PQ1 Sonia Óvilo Reyes

TEMA 5: CIRUGÍA DEL ESTÓMAGO

 Úlcera gastroduodenal
 Tumores gástricos
 Secuelas postgastrectomía

1.-Anatomía quirúrgica del estómago:

El estómago se divide entre partes:

La zona alta, que es la zona del fundus, la zona del

cuerpo que está situada entre el fundus y el antro, y,
por último, la zona más distal que es el píloro.

Tiene dos curvaturas: La curvatura menor (hacia la

izquierda) y la curvatura mayor (hacia la derecha).

En la curvatura menor nos encontramos algo que se

llama incisura angularis situada en la zona de
transición entre el cuerpo y el antro.

La zona más superior en la unión esofagogástrica que

es un orificio muscular y situado en la zona más alta
recibe el nombre de cardias.

La zona más distal situada entre el antro y el duodeno es el píloro. El píloro es un

engrosamiento muscular que actúa como una especie de esfínter y separa el estómago de la
primera porción duodenal.

Relaciones quirúrgicas
La zona de la curvatura mayor, se relaciona
fundamentalmente con el epiplón mayor (manto
graso que rodea prácticamente todas las vísceras de
la cavidad abdominal) y está en contacto con el
bazo, el ángulo esplénico del colon y el colon
transverso.

En la zona de la curvatura menor nos encontramos

el epiplón menor que está dividido en el ligamento
hepatoduodenal (donde está el hilio hepático) y el
ligamento gastrohepático (que es como una pars
flácida mucho menos densa que el ligamento
hepatoduodenal).

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Vascularización

La irrigación del estómago se centra en 4 arterias:

 De la zona de la curvatura menor se encarga la arteria gástrica izquierda (rama del tronco
celiaco).
 La arteria gástrica derecha (rama de la arteria hepática).
 Las dos arterias gastroepiploicas se van a encargar de la curvatura mayor. Tienen
diferentes orígenes, pero tienen un tronco común: La arteria gastroepiploica derecha es
rama de la arteria gastroduodenal y la arteria gastroepiploica izquierda que es rama de la
arteria esplénica. Tienen una serie de anastomosis con los llamados vasos cortos que son
unos vasos situados en la zona del fundus y que tienen su origen en la arteria esplénica.

*Las ramas del tronco celiaco son: la gástrica izquierda, la hepática y la esplénica.

*La arteria gástrica izquierda también puede llamarse coronaria y la arteria gástrica derecha
pilórica.

Drenaje linfático
Se organiza en 3 estaciones:

Zona N1: Ganglios que corresponden a la zona perigástrica

 Grupo 1: Cardial derecho

 Grupo 2: Cardial izquierdo
 Grupo 3: Curvatura menor
 Grupo 4: Curvatura mayor
 Grupo 5: Suprapilóricos
 Grupo 6: Infrapilóricos

Zona N2: Ganglios que están localizados en los troncos arteriales principales del estómago:

 Grupo 7: Arteria gástrica izquierda

 Grupo 8: Arteria hepática
 Grupo 9: Tronco celiaco
 Grupo 10: Hilio esplénico
 Grupo 11: Arteria esplénica

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Zona N3: Ganglios que están localizados alejados del estómago

 Grupo 12: Ligamento hepatoduodenal

 Grupo 13: Retropancreáticos
 Grupo 14: Arteria mesentérica superior
 Grupo 15: Arteria cólica media
 Grupo 16: Arteria aorta

Inervación
1. EXTRINSECA: SNC

– Simpática: inhibe la peristalsis, vasoconstricción Plexo celiaco

– Parasimpática: estimula peristalsis Vago anterior y vago posterior

2. INTRINSECA: SN AUTÓNOMO

– Plexo submucoso de Meissner: Localizado en la capa submucosa del estómago

– Plexo mientérico de Auerbach: Localizado en la capa muscular

Histología
La pared gástrica se compone de externo a interno por:

– Serosa o peritoneal

– Muscular:

 Externa longitudinal
 Media circular
 Interna oblicua

– Submucosa: Formada de tejido conjuntivo

– Mucosa:

 Epitelio superficial cilíndrico (glandular)

 Lámina propia
 Muscularis mucosae

2.-Cirugía de la úlcera gastroduodenal:

Hoy en día la cirugía de la ulcera gastroduodenal es una cirugía rara, prácticamente ya no se
hace porque la mayor parte de las veces están asociadas a una infección por H. Pylori y el
tratamiento erradicador de la H. Pylori + IBP (omeprazol) han hecho que desaparezca este tipo
de patología Con el Tx farmacológico suele ser suficiente.

Sí que es verdad que se pueden ver úlceras agudas de pacientes que no quieren o no tienen
acceso al tratamiento farmacológico, pero es raro ver una complicación de una úlcera tipo

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perforación o complicaciones crónicas de una ulcera establecida como puede ser una
estenosis.

Las indicaciones para cirugía de una úlcera péptica son:

 Úlcera complicada: Asocia hemorragia, perforación u obstrucción

 Úlcera no complicada: No responde al tratamiento médico o tiene sospecha de malignidad

Tenemos dos tipos de úlcera: La gástrica y la duodenal, hablaremos de úlcera gastroduodenal

de forma general.

La úlcera gástrica es importante que hagamos un diagnóstico diferencial con tumores gástricos
porque muchas veces los tumores gástricos son tumores ulcerados, no son tumores que
sobresalen. No solo hay que tomar biopsias en la primera endoscopia, sino que habrá que
hacer un seguimiento de esa úlcera para que no se malignice.

Según la clasificación de Johnson de las úlceras gástricas, hay 5 tipos:

 Tipo I: úlcera gástrica localizada en la curvatura menor

 Tipo II: Úlceras combinadas: úlcera gástrica + úlcera duodenal
 Tipo III: Úlcera prepilórica situada en la zona del antro
 Tipo IV: Úlcera yuxtaesofágicas
 Tipo V: Asociada a AINES

La úlcera duodenal a diferencia de la úlcera gástrica en el 90% de los casos

está relacionada con la infección por H. Pylori. No suelen asociarse a
malignidad. Aunque en las guías no ponga que hay que hacer un diagnóstico
diferencial con endoscopia y biopsias, a veces suele hacerse. En teoría si el paciente mejora
con el tratamiento farmacológico no debería hacerse nada más, pero a veces se realiza un
seguimiento.

Complicaciones de las úlceras gastroduodenales

A.-HEMORRAGIA:

Es la complicación más frecuente de las úlceras gastroduodenales (UGD).

Generalmente el tratamiento de las hemorragias de UGD es médico-endoscópico, raramente

es quirúrgico.

 Llevaremos a cabo el tratamiento médico en hemorragias ocultas o leves sin

repercusión hemodinámica.
 El tratamiento endoscópico se realiza siempre, salvo si hay una grave alteración
hemodinámica no controlable (en estos casos se realizaría cirugía). El tratamiento
endoscópico es la 1ª elección en la recidiva hemorrágica.
 El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en pacientes con una repercusión
hemodinámica grave no controlable o si ha fracasado la endoscopia para hacer
hemostasia.

*Las técnicas quirúrgicas están en la presentación, pero el doctor ha dicho que no tiene
sentido que nos las aprendamos.

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B.-PERFORACIÓN:

Es otra de las complicaciones que puede tener la úlcera.

Localizaciones:

 Duodenal (60%)
 Antro-pilórica (20%)
 Cuerpo gástrico (20%)

Clínica:

– TIPICA: Dolor intenso + cortejo vegetativo + peritonismo

– SILENTE O ATIPICA: Ancianos, obesos o inmunodeprimidos Estos pacientes tienen una

expresión clínica de la perforación mucho menor por lo que cuando nos damos cuenta de que
están perforados ya suelen estar sépticos.

Diagnóstico:

 Clínica (a veces suficiente): Abdomen agudo

 Laboratorio: Posible elevación de la amilasa, leucocitosis y
elevación de los parámetros inflamatorios (VSG, PCR…).
 Rx simple/ TAC: Neumoperitoneo

*Las placas de neumoperitoneo deben realizarse en bipedestación.

*La amilasa principalmente se eleva en la pancreatitis, pero también puede elevarse en otros
procesos como es la UGD por lo que no es específica de pancreatitis (la elevación de lipasa lo,
es más).

Tratamiento:

 Tratamiento quirúrgico urgente principalmente: Son cirugías muy poco agresivas que
intentan realizarse vía laparoscópica.
 Tratamiento posterior con IBP + erradicación H. Pylori si se sospecha que la
complicación de la ulcera es una infección aguda/crónica por H. Pylori.

Técnicas quirúrgicas:

-Ulcera duodenal:

 Sutura simple (consiste en cerrar la zona de perforación con una sutura) + lavado de la
cavidad abdominal (porque generalmente suele generar una contaminación muy
importante) + se suele hacer en la mayoría de los casos una plastia epiplón (consiste
en tapar la zona de la ulcera con un trozo de epiplón que se sube y se pone como un
parche).

*Se sutura de forma transversal y no de forma longitudinal.

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-Úlcera gástrica:

 Tipo I: Gastrectomía distal + reconstrucción

 Tipo II y III: Resección úlcera/ antrectomía + vagotomía
 Tipo IV: Gastrectomía subtotal + reconstrucción en Y de roux

C.-ESTENOSIS PILÓRICA

Otra de las complicaciones relativamente infrecuentes en la UGD.

Se suelen asociar a pacientes con úlcera crónica no tratada Lo que genera el proceso
inflamatorio-cicatricial es la estenosis de la salida del estómago al duodeno.

Hay que realizar diagnóstico diferencial con tumores estenosantes porque la clínica se parece,
pero es difícil ya que no tenemos unas biopsias accesibles a la zona estenótica.

Clínica: Vómitos alimentarios de retención (comen y como la comida no puede pasar se va

acumulando hasta que es vomitada), distensión abdominal, pérdida de peso y desnutrición.

Diagnóstico:

 Clínica
 Rx simple/TAC: Veremos un estómago muy dilatado y una zona estenótica entre la
salida del estómago y el duodeno.
 Panendoscopia oral: Diagnóstico definitivo para ver el aspecto que tiene y tomar
biopsias para realizar el Dx diferencial con un tumor estenosante.

Tratamiento

 Va a ser un tratamiento médico principalmente: Sonda nasogástrica para el vaciamiento

del estómago + nutrición parenteral + IBP + tratamiento erradicador de H. Pylori.
 En las estenosis pilóricas que ya están establecidas el tratamiento médico raramente va a
ser suficiente y vamos a llevar a cabo un tratamiento endoscópico que consiste en
dilataciones: Metemos una guía a través de la estenosis y cogen un balón que se va
hinchando y poco a poco va dilatando la zona estenótica Esto nos permite que el
paciente empiece a tolerar y por otra parte nos permite acceder al fondo de la estenosis
para tomar biopsias de toda la zona para el dx diferencial con el tumor estenótico.
 El tratamiento quirúrgico no suele ser un tratamiento urgente y suele llevarse a cabo si
fracaso el tratamiento médico y/o el endoscópico.

Técnicas quirúrgicas:

 PILOROPLASTIA: Apertura de forma longitudinal y cierre transversal

 GASTROYEYUNOSTOMIA: Subir un asa de intestino y empalmarla de forma que hacemos
un bypass y la comida pasa directamente yeyuno.
 GASTRECTOMIA DISTAL/SUBTOTAL: Hay veces que cuando son estenosis establecida de
mucho tiempo de evolución tenemos un estómago muy distendido, adinámico. En estos
casos, aunque intentemos la gastroyeyunostomía el estómago no va a tener funcionalidad
(lo que era un problema mecánico pasa a ser funcional). En este caso se realiza una
resección del estómago y subimos un asa intestinal al muñón que nos quede del estómago
para realizar un bypass.

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Resumen final: Hay que sospechar malignidad fundamentalmente en:

o Úlceras gástricas
o Úlceras que no cicatricen después de un tratamiento médicos de 12 semanas.

Cuando sospechemos malignidad, a pesar de una biopsia benigna, lo que podemos hacer es
llevar a cabo técnicas quirúrgicas:

 Resección completa de la zona ulcerosa.

 Gastrectomía parcial/subtotal/total con reconstrucción (se empalma con un asa
intestinal).

3.-Cirugía de los tumores gástricos:

A. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Introducción
Por orden de frecuencia, el tumor más frecuente en el estómago es el adenocarcinoma
gástrico A nivel mundial es el quinto tumor más frecuente.

La supervivencia del cáncer gástrico a los 5 años es de un 30%, tiene un pronóstico bastante
regular a pesar de que se hayan mejorado los tratamientos en los últimos años.

La localización más frecuente del adenocarcinoma es el antro.

Hay dos tipos de adenocarcinoma gástrico:

 Intestinal (70%): El más frecuente, localización en el antro y mejor pronóstico ya que

tienen mejor diferenciación glandular.
 Difuso: Más frecuente en jóvenes y grupo A, localización en fundus y peor pronóstico
ya que es más indiferenciado.
 Casos no clasificables (14-20%)

Aquí tenemos un ejemplo de adenocarcinoma gástrico, pueden ser

excavados ulcerosos o sobreelevados por surgir a partir de pólipos.

Al tacto son duros y tienen un aspecto más blanquecino que la

mucosa normal.

*Hay varias fotos en la presentación por si queréis verlas.

 El cáncer gástrico con patrón intestinal (70%) es el más frecuente y tiene mayor
incidencia en hombres y de más edad. Hay mayor prevalencia en ciertas áreas de
riesgo como en Japón y también puede relacionarse con factores ambientales.

 El cáncer gástrico de patrón difuso o infiltrativo (30%) es igual de frecuente en

varones y en mujeres. Hay mayor prevalencia en jóvenes y tiene peor pronóstico.

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Epidemiología
Lesiones precursoras de cáncer gástrico intestinal:

o Gastritis crónica superficial

o Gastritis atrófica crónica (o anemia perniciosa) Autoanticuerpos de células
parietales, hipoclorhidria, disminuye la vitamina B12.
o MetaplasiaAsociada a Infección por H. Pylori o reflujo biliar.
o Adenomas gástricos o displasias

Lesiones precursoras de cáncer gástrico difuso:

o No hay lesión precancerosa claramente definida

Factores de riesgo ambientales:

 Dieta: Mucha sal, carne procesada (salchichas…). La fruta y la verdura reducen el riesgo.
 Obesidad
 Tabaco y Alcohol
 H. Pylori
 Exposición a metales: Hierro, acero
 Infección por virus de Epstein-Barr (5-10%)
 Cirugía gástrica previa: Como el Billroth II
 Irradiación: Tratamiento a linfomas abdominales

Factores de riesgo personales:

 Grupo sanguíneo: Más frecuentes en el grupo A

 Predisposición familiar (10%):

 Síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC)

 Adenocarcinoma gástrico y Poliposis gástrica proximal (GAPPS)
 Cáncer gástrico intestinal familiar (FIGC)
 Otros síndromes: Lynch, peutz jeghers

 Pólipos gástricos: Adenomas

 Úlcera gástrica: En relación con infección crónica de HP
 Anemia perniciosa: En relación con gastritis atrófica

CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO (HDGC)

 Es un cáncer relativamente infrecuente.
 Se trata de un cáncer hereditario muy invasivo (linitis plástica) y tiene muy mal pronóstico.
 Es autosómica dominante y se debe a una mutación en el gen CDH1 Los pacientes con
mutación en CDH1 + tienen una probabilidad del 55-70% de desarrollar un
adenocarcinoma gástrico antes de los 80 años. En estos casos está indicada una
gastrectomía profiláctica.
 En mujeres a veces está asociado a cáncer de mama.

*La linitis plástica consiste en una diseminación submucosa de los adenocarcinomas.

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Criterios clínicos para diagnóstico:

 CDH1 + y
 2 casos de cáncer gástrico (1 caso DCG en < 50 años)
 3 casos de DCG en familiares de 1º-2º grado
 1 caso DCG en < 40 años sin historia familiar

Tratamiento: Gastrectomía total profiláctica que debe realizarse 5 años antes que el caso
familiar más joven.

Diseminación
• EXTENSION DIRECTA: A través de los tejidos que rodean al adenocarcinoma

o Con afectación de todas las capas gástricas

o Extensión submucosa (linitis plástica)

• DISEMINACION LINFATICA

o 40-60 % de tumores resecados: Es muy frecuente cuando ya tenemos un diagnóstico y

una cirugía hecha encontrar algún N positivo.
o 16 grupos ganglionares

• DISEMINACION HEMÁTICA

o Hígado (35-50%), pulmón (9-22%), pleura (5-8%)

• DISEMINACION PERITONEAL

o Peritoneo parietal y visceral, ovarios (tumor de krukemberg), y saco de Douglas.

Datos para el MIR: NODULO HERMANA MARIA JOSE (metástasis umbilical no exclusiva del
cáncer gástrico) y NODULO VIRCHOW (nódulo supraclavicular izquierdo más específico del
cáncer gástrico).

Estadiaje
Primero se realiza un dx endoscópico con toma de biopsias, cuando la biopsia es positiva para
cáncer gástrico hay que hacer el estadiaje del tumor, que se realiza a través de:

Ecoendoscopia Endoscopia por donde se mete un ecógrafo y nos dice dos cosas:

o La afectación de la pared gástrica (T)

o La afectación linfática (N)

TAC toracoabdominal A diferencia de la Ecoendoscopia nos da una visión global por lo que
podemos saber:

o Extensión local
o Extensión linfática
o Metástasis a distancia

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PET: Si hay algún ganglio sospechoso lo confirmamos

o Confirmación afectación linfática

o Metástasis ocultas

Laparoscopia diagnóstica:

o En T3 y T4 20% afectación peritoneal

o En T3 y T4: 50% casos se modifica el plan terapéutico

CLASIFICACIÓN TNM

Nos permite una correcta indicación terapéutica:

 Paciente T1-T2/N0/M0 Cirugía

 Paciente T3-T4/N+/M+ Tratamiento oncológico

Tambien nos permite saber cuál va a ser el pronóstico del paciente:

 Estadios I-III: Potencialmente curables

 Estadio IV: Tratamiento paliativo ya que tenemos metástasis a distancia

Criterio de irresecabilidad Metástasis a distancia

*Aunque esto está cambiando porque en pacientes con metástasis localizada a veces se reseca

Clasificación TNM:

 Tx tumor no evaluable
 T0 no hay tumor primario
 Tis carcinoma insitu (no pasa la lámina propia mucosa)
 T1 invade lamina propia o submucosa 1a afecta lámina propia y 1b afecta a submucosa
 T2 invade la muscular
 T3 penetra tejido conectivo subseroso
 T4 invade peritoneo visceral y/o estructuras adyacentes 4a invade serosa y 4b invade
estructuras vecinas.

 N0 (no ganglios afectados) y N+ (ganglios afectados)

 M0 no hay metástasis a distancia y M1 metástasis a distancia

Early cáncer
Es un carcinoma gástrico invasivo que solo afecta a la mucosa o a la submucosa (T1)
independientemente si hay afectación linfática o no.

Son tumores con una supervivencia bastante alta por encima del 90%.

La clínica es muy inespecífica y muchas veces son hallazgos casuales

El dx se realiza mediante endoscopia con posterior biopsia En la Ecoendoscopia veremos un

T1 /N0 o N+.

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Clasificación de Paris:

 Tipo 1: Tumor elevado

 Tipo 2: Tumor plano
 Tipo 3: Tumor ulcerado

Tratamiento
El único tratamiento curativo tiene que incluir resección quirúrgica sí o sí a pesar de que
puedan necesitar un tratamiento neoadyuvante con quimio/radio previa.

 Tumor curable Técnica radical: Tumor + extensiones locorregionales

 Tumor no curable (criterios de irresecabilidad)  Técnica paliativa: Prevención de
complicaciones.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

Un tumor no curable cumple los siguientes criterios:

 Metástasis a distancia
 Carcinomatosis peritoneal con citología positiva

*El resto de criterios que salen en la diapositiva ya no se consideran criterios absolutos de

irresecabilidad.

NIVELES DE RESECCION QUIRURGICA

 R0: Si no queda tumor residual

 R1: Si queda tumor microscópico residual
 R2: Si queda tumor macroscópico residual

El pronóstico de este tipo de tumores no varía si se hace por laparoscopia o por laparotomía

ESTADIAJE PREOPERATORIO

Es importante porque nos enfoca el tratamiento

 Tis/T1A (Early cáncer): Tratamiento endoscópico

 T1B-4/N1-3:

-Si tiene M-: habrá que ver si es resecable o irresecable

-Si tiene M+: Se llevará a cabo un tratamiento paliativo (no suele incluir cirugía salvo si hay
complicaciones del tumor).

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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

R0

 Tis/ T1N0 Vigilancia

 T2N0 Vigilancia (si no hay criterios histológicos de agresividad) o quimioterapia
postoperatoria (si la linfadenectomía no es adecuada o tiene algún factor de mal
pronóstico)
 T3-4N0-N3 Quimio/ Quimio + radio
 T1-2N+ Quimio/ Quimio + radio

R1: Quimio + radio

R2: Quimio + radio / tratamiento paliativo

*Criterios de mal pronóstico: Tumor indiferenciado, infiltración linfovascular y perineural.

TRATAMIENTO EN PACIENTES NO RESECABLES

Se dará quimio/radioterapia Después de esto hay pacientes donde se puede reevaluar el

postratamiento en comité para ver si el criterio de irresecabilidad ha desaparecido y ahora si
puede resecarse.

 Resecable Cirugía
 No resecable Tratamiento paliativo

*Ejemplo: Paciente con una infiltración importante de la pared aórtica (podría considerarse un
criterio de irresecabilidad), se da radio/quimio y esa afectación desaparece pues muchas veces
son pacientes jóvenes con buen estado general y pasaría a ser un candidato para la cirugía
curativa.

CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA

La extensión de la gastrectomía tendrá que ir en función de la localización.

 Gastrectomía total: En tumores del tercio superior y medio

 Gastrectomía subtotal: En tumores del tercio inferior
 Resección ampliada: Si hay afectación de órganos vecinos

La extensión de la linfadenectomía depende de:

 Conservadora: Niveles D1 o D2 (es lo más habitual)

 Radical: Nivel D3 (en Japón)

RECOSTRUCCIONES

Una vez realizada la cirugía curativa llevamos a cabo una serie de reconstrucciones
dependiendo de la cantidad resecada:

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-Gastrectomía subtotal:

Billroth I (gastroduodenostomía) Consiste en hacer una gastrectomía y después empalmar

el estómago con el duodeno. Es una técnica que ya no se lleva porque genera mucho dumping.

Billroth II (gastroyeyunostomía) Es una anastomosis laterolateral del estómago con el

primer asa yeyunal. Se deja un muñón ciego del duodeno y en la primera porción del yeyuno
se empalma. Hoy en día también se ha dejado de hacer.

Billroth III (gastroyeyunostomía en Y de Roux) Consiste en subir un asa de yeyuno y

empalmar en la zona de resección.

ANASTOMOSIS
EN Y DE ROUX

Donde pone “A” se trata de un paciente con un tumor alto donde se ha hecho una
gastrectomía total Vemos que el asa de abajo se sube hasta arriba y va a ser el asa
alimentaria, desde el esófago la comida va a pasar a este asa yeyunal y se va a ir a juntar en el
pie de asa por donde va a venir la secreción biliopancreática (por el asa duodenal). En el caso
B, es igual, pero se ha dejado un casquete gástrico (gastrectomía subtotal). Por tanto, tenemos
un asa alimentaria (yeyunal), asa biliopancreática (duodenal) y asa común (donde se juntan
ambas).

*Se llama Y de roux porque tiene forma de Y (el palo izquierdo es el asa biliopancreática, el
palo derecho el asa alimentaria y el palo común es el asa común).

-Gastrectomía total:

 Esofagoyeyunostomia en Y de roux (caso A en la foto anterior)

 Cirugía con intención paliativa: No se dan salvo que sea un tumor irresecable que se
puedan hacer a través de una laparotomía exploradora, gastroyeyunostomía (para
derivar un estómago que tiene una obstrucción distal por un tumor) o yeyunostomía
de alimentación para introducir un catéter a nivel del yeyuno.

B. LINFOMA GÁSTRICO

Es un tumor relativamente infrecuente a nivel gástrico, sin embargo, el linfoma gástrico es la

localización extranodal más habitual de los linfomas Hasta un 75% de los linfomas que no
están localizados en ganglios se localizan en el estómago.

 Constituyen el 3% de las neoplasias malignas y el 10% total de linfomas.

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 La lesión primaria aparece en la submucosa y un 25% suelen ser casos multicéntricos o

afectar a todo el estómago (no suelen estar limitados en una zona gástrica).
 Hay un tipo específico de linfoma que es el LINFOMA MALT: Tejido linfoide asociado a
mucosas Está generado por una infección por H. Pylori, lo que produce una gastritis
y esto conlleva a un crecimiento de los folículos linfoides que es el precedente del
linfoma tipo MALT.
 Sintomatología: Inespecífica
 Diagnóstico: Endoscopia, TC, ecoendoscopia y biopsia.

Los linfomas MALT se clasifican en 4 estadios:

 Estadio I: Tumor localizado en el estómago 80% de supervivencia

 Estadio II: Tumor infradiafragmático 15-50% de supervivencia
 Estadio III: Tumor infra y supradiafragmático 5% de supervivencia
 Estadio IV: Diseminado

Tratamiento
 Quimio o radioterapia: Lo más frecuente
 Cirugía: Gastrectomía parcial
 Antibioterapia: En el linfoma MALT para el tratamiento de H. Pylori

C. GIST GÁSTRICO

 Constituyen hasta el 3% de las lesiones gástricas malignas

 Son tumores grandes originados en el estroma gástrico
 La supervivencia a los 5 años es de hasta un 56%
 Pueden ser benignos, malignos o borderline (en función del tamaño y del número de
mitosis.
 La metástasis es vía hematógena y rara vez hay afectación linfática: Por lo que no se
suelen asociar linfadenectomías en la resección.
 El diagnóstico se realiza por técnicas inhumohistoquímicas (CD117 +)
 Muy frecuentemente están relacionados con una mutación genética gen C-KIT en el 80%
de los casos.
 Clínica: Hemorragia 40%, masa palpable 40% y dolor abdominal 20%.
 Diagnóstico: Endoscopia, TC, ecoendoscopia, biopsia, RM (se utiliza poco) y PET (para ver si
se encuentra alguna metástasis a distancia).

Tratamiento
Cirugía:

 Resección del tumor con márgenes adecuados: No tan amplios como en los
adenocarcinomas ya que no diseminan tanto a través de la submucosa.
 Evitar diseminación por rotura del tumor: Suelen ser frágiles
 No útil la linfadenectomía amplia: Diseminan vía hematógena
 Resección de metástasis a distancia

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Inhibidor de la tirosina kinasa: IMATINIB (GLIVEC)

 Responden los pacientes con C-KIT+

 Se puede utilizar como tratamiento adyuvante en pacientes de alto riesgo (altas
mitosis o gran tamaño).
 También se puede utilizar como tratamiento neoadyuvante: Se intenta disminuir el
tamaño del tumor en pacientes avanzados o irresecables para poder operarlos.

Pronóstico
 Tamaño > 5cm: Peor pronóstico
 Alto número de mitosis: Peor pronóstico
 Rotura del tumor y diseminación celular: Mal pronóstico
 Mutaciones genéticas: KRAS + indica peor pronóstico

4.-Técnicas quirúrgicas:
1) VAGOTOMIA

Hoy en día prácticamente no se hace. Puede ser:

 Troncular: Sección de troncos vagales

(anterior y posterior) a nivel esofágico y
asociamos un drenaje gástrico (ya que vamos
a alterar la motilidad y el vaciamiento
gástrico). No suele hacerse.
 Selectiva: Sección a nivel del vago anterior y
posterior desde la unión esofagogástrica, se
seccionan ramas gástricas selectivamente. Lo
común es asociar una piroloplastia para
conseguir un vaciamiento gástrico adecuado
ya que lo hemos alterado.
 Supraselectiva: Sección de ramas a nivel del
cuerpo y antro (zona más distal). Cuando se
hace en estas zonas no van a afectar al
vaciamiento gástrico por lo que no es
necesario añadir una técnica de drenaje.

2) RESECCIÓN Y RECONSTRUCCIÓN

Si tenemos una úlcera (en principio benigna) sangrante, podemos hacer una resección simple
de la lesión y en el orificio del defecto hacemos un cierre primario y con eso se soluciona.

Si hacemos una gastrectomía parcial distal, en caso de antrectomía podemos realizar un

Billroth I (gastroduodenostomía) aunque no se suele realizar.

Si la gastrectomía es subtotal, realizaremos un Billroth II o un Billroth III.

Si la gastrectomía es total, realizaremos un Billroth III.

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5.-Síndromes postgastrectomía:

Síndrome dumping precoz: Suele aparecer cerca de la ingesta (20-30 mins después de las
comidas). Está relacionado con los pacientes que no tienen píloro (en un Billroth I-II pasa
directamente la comida al asa intestinal). Va a generar dolor tipo cólico, vómitos y diarrea. Por
otra parte, va a asociar cortejo vegetativo (sudoración, taquicardia, hipotensión). Se genera
por un vaciamiento rápido de alimentos al ID con una alta osmolaridad Lo que hacen es
generar líquido creando un tercer espacio que activa una respuesta simpática que va a dar
lugar a la sintomatología que hemos comentado. El tratamiento suele ser dietético y estos
pacientes mejoran poco a poco por lo que se resuelve de forma espontánea.

Síndrome de dumping tardío: Aparece más tarde, entre la 1-3 horas después de las comidas.
Tiene una sintomatología muy parecida al precoz y es debido a la liberación rápida de los
carbohidratos en el intestino, generan un aumento de insulina, con ello una hipoglucemia y
con ello un aumento de las catecolaminas, lo que genera el cortejo vegetativo. El tratamiento
suele ser dietético (dieta baja en carbohidratos) y estos pacientes mejoran poco a poco por lo
que se resuelve de forma espontánea.

Síndrome de asa aferente: El asa aferente es el asa que llega a la anastomosis y el asa eferente
es el que sale de la anastomosis. Este síndrome se suele deber a una dificultad del vaciamiento
del asa biliopancreática (debido a bridas, infección de la mucosa, estenosis…) de forma que el
contenido que viene de este asa no puede pasar al asa alimentaria y provoca una dilatación del
asa aferente. Esto provoca una distensión del duodeno y dolor después de las comidas. El
tratamiento es quirúrgico, se rehace la anastomosis y se vuelve a empalmar el asa un poco
más abajo.

Síndrome de asa ciega: Se genera en relación a un muñón ciego largo, muy típico en el Billroth
III. En ese asa ciega se acumulan bacterias y puede generar diarrea, esteatorrea y desnutrición.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la sección del asa ciega.

Esofagitis/gastritis por reflujo alcalino: Es muy típico por reflujo biliar a esófago (en Billroth III
cuando tenemos un asa alimentaria corta) o por paso del contenido biliopancreático al
estómago (ausencia de píloro en Billroth II).

Gastroparesia/bezoares: Se produce sobretodo en resecciones gástricas importantes y

vagotomías tronculares General alteración de la evacuación gástrica que provocan
distensión, retención de alimentos (sobretodo fibras) que genera una bola (masa sólida) que
provoca una obstrucción a nivel de la salida gástrica. El tratamiento suele ser médico (con
enzimas o Coca-Cola que disuelven el bezoar), si con este no es suficiente se lleva a cabo un
tratamiento endoscópico o quirúrgico para extraer la masa.

Cáncer de boca anastomótica: Se da a los 15-20 años postcirugía gástrica. Suele estar asociado
al Billroth II por el reflujo alcalino biliopancreático al estómago. En estos pacientes es
importante hacer cada poco tiempo endoscopias de control para ver que no hay ningún tipo
de úlcera, y en caso de úlcera hay que biopsiarla para descartar malignidad. En caso de
ulceraciones de repetición que no mejoren con IBP se hace una resección y una reanastomósis.

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