Full download ebook at ebookname.

com

Emergency Medicine Best Practices at CMC EMAC 2nd

Edition K. P. P. Abhilash

https://ebookname.com/product/emergency-medicine-best-
practices-at-cmc-emac-2nd-edition-k-p-p-abhilash/

OR CLICK BUTTON

DOWLOAD NOW

Download more ebook from https://ebookname.com

More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Visual Diagnosis in Emergency and Critical Care

Medicine 2nd Edition Christopher P. Holstege

https://ebookname.com/product/visual-diagnosis-in-emergency-and-
critical-care-medicine-2nd-edition-christopher-p-holstege/

Oxford Handbook of Emergency Medicine 5th Edition

Jonathan P. Wyatt

https://ebookname.com/product/oxford-handbook-of-emergency-
medicine-5th-edition-jonathan-p-wyatt/

Fundamentals of Insurance 2nd Edition P. K. Gupta

https://ebookname.com/product/fundamentals-of-insurance-2nd-
edition-p-k-gupta/

Pest management in vegetables 2nd Edition K P

Srivastava

https://ebookname.com/product/pest-management-in-vegetables-2nd-
edition-k-p-srivastava/
Future imperfect Philip K Dick at the movies First
Edition Jason P. Vest

https://ebookname.com/product/future-imperfect-philip-k-dick-at-
the-movies-first-edition-jason-p-vest/

Evidence based Medicine Workbook Paul P. Glasziou

https://ebookname.com/product/evidence-based-medicine-workbook-
paul-p-glasziou/

Engineering Thermodynamics 444th Edition P. K. Nag

https://ebookname.com/product/engineering-thermodynamics-444th-
edition-p-k-nag/

First Aid for the Emergency Medicine Board Third

Edition Barbara K. Blok

https://ebookname.com/product/first-aid-for-the-emergency-
medicine-board-third-edition-barbara-k-blok/

FIRST AID Emergency Medicine Clerkship 2nd Edition

Latha Stead

https://ebookname.com/product/first-aid-emergency-medicine-
clerkship-2nd-edition-latha-stead/
 EMERGENCY MEDICINE
Best Practices at CMC (EMAC)
 EMERGENCY MEDICINE
Best Practices at CMC (EMAC)
Second Edition

Editor
KPP Abhilash
MD (General Medicine) PDF (Emergency Medicine)
Professor and Head
Department of Emergency Medicine
Christian Medical College Hospital
Vellore, Tamil Nadu, India

Foreword
K Prasad Mathews
MD FRACP (Geriatrics)

EMAC
A Compendium for
Emergency Department Registrars

The Health Sciences Publisher

New Delhi | London | Panama
 Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd

Headquarters
Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd
4838/24, Ansari Road, Daryaganj
New Delhi 110 002, India
Phone: +91-11-43574357
Fax: +91-11-43574314
E-mail: jaypee@jaypeebrothers.com

Overseas Offices
J.P. Medical Ltd Jaypee-Highlights Medical Publishers Inc
83 Victoria Street, London City of Knowledge, Bld. 235, 2nd Floor, Clayton
SW1H 0HW (UK) Panama City, Panama
Phone: +44 20 3170 8910 Phone: +1 507-301-0496
Fax: +44 (0)20 3008 6180 Fax: +1 507-301-0499
E-mail: info@jpmedpub.com E-mail: cservice@jphmedical.com

Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd
17/1-B, Babar Road, Block-B, Shyamoli Bhotahity, Kathmandu, Nepal
Mohammadpur, Dhaka-1207 Phone +977-9741283608
Bangladesh E-mail: kathmandu@jaypeebrothers.com
Mobile: +08801912003485
E-mail: jaypeedhaka@gmail.com

Website: www.jaypeebrothers.com
Website: www.jaypeedigital.com
© 2019, Jaypee Brothers Medical Publishers
The views and opinions expressed in this book are solely those of the original contributor(s)/author(s) and
do not necessarily represent those of editor(s) of the book.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored or transmitted in any form or by
any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in
writing of the publishers.
All brand names and product names used in this book are trade names, service marks, trademarks or
registered trademarks of their respective owners. The publisher is not associated with any product or
vendor mentioned in this book.
Medical knowledge and practice change constantly. This book is designed to provide accurate,
authoritative information about the subject matter in question. However, readers are advised to check the
most current information available on procedures included and check information from the manufacturer
of each product to be administered, to verify the recommended dose, formula, method and duration of
administration, adverse effects and contraindications. It is the responsibility of the practitioner to take all
appropriate safety precautions. Neither the publisher nor the author(s)/editor(s) assume any liability for
any injury and/or damage to persons or property arising from or related to use of material in this book.
This book is sold on the understanding that the publisher is not engaged in providing professional medical
services. If such advice or services are required, the services of a competent medical professional should
be sought.
Every effort has been made where necessary to contact holders of copyright to obtain permission to
reproduce copyright material. If any have been inadvertently overlooked, the publisher will be pleased to
make the necessary arrangements at the first opportunity. The CD/DVD-ROM (if any) provided in the sealed
envelope with this book is complimentary and free of cost. Not meant for sale.
Inquiries for bulk sales may be solicited at: jaypee@jaypeebrothers.com

Emergency Medicine: Best Practices at CMC (EMAC)

First Edition: 2016
Second Edition: 2019

ISBN: 978-93-5270-246-6
 Dedicated to

Dr Shubhanker Mitra (1981–2016) who was a fantastic colleague and friend,

an outstanding clinician and researcher. Born on January 16, 1981, he joined
Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu, India in the year 2000. He
completed MD in General Medicine in 2010 and joined the department of General
medicine and later Emergency department as a faculty. He lived his life with
joyful exuberance, reckless investigation, legendary neologisms, irrepressible
mischief, a penchant for drama and touching mindfulness for those around him.
Many will vouch for his diligence in the process of diagnosis, commitment to
true hands-on personal care, and willingness to teach others as he learnt. His
work ethic, devotion to his patients, and drive towards self-improvement, was
exemplary and an example to all his colleagues. As a teacher, he was instrumental
in spurring many into research fields, if not into plain pure inquisitiveness.
Over the last five years, he had been instrumental in resurrecting the culture of
undergraduate research. He was the force behind Cognitio: CMC’s undergraduate
research conference. Our undergraduates have since gone on to be regular
features in conferences, winning awards at several conferences.
He would certainly be missed by all those
who had the privilege to know and work with him.
 Contributors

Debasis Das Adhikari Tina George MD (General Medicine)

DCh DNB (Pediatrics) FAEM FAPEM Department of General Medicine
Department of Pediatric Emergency Christian Medical College
Christian Medical College Vellore, Tamil Nadu, India
Vellore, Tamil Nadu, India
Mohammed Sadiq MD (General Medicine)
Reginald Alex DipNB (General Medicine) Department of General Medicine
Department of Emergency Medicine Christian Medical College
Christian Medical College Vellore, Tamil Nadu, India
Vellore, Tamil Nadu, India
Anne George MD (Obstetrics and Gynecology)
TS Ravi Kumar MSc (Nursing) Department of Community Medicine
Department of Emergency Medicine Christian Medical College
Christian Medical College Vellore, Tamil Nadu, India
Vellore, Tamil Nadu, India
Surendra Kumar FAEM
David Vincent FAEM Department of Emergency Medicine
Department of Emergency Medicine Christian Medical College
Christian Medical College Vellore, Tamil Nadu, India
Vellore, Tamil Nadu, India
Sisha Liz Abraham
Gautham Raja FAEM MRCEM MS DipNB (Otorhinolaryngology) FHNS
Department of Emergency Medicine Department of ENT
Christian Medical College Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India Vellore, Tamil Nadu, India

Vineet Subodh FAEM Suma Mary Thampi MD (Anesthesiology)

Department of Emergency Medicine Department of Anesthesia
Christian Medical College
Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India
Vellore, Tamil Nadu, India
Moses Kirubairaj
DipNB Family Medicine, FAEM
Deepu David MD DM (Gastroenterology)

Department of Emergency Medicine Department of Gastroenterology

Christian Medical College Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India Vellore, Tamil Nadu, India

Priya G MD (Anesthesiology) Roshna Rose Paul MS (Otorhinolaryngology)

Department of Emergency Medicine Department of ENT
Christian Medical College Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India Vellore, Tamil Nadu, India
viii Emergency Medicine: Best Practices at CMC (EMAC)

Subrangshu Dey MD DM (Cardiology) Jeyalinda Christopher MSc (Nursing)

Department of Cardiology Department of Emergency Medicine
Christian Medical College Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India Vellore, Tamil Nadu, India

Esther Paul BSc (Nursing) Sri Ranjani BSc (Nursing)

Department of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine
Christian Medical College Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India Vellore, Tamil Nadu, India
 Foreword

I am very happy to write the foreword for the Second

Edition of the Emergency Medicine: Best Practices at CMC
(EMAC). Emergency Medicine is an emerging specialty
in India. Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu
has been at the forefront of emergency medicine in India
and has been conducting the course on “Early manage-
ment of Trauma” from 1998.
The department of Emergency Medicine has grown exponentially over
the years. The volume and variety of patients managed has increased
dramatically. The number of faculty and staff has increased accordingly.
Training for all doctors in emergency medicine through standardized
protocols written in this book has greatly helped in improving the quality
of patient care. Early trauma management and the art of making a quick
diagnosis are essential for the quick recovery of the patient. This manual
provides a valuable resource in emergency medicine for doctors working
in all settings.
I wish the Emergency Medical team, all the very best in their efforts to
educate more doctors and paramedical workers in this important specialty.

K Prasad Mathews
MD FRACP (Geriatrics)
Medical Superintendent
Christian Medical College
Vellore, Tamil Nadu, India
 Preface

There has been a perceived need to have comprehensive

guidelines for all acute medical and surgical emergen-
cies presenting to the Emergency Department (ED) of
Christian Medical College (CMC), Vellore, Tamil Nadu,
India. This book is a compilation of all management
guidelines and protocols followed in our ED. Since the
ED of CMC was formed 22 years ago, there have been
various changes in the structure and concept of emergency care.
Our adult ED is one of the largest in the country with 54 beds and an
average patient load of 220 per day. The ED registrars are exposed to a
wide spectrum of disease conditions. Through this book an attempt has
been made to cover the basics of all the commonly seen medical and sur-
gical conditions in our ED and the emergency management principles in
a simplified manner. Many newer concepts have replaced the traditional
management practices. Every effort has been taken to incorporate the
latest evidence-based recommendations in the Emergency Medicine: Best
Practices at CMC (EMAC).
I hope that this book would serve the purpose of achieving the goal of
protocol-based evaluation and evidence-based management of the com-
mon emergencies. If this book helps to provide better patient care and
stimulates interest in emergency medicine among medical, nursing and
paramedic students, our efforts will indeed have been worthwhile.
All comments and constructive suggestions are welcome for further edi-
tions of the EMAC.
Wishing all the readers the very best.

KPP Abhilash
MD (General Medicine) PDF (Emergency Medicine)
 Acknowledgments

I acknowledge all the contributions who helped prepare the first and second
editions of this textbook of emergency medicine. The final product is the
result of intensive work put in by these contributors.
Dr Debasis Das Adhikari for his input into the chapters on pediatric
emergencies which is a new addition to the second edition of EMAC.
Mr Senthil for his secretarial work in putting it all together.
The Emergency department registrars for all their suggestions and
comments.
The patients in the emergency department who teach us something new
every day.
To my parents Dr KPA Chandrasekhar and Mrs KLT Priyadarshini,
brother, sister-in-law, my niece and friends for their everlasting support.
We especially appreciate the constant support and encouragement of
Mr Jitendar P Vij (Group Chairman) and Mr Ankit Vij (Managing Director) of
Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, New Delhi, India in publishing
this textbook and also their associates particularly Ms Chetna Malhotra Vohra
(Associate Director—Content Strategy) and Ms Payal (Senior Manager—
Professional Publishing) who have been prompt, efficient and most helpful.
 Advice to the Readers

• Treat the patient’s symptoms. Do not treat the monitors or laboratory

investigations.
• DO NOT start your workup by looking at outside investigations. Your
diagnosis will be totally biased.
• HISTORY is the most vital component needed to make a diagnosis.
A wrong history will always lead you to the wrong diagnosis.
• NEVER IGNORE abnormal vital signs. They are more accurate in assess-
ing the severity of the illness than your visual assessment of the patient.
• Develop your clinical skills. Never depend on the laboratory to make a
clinical diagnosis. Train your brain to be better than a machine.
• History, examination findings, clinical diagnosis and the laboratory
investigations should be internally consistent. Otherwise, something is
wrong somewhere. It is most probably a lab error (if your brain is smart
enough).
• It is good to follow guidelines, but that should not limit your thinking
process.
• Learn to make a list of differential diagnoses after history taking and
clinical examination, NOT after viewing the results of blood investiga-
tions or imaging.
 Contents

Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

1. Basic Life Support.................................................................................. 3
2. Advanced Cardiac Life Support...........................................................15

Section 2: Anaphylaxis, Shock and Airway

3. Anaphylaxis..........................................................................................27
4. Overview of Shock...............................................................................30
5. Septic Shock.........................................................................................34
6. Airway Management............................................................................38
7. Respiratory Support............................................................................41

Section 3: Fluid and Electrolytes

8. Fluid Therapy........................................................................................49
9. Sodium..................................................................................................51
10. Potassium..............................................................................................54
11. Calcium..................................................................................................57
12. Magnesium...........................................................................................60
13. Acid-Base Abnormalities.....................................................................62

Section 4: Infectious Diseases

14. Antibiotic Protocol for Common Conditions......................................69
15. Dengue..................................................................................................73
16. Scrub Typhus........................................................................................76
17. Malaria..................................................................................................78
18. Community-Acquired Pneumonia.......................................................80
19. Influenza and H1N1..............................................................................82
20. Rabies....................................................................................................84
21. Food Poisoning and Acute Gastroenteritis........................................88
22. Urinary Tract Infections.......................................................................90
23. Acute Central Nervous System Infections..........................................94
24. Tetanus..................................................................................................97
25. Antibiotic Doses and Spectrum..........................................................99
xviii Emergency Medicine: Best Practices at CMC (EMAC)

Section 5: Toxicology
26. General Measures...............................................................................105
27. Drug Overdose...................................................................................107
28. Insecticide Poisoning.........................................................................111
29. Rodenticides.......................................................................................115
30. Plant Poisons......................................................................................118
31. Snake Bites..........................................................................................121
32. Insect Envenomation.........................................................................124
33. Substance Abuse................................................................................127
34. Miscellaneous.....................................................................................130

Section 6: Cardiac Emergencies

35. Acute Coronary Syndromes...............................................................139
36. Hypertensive Emergencies ...............................................................146
37. Pulmonary Edema..............................................................................149
38. Atrial Fibrillation................................................................................151
39. Atrial Flutter.......................................................................................154
40. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia.......................................156
41. Wide Complex Tachycardias..............................................................158
42. Valvular Emergencies........................................................................161
43. Basics of Electrocardiogram..............................................................163

Section 7: Respiratory Emergencies

44. Bronchial Asthma...............................................................................167
45. Chronic Obstructive Pulmonary Disease..........................................171
46. Pulmonary Embolism.........................................................................174
47. Pneumothorax....................................................................................177
48. Hemoptysis.........................................................................................180

Section 8: Neurological Emergencies

49. Cerebrovascular Accidents................................................................185
50. Cerebral Venous Thrombosis.............................................................189
51. Subarachnoid Hemorrhage...............................................................192
52. Guillain-Barré Syndrome...................................................................194
53. Hanging...............................................................................................196
 Contents xix

54. Seizures...............................................................................................198
55. Headache............................................................................................202
56. Bell's Palsy...........................................................................................205
57. Acute Dystonia...................................................................................207
58. MRI Stroke Protocol...........................................................................208

Section 9: Gastrointestinal and Hepatic Emergencies

59. Upper Gastrointestinal Bleed............................................................213
60. Acute Pancreatitis..............................................................................215
61. Spontaneous Bacterial Peritonitis....................................................217
62. Hepatic Encephalopathy....................................................................219
63. Acute Cholangitis...............................................................................221

Section 10: Hematological Emergencies

64. Anemia................................................................................................225
65. Febrile Neutropenia...........................................................................229
66. Acute Leukemia..................................................................................230
67. Tumor Lysis Syndrome.......................................................................232
68. Sickle Cell Crisis..................................................................................234
69. Anticoagulants...................................................................................236
70. Bleeding and Clotting Disorders.......................................................240
71. Hemophilia and von Willebrand Disease.........................................243
72. Blood Products and Transfusion.......................................................245

Section 11: Endocrine Emergencies

73. Thyrotoxic Crisis.................................................................................249
74. Myxedema Coma................................................................................251
75. Adrenal Insufficiency.........................................................................253
76. Diabetic Emergencies........................................................................255
77. Pheochromocytoma...........................................................................260

Section 12: Obstetric and Gynecological Emergencies

78. Ectopic Pregnancy..............................................................................263
79. Bleeding Per Vagina...........................................................................265
80. Hyperemesis Gravidarum..................................................................267
81. Pelvic Inflammatory Disease.............................................................268
xx Emergency Medicine: Best Practices at CMC (EMAC)

82. Ovarian Torsion..................................................................................269

83. Eclampsia............................................................................................271
84. Postpartum Hemorrhage...................................................................273

Section 13: ENT Emergencies

85. Epistaxis..............................................................................................277
86. Stridor.................................................................................................279
87. Vertigo and BPPV...............................................................................281
88. Deep Neck Space Infections..............................................................286

Section 14: Urological Emergencies

89. Nephrolithiasis...................................................................................291
90. Torsion Testis......................................................................................293
91. Epididymo-orchitis............................................................................295
92. Phimosis and Paraphimosis...............................................................297

Section 15: Surgical Emergencies

93. Skin and Soft Tissue Infections.........................................................301
94. Duodenal Ulcer Perforation..............................................................304
95. Acute Appendicitis.............................................................................306
96. Acute Cholecystitis.............................................................................309
97. Intestinal Obstruction........................................................................312
98. Mesenteric Ischemia..........................................................................314
99. Gas Gangrene.....................................................................................316
100. Nail Bed Emergencies........................................................................318
101. Anorectal Problems............................................................................322
102. Vascular Emergencies........................................................................325

Section 16: Trauma

103. Early Management of Trauma...........................................................331
104. Hemorrhagic Shock............................................................................335
105. Head Injury.........................................................................................338
106. Maxillofacial Trauma..........................................................................341
107. Thoracic Injuries.................................................................................344
108. Abdominal and Pelvic Injuries..........................................................347
109. Extremity Injuries...............................................................................350
 Contents xxi

110. Wound Management.........................................................................367

111. Scalp Lacerations...............................................................................369
112. Compartment Syndrome...................................................................371
113. X-rays in Trauma.................................................................................373

Section 17: Pediatric Emergencies

114. Assessment of a Sick Child in the Emergency Department............377
115. Febrile Seizures..................................................................................383
116. Acute Asthma and Status Asthmaticus............................................385
117. Acute Stridor and Epiglottitis............................................................388
118. Pneumonia and Bronchiolitis............................................................391
119. Acute Otitis Media and Otitis Externa..............................................394
120. Acute Gastroenteritis.........................................................................396
121. Drugs and Dosages in Pediatric Emergencies..................................399

Section 18: Disaster Management

122. Mass Casualty Incidents.....................................................................409

Section 19: Medicolegal Cases

123. Medicolegal Cases..............................................................................417

Section 20: Triage

124. Triage Priorities..................................................................................421

Section 21: Miscellaneous

125. Heat-related Illnesses........................................................................427
126. Malignant Hyperthermia...................................................................430
127. Neuroleptic Malignant Syndrome..........................................................432
128. Electrical Injuries................................................................................434
129. Burns...................................................................................................436
130. Drowning or Submersion Injuries.....................................................439
131. Alcohol-related Emergencies............................................................441
132. Sudden Visual Loss.............................................................................443
133. Acute Red Eye.....................................................................................446
134. Needlestick Injuries............................................................................449
135. Drugs in Pregnancy............................................................................452
xxii Emergency Medicine: Best Practices at CMC (EMAC)

136. Acute Arthritis....................................................................................455

137. Procedural Sedation..........................................................................457

Section 22: Procedures

138. Nerve Blocks.......................................................................................461
139. Central Venous Access........................................................................470
140 Chest Tube Insertion..........................................................................472
141. Intraosseous Line...............................................................................474
142. Cricothyroidotomy.............................................................................476
143. Pericardiocentesis..............................................................................479
144. Pleural Tap..........................................................................................481
145. Ascitic Tap (Paracentesis)...................................................................482

Section 23: Protocols

146. Intubation Protocol............................................................................487
147. Investigations Protocol......................................................................489
148. Protocol for Receiving Patients from Outpatient Department......491
149. Pain Protocol in the Emergency Department..................................492
150. Polytrauma/Trauma Team Activation Protocol................................494

Index....................................................................................................................................... 497
 Section 1
Basic Life Support and
Advanced Cardiac
Life Support

CHAPTERS

1. Basic Life Support

2. Advanced Cardiac Life Support
Basic Life Support 1
INTRODUCTION
Basic life support (BLS) is the component of the immediate care provided
for the victims of life-threatening conditions, leading to cardiac arrest and
injuries till the patient can be shifted to a hospital. It can be given by doc-
tors, nurses, paramedics, or even by the trained bystanders.
The brain is very sensitive to hypoperfusion. Therefore, the main objec-
tive of BLS is to restore cerebral perfusion at the earliest.
Survival after a cardiac arrest depends on the effective implementation
of the following steps called chain of survival.
1. Prompt recognition of cardiac arrest and immediate activation of
emergency response system.
2. Early initiation of cardiopulmonary resuscitation (CPR) with particu-
lar emphasis on chest compressions.
3. Rapid defibrillation.
4. Initiation of advanced life support.
5. Effective postcardiac arrest care.
The American Heart Association (AHA) periodically revises the guide-
lines for BLS and advanced cardiac life support (ACLS). The 2015 AHA
guidelines laid emphasis on the following:
• Sequence of BLS: Circulation–Airway–Breathing (C–A–B)
• High-quality CPR
• Use of naloxone intramuscular or intranasal in suspected opioid overdose
• Use of defibrillator for witnessed cardiac arrests as soon as possible.

BASIC LIFE SUPPORT/CARDIOPULMONARY

RESUSCITATION FOR ADULTS
Basic life support consists of the following main parts:
• Chest compressions
• Airway
4 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

• Breathing
• Defibrillation.

Overview of Initial Basic Life Support Steps (Table 1.1)

1. Assessment and scene safety.
2. Remove victim from the hazardous environment to a place where
care may be provided without putting the victim or BLS provider at
a risk of harm.
3. Look for response and breathing pattern. If there is no response and
the victim is not breathing or gasping, shout for help.
4. Check the victim’s carotid pulse (take at least 5 seconds but no more
than 10 seconds) (Fig. 1.1).
5. Activate the emergency response system and get an automatic exter-
nal defibrillator (AED) if available and return to the patient.
6. Start CPR. Perform five cycles of chest compressions and breaths
(30:2), starting with compressions (C–A–B sequence).

Table 1.1: Steps of basic life support.

Step 1 Assessment and scene •• Make sure that the scene of the incident
safety is safe for you and for the victim.
•• Relocate victim from hazardous
environment.
Step 2 Recognize the cardiac arrest
Look for response and •• Tap the victims shoulder and shout, “Are
breathing you all right?”
•• If there is no response and breathing or
normal breathing, shout for help.
Check the victims pulse •• Take at least 5s but no more than 10s to
check for pulse.
•• Locate the trachea using two or three
fingers.
•• Feel the carotid pulse between trachea
and the muscles of the neck (lateral to
the thyroid cartilage). If no pulse is felt,
activate the emergency response system.
Step 3 Activate the emergency •• If you are alone with an unresponsive
response system victim and do not have a mobile phone:
activate the emergency response system,
get an AED if available and then begin
the CPR.
•• If you have help at hand: send them to
get the AED and begin CPR.
Contd...
 Chapter 1: Basic Life Support 5

Contd...
Step 4 Start CPR with 30 chest compressions and 2 breaths
Chest compressions •• Position yourself beside the victim.
•• Keep the victim in supine position and on
a firm surface.
•• Place the heel of one hand on the lower
half of the victim’s sternum.
•• Place the heel of the other hand on the
top of the first hand and interlock your
fingers.
•• Straighten your elbows and position your
shoulders directly over your hands.
•• Push hard and fast.
•• Allow for complete chest recoil.
•• Minimize interruptions.
Rescue breaths •• Head tilt, chin lift to open the airway.
•• Use only jaw thrust in case of suspected
cervical spine injury. Avoid head tilt and
chin lift.
•• Provide two rescue breaths keeping the
nose pinched after every 30 compressions.
•• Use an improvised mask device if available.
•• Look for a chest rise with each rescue
breath.
•• If unable to provide breaths, continue
with chest compressions.
Abbreviations: AED: Automated external defibrillator; CPR: Cardiopulmonary resus­
citation.

Fig. 1.1: Carotid pulse check.

6 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Chest Compressions
High-quality CPR improves a victim’s chance of survival. The BLS provider
should follow these critical characteristics of chest compressions while pro-
viding high-quality CPR (Fig. 1.2):

Fig. 1.2: Technique of chest compressions.

• Start compressions within 10 seconds of recognition of cardiac arrest.

• Push hard, push fast: Compress at a rate of at least 100–120/min with
a depth of at least 5 cm (2 inches) for adults, approximately 5 cm
(2 inches) for children, and approximately 4 cm (1½ inches) for infants.
 Chapter 1: Basic Life Support 7

• Allow complete chest recoil after each compression.

• Minimize interruptions in compressions (try to limit interruptions to <10
seconds).
• In case of lay rescuer or sole rescuer present, compression only CPR is
sufficient.
• Give effective breaths that make the chest rise.

Airway Maneuvers
In an unresponsive patient, the airway may be occluded due to the decreased
tone of the tongue and pharyngeal muscles. There are two methods of open-
ing the airway to provide rescue breaths (Table 1.2 and Figs. 1.3A and B).

Table 1.2: Two methods of opening the airway.

Method Description
Head tilt–chin lift This maneuver lifts the tongue off the posterior pharynx
thus opening up the airway. Avoid in cases of suspected
cervical injury.
•• Place your palm on the victim’s forehead and apply
downward pressure thus, tilting the head backwards.
•• Place the tips of the index and middle fingers at the mentum
of the mandible and lift the chin upwards.
Jaw thrust Jaw thrust is indicated if the victim has a head or neck
injury
•• Place one hand on each side of the victim’s head, resting
the elbows on the surface on which the victim is lying.
•• Place the fingers under the angles of the victim’s
mandible and lift with both the hands, displacing the jaw
forward.
The jaw thrust displaces the mandible and tongue anteriorly,
thus preventing the lax tongue from occluding the airway.

A B
Figs. 1.3A and B: Head tilt–chin lift, and jaw thrust.
8 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Use only jaw thrust in cases of suspected head injury or cervical spine injury.
Avoid head tilt–chin lift maneuver in these circumstances.

Caution
• Avoid pressing deeply into the soft tissue under the chin as this may
block the airway
• Avoid using the thumb to lift the chin
• Do not close the victim’s mouth completely.

Ventilation
Respiratory arrest is a condition where the patient’s respiratory efforts are
either inadequate to maintain oxygenation or completely absent.
Management of a respiratory arrest includes the following components:
• Administering oxygen
• Keeping the airway open using basic airway adjuncts
• Suctioning if necessary to clear secretions
• Providing basic ventilation using bag mask equipment
• Securing an advanced airway
• Identifying the cause.

Basic Airway Adjuncts

In unresponsive patients, the tongue can fall back and obstruct the airway
due to loss of tone of the throat muscles. This can be prevented by the basic
airway opening techniques (head tilt–chin lift or jaw thrust). In addition to
this, two basic airway adjuncts (oropharyngeal airway or nasopharyngeal
airway) can be used to facilitate ventilation during resuscitation (Fig. 1.4).
These are indicated only in unconscious patients and come in various
sizes. The correct size should be chosen for each patient for maximum bene­
fit and to minimize complications like oral trauma.

Fig. 1.4: Basic airway adjuncts: oropharyngeal airway and nasopharyngeal airway.
 Chapter 1: Basic Life Support 9

Oropharyngeal airway
• Choose the correct size: It should be the distance between the first inci-
sor and the angle of the mandible.
• If it is too large, it may close the glottis and close the airway.
• In adults: insert the tube with the concavity upwards and then rotate it
to 180° when it touches the back of the throat.
• In children and infants: insert the tube with the concavity downwards
while using a tongue depressor to hold the tongue forward.
• It is contraindicated in conscious patients as it can induce a gag result-
ing in vomiting.
Nasopharyngeal airway
• Choose the correct size: It should be the distance between the tip of the
nose and the earlobe.
• It is inserted through one of the nostrils after lubricating it with an anes-
thetic jelly. Push it till the flared end is at the nostril.
• It can be inserted in semiconscious patients.
• It is contraindicated in patients with base of skull fractures and nasal
bleeds.

Rescue Breaths
• Ventilation may be provided mouth-to-mouth or mouth-to-nose
• A mask or an improvised device (such as a rolled up board) may be used
• Give two rescue breaths after every 30 compressions
• Give sharp rescue breaths, each over not more than 1 second
• Provide enough tidal volume to see the chest rise, avoid excessive ven-
tilation
• In an in-hospital setting, get a bag-mask for ventilation, if available.

Bag-mask Ventilation
Bag-mask ventilation is a very efficient method of temporarily providing
positive pressure ventilation.
This device consists of:
• Self-inflating reservoir bag along with a mask;
• A one-way valve which prevents rebreathing the exhaled air
• Oxygen port for supplying supplemental oxygen.
Use the E–C clamp technique to bag-mask a patient (Table 1.3). If done
properly, it is as effective as a secured airway. Bag-mask ventilation can be
done by one or two people (Fig. 1.5).
10 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Table 1.3: E–C clamp technique.

Single rescuer •• Use your thumb and first finger to form a C around the mask
and place your third, fourth, and fifth finger under the bony
part of the mandible forming an E to lift the jaw. Use the
other hand to bag-mask.
Two rescuers bag- •• One person stands at the head-end of the patient and holds
mask the mask firmly with both hands over the patient’s face
using the E–C technique. The other rescuer slowly squeezes
the bag over for 1s to provide an effective chest rise.

Fig. 1.5: E–C clamp technique: single rescuer and double rescuer.

The following are the steps involved in bag-mask ventilation:

1. Place mask on the victim’s face. Use an airway adjunct if available.
2. The nasal end of the mask should cover the bridge of the nose, not
extending over the eyes; the body of the mask should cover the nose
and mouth, and the other end not extending beyond the chin.
3. Hold the mask using a single hand E–C technique or with both the
hands (preferred) if an additional rescuer is present.
4. Apply firm pressure, forming a good mask seal.
5. Ventilate using a volume just sufficient to cause chest rise (not more
than 8–10 mL/kg).
6. Squeeze the bag steadily over a second. Avoid explosive squeezing.
7. Connect bag mask device to reservoir bag with O2 supply if available.
8. Give two ventilations after every 30 compressions for patients with-
out an advanced airway.
9. Give asynchronous ventilation every 8–10 seconds (6–8 per minute)
to patients with an advanced airway in place.
Basic life support for adults is explained in Flowchart 1.1.
 Chapter 1: Basic Life Support 11

Flowchart 1.1: Adult basic life support algorithm.

BASIC LIFE SUPPORT/CARDIOPULMONARY

RESUSCITATION FOR CHILDREN (CHILDREN
FROM 1 YEAR OF AGE TO PUBERTY)
The child BLS sequence is similar to the sequence in adults. Following are
the key differences:
• Compression-ventilation ratio for two rescuer CPR is 15:2 and for lone
rescuer is 30:2
• Compression depth: Compress at least one-third of the depth of the
chest, approximately 5 cm (2 inches).
• Compression technique: Can use one- or two-handed chest compres-
sions for very small children.
• Defibrillation dose: 2 J/kg.
• To activate the emergency response system, following points are to be
considered:
▪▪ In case of unwitnessed arrest and if the rescuer is alone, provide
2 minutes of CPR before leaving the child to activate the emergency
response system and get the defibrillator.
▪▪ In case of sudden and witnessed arrest, leave the child to activate the
emergency response system and get the defibrillator.
12 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

BASIC LIFE SUPPORT/CARDIOPULMONARY

RESUSCITATION FOR INFANTS
The key points for infant BLS are:
• Pulse check: Feel the brachial artery in infants to check pulse.
• Technique of chest compressions: Two fingers for single rescuer and two
thumb encircling hand technique for two rescuers (Fig. 1.6).
• Compression depth: At least one-third the chest depth, approximately
4 cm (1½ inches).
• Compression–ventilation ratio for two rescuer CPR is 15:2 and for lone
rescuer, 30:2.
• Defibrillation dose: 2 J/kg.
• To activate the emergency response system, follow the same steps as
followed for children.
Basic life support for infants is explained in Flowchart 1.2.

Fig. 1.6: Technique of chest compression in children.

Defibrillation and Cardioversion

• Defibrillation is the nonsynchronized delivery of a shock that depolari­
zes the entire cardiac tissue into a refractory period, making it unable to
sustain or propagate an aberrant circuit. It is performed during a cardiac
arrest in a pulseless patient.
• Cardioversion is the delivery of energy that is synchronized to the QRS
complex, thus only depolarizing the active circuit causing arrhythmia. It
is used to revert arrhythmias in awake patients (Table 1.4).
 Chapter 1: Basic Life Support 13

Flowchart 1.2: Pediatric basic life support algorithm.

Table 1.4: Differences between cardioversion and defibrillation.

Cardioversion Defibrillation
Elective procedure Emergency procedure
Victim is awake but frequently sedated Victim is unconscious
Shock is synchronized with QRS Shock is not synchronized
Indications Indications
•• Refractory supraventricular tachycardia •• Pulseless ventricular tachycardia
•• Unstable atrial fibrillation/flutter •• Ventricular fibrillation
•• Unstable ventricular tachycardia with pulse
50–200 J (biphasic) •• 200 J (biphasic)
•• 360 J (monophasic)

Monophasic versus Biphasic Defibrillators

• Defibrillators are machines that deliver electrical energy to the heart by
monophasic or biphasic waveform technology through paddles applied
on the chest wall.
• Monophasic defibrillators deliver the charge in only one direction, from
one electrode to the other. They use higher energy, typically 360 J and
have many disadvantages. They are no longer used in most EDs.
• Biphasic defibrillators use lesser energy, are more efficient and cause
lesser damage to the heart. They deliver a charge in one direction in
14 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

the first half and the direction is reversed in the second half; hence a
biphasic waveform.
• Currently, almost all the AEDs, manual and implantable defibrillators
use the biphasic waveform technology.

Using an Automatic External Defibrillator

• Read the instructions on the AED
• Stick the pads on the chest wall.
Place the right pad (white) below the right clavicle and the left pad (red)
on the left inferior-lateral chest, lateral to the apex.
• If the patient has an open thorax injury, respective pads may be placed
on the left and right axilla.
• Turn on the AED and follow the voice prompts.
• The AED will analyze the cardiac rhythm and will deliver defibrillation
if a shockable rhythm is present.

Using a Manual Defibrillator

• Turn on the defibrillator to the biphasic mode.
• Select the desired dose of energy (200 J in adults, 2 J/kg in children).
• Remove paddles, apply gel on the paddles.
• Charge paddles using the charge button on the paddles or on the device.
• Place paddles over the chest wall. (Sternal paddle below the right clavi-
cle and apex paddle on left lateral chest wall.
• Resuscitation team should stay clear of contact, oxygen circuit should
be disconnected.
• Deliver shock by using the discharge button on the paddles or on the device.
• Resume CPR immediately; do not pause to check pulse/electrical rhythm
soon after the shock.

Cardioversion Using a Manual Defibrillator

• Turn on the defibrillator to the biphasic mode.
• Select the desired dose of energy (50–200 J).
• Remove paddles, apply gel on the paddles. Pads may also be used, if
available.
• Place paddles/pads over the chest wall. (Sternal paddle below the right
clavicle and apex paddle on left lateral chest wall).
• Turn on the synchronized mode.
• Resuscitation team should stay clear of contact and oxygen circuit
should be disconnected.
• Keep paddles on contact while holding discharge till shock is delivered.
• Check pulse and electrical activity immediately after the shock.
• If arrhythmia persists, repeat the cardioversion with higher doses.
Advanced Cardiac
Life Support 2
INTRODUCTION
To revive a victim of a cardiac arrest successfully, advanced technology
and equipment like defibrillator, intubation facilities, oxygen, and drugs
are required in most cases. Advanced life support can be effectively per-
formed in a well-equipped emergency department (ED). The ED team may
include doctors, nurses, and paramedics, who work together as a team with
each member performing their role seamlessly. The team leader should take
charge of the resuscitation team and assign roles to team members, make
treatment decisions but respect and give constructive criticism to the team
members.
As soon as a cardiac arrest is identified, the emergency response system
is activated as per basic life support (BLS) protocol and follow the following
steps (Flowchart 2.1).
1. Connect the patient to the monitor to determine the cardiac rhythm
and take necessary action.
2. Establish peripheral venous access. If two attempts fail, start an intra-
osseous line. Endotracheal tube (ET) may also be used to administer
drugs, if the patient is already intubated.
3. If the patient is not already intubated, insert an oropharyngeal or
nasopharyngeal airway to maintain airway patency by keeping the
tongue out of the way, till intubation can be performed.
4. Remember the 5Hs and the 5Ts that are the reversible causes of a
cardiac arrest (Table 2.1).
The overview of drugs used in cardiac arrest and the drugs that can be
given through the ET tube are shown in Tables 2.2 and 2.3 respectively.
16 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Flowchart 2.1: Cardiac arrest algorithm.

Table 2.1: Reversible causes: 5Hs and 5Ts.

•• Hypoxia •• Tension pneumothorax
•• Hypovolemia •• Tamponade cardiac
•• Hydrogen ion (acidosis) •• Toxins
•• Hypo/hyperkalemia •• Thrombosis, pulmonary
•• Hypothermia •• Thrombosis, coronary

Table 2.2: Overview of drugs used in cardiac arrest.

Drugs Indications Dosage
Adrenaline •• VF •• 1 mg (1:1000) IV/IO every 3–5 min
•• Pulseless VT •• 0.1–0.5 µg/kg/min continuous
•• PEA infusion
•• Asystole
Amiodarone •• Refractory VF and VT •• During cardiac arrest: 300 mg IV/IO
•• Stable VT first dose. If VT persists 150 mg
•• Polymorphic VT IV/IO push second dose
•• WCT of unknown origin •• In case of arrhythmias: 150 mg over
10 min followed by 1 mg/min for 6 h
Contd...
 Chapter 2: Advanced Cardiac Life Support 17

Contd...
Vasopressin •• VF •• 40 units IV/IO
•• Pulseless VT
•• PEA
•• Asystole
Atropine •• Symptomatic •• 0.5 mg IV every 3–5 min
bradycardia
Dopamine •• Symptomatic brady­cardia •• 2–20 µg/kg/min IV infusion
(refractory to atropine)
•• Hypotension with signs
and symptoms of shock
Adenosine •• Narrow complex •• 6 mg bolus given over 1–3 s
tachycardia followed by NS bolus of 20 mL
•• Regular monomorphic •• 12 mg second dose can be given if
wide complex tachycardia necessary
Magnesium •• Torsades de pointes •• 1–2 g diluted in 5% dextrose over
sulfate 20 min
Abbreviations: VF: Ventricular fibrillation; VE: Ventricular ectopics; PEA: Pulseless
electrical activity; IV/IO: Intravenous/intraosseous; WCT: Wide complex tachycardia;
NS: Normal saline.

Table 2.3: Drugs that can be given through the ET tube.

Drugs Dosage (triple the When to administer?
recommended IV dose)
Adrenaline •• 2–3 mg If you fail to secure an IV access in
Atropine •• 2–3 mg two attempts during a cardiac arrest,
proceed with IO/ET route
Vasopressin •• 80–120 mg
Naloxone •• 800 µg
Lignocaine •• 3 mg/kg
Abbreviations: ET: Endotracheal; IO: Intraosseous; IV: Intravenous.

BRADYARRHYTHMIAS
Bradyarrhythmia is defined as a rhythm disorder in which the heart rate
is less than 60 per minute, e.g., third-degree atrioventricular (AV) block or
sinus bradycardia (Table 2.4; Figs. 2.1 to 2.3).
18 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Table 2.4: Bradycardia rhythms (HR <60 min).

Rhythm P-wave P-R interval QRS
Sinus Regular Before each 0.12–0.2 msec < 0.12 msec
bradycardia QRS, identical
First-degree AV Regular Before each >0.20 msec < 0.12 msec
block QRS, identical
Second-degree Irregular Present Progressive Dropped in
Mobitz type prolongation a repeating
1 AV block pattern
(Wenckebach)
Second-degree Irregular Present Constant Intermittent
Mobitz type 2 dropping of QRS
AV block complexes
Third-degree Irregular Present, Variable No relation with
AV block regular P-P P-wave. Regular
(complete interval R-R intervals.
heart block)
Abbreviations: HR: Heart rate; AV: Atrioventricular.

Fig. 2.1: Sinus bradycardia.

Fig. 2.2: First-degree AV block.

Fig. 2.3: Second-degree Mobitz type 1 AV block (Wenckebach).

 Chapter 2: Advanced Cardiac Life Support 19

Fig. 2.4: Second-degree Mobitz type 2 AV block.

Fig. 2.5: Third-degree AV block (complete heart block).

Symptomatic Bradycardia
Intervention is required when patients develop features of inadequate tissue
perfusion as a result of bradycardia. The heart rate (HR) is generally <50 per
minute. The signs and symptoms of tissue hypoperfusion are:
• Hypotension or other signs of shock
• Altered sensorium
• Active ischemic chest pain
• Acute pulmonary edema.

Management of Bradyarrhythmias
• Patients with symptomatic bradycardia should be administered atropine
0.5 mg intravenous (IV) bolus immediately (Table 2.5). The therapeutic
options are:
▪▪ Atropine: first-line therapy
▪▪ Infusion of a chronotropic agent (adrenaline or dopamine)
▪▪ Transcutaneous pacing
▪▪ Transvenous pacing.
• Look for and treat any reversible causes like hypoxia, hypokalemia,
hyperkalemia, and other organ involvement (pneumothorax, raised
intracranial pressure).
• If symptomatic bradycardia persists despite administering atropine, start
a chronotropic agent infusion and prepare for a transcutaneous pacing.
• If neither option works, seek expert opinion and prepare for transvenous
pacing.
• Atropine is ineffective in patients with a high-degree AV block (second-
degree Mobitz type 2 or third-degree AV block; Figs. 2.4 and 2.5). Do not
administer atropine in these conditions. Proceed with transcutaneous
pacing and chronotropic infusion directly (Flowchart 2.2).
20 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

Table 2.5: Therapeutic agents for symptomatic bradycardia.

Drugs/procedure Dosage/indications
Atropine 0.5 mg IV stat. The dose may be repeated every
3–5 min up to a total dose of 3 mg
Chronotropic agent infusion If refractory to repeated doses of atropine (total
3 mg/six doses)
•• Dopamine infusion 2–10 µg/kg/min
•• Adrenaline infusion 2–10 µg/min
Transcutaneous pacing •• Unstable/symptomatic bradycardia
•• Mobitz type 2 second-degree AV block
•• Third-degree AV block
•• New left, right, or alternating bundle branch
block or bifascicular block
•• Bradycardia with symptomatic ventricular escape
rhythms.
Transvenous pacing •• Persistent symptomatic bradycardia despite
(temporary pacemaker atropine, dopamine/adrenaline infusion and
insertion) transcutaneous pacing
Abbreviations: IV: Intravenous; AV: Atrioventricular.

Flowchart 2.2: Adult bradycardia algorithm (with pulse).

 Chapter 2: Advanced Cardiac Life Support 21

A B
Figs. 2.6A and B: Transcutaneous pacing.

TRANSCUTANEOUS PACING
These are devices that pace the heart by delivering an electrical stimu-
lus, causing electrical depolarization and subsequent cardiac contraction.
Transcutaneous pacing delivers pacing impulses to the heart through the
skin by use of cutaneous electrodes (Figs. 2.6A and B).
The goal is to stabilize the heart till the underlying problem is resolved
or a more permanent means of pacing is secured.

Technique of Transcutaneous Pacing

Positioning Pacing Electrodes/Pads
• Ideally, the heart should be sandwiched between the pacing pads to
mimic the heart’s normal electrical axis. They may be placed anterior–
posterior or anterior–lateral depending on the manufacturer. Anterior–
posterior placement of pads, with one pad on the anterior chest and the
other on the posterior chest is more commonly used.
• Connect the electrocardiogram (ECG) leads.
• Set the pacemaker rate to 60–80 per minute.
• Begin pacing with 10 milliamps and slowly increase by 10 milliamps till
capture is noted.
• Once pacing is captured (signified by characterized by a wide QRS com-
plex with tall, broad T-waves on the ECG, or a palpable pulse) set the
current at 5–10 milliamps above the threshold.
• External pacing can be quite uncomfortable, if the patient is awake/
responsive. Consider sedation if >50 milliamps is used for pacing.
The success of pacing is determined by evidence of improved cardiac
output: palpable pulse, rise in blood pressure, and improved level of con-
sciousness.
22 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

The site of application of the pads should be changed every 4 hours to prevent
skin burn and discomfort.

TACHYARRHYTHMIAS
Tachyarrhythmias are defined as abnormal heart rhythms with a ventricular
rate of 100 or more beats per minute (Table 2.6).
The most important clinical determination in a patient presenting with
a tachyarrhythmia is whether or not the patient is experiencing signs and
symptoms related to the rapid heart rate.
The following are signs of unstable tachyarrhythmia:
• Hypotension or other signs of shock
• Altered sensorium
• Active ischemic chest pain
• Acute pulmonary edema.

Initial Management of Tachyarrhythmias

(Flowchart 2.3)
• Identify the rhythm
• Look for signs of unstable tachyarrhythmia
▪▪ If unstable, synchronized cardioversion is indicated.
▪▪ If stable, administer appropriate medical therapy and monitor the
patient. Look for and treat reversible causes (5Hs and 5Ts).
• Refer to Chapters 38–41 for details of management of different tachyar-
rhythmias.

Table 2.6: Classification of tachyarrhythmias.

Tachyarrhythmia Narrow complex Wide complexa
Regular Sinus tachycardia •• SVT with aberrancy
•• SVT •• Ventricular tachycardia
•• Atrial flutter with fixed
conduction
Irregular •• Atrial fibrillation •• Atrial fibrillation with
•• Atrial flutter with variable aberrancy
conduction
•• Multifocal atrial tachycardia
Any regular wide complex tachycardia can be treated as ventricular tachycardia.
a

Abbreviation: SVT: Supraventricular tachycardia.

 Chapter 2: Advanced Cardiac Life Support 23

Flowchart 2.3: Adult tachycardia algorithm (with pulse).

IMMEDIATE POSTCARDIAC ARREST CARE

FOR ADULTS
Systematic postcardiac arrest care after return of spontaneous circulation
(ROSC) can improve the likelihood of patient survival as well as quality of
survival.
The main objectives are given as follows:
• Control body temperature to optimize survival and neurological
recovery
• Identify and treat acute coronary syndromes (ACSs)
• Optimize mechanical ventilation to minimize lung injury
• Support organ function to reduce the risk of multiorgan injury.
The following are the steps to be followed for postcardiac arrest care:
1. Confirm ROSC
2. Optimize ventilation and oxygenation
• Target oxygen saturation ≥94%
• Intubate the patient (advanced airway), if not already done
24 Section 1: Basic Life Support and Advanced Cardiac Life Support

• Do not hyperventilate. Give breaths at the rate of 10–12 per

minute.
3. Treat hypotension (systolic blood pressure <90 mm Hg)
• Give 1–2 L intravenous or intraosseous bolus of cold normal
saline if inducing hypothermia (use 4°C fluid)
• Consider vasopressor infusion
• Consider and treat the reversible causes (5Hs and 5Ts)
• Take a 12-lead ECG.
4. Assess sensorium
• If the patient does not follow commands, induce therapeutic
hypothermia using cold saline infusion and shift the patient for
advanced critical care.
• If the patient follows commands, treat ST-elevation myocardial
infarction or ACS as needed and shift the patient for advanced
critical care.
 Section 2
Anaphylaxis,
Shock and Airway

CHAPTERS

3. Anaphylaxis
4. Overview of Shock
5. Septic Shock
6. Airway Management
7. Respiratory Support
Anaphylaxis 3
INTRODUCTION
Anaphylaxis is defined as a serious allergic or hypersensitivity reaction that
is rapid in onset, mediated by immunoglobulin E (IgE) and may cause death.
Anaphylaxis is highly likely when any one of the three criteria given in
Table 3.1 is fulfilled.

Table 3.1: Criteria for diagnosis of anaphylaxis.

Criterion 1 Acute onset of an illness (minutes to several hours) involving the skin,
mucosal tissue, or both (e.g., generalized hives, pruritus or flushing,
swollen lips, tongue, or uvula) and at least one of the following
•• Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze, bronchospasm,
stridor, reduced peak expiratory flow, hypoxemia).
or
•• Reduced blood pressure (BP) or associated symptoms and signs of
endo-­rgan dysfunction (e.g., collapse, syncope).
Criterion 2 Fulfilled if two or more of the following occur rapidly after exposure
to a likely allergen within minutes to a few hours
•• Involvement of the skin-mucosal tissue (e.g., generalized hives,
itch, swollen lips, tongue, or uvula)
•• Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze, bronchospasm,
stridor, reduced peak expiratory flow, hypoxemia)
•• Reduced BP or associated symptoms and signs (e.g., collapse,
syncope)
•• Persistent gastrointestinal symptoms and signs (e.g., abdominal
cramps, vomiting).
Criterion 3 Reduced BP after exposure to a known allergen (minutes to several hours)
Reduced BP in adults is defined as a systolic BP <90 mm Hg or >30%
decrease from the patients baseline.
Source: Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second National Institute
of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium
definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391.
Another random document with
no related content on Scribd:
onnistuu, mutta me emme osaa sitä kirjoittaa. Toistaiseksi me vain
tiedämme tajunnassamme, että hirveä onnettomuus on kulkenut
ylitsemme, raastanut, revellyt ja iskenyt meihin haavan, joka ei
mene kiinni, vaan polttaa ja pakottaa.

Me saatamme olla sanan ja kynän miehiä, mutta sen kaamean

turman edessä meidän kielemme mykistyy ja kynä käy raskaaksi. Me
kerromme kukin vain omasta onnettomuudestamme, haastamme
oman rintamme haavoista, vaikka meitä yhteinen kipu kirvelee.

Meillä onkin vielä iso urakka siinä, mitä aikaisemman taipaleemme

varrelta on jäänyt muistiin merkitsemättä. Älköön siis tuomittako
meitä, vaikka olemme ajan ankaran surun edessä heikkoja ja
kykenemättömiä, se kun meitä vuorena painaa. Ne, jotka meidän
jälkeemme tulevat, osaavat tehdä meille oikeutta ja sanoa sen
sanan, joka on salpautunut meidän huultemme taakse.

*****

Mutta yhden minä tiedän: kerran keväällä, kun päivän kultainen

juova ei enää löytänyt hangen hopeaa ja hongat kohahtelivat
auringon ylenemisen iloa, kun kiuru kiiti korkealla ja lauloi häitä ja
kaikkialla värähteli elämänriemu, kulki sen harjun vierteelle synkkiä
saattoja, jollaisia ei ennen niillä mailla ollut liikkunut. Niitä tuli sinne
joka ilta ja aina samat palasivat, toiset olivat jääneet harjun rinteelle,
josta he eivät ole tulleet, eivätkä koskaan tule kotiin.

Pieni yhteiskunta vähän matkan päässä harjun kupeella eli silloin

parhaillaan sitä suurta onnettomuutta, josta yllä mainittiin.

Muutamat päivät ja viikot tekivät silloin historiaa, joka, jos se

joskus oikein kerrotuksi tulee, sisältää enemmän kuin sukupolvien
uurastaminen.

*****

Sitten meni vuosia, jotka eivät olleet jaksaneet luoda umpeen

kuilua onnettomuuden ja sen muiston välillä.

Se sama vieraan maan mies, joka ennen oli harjulla innostuksen

huudahdukseen puhjennut, tuli taas ja vaati mukaansa entiselle
paikalle. Minä en voinut kieltäytyä, vaikka sydämessäni asui ankeus
ja tuska.

Vieraan maan mies kysyi:

— Mitä ovat nuo punaiset aitaukset rinteellä?

— Siellä makaa kuopattuna kukkuloittemme ikuinen rauha…

— Niin, teilläkin on ollut sota — teilläkin.

— Ei, vaan murha… murha meillä oli.

Vieraan maan mies tahtoi pois. Hän ei puhunut mitään. Vasta

myöhemmin hän kirjoitti, että siellä harjulla oli ilmojen orkesteri
lakannut soittamasta, hongat eivät huokuneet elämäniloa ja se
lammensilmä alhaalla tuijotti melkein kuin pääkallosta.
KERRAN KEVÄÄLLÄ

MUISTIKIRJAN LEHTINEN

Kevät!

Jokaisella ihmisellä on oma vuodenaikansa, jota hän

intohimoisemmin kuin muita rakastaa. Kesä koruineen on monien
unelma, omat ihailijansa ovat talvenkin lumisilla tanhuvilla, eikä pidä
luulla, ettei syksyn omituinen väririkkaus osaisi kiehtoa. Se on aivan
turhaa puhetta, että kelta on syksyn ainoa väri. Kyllä sillä on
muitakin, vielä tenhoavampia ja häikäisevämpiä. Ja mikäpä vetäisi
vertoja syksyn kireän-kuultavalle taivaalle, joka kaartuu yllämme
kuin moskean kupolikatto.

Mutta kevät! Sinua sittenkin useampi kaipaa. Keväässä on

optimismia, hyvänuskoa, ja harva toki mielessänsä yksin elämän
harmautta hautoo.

Kuta vanhemmaksi ihminen varttuu, sitä enemmän hän kaihoaa

kevättä. Hän haluaa siinä nähdä oman nuoruutensa innon ja uneksia
aina uudestaan entiset sadat toivonsa, jotka elämä vuodesta
vuoteen on jättänyt toteuttamatta.
 *****

Minä olen kaikkien vuodenaikojen kannattaja, minulla ei ole

erityisiä suosikkeja. Minä löydän aina luonnosta sopusoinnun
sydämelleni ja virvoitusta väsyneelle mielelle. Minun sieluuni saapuu
aina kevät, kun minä astun luonnon, suuren tutun ja tuntemattoman
temppeliin.

Minua kalvaa usein kauhea tuska, kun minä kuljen

ihmisitsekkyyden keskellä ja näen, kuinka pienen pyyteen vuoksi
paljon uhrataan ja kuinka suuren haaveen ja onnen kaipuun
annetaan tallautua tantereeseen mitättömän itserakkauden takia.

Niin minä tunnen, enkä sittenkään ole sen parempi kuin

muutkaan. Ihminen, itsekkyydestä ja omanvoiton pyynnistä vapaa,
on vain minun salainen haaveeni. Itse olen minä hyvä ainoastaan
humisevan metsän pyhätössä, korkealla vaaralla, jonne alhaalta
katsoo sininen lampi kuin armaan silmä.

*****

Mutta mitäpä minä näitä haastelen, hullujani huutelen, minä, joka

olen kerran nähnyt oikean kevään, tai ainakin luullut näkeväni.

*****

Voi, kuinka minä olin sairas ja masentunut, kun juna minua kiidätti
yli rajan idästä Suomen puolelle!

Minä olin jättänyt taakseni meluavan suurkaupungin, jonka kansa

kulki jo kolmatta, vai lie ollut neljättäkin, viikkoa katselemassa
kuulan reikiä julkisissa rakennuksissa ikäänkuin suurta ihmettä,
vaikka pihoilla maleksi raajarikoiksi ammuttuja ihmisiä, joita monen
edelläkäyneen sotavuoden aikana oli tehty miljoonittain ja joissa olisi
ollut kylliksi katsomista, enemmänkin: auttamista.

Kansa ihmetteli oman historiansa hävitystä, ja eniten se oli

ihmeissään nähdessään pienen, nuhrautuneen punaisen lipun, jonka
sotamies oli sisään tunkiossaan ennättänyt pistää entisen
keisarillisen linnan portille.

Oli tapahtunut vallankumous, ja kansa katseli sen jälkiä.

Ihana asia se vallankumous! Lienen itsekin sen ylistystä laulanut.

Vapaus oli voitettu, olisi pitänyt olla iloinen, mutta sydämeen pisti
pahasti. Veli oli murhannut veljensä vapauden hinnaksi.

Tuleekohan tästä oikea vapaus?

Lähimmät kuukaudet vastasivat kysymykseen. Mikä oli vastaus…?

*****

Mutta minä olin jättänyt jälkeeni sen levottoman kaupungin, jonka

kansalaiset päivin kulkivat vallankumouksen jälkiä katselemassa, ja
öisin ase kädessä rosvosivat toisiaan hämärillä kaduilla. Minä tulin
kotimaahan.

Täällä oli iloista väkeä, laulua, soittoa ja kukkia. Kevättä ilmassa ja

samaa sydämissä. Kukaan ei etsinyt kuulan reikiä — silloin.

Se kevät pyyhkäisi kuin siivellä pois kaikki vuosien vaivat, pään

raskaus keveni kohta, ja sydän löi terveesti.

Kansa kulki onnellisena kaduilla ja puistoissa, ja jokaisen kasvoista

saattoi lukea riemuitsevan: katso, me ollaan nyt omia itsiämme, ja
nyt me ruvetaan luomaan sitä uutta Suomea, josta on ollut niin
paljon puhetta.

Minä yhdyin joukkoon ja ylistin vapautta, ja silloin minä todella

uskoin vapauteen, toisen kerran elämässäni alun toistakymmenen
vuoden väliajalla.

*****

Mutta sitten tuli kesä…

Tuli syksy…

Talvikin tuli…

Lienee koittanut kevätkin… Mutta missä oli vapaus?…

Sitä toista kevättä minä en jaksa muistella.

*****

Kohtalo, anna meille vielä kunnon kevät!…

OMAN ONNENSA SEPPÄ

Meillä lauletaan ylistystä neroille ja tietoviisaille, jotka tämän

maailman kehityksen vauhtipyörää muka liikkeessä pitävät ja joita
ilman me ei oltaisi niitä kuin nyt ollaan, vaan kuljettaisiin melkein
yhtä mölöinä kuin karhut metsässä. Ja tämä maailma olisi muka
tuntuvasti tökerömpää tekoa ilman näitä oppineita ja neroja, joitten
älynystyröistä herahtelee viisautta meidänkin puolestamme ja joitten
kallosta on kotoisin kulttuuri, sivistys ja valistus, niin että meidän ei
muuta kuin piehtaroida niissä.

Hyvä on: ei olla kitsaita, annetaan tunnustus opille ja nerolle,

semminkin jos se itsenäisenä ilmaiseikse; eihän tässä olla
sivistysvihollisia, ei toki. Mutta mikä on tulla älyniekaksi, kun suuria
kouluja käydään ja paljon kirjoja luetaan. Toista se on, kun pitää
ottaa oppi omista hyppysistään ja kokemuksen mutkaiselta tieltä
tietonsa kerätä.

Ne ovat neroja sellaisetkin, kansanmiehet, jotka eivät päivääkään

ole koulun penkkiä painaneet, eivätkä mestarien työpajoissa hihnaa
maistaneet opin alkajaisiksi, vaan on heistä sittenkin kehittynyt taito-
ja tietoniekkojakin, jotka voivat kerskata, jotta istukoon tuohon
opinkäynyt rinnalle, niin katsotaan, onko konstinsa ovelampi.
 Voi, kuinka niitä on Suomen pitäjissä paljon sellaisia; kuka niitten
luvun tietääkään!

Otetaanpa yksi esille.

*****

Taavetti oli tämän pojan nimi, ja Taavetti taisi olla isäkin. Siinä oli
monta kakaraa pienessä mökissä, jota Särkäksi kutsuttiin, ja Särkkiä
se oli sitten koko sukukin. Tuskin tämä Taavetti oli vanhinkaan.
Lienee paremminkin ollut siinä keskivälillä, vaikka tästä vasta oli
muistettu tehdä isän kaima, jollainen ehdottomasti perillisten
joukossa oli oleva. Toisille oli sattunut allakasta löytymään muita
mukavia nimiä.

Taavetin elämän juoksu alkoi kuten muittenkin samanlaisten töllien

perillisten. Äiti oli jonain iltana lehmän lypsyltä paiskautunut
pitkälleen ja käskenyt hakea naapurin muijan saunaa lämmittämään
ja avittelemaan siinä puuhassa, jonka oli tuotava uusi suu perheen
vähitellen täyttyvään pöytään. Niin tuli sitten Taavetti tähän
maailmaan ilman lääkäreitä, kätilöitä ja pihtisynnytyksiä, joista
viimemainituista ei varsinainen kansa Suomen saloilla vielä tänäkään
päivänä tiedä mitään. Milloin pääsee vähemmällä, milloin ottaa
kovemmalle, ja jos on kuollakseen, niin kuolee. Muutaman päivän
perästä oli äiti taas lehmää lypsämässä, ja pieni tulokas pilkisteli
kapalostaan orteen kytketyssä kakskorvavakassa, joka jo oli ehtinyt
erinäisiä muitakin Särkkiä soudatella. Äiti imetti minkä hänen kuivista
rinnoistaan herui, ja loppua korvattiin lehmän utarien antimilla.
Särkän töllissä ei tunnettu Maitopisaroita ja Lastenseimiä
koelaseineen ja komppeineen. Siellä oli vain yksi lehmä, Punikki, ja
se oli sekä Maitopisarana että Lastenseimenä.
 Särkän mökissä ei myöskään valitettavasti oltu tutustuttu pienten
lasten hoitoa käsittelevään kirjallisuuteen eikä luettu uusimpia
kasvatusteorioja, vaan meneteltiin näitten asioitten suhteen sillä
yleisellä tavalla kuin Suomen silloisen suuriruhtinaskunnan
maaseudulla oli totuttu menettelemään: annettiin lapsen kasvaa, jos
on kerran kasvaakseen. Särkän muorin kasvatusteoria ei ollut kovin
monimutkainen. Se kun ei yksi akkanen ihminen, jolla on
puolitusinaa penskoja ympärillään ja mökin työt hoidettavinaan,
kerkeä paljon kasvatusasioilla päätänsä vaivaamaan. Niin pian kuin
Taavetin koivet vähänkin rupesivat kannattamaan, pistettiin hänet,
kuten kaikki edeltäjänsä iässä, reikätuoliin, jonka Suomen kansan
keski-ikään ehtinyt enemmistö lapsuusajoiltaan vielä hyvin muistaa.
Tämä reikätuoli on kuulunut Suomen salojen pienten lasten hoitoon
välttämättömänä välineenä, vaikka lastenhoidon erikoislääkärit sitä
pitänevät vähemmän suositeltavana. Mutta Suomen kansan
suurimmalla osalla on kiire, ja se on osannut turvata vekaransa
parhaiten pistämällä hänet reikään seisomaan.

Kun Taavetti pääsi reikätuolista ja alkoi pysyä pöydän ääressä,

lopetettiin Punikin maitopisara kuin naulankantaan ja hänet siirrettiin
yhteisille aterioille. Mökkiläisen ruokalista ei silloin ollut kovin
vaatelias, eikä se Savon sydämessä ole vielä nytkään. Siihen kuului
leipää, suolakalaa — parhaimmassa tapauksessa muikkua —
potattihauvikkaita ja piimää silloin, kun viimemainittua sattui
olemaan. Muuten oli ryypättävänä vesi eli, kuten leikkisästi sanottiin,
Mustikin maito. Tarpeellinen vaihtelu saatiin sen kautta, että
suolakalan puutteessa kannettiin pöytään kalansuolavettä, joka,
luojankiitos, oli melkein puuttumaton. Niillä ruoilla sitä elettiin,
kasvettiin miehiksi ja naisiksi, naitiin ja kuoltiin, ja kasvatettiin taas
uutta polvea samanlaisilla sapuskoilla.
 Ja mieheksipä tuo varttui Särkän Taavettikin. Varttui ja oli
akoittunutkin, vaikkei Luoja ollut siunannut hänen avioliittoaan
pienillä taaveteilla.

Hintelänpuoleinen oli sentään Taavetti tekojaan. Liekö johtunut

siitä, että liian nuorena sai tarttua aatran kurkeen ja viikatteen
varteen, vai liekö muuten ollut sellainen jo luonnostaan. Kasvoihan
noista muista saman mökin muoskista yhtäläisillä eväillä rotevia
miehiä. Ne olivat kuitenkin hajonneet kaikkeen maailmaan, ja tytöt
oli naitu pois, niin jotta Taavetille oli jäänyt tölli käsiin ihan väkisten.

Isä ja äitikin olivat silloin jo siirtyneet turpeen alle, ja oli isä vielä
viime vuosinaan uudistanut torpan kontrahdin ylen raskailla ehdoilla.
Ei ollut Taavetille mikään makupala tämä kontu, ja monesti ajatteli
hän katkerana, että senkö täytistä hänen piti jäädä tähän kitumaan,
kun toiset lensivät tiehensä ikään kuin aavistaen, että sillä paikalla
mies pian menehtyy.

Mutta kohtalonsahan se on kullakin, ja Taavetin kohtalona oli asua

tätä lapsuudenkotiaan niin kauan, että se yhtenä kauniina päivänä
mennä paukahti maksamattomista veroista.

Lähtiessään kotikonnultaan oli Taavetilla muutamia säkkejä

perunoita, pienoinen pönttö suolamuikkuja ynnä jokunen
leivänkyrsä. Niine eväineen painui hän vieraan tuvan karsinaan
loisiksi. Ei sovi sanoa, ettei hän olisi parastaan koettanut pysyäkseen
kiinni maan kamarassa. Ei hän ollut laiska eikä saamaton,
vaikkakaan vartensa ei ollut parhaan työjuhdan ruho, mutta kun
kerran kohtalo laittaa tokeensa tielle, niin siihen yritteliäinkin mies
kompastuu. Ja kun kerran kompastuu, niin tapahtuu se tavallisesti
siksi perusteellisesti, ettei jää miehelle muuta kuin kaksi kättä tyhjää
täyteen.
 Mutta hyvä, että ovat edes kourat tallella, niillä kelpaa yrittää
eteenpäin. Ja Taavetti yritti.

Oli tullut mökiltä lähtö juuri talven selkään, parhaana tukkipuun

kaatoaikana, ja läheiseltä tukkityömaalta meni Taavettikin leipäänsä
hakemaan. Mikäpähän siinä, kyllähän mies kelpasi.

Mutta joka paikassa saa aloittelija maksaa oppirahat. Jo

ensimmäisenä päivänä huomasi Taavetti että hänet oli osoitettu juuri
pahimpaan paikkaan, jossa puut olivat suuria, oksaisia könttyröitä,
kun taas toiset, vanhemmat puulaakin miehet, kaatelivat muutamien
satojen metrien päässä solakoita honkia siihen nähden kuin leikillä.

Läpiväsyneenä kuin uuvuksiin ajettu koni palasi Taavetti illalla

suolavesikupilleen, josta oli muodostunut hänen eroamaton
elämäntoverinsa. Mutta hän oli vakaasti päättänyt hankkiutua
seuraavana päivänä toisten luokse helpompaan souviin.

Taavetti oli jo seuraavana päivänä metsässä jättiläistensä juurella,

kun tukkipomo saapui uutta miestä katsomaan.

— No, mitenkä käy kaato? — kysyi pomo;

— Käyhän se miten käy, mutta ei tässä leiville pääse, — vastasi

tukin kaataja, — kovin tiukan urakan annoitte, pitäisi päästä tuonne
toisten miesten sakiin.

— Jaa, se on meillä sellainen tapa, että uusi mies saapi aina vähän
lujemman eteyksen selvitettäväkseen, — myhähti pomo partaansa.
— Kun tässä kuntoasi näytät ja viikon veistelet, niin sittenpähän
katsotaan.
 Mutta sellaiset kokeilut Taavettia harmittivat. Hän oli saanut jo
tarpeensa näistä jättiläishongista. Mikä hän oli, että hänellä kokeeksi
kaadatetaan. Pidettäköön mies miehen väärtinä.

— Se on nyt katsottava, — sanoi hän päättävästi, — tämä loppuu

heti hakkuu tältä paikalta.

— So so, kuka täällä määrää? — muljautti pomo vihaisesti

Taavettiin päin.

— Minä määrään oman työni kohdalta. Lasketaanko toiseen

paikkaan vai ei?

— Ei lasketa.

— Sitten lyön kirveen tuohon kantoon ja minun puoleltani saa

riittää puskemista puulaakin hyväksi. Jos on mitä saamista, niin
maksa pois! — tussahti Taavetti ja kiilasi kirveensä kannon päähän.

Pomon oli sääli menettää miestä.

— Mitä sinä turhista, — puheli hän lauhtuneena — muuta nyt

sitten tuonne muitten pariin, koska pääsi pitää tahdot. Eihän nyt
toki, tällä tavalla erota.

— Erotaanpahan. Kun kerkesin kirveeni kantoon lyödä ja sanoa,

että lähden, niin en puhettani peru. Meillä ei yhtä asiaa moneen
kertaan setvitä.

Ja erohan siitä tuli siinä paikassa. Se oli kopeata siihen aikaan

köyhäkin väki. Kun mitä sanoi, niin sanassaan pysyi.
 Kovin ihmetteli eukko kotona, kun Taavetti niin lyhyen rupeaman
perästä loisen karsinaansa talsi. Potattihauvikkaat sentään pyöräytti
ja suolavesikupin pöytään kantoi, köyhän särpimen.

Sattui siinä niukan aamuateriansa ahmaisseen käsiin sanomalehti,

jota joutessaan silmäili. Työtön mies aina mieluummin ilmoitussivuja
tähyilee, jotta jos niinkuin sieltä avun äkkäisi. Ja löysihän se Taavetti
ilmoituksen, johon katse pysähtyi. Muuan helsinkiläinen valokuvien
suurennusliike haki asiamiehiä jokaiseen pitäjään.

Siinähän se nyt oli. Piti vain lähettää liikkeelle kaksitoista markkaa

viisikymmentä penniä mallikuvaa ja näytteitä varten. Sadannen
tilauksen lähetettyään saisi sitten summan pois, mutta siihen asti se
pidettäisi panttina. Taitaisi tästä hyväkin homma tulla, mutta mistä
ottaa rahat? Yhden päivän tili tukinkaadosta ei tehnyt ihmeitä.

Mutta ken etsii, se löytää.

— Eukko, minä menen myömään potatit, tähän onkeen tartutaan.

Epäillen suhtautui eukko puuhaan, mutta arveli että kun kerran

Taavetti tyytyy leipään ja kalansuolaveteen, niin omapa on asiansa.

Taavetti pääsi perunoistaan ja muutamien päivien kuluttua oli

hänellä asiamiespaperit käsissä.

Kymmenkunnan kilometrin päässä sijaitsi suuri tehdaslaitos, ja

sinne tallusteli Taavetti Särkkä mallikuva kainalossaan. Siitä se sitten
varsinaisesti alkoi se oman onnen takominen, joka muutamien
vuosien kuluessa antoi Taavetille ammattia loppuiäkseen.

Näytti olleen oikea onnenlehti se mallikuva. Sitä kun näytti ja

hinnan ilmoitti, niin jo piti olla kovasydäminen, joka ei suurennusta
tilannut. Isonnettiin isovanhempia, tavallisia isiä ja äitejä, sulhoja ja
morsiamia, vieläpä kasvavia vesoja ja pikku penskojakin. Taavetti
kirjoitti tilauslippuja kuin hätäapukomitean sihteeri katovuonna
avustuslappuja ja pisteli taskuunsa ennakkomaksuja. Jokaiselta
kuvalta sai asiamies kolmekymmentäviisi penniä itselleen ja tilauksen
täytettyä tuli vielä prosentit.

Ihan kaukaisimpaan nurkkaan piti palattua kutsua eukko

laskemaan hankkeita. Eikä se ollutkaan mikään leskenropo, joka näin
oli asiamiehelle alkutaipaleellaan kertynyt, vaan teki Suomen silloin
hyvässä kurssissa olevassa valuutassa viisikymmentäkaksi markkaa
kahdeksankymmentäviisi penniä.

Oli siinä rahaa, oli totta toisen kerran! Taavetti ei kuitenkaan

jäänyt lepäilemään laakereilleen, vaan suunnitteli uusia matkoja.

Pian tavattiin hänet hiihtelemässä Pohjanmaan ja Savon

rajapitäjissä samaisissa asioimispuuhissa. Mikäpähän siinä, olisi kai
kauppa käynyt sielläkin ja hyvin olisi käynytkin, mutta useammassa
paikassa oli tiellä yksi paha vika: ei ollut valokuvia. Suomen kansa ei
siellä päin ollut muistanut käydä valokuvaajalla, kun sellainen asui
kaupungissa. Sillä oli ollut liian paljon muuta muistamista. Tämä oli
sitä nälkämaan laitaa, jossa kuluu runsaasti kallista aikaa
hengenpitimen hommaamiseen. Asian tärkeys kyllä ymmärrettiin oiki
selityksin, mutta kysyttiin samalla, eikö herralla olisi sellaista kojetta,
jolla voisi ottaa koko kuvan elävästä mallista.

Eihän herralla ollut, valitettavaa kyllä, ja asia ei edistynyt. Mutta

Taavetti sai tästä uuden ajatuksen: pitää ruveta valokuvaajaksi,
koska kansa tahtoo saada naamataulunsa paperille.
 Tämä Taavetti oli jo poikasena ollessaan Särkän mökillä oppinut,
että asiat pitää hoitaa äkkinäisesti.

Isällä, samoinkuin äidilläkin oli ollut sellainen kasvatusteoria, joka

oli punottu norjista koivunvitsoista, eikä se teoria tiennyt lainkaan
löytyvän suomalaista sananpartta: Jumala loi maailman, mutta ei
puhunut kiireestä mitään.

Pian oli Taavetti Särkällä kuvakone ja kaksi tusinaa levyjä

hyppysissään, ja niin alettiin uusi ammatti. Ainoa asiantuntija
valokuvauksen alalla koko pitäjässä oli lukkari, jonka puoleen uusi
kuvantekijä kääntyikin päästäkseen konstin perille vähän syvemmin
kuin koneen ja levyjen mukana seuranneitten osviittojen avulla oli
mahdollista. Lukkari tahtoi kuitenkin pitää salaisuutensa itse ja
sanoi:

— Kun kerran rupeaa kuvia ottamaan, niin pitää osata kanssa.

Ja Taavetti, joka muisti, miten raskasta oli elämä ollut ennen

mökissä ja kuinka vähän houkuttelevalta tukinjymiläitten kaataminen
oli tuntunut, jatkoi alistuvaisesti lukkarin ajatusta: kun kerran herra
on koneen antanut, niin tottapahan konstinkin opettaa.

Niin tuli kuin tulikin Taavetti Särkästä valokuvaaja verraten pienillä

oppirahoilla. Hän on oppinut sen taidon niin hyvin kuin joku
toinenkin, ja hänen kopioimaansa naamavärkkiä kelpaa katsella.
Vaikkei hän osaakaan kaupunkilaisen kuvaniekan ammattihymyä eikä
kumarra näppäämisen päälle yhtä näppärästi, niin tekee hän
näköisen turhia sievistelemättä ja kaunistelematta. Ja maalaiskansa
on mielissään, kun näkee itsensä ihan Luojan laatimana.

*****
 Mutta ei se ollut tämä valokuvaaminen, joka antoi Taavetti Särkälle
hänen oikean yhä vieläkin käytännössä olevan ammatillisen
arvonimensä. Kohtalo oli näet määrännyt, että hänelle oli kuuluva
vielä jalompi ammatti.

Sen varsinaisen tittelin toi mies, jonka nimeä Taavetti ei muista,

vaikka tämä oli aseena kaikkivaltiaan kohtalon kädessä.

Kun Taavetti eräänä päivänä askarteli kehittämiensä

valokuvalevyjen kanssa, työntyi sisälle mies herätyskello kainalossa
ja kysyi:

— Olisikohan kelloseppä hyvä ja korjaisi tämän kellon, kun se on

ruvennut ronklaamaan.

Taavetti ensiksi hiukan hölmistyi, ja sitten hymähti, sillä hän ei

osannut aavistaakaan, mikä kumma oli miehen hänen luokseen
lähettänyt. Hänen päässään kerkesi kuitenkin välähtää ajatus, että
tässä saa uuden ammatin, kun ottaa kellon korjatakseen. Ja sen
ajatuksen vallassa hän vastasi:

— Ooja, kyllä niitä tässä meillä korjataan.

Ja sillä puheella jäi kello Taavetille.

— Nyt tässä tuli tuoreeltaan uusi ammatti, — virkkoi Taavetti

muijalleen, kun tämä pyykiltä palasi. — Mies toi kellon ja käski
korjata.

— Anna olla kajoomatta, säret kuitenkin vieraan vehkeen, —

vastusteli eukko.

— Elä joutavia, kai tuommoisen rakkineen miehinen mies korjaa.

 Taavetti purki kellon huolellisesti huomaamatta siinä mitään vikaa.
Sitten tuli kokoonpanon vuoro. Se olikin paljon kätevämpää puuhaa.
Näppipelillä ei saanut kaikkia pieniä muttereita ja vipusimia
paikoilleen. Täytyi tehdä ensin pihdit ja meisselit. Hikipäin viilaili mies
naulanpätkiä, vanhoja kellonavaimia ja mitäpähän sattui romua
kellosepän työvehkeiksi.

Meni siinä päivä ja meni toinenkin, mutta kärsivällisesti näperteli

Taavetti vieraan vekkarin kanssa, kunnes sitten yhtenä päivänä, kun
kone oli jo melkein koossa, kuului paha parahdus ja pari
hammasratasta kimposi lattialle. Niistä olivat hampaat porahtaneet
poikki.

Silloin tuli vastaleivotulle kellosepälle hätä käteen. Mutta hätä

keksii keinonkin. Taavetti muisti, että eukon veli on kaupungissa
kellosepän sällinä.

Mitäpä siinä muuta kuin viisipenikuormaiselle matkalle kello

nyytissä. Tulivathan ne siellä rattaat uudestaan hammastetuiksi, ja
Taavetti istui koko ajan ulosoppineen sukulaisen vieressä
katselemassa, miten se oikein konsti tottuneelta sujuu.

Kalliinpuoleinen tuli tästä Taavetin ensimmäisestä opinnäytteestä.

Asiakasta ei tietysti voinut täydestä velottaa, joten mestarille jäi
joukko kustannuksia oppirahoiksi.

Mutta kellosta tuli pätö kalu, ja sanoma levisi pian kautta kylien
mainiosta kellonkorjaajasta. Työtä tuli tulvimalla, ja työ tekijänsä
neuvoo.

Nyt asuu Markkulan pitäjän kirkonkylässä kelloseppä Taavetti

Särkkä omassa mökissään. Sinne saa huoleti tuoda kellonsa
korjattavaksi ja naamansa jäljennettäväksi, kumpaakaan ei pilata.
Kiireellisissä tapauksissa annetaan apua myös muille vikaantuneille
masiinoille.

Kelloseppä Särkkä on kunnan luottamusmiehiä, ja hänen

harteilleen on laskettu raskas yhteiskunnallinen taakka. Hän ei ole
kuitenkaan ylpistynyt, vaan muistaa alati, että hän on oman onnensa
seppä. Hänen myötätuntonsa on kokonaan vähäväkisten puolella.

Hänen kunnallisesta toiminnastaan voisi kirjoittaa pitkän luvun,

mutta se on toistaiseksi tarpeetonta, koska hän on vielä mies
parhaissa voimissaan ja hänen yleishyödyllisen työnsä historiaa
piirretään parhaillaan kunnanvaltuuston ja sen alaisten laitosten ja
lautakuntien pöytäkirjoihin.
IHMISASUNTO

Siitä on jo lopuilleen toistakymmentä vuotta. Meitä oli kolme nuorta,

iloista ja reipasta poikaa sorsastamassa. Oli sellainen huolettoman
sees elokuun ensimmäinen päivä, joka tietää vielä täyttä suvea.
Heinäkuu on keskikesän kehkeimmän kukoistuksen kuukausi, ja
usein on elokuu loppupuolilleen sitä samaa, ainakin keskipäivällä.
Elokuun aamussa sensijaan on jo jotain uneliasta, syksymäistä.

Se elokuinen päivä oli tosiaankin kaunis ja kimmeltelevä. Aurinko

paistoi kuin omaa riemuaan, ja lahden poukamissa, joita me
veneinemme kolusimme, värähteli ihana rauha. Tuulenhenki oli niin
hiljainen, että se tuskin kaislaakaan liikutti. Joskus vain vienosti
hyväili poskea ja leyhähti avoimesta paidanrinnasta sisälle
leikittelemään auringon polttamalla iholla.

Ilmassa leijaili ihmeellinen raukeus. Joku mies souti ohitse, veteli

verkalleen tasaisessa tahdissa, pysähtyi meidän kohdallemme ja
sanoi:

— Katsokaahan, pojat, että pääsette selän ylitse, tästä tulee

ukonilma.
 Meillä oli selkävesi soudettavanamme, kaikki sen puolen poukamat
olimme jo kierrelleet.

— Mitäpä tuosta, eihän sade sulata, vastasimme me itsetietoisesti.

— Eipä taida, mutta tällaisen hioittavan raukeuden perästä tulee

ukkonen myrskyn kerällä.

— Onpa veneessä varaa.

— Onpa on… — Ja soutaja jatkoi matkaansa.

Me soutelimme suurta selkää päämääränämme toisella rannalla

näkyvä talo, sillä aloimme uskoa ukkosen tuloon ja mielimme päästä
kuivin nahoin. Ne pyssytkin olivat silloin sellaisia poikaisten käsiin
annettuja halpoja vehkeitä, joiden lukot sade helposti ruostutti, ja
sitten niillä ei ollut juuri ampumista; laukesivat jos lystäsivät.

Kotvan kuluttua ilmestyi kaakkoiselle taivaalle kuin mahdottoman

suuren mustan härjän niska. Sitten tuli esille koko ruumis, ja se
härkä puski hartiat kyömyssä meitä kohti. Kuului kumea möyrähdys,
ja vähitellen alkoivat salamoiden tulipuikot sähähdellä kuin
ilotulittajan raketit.

Niin olimme keskellä ukonilmaa ja myrskyä, joka läheni hirmuisella

kohinalla. Olimme parahiksi ehtineet suuren selän puoliväliin, taloon
me emme mitenkään kerkeäisi kestämättä pitkää kamppailua
rajuilman kanssa.

Mutta siinä olikin pikku saarenkumpare melkein nokan edessä. Ei

siis muuta neuvoksi kuin soutaa siihen. Autiolta se näytti, mutta
eihän ainakaan tarvitsisi tapella myrskyn kanssa. Ja kyllä kesä kuivaa
jos kasteleekin.
 Myötäinen aalto paiskasi meidät hyvän matkaa rannalle. Veneen
vetovaiva oli verraten vähäinen. Saisiko nyt edes hiukan suojaa juuri
alkavaa rankkasadetta vastaan?

Kas ihmettä, siinähän on ovi, kallellaan lähjöttävä ovi, joka johtaa

jonnekin maan sisälle. Potattikuoppako lie tehty
hiekkatöyränteeseen? Mutta kuka kumma täällä potattia viljelee?
Kuka viljelleekin, mutta tuossa vierellä on pienoinen lämpäre peltoa,
hiekkaista ja hiukan kivistäkin. Astutaan sisään perunakuoppaan!

Eipä se olekaan perunakuoppa, vaan ilmetty ihmisasunto,

maanalainen tupa. Pari metriä suuntaansa, nelikulmainen tötterö,
jossa lyhyenläntä mies tuskin sopii suoraksi ojentautumaan. On siinä
takkakin nurkassa, mutta se muistuttaa melkein herrasväen lasten
leikkiuuneja, vaikkei se ole läheskään niin siisti ja siloiteltu, vaan
onpahan kuin pieni kiuas tai yleensä vain säännötön kivikasa.
Ukkosen pimentämästä ulkoilmasta ei oven auetessa jaksa paljon
valoa levitä huoneeseen, joten sen piirteet jäävät aluksi varsin
epämääräisiksi. Mutta silmä tottuu pian hämärään ja toteaa helposti,
ettei siinä mitään erityisiä piirteitä olekaan. Pienestä
ikkunapahaisesta katon rajassa tuijottaa musta ilta, jota vain aika-
ajoin välähtelevä salama valaisee. Lattiaa ei juuri lainkaan erota,
mutta jalka tuntee, että siinä on joitakin irtolautoja, jotka askeleen
alla pahasti notkahtelevat. Seinän viereen sijoitettu vuode, ikkunan
tapaisen alla laudoista kyhätty rottelo, joka luultavasti edustaa
pöytää. Katosta vilkkuu turve harvojen lautojen välistä.

Se on ihmisasunto, totisesti ihmisasunto,

kahdennenkymmenennen vuosisadan ensimmäisen kymmenen
loppupuolella, sivistyneessä Suomessa, muutamia kilometrejä
kirkonkylästä, suuressa ja touhuisassa pitäjässä, jossa on
kolmetoista kansakoulua, kaksi — välistä kolmekin — pappia ja
huomattavasti kunnallista varallisuutta. Ja siinä asunnossa istuu
ihminen, vanha vaimo, joka lukee jotakin luultavasti vanhasta
virsikirjasta kotoisin olevaa virttä tai rukousta raju- ja myrskyilmassa.
Se vaimo on itsekin jollakin tavoin vanhasta virsikirjasta, ainakin
sellaisten nuorten ja hirveän viisaitten lyseopoikien mielestä kuin me
kolme hänen majaansa säänpitoon joutunutta.

Mutta mitä tässä auttaa sivistyksen läheisyys, kun kerran mökissä,

maanalaisessa kuopassa asustaa köyhyys. Yhteiskunnassa ovat alati
valo ja varjo vierettäin, ja niiden raja kulkee niin lähellä, ettei
arvaakaan.

Rankkasadetta kesti koko yön. Ukkonen meni ohitse, mutta unohti

sulkea taivaan ikkunat lähtiessään. Meidän oli yövyttävä siihen
mökkiin. Minä ja toinen toveri otimme haltuumme sängyn lautakasan
yhdellä seinämällä — ja kolmas sai oikaista luunsa lattialle, jonnekin
sen vanhasta virsikirjasta otetun eukon viereen. Yöllä hän kuitenkin
hiipi meidän luoksemme valittaen, että lattialla kulkevat muurahaiset
eivät anna hänelle pahaakaan rauhaa.

Mutta ennen maatamenoa kertoi se eukko kasvattaneensa tässä

samaisessa töllissä viisi lasta, jotka nyt ovat maailmalla ja lähettävät
aina välistä apua. Se oli hyvin lyhyt ja intohimoton kertomus, vanhan
virsikirjan nuotilla esitetty. Minä vain ihmettelin mielessäni, miten
tässä tuvassa on sopinut asumaan seitsemän henkeä. Ja sen
kertomuksen aikana minä katselin, kuinka sammakko ulkona koetti
nousta märkää ikkunaa vasten, mutta luiskahti aina takaisin.

Ja minä muistan vieläkin sen eukon sanat:

 — Tästä töllistä on ollut hyvä apu, kun tämä saari ei ole
kenenkään kartassa. Tämä on ilmainen asunto. Ja mies on melkein
koko ikänsä palvellut renkinä talossa tuolla rannalla. Siellä hän on
nytkin.

Voi voi, mitä varten tässä maailmassa on niin paljon

tyytyväisyyttä!

*****

Viime kesänä minä kävin samassa saaressa. Töllin sijalla oli nyt
kuoppa, jossa kalastajat olivat pitäneet yötuliaan. Sen asukkaat
olivat muutamia vuosia sitten muuttaneet toiseen maakuoppaan,
jossa ei ole takkaa nurkassa.
ISÄ JA POIKA

Eheh, vai ovat veljekset taas vesillä?

Se oli omituinen pari, joka kulki pitkin kirkonkylän lävitse johtavaa

tietä. Hyvin mataloilla rattailla, »rilloilla», istua kyhjötti kummallinen
käärö, jota pitemmältä matkalla olisi voinut luulla jauhosäkiksi, mutta
lähempää katsoen huomasi, että sillä säkillä oli isopartaiset miehen
kasvot ja kädet, jotka melkein velttoina riippuivat sivulla. Muuten se
todella olikin aivan täyden jauhosäkin näköinen harmaine
puolipalttoineen. Jaloista ei ollut jäljellä muuta kuin tyvet; molemmat
olivat menneet melkein juuresta. Ihmeellisintä oli, miten se säkki
istui niin tanakasti ahtailla »rilloilla», joitten pyörät pahasti
loksahtelivat ja heittelehtivät kovalla maantiellä. Mutta hyvin se siinä
istui, eikä yhtämittainen nytkytyskään näyttänyt sitä mitenkään
häiritsevän.

Tosin kulkukaan ei ollut varsin kovaa. Lyhyestä hihnasta veti

rattaita vähänläntä, hintelä ja suuripäinen nuorukainen, jolla näytti
olevan juuri sen verran ruumiillista voimaa, että sai pienet rattaat
kuormineen liikkeelle.
 Tämä ihmeellinen valjakko kulki pari kertaa viikossa kirkonkylällä.
Kesäisin näillä rattailla ja talvella kelkalla. Kesäkulku oli hitaampaa ja
vaivaloisempaa, sillä puujalaksinen kelkka juoksi paljon keveämmin
talven nuoskeassa lumessa kuin nämä louskuttavat »rillat».

Niin, he tekivät pari kertaa viikossa kiertokulkunsa kirkonkylän

herroihin, saivat kahvikuppinsa, jossain hiukan aterian tähteitä
pussiinsa ja palasivat sitten takaisin hoitolaan, pitäjän vaivaistaloon.

Heidät nähdessään pysähtyivät ihmiset kohdalle ja sanoivat: Jopas

taas ovat veljekset esillä.

He eivät kuitenkaan olleet veljeksiä, vaan isä ja poika. Ihmiset

koettivat ottaa heidän vaelluksensa leikillisesti, vaikka siitä oli leikki
kaukana, kyllähän se nyt oli sellaista kuin oli, hiljaista mihinkään
muuhun kykenemättömän nyhjäämistä, eräänlaista verryttelemistä
yksitoikkoisen koitossa istumisen jälkeen, mutta kerjääminen on aina
kerjäämistä, eikä siinä ole leikkiä.

Sen jauhosäkin suusta pääsi joskus nauru, lyhyt ikäänkuin pienellä

pakolla esiin sysätty, mutta isopäinen, vaalea nuorukainen ei
nauranut koskaan. Hänen huulensa tuskin kuontuivat muuhun kuin
yhteen asentoon: mitään-sanomattomaan liikkumattomuuteen, joka
sopi erinomaisesti yhteen silmien valottomuuden kanssa.

Mutta tuo käärö, tuo säkki tuossa »rilloilla», oli kerran ollut terve
mies, ja poikakin oli leikkinyt, nauranut ja laulanutkin lasten tavallisia
lirityksiä. Siitä on kyllä kauan, ehkä viisitoista vuotta, eikä poika
muista mitään sellaisesta ajasta, mutta ukko muistaa, vaikka hän ei
mielellään kerro. Tietääpä sen pitäjäkin.
 Ukko oli ollut sahatyömies jossain kauempana suurilla
teollisuusseuduilla, jonne hän täältä oli muuttanut jo nuorena. Siellä
oli akoittunut ja saanut pojankin. Vaimo oli kuollut kohta, mutta
hyvin olivat toimeen tulleet kahdenkin pojan kanssa, joka oli siinä
ihan silmin nähden kasvanut ja vahvistunut. Joku pyykkieukko oli
asunut heillä kotona ja kortteeriaan vastaan pesunsa lomassa
hoidellut taloutta. Työlästähän se on sellainenkin elämä, kun on
omituisen vaimoisen ihmisen talossa-oloon tottunut, mutta eipä
tuota ollut sattunut toista sellaista, jonka olisi oikein omiin nimiinsä
ottanut. Ja menihän se näinkin.

Sitten tuli onnettomuus. Poika taisi olla siinä viiden, kuuden

korvilla ja kulki jo sahalla tuomassa isälleen kahvia.

Samanlaisella matkalla se oli ollut silloinkin sinä kohtalokkaana

päivänä. Oli naureskellut siinä isänsä vieressä ja kysellyt, milloin
mennään isän kotipitäjään, josta tämä oli niin paljon puhunut. Ensi
kesänä mennään, oli isä luvannut, koska hän ehkä saa lomaa, ja
talouskin on jo silloin sillä kannalla, että kannattaa pieni loma pitää
näin monen pyöreän työvuoden perästä.

Silloin oli pudonnut hihna vauhtipyörän päältä ja isä oli rientänyt

sitä korjaamaan.

Siinä oli tapahtunut onnettomuus. Kukaan ei tiedä, kuinka se oli

oikein sattunut. Jos sellaista rupeaisi kuvaamaan, niin kirjailija panisi
varmaan omiaan, hän kun on kaikista vähimmän sellaisia
onnettomuuksia nähnyt. Eivätkä niistä osaa kertoa nähneetkään; ne
vain tapahtuvat, niin äkkiä ja huomaamatta, että tajutaan vasta
seuraukset.
 Pikku poika sen parhaiten näki, mutta hänkään ei milloinkaan ole
osannut siitä kertoa. Hänet korjattiin isän mukana tajuttomana
sairaalaan, eikä hän sen koommin ole puhunut juuri muistakaan
asioista, saatikka siitä onnettomuudesta. Oli saanut kauan aikaa
jälkeenpäin kummallisia puistatuksia ja lopulta jossain määrin
selvittyään jäänyt kitukasvuiseksi. Sen pää vain on kasvanut
suhteettomasti enemmän kuin muu ruumis.

Isä oli kyllä seuraavana kesänä palannut kotipitäjäänsä, mutta oli

tuotu sinne jalattomana ja mukanaan vaitelias poika, joka otettiin
yhdessä hänen kanssaan hoitolaan.

Se oli sellainen kohtalo. Yksi silmänräpäys oli tuhonnut koko

elämän, jota tosin saattaa jatkua elä pitkällekin, mutta se ei ole
oikeata elämää, isälle eikä pojalle, joissa kummassakin elää vain
riutuva ruumis. Heidän henkisestä elämästään ei kukaan ole
huomannut juuri mitään merkkejä sen perästä, kun heidät
kotipitäjänsä hoitolaan tuotiin.
HULLUN KIRJOISSA

Niin hiljaista miestä minä en muista toista tavanneeni kuin oli se

Iisakki… niin, hänen sukunimeään minä en milloinkaan kuullutkaan.
Kaipa hänellä oli sellainenkin, vaikkei se ole köyhälle mikään
tarpeellinen kapine, sillä hänelle riittää paljas Iisakki tai Herkko j.n.e.
Sukunimeä vanhempaan aikaan tuskin kaivattiin muualla kuin
verokuiteissa ja kauppiaan tilikirjoissa.

Iisakki hän nyt kaikessa tapauksessa oli ja hyvin vaitelias. Hän ei

ryhtynyt kenenkään kanssa puheisiin, vaan vilkaisi omituisesti
juttusille yrittäjän sivuitse ja vetäytyi arkana syrjään.

Hän oleskeli hoitolassa, pitäjän vaivaistalossa, mutta kävi

mielellään ruokapalkkaa vastaan kirkonkylässä töissä, mikäli se
sallittiin. Hän ei polttanut edes tupakkaa, joten hänellä ei ollut
työstään muita vaatimuksia kuin ruoka. Muuten hän oli erinomainen
työmies, pystyi melkein vaikka mihin.

Sanalla sanoen: hänessä ei ollut mitään muuta vikaa kuin että hän
oli hullu. No, siinäkin kyllä on vikaa kerrakseen, jos hullu on
raivopää, mutta Iisakki ei kuulunut riehaantuneen koskaan. Hän oli
aina ollut hiljainen ja säyseä.
 Hän oli jo ikäpuoli mies silloin, kun minä hänet ensi kerran näin.
Joku varotti minua, poikasta, menemästä lähelle Iisakkia, koska hän
muka saattoi tehdä pahaa. Ihmisillä on nyt kerta kaikkiaan sellainen
käsitys, että kaikki hullut tekevät pahaa. Mutta äitini, joka
erinomaisesti tuli toimeen hoitolan hullujen kanssa, sanoi, että
Iisakki on peräti siivo mies, kun vain kukaan ei härnää häntä. Minä
taas näin pojanvekarain juoksentelevan hänen ympärillään
rallattaen:

li… ii… Iisakki, Iisakki verkon varasti, Iisakki vietiin

vankilaan kalakeittoa popsimaan.

Mutta Iisakki ei siitäkään suuttunut. Minusta näytti, että hänen

kasvoilleen lehahti vielä tavallista pelokkaampi ja syvästi kärsivä ilme
ja että hän pyrki mahdollisimman nopeasti pakoon.

Minä olin kuullut hyvin usein tuon saman ratkutuksen poikien

suusta ja kysynyt heiltä, mitä se merkitsi, sillä selvästi sillä oli jotain
yhteyttä Iisakin kohtalon kanssa.

Vasta myöhemmin sain kuulla hänen tarinansa. Jos se nyt yleensä

on mikään tarina. Sehän oli vain tavallinen vastoinkäyminen, vaikka
se niin raskaasti koski köyhään ja kunnialliseen mieheen.

Niin, olihan se sanottu tuossa poikien värsyssäkin, sillä todellakin

oli Iisakki kerran varastanut verkon ja viety siitä linnaan.

Hän oli ollut mökinmies ja tietysti suuriperheinen, sillä

pieniperheisiä mökinmiehiä ei tuonnoisina aikoina juuri tavattu.
Eteenpäinpääsyssä oli ollut tietämistä. Yleensä vain kuiva kannikka ja
suolakala pöydässä, eikä sitten lopulta enää ollut kalaakaan
särpimeksi, sillä edellisenä kesänä olivat verkot hukkuneet myrskyn
kouriin. Siihen oli vielä kaiken muun kurjuuden lisäksi eukkokin
joutunut vuoteen omaksi, ruvennut saamaan kovia kouristuksia. Se
oli juuri keväällä synnyttänyt viimeisen lapsen, eikä ollut saanut
kunnollista ruokaa, minkä vuoksi oli potemaan paneutunut.

Ylen oli eukko ruikuttanut, että kun saisi edes kerran tuoreesta
kalasta keiton, niin ehkä tästä vielä kuontuisi jalkeille. Iisakki oli
aikansa kuunnellut sitä voivottelua, ja lopulta se oli käynyt niin
luonnolle, että oli lähtenyt vieraita verkkoja kokemaan.

Mutta kun on ensi kertaa luvattomilla teillä ja vielä semmoinen

mies, joka ei halusta toisen omaan koske, niin eipäs osannut ottaa
lahnaa tai paria vieraan verkosta, vaan koko verkon hätäpäissään
nosti ja kotiinsa kantoi. No, niin oli tullut synti tehdyksi, mutta ei
ollut vielä ehtinyt kalakeittoa tulelle panna, vielä vähemmän verkkoa
takaisin viedä, kuten oli ollut vakaa aikomus, kun tulivat oikeat
omistajat. Miten lienevät heti jäljille päässeet? Vaikka niinhän se on,
että köyhää aina epäillään. Omansa saivat, sekä kalansa että
verkkonsa, mutta eiväthän ne siihen tyytyneet, vaan lakitupaan
veivät ja linna peri.

Eihän se kyllä ollut pitkä, se istuminen, mutta kuitenkin oli

vankilassa tullut Iisakista sellainen hiljainen hullu, jollaisena hän yhä
hoitolassa ja väliin kirkonkylälläkin esiintyi. Kun oli linnasta palannut,
oli eukko jo ollut haudassa. Äkkiä olikin mennyt surusta ja muusta
taudista. Lapset olivat kunnan niskoilla, ja itse Iisakki joutui
hoitolaan. Sillä tavalla hävisi perhe sen yhden syömättömän
kalakeiton takia. Ja parhaan ikänsä joutui Iisakki vähämielisenä
vaeltamaan mokoman vaivaisen verkon vuoksi, jota hän ei edes ollut
aikonut varastaa. Mutta kun se laki on niin ankara köyhää kohtaan.