou tarefas de seu/sua filhola). Por exemplo: office-boy, ajudante de feira, trabalho em loja, lavar a louga, tomar conta de criangas, fazer a cama ete, (inluir trabalhos pagos e ndo pagos). Cnenhum a), by ¢., ‘Comparando com outros da mesma dade, como € 0 desempenho dele(a) ‘em cada uma dessas tarefas? Pior Igual Melhor No sei a a a o eB a A A Favor verificar se todos os itens foram respondidos. Copyright 2001 T. Achenbach ASEBA, University of Vermont 1 South Prospect St, Burlington, VT 05401-3456 owASERA.org REPRODUZIDA SOB LICENCA Versio brasileira do “Child Behavior Checklist for ages 6-18" traduzida por: IA Bordin, EFM Silvares, MM Rocha, MC ‘Teixeira & CS Paula (2010) Enmail: asebabrasil@gmall.com 107-12-04-06, PROIBIDA A REPRODUGAO NAO AUTORIZADA, Pagina 1FAVOR RESPONDER TODOS 0S ITENS. V. 1. Quantos amigos préximos o seu filho(a) tem? (née incuirirmaos eirmis) ONenhum G1 O2ous Au mais 2. Quantas vezes por semana seu/sua filho(a) encontra amigos ou colegas fora do hordrio da escola? (ae inclu rms © rns) CiMenosquel Clt0w2 13 0umais Vi. Comparando com outros da mesma idade, como seu filho/filha: Pior Igual Melhor 2) Se dé com os irmos e irmas? a a C_CINae tem irmios ou iemas b) Se dé com outras criancas ou adolescentes? a o o «) Se comporta em relac0 aos pais? a o o o o B ) Brinca ou trabalha sozinhola)? Vil. 1. Desempenho nas matérias escolar Se a crianga ou adolescente no estiver frequentando a escola, favor especificar 0 motivo: lade, como 6 0 desempenho de seu filho nas matérias escolares? ‘Comparando com outros da mesm: {86 deixe em branco as matérias que seu flho no estiyer cursando) Insuficiente para passar ior Igual Methor de ano {(Abaixo da média cexigida pela escola) a) Portugués ou Literatura Q a a o b) —_Histéria ou Estudos Socials a o o a ) Matematica ou Aritmética a o o a 4) Ciencias, o o o Cutras matérias escolares (por exemplo: geografia, inglés, computacéo, biologi, fisica, quimica etc.) [N30 incluir educacdo fisica e trabalhos manuas. 0S o a Q a a o o Qo a 8) o a o o 2. 0 seu filho(a) frequenta alguma sala de atendimento educacional especial ou instituigdo especializada? CINS0 O sim- Que tipo? 3. O seu filho(a) repetiu de ano? ~ CI NSo Di Sim ~ Especifique o(s) ano(s) eo(s) motivo): “@, 0 seu filho(a) jé teve problemas com o desempenho escolar ou outros tipos de problema na escola? Nie D Sim - Descreva-os, por favor: Quando esses problemas comecaram? Esses problemas jé foram resolvidos? CINSo _CiSim— quando? ‘O seu filho{a) tem alguma doenga ou deficiéncia (fisica ou mental)? CINso Ci sim—Descreva-a, por favor: ‘Qual é a sua maior preocupagio em relagao a seu filho(a)? Por favor, descreva as principais qualidades e pontos positivos de seu filho(a). FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS E VERIFICAR SE TODOS 0S ITENS FORAM RESPONDIDOS. Versio BRasiLeea 00 “Cutt Benavion Cueckcist ron aces 6-18", TRaDUZIDA POR: IA BoRDIN, BPM Si.vanes, MM Rock, MC TEREIRA & CS PAULA (2010). F-mai: asebabrasil@gmsi.com - REPRODUZIDA SOB LICENGA N° 207-12-04-06. PROIBIDA A REPRODUCAO NAO AUTORIZADA. Pagina 2FAVOR RESPONDER TODOS 0S ITENS. lescentes. Para cada afirmagao que descreve seu filho(a) neste momento ou nos tltimos seis meses, circule 2 se a afirmacao é muito verdadeira ou frequentemente verdadeira em relacao a seu filho(a). Circule 2 se a afirmaco é um pouco verdadeira ou algumas vezes verdadeira em relacéo a seu filho(a). Se a afirmacdo ndo & verdadeira em relacao a seu filhola), circule 0. Por favor, responda a todas as afirmagBes o melhor que possa, mesmo que algumas nao parecam aplicdveis a seu filhoa) (0= NAO VeRDADEIRA :1= Um POUCO VERDADEIRA OU 2= MutTo VERDADEIRA OU (rawro quanro sase) ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VEROADEIRA 0 1 2 1. Comporta-se de maneira muito infantil para sua ]O 1 2 32, Acha que tem que fazer tudo perfeito idade © 1 2. 33. Acha ou reciama que ninguém gosta dele(a) 0 1 2 2. Toma bebida alcodlica sem a permissio dos pais | 0 1 2 34, Acha que os outros ofa) perseguem (descreva) © 1 235, Sente-se sem valor ou inferior 0 1 2 36, Machuca-se com frequéncia, tem tendéncia a 0 1.2. 3 Discute muito, érespondao/respondona sofrer acidentes 0.1.2. 4.Naotermina as coisas que comeca 0 1 2. 37.Mete-se em muitas brigas © 1.2 5. Poucas coisas Ihe do prazer 0 1.2 38. Ealvode muitas gozacdes 0 1.2 6.Faz cocé na calca ou fora do vaso sanitério 0 2 2 39. Anda em més companhias 01.2 7.Gosta de contar vantagem © 1 2 40. Escuta sons ou vozes que néo existem 0 1 2 8.N3oconsegue se concentrar, no consegue (descreva) Prestar atencio por muito tempo 0 1 2 9, Nao consegue tirar certos pensamentos da cabeca; obsessbes (descreva}: 41, E impulsivo(a) ou age sem pensar “42. Prefere estar sozinho(a) do que ficar em companhia de outros 43, Mente ou engana os outros 44, R6i as unhas 0 1.2. 10. Nao consegue parar sentado(a), nao para quietola) ou ¢ hiperativo(a} 0 1.2. 11.Fica grudado(a) nos adultos ou é muito 45. € nervosola) ou tensofa) dependente 46. Tem movimentos repetitivos que nao consegue 12, Reclama de solida0 parar {tiques) (descreva): 13. Fiea confusola) ou desorientado(a) 14, Chora muito 415, € cruel com animais 47.Tem pesadelos 48, As outras criangas ou adolescentes nao gostam. 16. € cruel, intimida ou faz maldade com outros dele(a) 17. Vive no “mundo da lua” ou perde-se em seus | 0 1 2 49. Tem priséo de ventre, intestino preso pensamentos 0 1.2 50.£ muito medrosofa) ou ansioso(a) 0 1.2. 18. Machuca-se de propésito ou ja tentou se matar | 1 2 51.Tem tonturas 0 1.2. 19.Exige que prester muita atencao nele(a) 0 1 2 52.Sente-se muito culpado(a) 0 1.2. 20.Destrdl suas préprias coisas 0 1 2 53. Come exageradamente 0 1.2. 21. DestrOl coisas de sua familia ou de outros 0 1 2 54. Sente-se cansadola) demais sem motivo 0 1.2. 22.Edesobediente em casa 0 1 2 55. Esté gordofa), acima do peso 0 1.2. 23.E desobediente na escola 56. Tem problemas fisicos de fundo emacional 012 24.€ dificil para comer (sem causa médica): 0 1 2 25.Nao se.dd bem com outras criangas ou © 1 2 2) Dores (exceto de cabeca ou de estémago) adolescentes 0 1.2 b)Dores de cabeca 0 1 2 26.Nao se sente culpado depois de se comportar | 1 2 c)Néuseas, enjéos mal 0 1 2d} Problemas com os olhos (que no séo corrigidos 0 1 2. 27.Sente cidme ou inveja com facilidade ‘com 0 uso de éculos) (descreva): 0 1 2 28. Desrespeita as regras em casa, na escola ouem outros lugares 0 1 2 @)Problemas de pele 0 1.2 29. Temmedo de certos animais, situacSes ou | 0 1 2) Dores de estémago ou de barriga lugares, sem incluir a escola (descreva): 012 g)Vomitos 0 1 2h) Outros (descreva): 30. Tem medo da escola 0 1 2 31. Temmedo de pensar ou fazer alguma coisa ruim ou errada FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS E VERIFICAR SE TODOS 0S ITENS FORAM RESPONDIDOS. ‘Vensfo BxAsiLIRA Do "CHILD BEHAVIOR CHECKLIST FOR AGES 6-16", TRADUZIDA POR:TA BORDIN, EFM Sitvanes, MM Roc, MC Tenvsina &CS PAULA (2010), E-mail; asebabrasil@gmailcom - REPRODUZIDA SOB LICENCA.N? 207-12-04-06. PROTBIDA A REPRODUCAO NAO AUTORIZADA. Pagina 3FAVOR RESPONDER TODOS 0S ITENS. 0 = NAO VERDADEIRA (TANTO QUANTO SABE) 1 = UMPOUCO VERDADEIRA OU ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2.= Muro VERDADEIRA OU FREQUENTEMENTE VERDADEIRA (0 1 2 84, Tem comportamento estranho (descreva) 0 1 2 57. Atacafisicamente as pessoas 0 12 58.Cutucaonarie,a pele ou outras partes do | corpo (descreva): 0 1 2 85. Temidéias estranas (descreva. © 1 2. 59, Moxe nas partes intimas em piblico ANA ON re [0 1.2. 86. teimoso(a}, mal humoradofa) ou facil de se . | initar eee eee eee 0 1 287. Tem mudangas repentinas de humor ou de 0 1.2. 62.£ desajeitado(a), tem mé coordenaco motora _— 0 1 2. 63. Prefere estar com pessoas mais velhas a ee 0 1.2. 64, Prefere estar com pessoas mais novas a ete aera Oe ee 0 1.2 90. Xinga, fala palavrdes, € boca suja 0 1.2 66.Repete as mesmas bes véras vezes seguidas; | 9 1 2 91. Fala que vai se matar compulsdes (descreva): 0 1.2. 92.Fala ou anda dormindo (descreva): 01.2 67, Foge de casa 01.2. 93.Falademals 0 1.2. 68.Grita muito 01.2 94.Gosta de gorar dos outros 0 1 2 69. Ereservadofa), fechado(a), no conta suas 0 1 2 95. Tem crises de birra ou é esquentado(a) ee 0 1 2° 96.Pensa demas em sexo 0 1 2 70. Vécoisas que no existem (descreva): eee 01.2 98. Chupaodedo 0 1 2 71. Fica sem jeito na frente das pessoas com © 1 2 99, Fuma cigarro ou masca fumo =. |9 1 2 100, Tem problemas com o sono (descreva): faciidade, preocupado(a) com 0 que os outros vo pensar dele) ean 0 1.2 101. Mata aula, cabula, gazea 0 1 2 73.Tem problemas sexuas(desreva: 01.2 102 € poucoativola, seus movimentos sf lentos | ‘ou tem fata de energie 0 1 2. 74,Gosta de se exbir, fazer palhagadas }0 1.2 103.€ infli, triste ou deprimidota) 0 1 2 75. £ muito acanhado(a) ou timido(a) 0 12 104. £ barulhento(a) demais 0 12 76.Dorme menos que a maioria das criangas ou | 0 1 2 105. Uso drogas (exclu slcoole tabaco) adolescentes | (descreva): 0 1.2. 77.Dorme mais que a maioria das rlangasou | ——— adolescentes durante o dia e/ou durante a noite 0 1 2 106, Comete atos de vandalismo Gans 0 1 2. 107. Fazxixina alga durante o dia 0 1.2 108. Fazxxina cama ° 78. € desatento(a) ou distrat-se facilmente sae LULL oe © 1 2. 111. |sola-se, néo se relaciona com os outros 0 1 2 112. £ muito preocupado(a) 0 1 2 80.Fica como olhar parado, “olhando 0 vazio" 113. Por favor, descreva outros problemas do seu 0 12 81.Roubaem casa filho(a) que nao tenham sido mencionados na lista 01.2. 82.Rouba fora de casa ee 0-1 2 83.Junta muitas coisas que nfo precisa e que no. | 1 2 servem para nada (descreva): o12 o12 FAVOR CONFERIR SUAS RESPOSTAS E VERIFICAR SE TODOS 0S ITENSFORAM RESPONDIDOS. \oxsio Base o “CHILD BenawoR Cnc Fo Acs 618" TaDUzIA FoRTA BORON, EFM Suvanes,MM Roc MC Tae &CS PALA (2010). E-mail: asehatrasil@gmailcom - REPRODUZIDA SOB LICENCA N® 207-12-04-06. PROIBIDA A REPRODUGAO NAO AUTORIZADA Pagina 4