APPLICATION FORM

विज्ञप्ति संख्या-पीआरपीबी-एक(1)150-आर0एफ0पी0/2023 / NOTIFICATION NUMBER- PRPB-one-(1)150-RFP/2023

पदनाम-आरक्षी नागरिक पुलिस (पुरूष/महिला)-2023 / POST NAME-CONSTABLES CIVIL POLICE (Male/Female)-2023

POST APPLYING FOR / पद के लिए आवेदन- आरक्षी नागरिक पुलिस-2023

व्यक्तिगत विवरण / Personal Details

पंजीकरण संख्या- / Registration Number 13908669

1. आवेदक का पहला नाम / Applicant's First Name ROSHAN KUMAR

2. अंतिम नाम / Last Name --

3. आवेदक का पूरा नाम / Applicant's Full Name ROSHAN KUMAR

4. जन्मतिथि / Date of Birth (DD-MM-YYYY) 02-01-2000

5. पिता का नाम / Father's Name RAM KUMAR

6. माता का नाम / Mother's Name KRISHNA DEVI

7. लिंग / Gender MALE

8. मोबाइल नंबर/ Mobile Number 9839234904

10. आधार नंबर / Aadhaar No. 715297820524

11. ईमेल आईडी / E-Mail ID kumarshivam07800@gmail.com

13. राष्ट्रीयता / Nationality INDIAN

अन्य सूचना / Other Information

14. क्या आप उत्तर प्रदेश के मूल निवासी हैं? / Are you Domicile of
YES
UP?

14(A). क्या आप एससी/एसटी/ओबीसी/ईडब्ल्यूएस/डीएफएफ/ईएसएम/

एचजी श्रेणी के अंतर्गत आरक्षण और/या आयु में छू ट का लाभ प्राप्त करना
चाहते हैं? / Do you wish to claim reservation and / or age YES
relaxation benefit under SC/ST/OBC/EWS/DFF/ESM/HG
category ?

14(E). गृह जनपद / Home district Hamirpur

14(B). मूल निवास प्रमाण पत्र निर्गत करने वाला उत्तर प्रदेश राज्य का
SUB DIVISIONAL MAGISTRATE
प्राधिकारी / Domicile Certificate issuing UP state authority

14(C). मूल निवास प्रमाण पत्र निर्गत करने की तिथि (DD-MM-YYYY) /

07-10-2022
Date of issuing domicile certificate (DD-MM-YYYY)

14(D). मूल निवास प्रमाण पत्र क्रम संख्या / Domicile certificate serial
381222016539
No.

15. श्रेणी / Category SC

15(A). श्रेणी प्रमाणपत्र निर्गत करने वाला उत्तर प्रदेश राज्य का प्राधिकारी /
TEHSILDAR
Category Certificate issuing UP state authority

15(B). श्रेणी प्रमाणपत्र निर्गत करने की तारीख (DD-MM-YYYY) / Date

08-10-2022
of issuing Category certificate (DD-MM-YYYY)

15(C). श्रेणी प्रमाणपत्र क्रम संख्या / Category certificate serial No. 381224003898

15(D). श्रेणी आवेदन संख्या / Category Application number. 221680030047813

16. क्या आप स्वतंत्रता सेनानी के आश्रित हैं? / Are you Dependent of freedom fighter? NO

17. क्या आप उ0प्र0 राज्य सरकार के कर्मचारी हैं और आपके पास आवश्यक प्रमाणपत्र है? / Are you a UP Government employee and having required
NO
certificate?

18. क्या आपने होमगार्ड में न्यूनतम तीन वर्ष की सेवा की है? / Have you served in Homeguard for a minimum of three years? NO

19. क्या आप भूत पूर्व सैनिक हैं? / Are you an Ex-Servicemen? NO

शैक्षणिक योग्यता / Educational Qualification

शैक्षणिक योग्यता / उत्तीर्ण करने का महीना परिणाम स्थिति अनुक्रमांक / प्रमाण पत्र / अंकपत्र क्रमांक /
बोर्ड का नाम /
EDUCATIONAL तथा वर्ष / MONTH & / RESULT ROLL CERTIFICATE /
BOARD NAME
QUALIFICATION YEAR OF PASSING STATUS NUMBER MARKSHEET SERIAL NO
UP BOARD
20. HIGH SCHOOL/10th/SSC 05-2015 PASS 1655865 1612690
ALLAHABAD

UP BOARD
21. INTERMEDIATE/12th/HSC 06-2017 PASS 1194382 1245396
ALLAHABAD

22. क्या आपने DOEACC/NIELIT से कं प्यूटर में O लेवल प्रमाण पत्र प्राप्त किया है? / HAVE YOU OBTAINED O LEVEL CERTIFICATION IN COMPUTER
NO
FROM DOEACC/ NIELIT SOCIETY?

23. क्या आपने दो साल की न्यूनतम अवधि के लिए प्रादेशिक सेना में काम किया है? / HAVE YOU SERVED IN THE TERRITORIAL ARMY FOR A MINIMUM
NO
PERIOD OF TWO YEARS?

24. क्या आपने राष्ट्रीय कै डेट कोर का 'बी' प्रमाण पत्र प्राप्त किया है / HAVE YOU OBTAINED 'B' CERTIFICATE OF NATIONAL CADET CORPS? NO
 25. पत्राचार का पता / Correspondence address
25(A). पता पंक्ति 1 / Address Line 1 KALAULITEER DANDA

25(B). पता पंक्ति 2 / Address Line 2 HAMIRPUR

25(C). शहर / गाँव / कस्बा / City/Village/Town HAMIRPUR

25(D). राज्य / कें द्र शासित प्रदेश / State/Union Territory UTTAR PRADESH

25(E). जिला / District Hamirpur

25(F). पिनकोड / Pin code 210301

26. स्थायी पता / Permanent address

26(A). पता पंक्ति 1 / Address Line 1 KALAULITEER DANDA

26(B). पता पंक्ति 2 / Address Line 2 HAMIRPUR

26(C). शहर / गांव / कस्बा / City/Village/Town HAMIRPUR

26(D). राज्य / कें द्र शासित प्रदेश / State/Union Territory UTTAR PRADESH

26(E). जिला / District Hamirpur

26(F). पिनकोड / Pin code 210301

भुगतान विवरण / Payment Details

लेन - देन संख्या / Transaction Number राशि / Amount लेन - देन तिथि / Transaction Date

4042973252722 400 2024-01-14 23:22:23

दस्तावेज़ / Documents

अपलोड किए गए दस्तावेज़ विवरण / Uploaded Document Details

हाई स्कू ल / 10वीं - एसएससी /HIGH SCHOOL / 10TH / SSC - CERTIFICATE

इंटरमीडिएट / 12वीं - एसएससी /INTERMEDIATE / 12TH / HSC - CERTIFICATE

श्रेणी प्रमाण पत्र यथा ओबीसी/एससी/एसटी/ईडब्लूएस प्रमाण पत्र जो भी लागू हो/CATEGORY CERTIFICATE OBC/SC/ST/ EWS CERTIFICATE AS
APPLICABLE

मूल निवास प्रमाण पत्र/DOMICILE CERTIFICATE

 घोषणा / Declaration
01. मै एतदद्वारा घोषणा करता/करती हूं कि मैंने परीक्षा हेतु निर्गत विस्तृत सूचना/ विज्ञप्ति जो कि वेबसाइट https://uppbp.gov.in पर उपलब्ध है, में उल्लिखित सभी प्रावधानों
को ध्यान से पढ़ लिया है तथा उन प्रावधानों का पालन करने का वचन देता/देती हूँ। / I HEREBY DECLARE THAT I HAVE READ ALL THE PROVISIONS IN THE
DETAILED NOTICE/NOTIFICATION AVAILABLE ON WEBSITE https://uppbp.gov.in OF THE EXAMINATION CAREFULLY AND HEREBY
UNDERTAKE TO ABIDE BY THEM.

02. मैंने अधिसूचना का अध्ययन करके समझ लिया है और इस पद के लिए आवेदन करने के लिए स्वयं को योग्य पाया है । / I HAVE READ AND UNDERSTOOD THE
NOTIFICATION AND FOUND MYSELF ELIGIBLE FOR APPLYING TO THIS POST.

03. मैं घोषणा करता/करती हूं कि मैं राष्ट्रीयता, आयु सीमा, शैक्षिणक योग्यता इत्यादि की यथानिर्दिष्ट पात्रता की सभी शर्तो को पूर्ण करता/करती हूँ। / I DECLARE THAT I
FULFILL ALL THE CONDITIONS OF ELIGIBILITY FOR NATIONALITY, AGE LIMIT, EDUCATIONAL QUALIFICATION ETC. AS SPECIFIED.

04. मैं घोषणा करता/ करती हूँ कि मैं अविवाहित/ विधवा/विधुर हूँ या मेरे पास के वल एक ही जीवनसाथी है और मैं यह भी घोषणा करता/करती हूँ कि मैंने उस महिला /पुरुष के
साथ विवाह नहीं किया है जिसके पास पहले से ही जीवनसाथी है । / I DECLARE THAT I AM UNMARRIED / WIDOW / WIDOWER OR I HAVE ONLY ONE
SPOUSE LIVING AND I ALSO DECLARE THAT I HAVE NOT MARRIED A WOMAN/MAN WHO ALREADY HAS A SPOUSE LIVING.

05. मैं घोषणा करता/करती हूं की मुझे विधि द्वारा स्थापित किसी भी न्यायालय के द्वारा कभी भी दोषी नही ठहराया गया है। / I DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN
CONVICTED BY ANY COURT ESTABLISHED BY LAW.

06. मैं घोषणा करता/करती हूं कि मुझे सरकारी सेवा से कभी भी बर्खास्त या हटाया नही गया है, तथा न ही परिवीक्षा के दौरान मेरी सेवाओ को समाप्त किया गया है। /I
DECLARE THAT I HAVE NEVER BEEN DISMISSED OR REMOVED FROM GOVERNMENT SERVICE, NOR HAVE MY SERVICES BEEN
TERMINATED DURING PROBATION.

07. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि इस आवदेन पत्र में की गई समस्त प्रविष्टिया /कथन / प्रस्तुत अभिलेख मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार वास्तविक, पूर्ण और सही हैं, तथा मै
निर्धारित नियम/अधिसूचना के अनुसार पात्रता के सभी मापदंडों को पूरा करता/ करती हूं। किसी भी सूचना के झूठा या गलत पाये जाने अथवा अपात्रता की स्थिति में, मेरे चयन से
पूर्व या चयन के उपरांत कभी भी नियमो के अनुसार बोर्ड / नियुक्ति प्राधिकारी द्वारा मेरा अभ्‍यर्थन/ चयन निरस्‍त किया जा सकता है। यदि यह पता चलता है कि मैने किसी भी तथ्य
के संबंध में बोर्ड या नियुक्ति प्राधिकारी को गुमराह किया है, तो इसके लिए मैं पूरी तरह से स्वयं जिम्मेदार होऊं गा / होउंगी, जिसमे अन्य दंडात्मक कायर्वाही के साथ विधिक
कायर्वाही भी सम्मिलित होगी तथा उसके परिणाम स्वरूप सभी दंडो का भागीदार होऊं गा / होउंगी। / I DECLARE THAT ALL THE ENTRIES / STATEMENTS MADE
AND ATTACHED DOCUMENTS IN THIS APPLICATION FORM ARE GENUINE, COMPLETE AND CORRECT TO THE BEST OF MY
KNOWLEDGE AND BELIEF, AND I MEET ALL THE ELIGIBILITY CRITERIA AS PER THE PRESCRIBED RULES / NOTIFICATION. IN CASE OF
ANY INFORMATION BEING FOUND TO BE FALSE OR INCORRECT OR FABRICATED, MY CANDIDATURE CAN BE CANCELLED AT ANY
TIME BEFORE MY SELECTION OR EVEN AFTER SELECTION AS PER THE RULES. IF IT IS FOUND THAT I HAVE MISLED THE BOARD OR
THE APPOINTING AUTHORITY ON ANY ISSUE, THEN I SHALL BE FULLY RESPONSIBLE FOR IT WHICH WILL INCLUDE LEGAL
PROCEEDINGS ALONG WITH OTHER PUNITIVE PROCEEDINGS AND CONSEQUENTLY ALL THE PUNISHMENTS WHICH THE BOARD/
APPOINTING AUTHORITY DEEMES FIT.