RUMAH SUNAT LEDOKOMBO
LEDOKOMBO
PUSAT LAYANAN SUNAT MODERN TANPA JARUM SUNTIK
Desa Sukogidri Dusun Sumber Nangka RT 002 RW 001
Kec. Ledokombo Jember 68196
Rumah Sunat Ledokombo 082231088003
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orangtua / Wali : _______________ Nama Pasien : ______________________
Umur: _________________________Tahun TTL : ______________________________
Pekerjaan: _________________________ Umur : ________________________Tahun
Agama : ___________________________ BB : ____________________________ Kg
Alamat : ___________________________
No. Telepon : _______________________
RIWAYAT MEDIS
Hypospadia / Epispadia : Arah pancaran kencing ke atas atau ke bawah, lubang kencing di atas
atau di bawah batang penis. YA / TIDAK
Kelainan Pembekuan Darah : Riwayat perdarahan sangat lama setelah luka atau cabut gigi. Gusi sering berdarah
pada saat gosok gigi, kulit sering membiru bila terkena benturan ringan. YA / TIDAK
Penyakit Menular : Riwayat penyakit kelamin, Hepatitis, HIV/AIDS, Tuberkulosis (TBC), DLL. YA / TIDAK
Riwayat Alergi : Gatal-gatal dan kemerahan pada kulit, pusing, pingsan setelah mengkonsumsi
obat-obatan atau setelah makan makanan atau minum tertentu. YA / TIDAK
Kencing Manis (Diabetes) : Sering merasa haus, sering buang air kecil terutama pada malam hari, sering merasa
sangat lapar, luka yang sulit sembuh, pandangan kabur. YA / TIDAK
Riwayat Penyakit Lain : Riwayat penyakit seperti Asma Bronkial, Epilepsi dan lainnya. Riwayat kelainan
bawaan lahir, seperti Autisme, Retardasi Mental, ADHD dan lainnya. YA / TIDAK
Riwayat Imunisasi : Sudah melakukan imunisasi lengkap (Hepatitis B, Polio, BCG, Campak,
Pentavalen (DPT-HB-HiB), DLL. LENGKAP / TIDAK, LENGKAP/ TIDAK TAHU
Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan tindakan medis (Minor Surgery) Sunat / Khitan kepada
nama yang tertera di atas.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul sebagaimana yang telah dijelaskan, dan bersedia untuk tidak menuntut atau menggugat
operator tindakan atau klinik akibat risiko yang mungkin ditimbulkan. Demikian surat keterangan ini kami/saya
buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
---------------------------------
Yang Menyatakan Saksi Yang Melakukan Tindakan
_____________________ _____________________ _____________________
