资中县人民医院

临床诊疗指南

胸外科

二○一三年
 目 录

第一章胸壁疾病……………………………………………………1

第一节先天性胸壁畸形……………………………………………1

第二节胸廓出口综合征…………………………………………4

第三节胸壁结核………………………………………………………6

第四节胸壁肿瘤…………………………………………………7

第二章胸膜疾病…………………………………………………………8

第一节胸膜间皮瘤……………………………………………………8

第二节自发性气胸…………………………………………………14

第三节脓胸…………………………………………………………20

第四节乳糜胸……………………………………………………24

第三章肺部疾病………………………………………………………26

第一节非小细胞肺癌………………………………………………26

第二节小细胞肺癌…………………………………………………32

第三节肺良性肿瘤…………………………………………………36

第四节肺隔离症……………………………………………………42

第五节肺脓肿………………………………………………………44

第六节支气管扩张………………………………………………48

第七节肺结核………………………………………………………51

第八节肺包虫病……………………………………………………53
 第九节肺大泡和肺气肿……………………………………………56

第十节肺真菌病…………………………………………………59

第四章气管疾病……………………………………………………62

第一节气管癌……………………………………………………62

第五章食管疾病………………………………………………………82

第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘……………………………82

第二节食管穿孔及破裂……………………………………………84

第二节贲门失弛缓症………………………………………………86

第四节食管憩室… ……………………………………………89

第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………95

第六节反流性食管炎………………………………………………96

第七节食管平滑肌瘤………………………………………………98

第八节食管癌及贲门癌……………………………………………100

第六章膈肌疾病………………………………………………………114

第一节先天性膈疝…………………………………………………114

第二节食管裂孔疝…………………………………………………116

第三节膈肌膨出……………………………………………………118

第七章纵隔疾病………………………………………………………121

第一节胸腺瘤………………………………………………………121

第二节神经源肿瘤…………………………………………………127

第三节生殖细胞肿瘤………………………………………………129

第四节胸内甲状腺肿………………………………………………134
 第五节重症肌无力症………………………………………………136

第六节纵隔气肿……………………………………………………141

第七节纵隔感染……………………………………………………144

第八章胸部创伤………………………………………………………148

第一节肋骨骨折……………………………………………………148

第二节胸骨骨折……………………………………………………150

第三节浮动胸壁（连枷胸）…………………………………………152

第四节开放性气胸…………………………………………………154

第五节张力性气胸…………………………………………………155

第六节气管与支气管损伤…………………………………………157

第七节创伤性血胸…………………………………………………163

第八节食管创伤……………………………………………………167

第九节膈肌创伤……………………………………………………175
 第一章 胸壁疾病

第一节 先天性胸壁畸形
【概述】

先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及

解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷

畸形（漏斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。

先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占 1. 5%。中度以上胸壁畸

形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸

形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。

1．漏斗胸 漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，

又称胸骨凹陷。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史

者占 20%～37%。漏斗胸大多发生在出生时或一岁以内的婴幼儿。发

病率男多于女，为 4：1；约 1/4 的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸

对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、

血管功能。因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压

增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。漏斗胸伴脊柱侧弯畸形

者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占 18%~65%。这与胸骨

压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。

2．鸡胸 鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少

1
见，占所有胸壁畸形的 16. 7%。病因不十分清楚，认为与遗传有关，

因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软

骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I 型是对称型畸形，为最常

见类型，占 90%。胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外

侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性畸形，较少见，占 9%。表

现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。Ⅲ型是软骨胸

骨柄畸形，更少见，占 1%。表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。

鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者 12%有家族史。有一半患者，11 岁以后才发

现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春

期生长发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可

有支气管喘息症。大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。

【临床表现】

1．漏斗胸 较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长

发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎

或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹

特征。多数患儿有特征性体形，胸 扁而宽，脊柱侧凸，
“钩状肩”

畸形。听诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。

2、鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主要是胸廓前后径增大，胸骨

体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。

【诊断要点】

1．漏斗胸

(1)病史、症状和体征。

2
 (2)胸部正、侧位 X 线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，

前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近

脊柱前缘。胸 CT 对胸廓变形显示更清楚。

(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种

方法：

1)漏斗胸指数( F2l)：F2l>0.30 为重度凹陷；0.21～0.30 为中

度；<0.2 为轻度。

计算公式：F21=a×b×c/A×BX×C

a：漏斗胸凹陷部的纵径；b；漏斗胸凹陷部的横径；c；漏斗胸

凹陷部的

深度；

A:胸骨长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体的最短距离。

2)胸脊间距：根据 x 线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前

缘间距

>轻度；5~7cm 为中度；<5cm 为重度。

3)盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量（毫升）。

2．鸡胸

(1)病史、症状和体征。

(2)胸部正、侧位 X 线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。

【治疗方案及原则】

1．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。

2．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，F2I>O.21，胸脊间距中度

3
以上，经术前准备，应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的

年龄，3 岁前的患者，部分可自行消失，一般在 3～5 岁后才考虑手

术。手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。

3．鸡胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。

手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。

第二节 胸廓出口综合征
【概述】

胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或）臂丛神经受

压而产生的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第 1

肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增

生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋

管到达上肢。在形成本病的过程中，第 1 肋骨是构成钳夹作用的重要

因索。第 1 肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角

和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第 1 肋骨的斜角

肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部

分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、

喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征

神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性

为多见，多数为一侧。

【临床表现】

1．症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较

4
血管性症状常见。 95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和

臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加

重，约 10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。

血管受压较少见。锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、

易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发

绀。

2．体征 上肢外展 180 度或患肩向下拉时，可出现神经血管受

压表现。尺神经分布区感觉异常。

【诊断要点】

1．病史、症状和体征。

2．颈胸 X 线照片可发现颈肋或第 1 肋骨异常。

3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的

程度(正常尺神经传导速度均值为 72m/s)。

4．临床试验 Adson 或斜角肌试验、肋锁骨试验（军姿）

、过度外展

试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作

出临床诊断。

【治疗方案及原则】

诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有

后路、前路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第 1 肋骨切除、横突

切除，及前斜角肌的离断。术中注意预防神经粘连或复发。

第三节 胸壁结核

5
 【概述】

胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生于

20~40 岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸

膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨

旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组

织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。结核菌也可经血液循环进入肋

骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结

核，但这种情况比较少见。

胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈旧性

病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有

胸膜增厚的改变。

胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往

往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通

向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可

在数条肋骨之下潜行很远。结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破

溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。

【临床表现】

1．症状：多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，

患者可有结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有

缓慢增大的肿块，多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，

可有不同程度的疼痛，当自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。

2．体征：病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有

6
混合感染者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。

【诊断要点】

1．病史、症状和体征。

2．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。

3．胸部 X 线片可显示出脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征

象，病灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜

钙化、肋膈角变钝或肺内陈旧结核灶。

【治疗方案及原则】

1．确诊后择期做病灶清除术。

2．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。

3．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再

行胸壁结核的手术。

第四节 胸壁肿瘤
【概述】

胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下

组织及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤分为原

发性、转移性两类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性

肿瘤转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵

犯胸壁。

胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、

神经鞘瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维

7
结构不良等常见。原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉

瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂

肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤为多见。胸壁原发骨肿瘤 85%在肋骨，15%

在胸骨。临床症状取决于肿瘤大小、部位、性质及与周围组织的关系。

常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。

【临床表现】

1．症状胸壁肿瘤早期可没有症状，60%以上的患者有不同程度

的局部疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。恶性肿瘤生长速度常较

快，肿瘤坏死可出现局部溃破、感染或出血。晚期肿瘤可出现体重下

降、贫血等。

2．体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁

的肿瘤早期常不易发现。局部有不同程度压痛。良性生长速度缓慢，

而恶性则生长迅速。胸壁晚期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。

【诊断要点】

1．病史、症状和体征。

2．胸部 X 线片胸壁软组织肿块影 骨良性肿瘤一般为圆形、椭

圆形，瘤区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨

质破坏。恶性肿瘤主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边

缘较毛糙，骨膜可出现层状增生或病理性骨折。

3．必要时可穿刺活检病理检查。

【治疗方案及原则】

1．原发性胸壁肿瘤的治疗是手术切除肿瘤；恶性肿瘤应广泛切

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除，用自体肌肉组织或生物、人工材料重建胸壁缺损。

2．胸壁转移瘤如原发肿瘤已切除，或肿瘤发生坏死，溃疡也可

手术切除，在一定程度上有利于改善生活质量和提高疗效。

3．胸壁恶性肿瘤或转移瘤，术后应辅助放疗或化疗。

9
 第二章 胸膜疾病

第一节 胸膜间皮瘤
胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与

良性间皮细胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，

而良性间皮细胞瘤预后较好，因此鉴别诊断亦显重要。

一、恶性间皮细胞瘤

【概述】

恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间

皮细胞瘤两种。恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。从开始接触

石棉到发生肿瘤通常需 20～40 年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童，

而患儿的双亲多搞石棉工作。发病年龄为 50～70 岁，男性多于女性。

病理特点为：弥漫性恶性间皮细胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、

脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸膜上表现为粗糙的各种形态的

白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。进一步发展，胸膜表面增厚，呈

结节状，肿瘤向各方向扩大，最后包绕肺脏，使受累侧胸廓缩小。到

晚期可侵犯横膈、肝脏、心包、心脏、对侧胸膜以及其他纵隔器官，

尸检发现血行播散型转移约占 50%。由于间皮组织学的多样性，其组

织学特征及分类亦较复杂。通常将其分为上皮型、间皮型和混合型三

种类型，以上皮型多见。单用光学显微镜检查难以将上皮型胸膜间皮

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瘤与转移型肺腺癌等区分。采用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴

别，胸膜间皮瘤不能被 CEA 染色，这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分

子量角蛋白染色阳性，可将其与肉瘤分开。

【临床表现】

1．恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不

觉中加重。主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。

2．由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。当疾病进一

步发展，出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。

偶尔也可遇到低血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于

良性间皮细胞瘤。大多数患者合并胸腔积液。

【诊断要点】

1．有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸

水的患者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。

2．X 线所见胸部 X 线所见多有胸水，且常可占据胸腔的 50%，遮

盖胸膜肿瘤阴影，大约 1/3 的患者在对侧胸腔能发现胸膜斑块。随病

情发展肿瘤包绕肺脏产生多房性胸水，纵隔移向胸水侧。当疾病后期

可见纵隔加宽、心影增大（肿瘤累及心包膜）、肋骨或软组织遭受破

坏。

3．CT 扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最

显著。此点可与其他原因引起的胸膜增厚鉴别。主叶间裂有双重胸膜

纤维化或积液，显得增厚更加显著，若肿瘤发展到叶间胸膜也可见到

结节状改变。若在近纵隔侧肺边缘部不规则呈结节状可能表示肿瘤已

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侵犯到纵隔。

4、胸水或胸膜活检 间皮瘤引起的胸水约半数为草黄色或血性。

胸水为渗出液，多有葡萄糖含量降低及 pH 减低，因含有大量透明质

酸而变得较黏稠。从组织学方面将恶性间皮细胞瘤分为上皮型、间皮

型 及 混 合 型三 类。 上 皮 细 胞可 以是 各 式 各 样， 但最 多 见 为 骰状

(cuboidal)，大小相等，带有空泡状核约占 54%;间皮型类似一种颇

似梭形细胞肉瘤，细胞呈梭形，平行排列，并有卵圆形或椭圆形核，

核仁生长良好约占 21%;混合型显示兼有上皮和间皮型两种特点约占

25%;部分病例的诊断最后仍需建立在开胸进行大块胸膜活检上。

5、分期与预后 恶性间皮细胞瘤预后不良，生存期与疾病发展程

度有一定关系，平均生存期为 I 期 10 个月，Ⅱ期 9 个月，Ⅲ期 5 个

月，上皮型病变平均生存期稍长。

【治疗方案及原则】

1、外科手术治疗 仅适于 60 岁以下和 I 期上皮型肿瘤的患者，并

主张对手术中未被完全切除的部分肿瘤在术后应合并高剂量放疗和

全身化疗。

2、化疗 培美曲塞(alimta)被认为是目前治疗恶性胸膜间皮瘤最

有效的药物，其他药物如阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基苄肼

(procarzine)对恶性间皮细胞瘤亦有一定疗效。

3．放疗 放射治疗对恶性间皮细胞瘤效果不满意。

4、姑息疗法 呼吸困难是间皮瘤患者感到最为痛苦的症状，治疗性

胸腔穿刺可以使呼吸困难症状缓解；恶性间皮细胞瘤的另一种常见症

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状为胸痛，可能是由于肿瘤侵犯胸壁所致，此种症状局部放疗可能有

效，若疗效不满意需给予镇痛剂。

二、良性间皮细胞瘤

【概述】

局限于胸膜的良性肿瘤与恶性间皮细胞瘤相比有良好的预后，较

少见，多无石棉接触史。病理特点：坚硬、有包膜，外部有血管网，

主要为充盈静脉。有时肿瘤侵犯胸壁和肺。组织学上主要为一致的长

梭形细胞和不同数量的胶原网状纤维构成。

【临床表现】

1、常见临床表现为咳嗽、胸痛、气短，一半病人没有任何症状，

四分之一病人有发热，但无感染征象；部分病人有肥大性骨关节病，

肿瘤切除后症状可以消失。

2、良性间皮瘤常合并有副瘤综合征：低血糖。肿瘤被切除后低血

糖症状可消失。

【诊断要点】

1．X 线所见为孤立的、境界明显的肿块，位于肺周边部或叶间

处。肿块也可以呈分叶状，合并胸水者约占 10%．有无胸水对预后无

任何影响。肿块也可大到占据整个胸腔，使纵隔、心脏移位，在肿块

阴影中有时可见到钙化。

2．开胸探查对于诊断是必要的，由于良性肿瘤如良性间皮细胞

瘤同样也可以引起全身症状，所以强调对怀疑恶性间皮细胞瘤的患

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者，在采取放疗或化疗之前，必须取得组织学的证据。

【治疗方案及原则】

良性间皮细胞瘤的首选治疗措施是外科手术切除。如果肿瘤起源

于脏层胸膜，部分肺组织亦相应切除，手术治疗可治愈 90．%的患者，

其余患者的病情可能有反复，这种反复或复发可出现在手术切除 10

年以后。因此，有人主张手术后每年行胸部 X 线照片检查，以便及时

判断有无复发。

第二节 自发性气胸
【概述】

胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、

诊断性或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，

可以是原发的，既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易

引起气胸的疾病。

原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是脏层胸膜与肺

实质之间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，则形成

气胸。多见于青年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖，

肺尖部肺泡承受的平均张力较大，从而导致胸膜下大泡形成，但也可

见于其他部位。另有报道，原发自发性气胸有家族性倾向。 继发

自发性气胸常见于不同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有

支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病等。但最常见的是慢性

阻塞性肺疾病(COPD)，其次是应用呼吸机辅助呼吸患者。发病年龄一

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般 45～65 岁。这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破

裂引起，而是肺泡壁的进行性破坏所致。因这种患者原有肺储备功能

较低，临床处理比较复杂，其气胸所致的死亡率较高。月经期气胸的

发生与月经周期变化有关，并且常常复发。多见于 30~40 岁的女性，

24～48 小时内出现呼吸困难的症状，气胸通常为右侧，但左侧甚至

双侧气胸者亦有报道。 婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道

出生后婴儿立即行 X 线照片检查，发生气胸者占全部婴儿的 1%～2%。

其中，有症状的气胸接近 0. 5%，男婴儿发生气胸是女婴的 2 倍。多

数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复苏、难产或伴有胎粪、血液或

黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征(RDS)的婴儿气胸发病率较高，无 RDS

的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学有关。出生时，肺泡

迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜发生阻塞，经过

肺的压力达 45cmH20，就可以使新生儿肺泡破裂，从而发生婴儿气胸。

【临床表现】

1．原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。

2．继发自发性气胸常常使得患者已有损害的肺功能降低更为严

重，临床症状也远比原发自发性气胸严重得多。绝大多数继发自发性

气胸患者均有呼吸困难。

3．月经期气胸的临床特征主要有：①气胸仅在月经期发生；②

每月连续或间歇多次出现；③以 30～40 岁者最为多见；④几乎都在

右侧；⑤多数呼吸困难症状较轻；⑥常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位

症(2%～37%)；⑦常伴有微小的膈肌缺损“微孔”(17%～47%)；⑧妊

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娠或应用卵巢功能抑制剂可使其不发病等。

4．婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床症状或仅有烦躁不安，

抑或有明显的呼吸急促（>60 次／分）
、喉鸣、呼吸三凹征和发绀。

通过检查婴儿患侧呼吸音减低来确定气胸往往有困难，可靠的体征是

心尖搏动移位。

【诊断要点】

1．原发自发性气胸胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低

或消失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸

部 X 线检查可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸

腔内透亮度增强，无肺纹理。约 10%～20%的患者同时伴有胸腔积液。

如果脉率超过 130 次／分或血压低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。

2．继发自发性气胸 患者因为患侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过

清音、触诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发

自发性气胸者小，而且所见到的气胸 X 线变化往往和呼吸困难的临床

表现不相一致。确立继发性自发气胸的诊断是胸部 X 线片，鉴别诊断

中常需采用 CT 扫描检查，以判别肺内的原发性病灶。

3．月经期气胸的诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，目前多

主张凡自发性气胸在月经来潮前 3 天至来潮后 5 天内发生，2 个月不

少于 1 次，共达 3 次以上者可作出诊断；有人主张结合其他临床特点

把发病时间放宽至月经来潮后 10 天或干净后 5 天内。

4．婴儿气胸的临床诊断胸部 X 线片是气胸与下列疾病鉴别的基

础，包括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊肿、膈

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疝等。对于有 RDS 的新生儿或任何 RDS 病情恶化的婴儿都应考虑到气

胸。

【治疗方案及原则】

自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发

的可能性。

1．一般治疗 气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、

止痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可

予吸氧治疗。一般肺压缩<30%，无明显呼吸困难者，不需抽气等外科

治疗，可卧床休息，定期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行

吸收。

2．急性气胸的处理 急性气胸肺被压缩>30%，应当抽气减压，

促使肺脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气

胸应当在胸片的指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓

解，或肺被压缩>60%，或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式

引流术，引流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的

部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复

张情况以及胸腔内出血情况。

3．张力性气胸的处理 张力性气胸可引起严重的病理生理改变，

故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用 18

号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，针头经患

侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时，

胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。紧急排气后，患者

17
情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的

发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间

形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放 48～72

小时之后，摄 X 线胸片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，24

小时后再复查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。

4．双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸，占自发

性气胸的 2%～6%。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，

必须及时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，

使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，

尤其是在决定手术治疗前安放，以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通

气的情况下，加重病情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期

手术，胸骨正中切口，切开纵隔胸膜，同时处理双侧气胸，或先行一

侧开胸，处理一侧气胸后，同样方法再处理另一侧气胸。对年龄较大

或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。

5．自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕

断，导致血管出血。因此，自发性气胸除了一般处理气胸的方法之外，

临床上更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，

给予止血药，适当输液等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、

胸腔引流管内血量>lOOml/h，持续 3 小时，应积极开胸探查，全身支

持疗法。当胸腔急、慢性处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性血

胸，亦应手术清除胸内凝血块，以防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感

染。

18
 6、手术治疗 自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以

及肺大泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤

维板对肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利

于肺脏尽早复张，了解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗

措施，防止复发。手术适应征有： (l)张力性气胸， (2)复发性气胸：

首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术，但对于术后破口长

期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。 (3)慢性

气胸：自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤维素

沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目

的是缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复

张。(4)血气胸。

第三节脓 胸
一、急性脓胸

【概述】

胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的

不断更新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由于耐药菌的不断出

现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分

为急性脓胸和慢性。

急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿

等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌

氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。

19
 胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气

管、支气管或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。

邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、

自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴结炎等均可引起脓

胸。

血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。

脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，

胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色

清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为

急性期或渗出期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可

以充分复张，对肺功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的

治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也逐渐增多，血管母细胞及成

纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以壁层

胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期。纤维素膜

质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限

或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则

形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，

影响呼吸循环功能。 由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不

同，脓液性状各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量

的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。溶

血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。大肠杆菌、粪产碱杆

菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易局限，常形成全

20
脓胸。

【临床表现】

1．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不

适等。

2．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。

患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。

3、患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，

叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈

鼓音，下部叩诊呈实音。

【诊断要点】

1．X 线检查 可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(100～

300ml)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～lOOOml)时，显示

弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵

隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影。

2．CT 扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。

3．在 X 线定位和 B 超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌

培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。

【治疗方案及原则】

1．全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高

维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高

营养、血浆、白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加

抵抗力。

21
 2．控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，

选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。

3．脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出

脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特

别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气

管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。

二、慢性脓胸

【概述】

慢性脓胸的病因是：①急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或

虽做引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵

塞造成引流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，

脓液潴留；脓腔呈多房分隔状，留存在没有引流的脓腔；②病原菌为

耐药性化脓菌、结核菌、真菌和阿米巴等；③脓腔中残留异物；④合

并持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎、

膈下脓肿、肝脓肿，造成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。

慢性脓胸的病理改变是：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸

膜上并逐渐增厚机化，形成 0. 3～2cm 厚的纤维层，表面有肉芽组织。

结核性脓胸有干酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋

间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱

侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘连、升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏

表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸功能。因长期慢性缺氧，患者

可发生杵状指（趾）
。慢性感染中毒使肝、肾、脾发生淀粉样变。有

22
些慢性脓胸直接破溃，从肋间隙穿出在胸壁上形成脓肿。

【临床表现】

1．由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养

不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。

2．检查可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵

隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾），叩诊呈实音，听诊呼吸音

减弱或消失。

【诊断要点】

1．胸部 X 线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈密度增强的

毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。

2、胸部断层和 C 扫描 可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧

肺内有无病变。

3．胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗有指导意义。

【治疗方案及原则】

1．慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可

能多地保存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于 50ml 时

进行。术前应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进

行，选择有效抗生素控制感染。

2．调整引流管，保证脓液引流充分。引流管的位置要选在近脓腔

底部，但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径

一般要求内径要达到 1～1. 5cm，深入脓腔 2～3cm，并留有侧孔，以

利于充分引流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注

23
意引流管的固定，防止其落入脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更

换细引流管，以便促进脓腔的闭合。

3．术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气

管扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用

的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带

蒂大网膜填充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、

成功率低，现已很少采用。

第四节 乳 糜 胸
【概述】

乳糜液积存在胸膜腔内即称乳麋胸。有多种原因可以引起乳糜

胸，常见的原因是创伤（手术或胸外伤）和恶性肿瘤（包括恶性淋巴

瘤）对胸导管的直接损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发

性淋巴管疾病、丝虫感染等。

【临床表现】

1．大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少

和循环血量不足，临床上出现气短或呼吸困难。

2．X 线胸片见单侧或双侧胸腔积液。

3．胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可

呈血性。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．影像学检查 胸部 X 线、CT。

24
 3．个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶

性肿瘤引起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪

球，使苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。分析胆固醇／甘油三酯的比例有助于

鉴别诊断。真正乳糜胸的胆固醇／甘油三酯比值<1，而假性乳糜胸

则>1。另外，如果每 lOOml 胸液中甘油三酯的含量>llOmg．则 99%是

真乳糜胸，如果甘油三酯的含量<50mg，则仅有 5%是真乳糜胸。最简

便的鉴别方法是让患者吃奶油制品，如果乳糜液明显增加则支持乳糜

胸的诊断。

4．乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞，电解质成分

和血浆中的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患

者脱水、营养障碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。

【治疗方案及原则】

1．乳糜胸一旦确诊，应立即采取禁食、输血、静点白蛋白、补

液、静脉高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或

中链甘油三酯饮食以减少乳糜液量。

2．胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层

胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。

3、恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴

管瘘的闭合。

4．通过有效的保守治疗，约 1/2 的乳糜胸患者可以治愈，而另

外 1/2 则往往需要手术治疗，手术方法为低位结扎胸导管。

25
 第三章 肺部疾病

第一节 非小细胞肺癌
【概述】

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是起源于支气管上皮的肺部最常

见的恶性肿瘤。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续 60 年来唯

一逐年明显上升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的 1/4。从

20 世纪 70 年代到 90 年代这 20 年中，肺癌死亡率上升了 147. 4%，

成为我国城市人口中四大恶性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率

上升主要见于男性，但现在，女性患者急剧增加，男女之比由 8:1 降

到 2：1。能获得手术治疗机会的肺癌，仅占就诊肺癌患者总数的 15%～

20%．这些都说明肺癌威胁人类健康的严重性。

病因 烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、

饮食因素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。

病理 以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组

织类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包

括鳞癌、腺癌和大细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接浸润、淋巴转

移和血行转移。远处器官转移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多

26
见。

【临床表现】

1．支气管肺部表现①咳嗽：约有 70%的肺癌患者主诉为咳嗽，

刺激性咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有 50%的肺癌患者痰中

带血丝或小血块，大口咯鲜血者少见。⑧胸痛：肿瘤累及壁层胸膜而

引起胸痛，当肺尖 Pancoast 瘤压迫臂丛神经并累及颈交感神经时，

不但发生上肢的剧烈疼痛，而且可出现 Horner 综合征。④发热：多

因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎症和肺不张所致。周围孤立性

肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引起，即所谓“癌性热”
。

2．肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说

明喉返神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常

运动，则为肿瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。

②胸外表现：肺癌最多见的胸外表现是杵状指（趾）和增生性骨关节

病，常累及手指、腕、膝及踝关节，可出现关节肿痛及僵硬。小细胞

癌可有内分泌异常表现，如库欣综合征、抗利尿激素分泌异常、高血

钙症、促性腺激素分泌过多及神经肌病等。血液系统可表现有贫血、

再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血。上述症状

和体征的原因虽未完全明了，但这些症状和体征可出现在肺癌被发现

之前，这在诊断上有较重要的意义。③胸外转移表现：肺癌可向淋巴

结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的患者转移可能为最早的表现。

【诊断要点】

1．症状和体征。

27
 2．影像学诊断

(1)X 线检查：传统的 X 线检查（正侧位胸片）仍是肺癌影像诊

断的首选。5%～15%的肺癌患者单凭 x 线检查就可发现肺部的病灶。

电视透视可动态观察肺部病变及膈肌运动情况，对确定肿瘤是否侵犯

膈神经有帮助。

（2)CT 检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部 CT 检查。CT 扫描可

发现或证实肺门周围肿块，还可显示周围型肺癌结节及可以发现常规

X 线胸片不能显示的胸腔积液，评价纵隔淋巴结是否肿大。CT 判断肺

癌侵犯胸壁的敏感性为 64%．特异性 74%，假阳性率 44%，假阴性率

9%;判断侵犯纵隔的敏感性为 76%，特异性 80%，假阳性率 33%，假阴

性率 14%。

对 N 分期，肺门淋巴结的诊断，CT 的敏感性为 57%，特异性 85%．

假

阳性率 38%，假阴性搴 16%。对 N2、N3 纵隔淋巴结的诊断，CT 的敏

感性为 69%，特异性 75%，假阳性率 45%，假阴性率 13%。

肺癌容易转移到肝、脑、骨骼、肾上腺和肾脏等部位。因此，只

要临床诊断肺癌就应常规做颅脑磁共振显像(MRI)检查、全身骨扫描

(ECT)和上腹部超声或 CT 扫描（包括肝、双侧肾上腺和双侧肾脏）。

(3) MRI 检查：胸部 MRI 扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位

等多个位置进行观察，而且可以用不同参数(T1、T2 及质子密度)增

加对疾病的检出率和鉴别能力。MRI 还可利用血液的流空效应，区别

肺门区肿瘤及血管尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯

范围。此外，头部 MRI 还有助于发现常规 CT 扫描不能发现的小转移

28
病灶。临床确诊小细胞肺癌的患者应该常规行颅脑 MRI 检查，除 I 期

非小细胞肺癌，都应该在治疗前行颅脑 MRI 检查。

3．其他诊断方法

(1)痰脱落细胞学检查：肺癌痰细胞学检查的阳性率随检查技术

水平、肿瘤部位、病理类型、痰液采集和选材的不同而不同，阳性率

在 40%～80%之间。中央型肺癌、有血痰者检出率较高。鳞癌、小细

胞肺癌也有较高的阳性率。痰液的采集以晨起从肺深处咯出的血痰为

好．涂片时间以 15 分钟内为宜。连续 3-5 天的痰细胞学检查可提高

检出率。

(2)纤维支气管镜检查：能直视病变并取活检达到病理组织学诊

断的目的。对周围型肺癌，可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经

纤维支气管镜还可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。纤维支气管镜诊断中

央型肺癌的敏感性为 83%，周围型则降为 66%。纤维支气管镜检查肺

癌的假阳性率为 1%。纤维支气管镜检查除有定性诊断价值外，还能

帮助定位，确定支气管壁受侵的范围，对手术方案的设计有指导作用。

(3)经皮肺穿刺活检：多在电视透视下、CT 指引或超声指引下进

行，是一种创伤性检查，有引起气胸、出血和针道种植转移的可能。

不主张常规应用，对不愿意接受手术或手术禁忌者可以应用。其诊断

的敏感性为 88%，特异性 9 7%．假阳性 l1%．假阴性率 21%。气胸发

生率 30%．但仅 10%的患者需要胸管闭式引流。

(4)电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；

对肺周围型的小结节可行楔形切除做病理检查。需要指出的是，电视

29
胸腔镜检查属于创伤性检查。只有非创伤检查完成之后仍然未能确诊

的病例才考虑使用。

(5)纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方

的隆突下淋巴结的性质。经胸骨旁纵隔镜检查可判断主动脉弓下和弓

旁淋巴结的性质。纵隔镜评价纵隔淋巴结转移的敏感性为 84%，特异

性 100%，假阴性率 9%，假阳性率 5%。

(6)剖胸探查：少数患者．临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺

乏病理学诊断根据，可剖胸探查，以便确诊和治疗。

4．依据以上诊断方法，在治疗前对肺癌做出分期（临床分

期），以便确定治疗方案。

【治疗方案及原则】

大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切

除术作为主要的或唯一的治疗方法。对其余较局限的非小细胞肺癌患

者，手术切除是最为有效的治疗方法。

1．手术适应证

(1)I、Ⅱ期的非小细胞肺癌。

(2)部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如 T3NIMo 肺癌。

(3)个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。

(4)高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不

宜长期观察，且病变能完整切除者。

(5)症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方

法难以控制，从减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。

30
 (6)部分无胸腔积液的 T4 肺癌，经系统分期评估无远处转

移且肿瘤能达到完全性切除者，可对部分患者进行有选择的外科手

术。

2．手术禁忌证

(l)已有多发远处转移，如肝、肾、骨骼等。

(2)有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴

结 N3 转移。

(3)有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆突增宽、固定。

(4)已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。

(5)心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能

耐受手术者。

3．选择肺癌的治疗模式应根据患者的全身情况及 TNM 分朝选择。

(l)I 期(T1~2 N。Mo)肺癌，Ia 期肺癌首选治疗为肺叶切除加

肺门、纵隔淋巴结系统清扫，术后无需辅助化疗或放疗。Ib 期肺癌，

肿瘤大于 4cm 者，术后辅助化疗可以延长患者的 5 年生存率。

(2)Ⅱ期(T1-2NlMo T3 NoMo)肺癌的治疗模式：①N1Ⅱ期肺癌

的首选治疗为肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫。术后需行二药含铂

方案的辅助化疗。②T3Ⅱ期肺癌可分为 4 种类型：侵犯胸壁、侵犯纵

隔、侵犯距隆突 2cm 以内的主支气管和 pancoast 瘤。这类肺癌以手

术切除为主要手段。术后要进行辅助放、化疗。

(3)Ⅲ期肺癌的治疗模式：从肿瘤治疗学的观点看，Ⅲ期肺癌

可分为可切除和不可切除两大类。可切除肺癌包括一部分临床分期为

31
I、Ⅱ期但术中才发现有纵隔淋巴结 N2 转移者，也包括影像学上为单

站或多站纵隔淋巴结转移，但估计能完全切除者。不可切除 III 期肺

癌指的是影像学上纵隔有团块状阴影，纵隔镜检查阳性者以及大部分

T4。、全部 N3 肺癌。①可切除的 N2Ⅲ期非小细胞肺癌目前的治疗模

式为二药含铂方案的短程术前新辅助化疗十手术切除。标准术式为肺

叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫。术后辅助化疗有提高远期生存的好

处。也可行术后放、化疗。②不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌，应进行

同步化、放疗。

(4)IV 期肺癌的治疗模式：Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目

的为延长寿命，提高生活质量。单一转移灶（脑或肾上腺）而肺部病

变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部

原发病变按分期治疗原则进行。

第二节 小细胞肺癌
【概述】

小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，发生率

占肺癌总数的 15%～20%。起源于支气管黏膜上皮和黏膜腺内的嗜银

细胞，能分泌异位激素或肽类物质。好发于肺门附近的主支气管，多

属中心型。临床特点是生长迅速，淋巴和血行转移早，属全身性疾病，

治疗效果与预后较差。文献报道近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，

尤其是青壮年吸烟者，应引起临床医师的重视。早期诊断、早期治疗

是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。

32
 【临床表现】

小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原

发灶很小时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症

状为首发表现。肝脏是小细胞肺癌最易转移的部位，占 15%～30%．其

他常转移的部位依次是脑、胸膜、骨骼等。

【诊断要点】

鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确

病理学诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治

疗效果和改善预后至关重要。术后病理学检查才明确为小细胞肺癌

者，往往失去了术前新辅助化疗的机会。临床病理学诊断常可采用痰

脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查、灌洗液细胞病理学检查而确立；

对仍不能病理确诊者，可行经皮穿刺肺活检或电视纵隔镜纵隔淋巴结

活检获得诊断。此外，肿瘤标记物 NSE 等检查可作参考。

小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。放

疗、化疗的患者多采用 Zelen 介绍的美国退伍军人管理局两期分法，

即局限期和广泛期：所有病灶可包括在 1 个放疗野内者属局限期，病

灶已超越 1 个放疗野者属广泛期。这一分期法简单实用，但由于没有

对局限期病变再进一步加以区分，不利于手术的选择。手术治疗的小

细胞肺癌患者，同样根据 1997 年国际抗癌联盟(UICC)修订的国际 TNM

标准分期。

只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺

癌的预后。临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和

33
范围。应确定合理的检查步骤和检查项目，避免重复检查增加患者的

痛苦和不必要的经济负担。推荐以下检查步骤与项目（表 3-1）。

表 3-1 小细胞肺癌临床分期前的检查步骤和检查项目

详细的体格检查 骨扫描

胸部 X 线片、CT 骨骼 X 线片

血常规 脑 CT 或 MRI

肝功能、碱性磷酸酶 骨髓穿刺

肿瘤标记物 CEA 支气管镜检查

腹部超声或 CT

【治疗方案及原则】

外科手术在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。20 世纪 70 年

代以前以手术治疗为主。70 年代后，随着放、化疗在肿瘤治疗中的

广泛开展，世界范围内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了

随机性的对比研究，发现小细胞肺癌单纯手术治疗的效果较差，其中

Fox 和 Scadding 发表的英国医学研究会小细胞肺癌手术与放疗对比

研究结果中，手术组 71 例无 1 例长期生存，放疗组 73 例有 4 例存活

5 年以上。但随后的研究表明，放、化疗效果也远不如人们预期的理

想，非手术治疗者多数在两年内死于局部复发和远处转移，即使局限

期的小细胞肺癌 2 年生存率一般也低于 20%，少有生存 5 年以上者。

1982 年，Shields 报道美国退伍军人管理局手术治疗小细胞肺癌 148

例的经验，5 年生存率达 23%，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。1 985

34
年加拿大多伦多第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治

疗的适应证，即 I、Ⅱ期应手术治疗，Ⅲa 期应尽力争取手术治疗。

近 10 余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增

加。考虑到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理

明确诊断为小细胞肺癌的 I、Ⅱ期乃至部分Ⅲa 期患者，应先进行正

规新辅助化疗，2 个疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后

生存率。术后继续辅以规范的辅助化疗和酌情预防性全脑照射等，更

能明显提高术后 3 年、5 年生存率。国内外文献报道小细胞肺癌经综

合治疗后生存时间已与同期的肺鳞癌、腺癌相近。

小细胞肺癌综合治疗原则：

(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断

（痰液、纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检）
。

(2)I 期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa 期患者尽力争取手术。

(3)术前应行 l～2 个疗程新辅助化疗。化疗后 2～3 周进行手术。

(4)手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支

气管旁及纵隔淋巴结清扫。

(5)有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。

(6)术后继续辅助化疗 3～6 个疗程。

(7)预防性全脑照射酌情实施。

(8)复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。

第三节肺良性肿瘤

35
 肺部良性肿瘤不多见。在所有切除的肺部肿瘤中，肺良性肿瘤不

足 1%。肺良性肿瘤来源于肺内所有构成肺组织的细胞，长在肺实质

内或支气管腔内。多数患者无自觉症状和阳性体征，往往是健康查体

或因其他原因拍胸片时偶然发现的，最后确诊靠病理学检查。手术治

疗大多预后良好，术中应尽可能保留正常肺组织。临床上，经常见到

的是错构瘸和炎性假瘤。

一、肺炎性假瘤

【概述】

肺炎性假瘤是由多种细胞、新生的毛细血管和纤维结缔组织构成

的炎性肉芽肿。有人认为肺炎性假瘤是肺泡内机化性肺炎发展而来。

发病机制不清，可能与代谢紊乱、免疫反应、肺部炎症、病毒感染和

误吸等因素有关。大体标本为大小不等、软硬不一和形态各异的实质

性肿怏。假瘤可单发也可多发，外面似有包膜，实际是周围肺组织受

压形成的假包膜。显微镜下假瘤的细胞成分很复杂，在同一假瘤的不

同切片上，散布着不同比例的各种细胞，如泡沫细胞、浆细胞、淋巴

细胞和嗜酸细胞等。细胞分化成熟，形态大小较一致。正因为此，炎

性假瘤的名字很多，如黄体瘤、纤维黄瘤，黄色肉芽肿，组织细胞瘤、

肥大细胞肉芽肿、浆细胞肉芽肿等。炎性假瘤在组织学上可划分为两

大类，即纤维组织细胞瘤和浆细胞肉芽肿。假瘤可以发生在肺的任何

部位，甚至支气管内。当细胞增生活跃，有炎症浸润和大量毛细血管

增生时，阴影可迅速增大；反之，肉芽组织机化，血管硬化，肺部阴

影可长时间不增大。

36
 【临床表现】

1．本病可发生在任何年龄，但青壮年居多，无性别差异。

2．患者的症状与假瘤的位置密切相关。大约 60%以上的患者无

症状，在胸部 X 线检查时偶然发现肺部阴影。如假瘤位于大的支气管

附近，可刺激支气管引起咳嗽、咳痰和痰中带血，少数患者咯血。假

瘤压迫上腔静脉，可引起静脉回流受阻。假瘤突入支气管腔内可引起

肺不张、肺炎。位于肺表面的假瘤，可引起胸膜炎和胸膜粘连而出现

胸痛。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸部 X 线检查可发现肺部阴影，半数以上的假瘤表现为边缘

光滑、锐利、界限清楚、孤立的圆形或椭圆形结节影。如果假瘤周围

有炎症未吸收，也可表现出边缘模糊，有“毛刺”。两个相邻的假瘤

互相融合或生长过程中受到血 L 管的阻挡，可出现“脐凹征”和呈“哑

铃型”。假瘤缺血、坏死，CT 扫描片上可见空洞。少数有钙化。肿块

内的小支气管可保持通畅而表现为“气道征”。

3．纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检有助于鉴剐诊断。

【治疗方案及原则】

有症状者及不能与肺癌相区别者应行外科治疗。手术切除既可明

确诊断又能治愈本病。

1．肺楔形切除适用于肺周边部及体积较小的假瘤，或心肺功能

较差者。

37
 2．肺叶或全肺切除 肿瘤较大，位置较深、靠近肺门或术中冰

冻切片检查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶

切除，甚至全肺切除。

二、肺错构瘤

【概述】

本病在肺良性肿瘤中居第一位。它的病理学特征是正常组织的不正

常组合和排列。其来源和发病机制至今不明。有一种假说，认为错构

瘤是构成支气管的部分组织，在胚胎发育时期倒转、脱落，并被正常

肺组织所包绕。错构瘤生长很慢，其生长速度通常为(3.2±2.6)毫米

／年。错构瘤的成分主要是软骨，占绝大部分，因此，也有称之为“软

骨瘤”或“软骨黏膜错构瘤’
’的。脂肪组织也比较多见，还有平滑

肌纤维、腺体和上皮细胞。90%的肺错构瘤单发在肺周边部，多发肺

错构瘤偶见报道。8%～10%的肺错构瘤长在支气管内。文献上有肺错

构瘤恶变的报道，但因缺乏证据难以令人信服。

【临床表现】

1．发病年龄多在中年，男、女之比为 2：1。

2．周边部肺错构瘤患者多无症状。支气管内错构瘤可引起咳嗽、

咯血及肺部感染。

3．肺错构瘤可合并胃上皮样平滑肌肉瘤及肾上腺外有功能性副

神经节瘤，

并称之为三联综合征。这种情况多发生在中年妇女。

【诊断要点】

38
 1、症状和体征。

2．胸部 X 线片上，周边部肺错构瘤表现为肺内边缘光滑的肿块

影，有时

呈分叶状或边缘呈圆凸状，直径 1～2cm 者居多。10%～30%的患者可

在阴影

内看到钙化点。支气管内错构瘤其本身在 x 线片上不易看到，但阻塞

支气管

后引起的肺不张、肺炎或肺脓肿能提示它的存在。

3．错构瘤在 CT 上可显示“爆米花’’样或散在的钙化，高分辨

率的 CT 显示更清晰。50%的肺错构瘤，其中的脂肪组织能被 CT 检出

（低 CT 值）。

4．气管镜和活体组织检查对肺周边部错构瘤无诊断意义。支气

管内错构瘤可行该项检查。

5．经皮肺穿刺活检．只有不适合手术治疗而又高度怀疑为错构

瘤时患者才进行。

【治疗方案及原则】

肺错构瘤如果诊断已明确，特别是有肺穿刺组织学诊断的根据，

观察一段时间而不进行手术是可以的。观察期间如果明显增大，则应

立即行外科治疗。

如果诊断不明确，则应行切除术。因为：①不能除外肺癌、结核

瘤或其他良性肿瘤；②部分患者，特别是支气管内型者有明显的呼吸

系统及全身症状；③很多患者由于诊断不明而有很大心理负担；④肺

39
癌和肺错构瘤的关系尚未明确。有报道肺错构瘤患者患支气管肺癌

（同时或异时）的机会是正常人的 6.3 倍，两者有病因学的联系。

1、肿瘤摘除肺周边部的错构瘤在肺实质内可以来回滑动，将其

尽量推到肺表面胸膜下，切开脏层胸膜和少许肺组织，很容易摘除肿

瘤。切开的脏层胸膜和肺组织用细线间断缝合。

2．肺切除错构瘤位置较深，固定不动，则需行肺楔形切除，肺

段切除，甚至肺叶切除。应避免行全肺切除。

3．支气管切开、肿瘤摘除或支气管成形 支气管内错构瘤，若

病变远端的肺组织正常，应施行这类手术。否则，应行肺段或肺叶切

除。

第四节 肺动静脉瘘
【概述】

肺动脉分支与肺静脉之间存在一个或多个交通，部分血液不经过肺

泡毛细血管床而回到左心房称为肺动静脉瘘。此病可以单发，也可多

发，多数以独立性疾病存在，少数合并遗传性出血性毛细血管扩张症。

肺动静脉瘘的病因多为先天性：①胚胎时期，动、静脉丛之间间

隔异常；②输入动脉与输出静脉之间缺乏毛细血管袢：③由多支营养

动脉和引流静脉形成血管瘤。后天性少见，多与创伤、真菌和寄生虫

感染等因素有关。

肺动静脉瘘的病理表现是显微镜下可见很多互相交通的血管腔

隙-腔壁衬有血管内皮。一些区域可发生透明性变和纤维化，另外一

40
些区域则机化形成血栓。 大小动静脉瘘均可自发性破裂形成局限

性含铁血黄素沉着症。当有血栓形成，合并细菌感染时，可导致血管

内膜炎、肺脓肿和转移性脓肿。大量未经肺毛细血管的血液直接流人

肺静脉，造成右向左的分流。当分流量多于 20%时，患者可出现发绀、

杵状指（趾）和红细胞增多症。

【临床表现】

1．分流量少的肺动静脉瘘早期无症状和体征，多在胸部 X 线检

查时偶然发现。

2．初发症状是在运动后（婴儿在哭闹后）出现心悸、呼吸困难

和发绀。

3．瘘口大时，在瘘口附近可以听到类似动脉导管未闭的连续性

杂音，深吸气时增强，呼气时减弱。

4．患者可有红细胞增多症和杵状指（趾）。

5.伴有脑缺氧、脑栓塞或脑脓肿时，患者常有头痛、眩晕、耳鸣、

第四节 肺隔离症
【概述】

在胚胎发育过程中，部分肺组织与正常肺组织隔离开来形成肺隔

离症。 被隔离的肺组织与正常肺叶包在同一个脏层胸膜中称为叶

内型肺隔离症。隔离的肺组织有自己独立的脏层胸膜，则称叶外型肺

隔离症。少数肺隔离症与正常肺叶不通，大多数肺隔离症通过 Kohn

和（或）细支气管与正常肺相通，但无呼吸功能，无炭末或有极少量

炭末沉着。显微镜下可见柱状纤毛上皮．不规则的支气管样结构．囊

41
内含有黏膜。无论叶内型还是叶外型肺隔离症都有异常的血管系统。

动脉供应可来自胸主动脉、腹主动脉及其分支，静脉回流人正常肺静

脉是叶内型肺隔离症最常见的类型。叶外型可由体动脉供血，体静脉

回流。极少数由双重动脉供血和（或）双重静脉引流。个别病例则无

动脉供血也无静脉引流，仅靠局部小血管供血。约 14%的肺隔离症合

并有其他异常畸形。

【临床表现】

1．与支气管不相通的肺隔离症几乎全无症状，X 线检查时偶可

发现肺内阴影。

2．肺隔离症一旦与邻近肺叶相通，将导致感染而出现发热、胸

痛、咳嗽、咯血或血性脓痰。患侧呼吸音低并常有哆音。经抗生素治

疗症状能暂时缓解，但常复发。

【诊断要点】

1．X 线胸片常见肺下叶后基底段有不规则三角形、多边形或椭

圆形阴影，密度均匀，边缘锐利，长轴指向内后方。

2．断层片可见肿块与膈肌之间有条索状阴影。

3．MRI 和 CT 扫描可帮助诊断。

4．血管造影可证实此条索影中有异常血管。

5．不能做上述检查的新生儿和婴儿，可采用彩色多普勒超声帮

助诊断。合并感染的肺隔离症，周围有炎症，肿块中有囊腔，易误诊

为肺囊肿或慢性肺化脓症。

【治疗方案及原则】

42
 1．有症状者或虽无症状，但肺内阴影难与肺癌和肺囊肿等疾病

鉴别时，都需要手术治疗。

2．多数肺隔离症是叶内型，叶内型肺隔离症可能仅累及一个肺

段，但因为炎症和肺段解剖上的困难，往往需要做肺叶切除术。

3．叶外型肺隔离症可以只做隔离肺组织切除。

4．术中注意事项

(l)术前已明确诊断或已考虑到此病，手术中应提高警惕，入胸

后先解剖、结扎异常血管，可避免意外大出血。分离粘连时，操作要

轻柔，探查要仔细、全面，切忌在分离不清的情况下盲目钳夹和切断，

防止异常血管断裂后回缩至膈下或其他部位造成大出血。

(2)隔离肺血管变异较大，供血动脉管径和数目不一，有时隔离

肺与食管、胃肠道或肝脏有血管交通。术中皮仔细解剖辨认和妥善处

理。

(3)由主动脉发出到隔离肺的异常动脉往往缺少肌层，而具有较

厚的弹力层，血管壁脆而硬，极易退化变性，因此在结扎异常动脉时

打结过松容易滑脱，线结过紧容易割裂血管壁引起术中和术后出血，

术者应掌握适度。

第六节 肺 脓 肿
【概述】

肺脓肿是由各种病原因引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性

肺炎，继之坏死、液化，形成脓肿。

病因和病理：肺脓肿的发生发展，首先要有病原菌的感染。在牙

43
周病、深睡、昏迷、癫痫发作、麻醉、过量饮酒的状态下，来自呼吸

道和消化道的细菌感染分泌物或呕吐物，被误吸到支气管和肺内，造

成小支气管阻塞，在人体抵抗力低下时，发展成肺脓肿。也有因肺梗

死、肺创伤、坏死性肺炎、胸腔纵隔感染扩散引起的肺脓肿。常见的

病原菌是厌氧菌，如：类杆菌，梭形杆菌、葡萄球菌，其次为有氧菌，

如：假单胞菌，金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。带有病

原菌的吸人物在阻塞支气管远端后病原菌迅速繁殖，发生炎性病变或

肺不张，继而引起小血管栓塞和肺组织坏死及液化，形成肺脓肿。如

抗感染不彻底，或支气管引流不畅，经过急性期（一般为 6 周）和亚

急性阶段（一般为 3 个月），逐渐转变为慢性肺脓肿。在急、慢性炎

症反复发作的过程中，受累的肺、支气管组织破坏和修复交错进行，

使病情加重。

肺脓肿多为单发，周围有肺组织炎变及不同程度的纤维化。脓肿

多在肺的边缘部，常与一个或几个小支气管相通。引流通畅者，可有

坏死恶臭的脓痰排出，并形成空洞。在脓肿的晚期，可跨肺段或肺叶，

形成多房的破坏性病灶。发展快速者，可穿破脏层胸膜而产生张力性

脓气胸或伴右支气管胸膜瘘。肺脓肿的好发部位是上肺后段和下肺的

背段，右侧较左侧多，最常见于右下肺。

【临床表现】

1．典型的肺脓肿有肺炎病史，患者有间断发热、体重下降、夜

间出汗、咳嗽。随后咳出脓痰，有时呼吸有恶臭味。其脓痰静置后可

分为 3 层：上层为唾液，中层为黏稠脓痰，下层为坏死组织沉渣。

44
 2．慢性肺脓肿患者可出现缺氧和贫血，有的发生杵状指（趾）。

3．病程长者，患侧常有胸膜粘连，其中间有许多扩张的体循环

血管，这些血管在胸壁和肺之间形成交通的侧支循环，其特点是血流

自压力高的胸壁血管流向肺循环血管，分流量大时，在病变处胸壁可

听到连续的或收缩期血管杂音，称之为“胸膜粘连杂音”
，但需要与

肺动静脉瘘相鉴别。

【诊断要点】

1．胸部影像学检查肺脓肿的 X 线表现可因病期的不同阶段而异。

早期化脓性炎症阶段为大片浓密模糊阴影，边缘不清。进一步发展出

现圆形或不规则透亮区及液平面。这时一部分肺脓肿可因炎症吸收好

转而消散，最后残留少许条索阴影而治愈。一部分发展为慢性肺脓肿，

脓腔壁增厚，内壁不规则，断层 X 线表现为有透亮区。CT 和 MRI 检

查可提供更清晰的图像。

2．纤维支气管镜检查有助于发现病因，吸出痰液查致病菌，排

除支气管内肿瘤。

【治疗方案及原则】

1．内科治疗选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓肿引流。

早期积极给予有效抗生素，使体温在 3～10 天下降至正常。抗生素总

疗程 6～8 周，直至临床症状完全消失。痰液较多者行体位排痰引流

并使用化痰药物，雾化吸人。治疗有效者，X 线显示脓腔及炎性病变

完全消散，仅残留条索影。

2．外科治疗包括脓肿引流术和肺切除术。

45
 (1)手术适应证

1)慢性肺脓肿经内科积极治疗，症状或肺部影像学检查未见改

善。

2)病程超过 3 个月，仍有残留症状及肺部影像学检查为肺部厚壁

空洞或浸润性阴影。

3)反复大咯血病史。

4)不能排除癌肿引起者。

(2)手术禁忌证

1)心肺功能不全。

2)长期病变引起全身衰竭。

3)感染不能控制。

(3)术前准备

1)控制感染：术前 1～4 周内积极控制感染，包括：雾化吸人、

敏感抗生素应用、体位引流，要求术前每日痰量在 30ml 以下。

2)加强支持：术前纠正贫血、低蛋白血症，可适量应用凝血药物。

3)详细检查其他重要脏器。

4)对胸膜粘连严重者，术前应充分备血。

(4)手术方法及注意点

1)麻醉：以气管内双腔插管和静脉复合麻醉为宜，术中及时吸引。

2)切口选择：一般采用侧卧位后外侧切口，术野累露较好。

3)根据病情行肺叶切除或全肺切除。粘连紧密处可行胸膜外剥离

避免病灶破损。在反复感染粘连严重、肺裂解剖不清时，为防止游离

46
肺动脉时血管撕裂大出血，可先游离近端肺动脉以策安全。术中发现

病变范围超过术前肺部影像学检查所示范围，切除范围适当放宽，避

免通过炎症组织进行肺切除，以免术后残留症状和引起支气管胸膜

瘘、脓胸等并发症。

避免对有严重炎症反应的支气管残端进行缝合，支气管残端要

短，血运良好，缝合严密，可用胸膜或其他组织包埋。

术毕彻底冲洗胸腔，肺叶切除者充分游离余肺。术后根据术前痰

细菌检查或药敏应用抗生素。

(5)并发症

术后主要并发症有支气管胸膜瘘、脓胸、余肺感染播散、食道瘘、

胸内大量渗血等。

第七节 支气管扩张
【概述】

支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天

性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球

蛋白血症、Karta—gener 综合征（一种常染色体隐性遗传病，有右

位心、支气管扩张及鼻窦炎），选择性免疫球蛋白 A 缺乏，a 靡胰蛋

白酶缺乏、先天性支气管软骨缺骼如和肺隔离症。后天性支气管扩张

是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结

压迫（如中叶综合征）、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙种球蛋白

血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以，婴幼儿在流

行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气

47
管扩张。

对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管

扩张的发生。 感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加．造成部

分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的

一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气

管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去

纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏，支气

管软骨亦破坏而纤维化，支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁

有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张常

因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，

甚至心肺功能的改变。

依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。

囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治

疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，

最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不

少见。分布的范围常与病因学相关，例如：Kartagener 综合征、低

球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。

结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。

【临床表现】

1、症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的

甚至伴有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。

2．因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。

48
 3．需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不

一致，有大咯血者，以前临床上可无明显症状。

4．体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关尊病变轻而

局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或

哕音。长期患病者，可有杵状指（趾）
。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．X 线胸片 可见病变侧肺纹理增多、粗乱，有的可见囊状或

柱状阴影或不完全的肺不张，肺容积明显缩小。

3．支气管造影是支气管扩张定位和了解病变程度的有效方法，

良好的支气管造影可显示有病变的支气管为囊状扩张或柱状扩张或

混合性扩张。其注意之点是，咯血和脓痰较多时，应予治疗，待病情

好转，即咯血停止及痰量减少后，再行检查，如此造影效果更好些。

婴幼儿检查时，一般需要全身麻醉，但有发生窒息等的危险性，必要

时应先行支气管镜吸痰。近年来，高分辨率 CT 检查已基本取代支气

管造影。

4．CT 检查 高分辨率的 CT 扫描图像能够显示支气管扩张，扩

张支气管周围的炎症。有病变的支气管向周围延伸而不逐渐变细，支

气管腔扩大，管壁增厚，肺周边仍可看刭支气管。

5．纤维支气管镜检查对于咯血者更为重要。在咯血未完全停止

时，有助于定位出血部位。除此之外，还可发现支气管内异物，肿瘤

和其他。

49
 6．食管钡剂造影或食管镜检查 以除外右下肺支气管扩张合并

食管支气管瘘的存在。

【治疗方案及原则】

1．内科治疗支气管扩张急性感染时需应用抗生素治疗。一般应

选用对培养细菌敏感的抗生素。铜绿假单胞菌和厌氧菌是支气管扩张

继发感染的常见病原体，但是在获得痰细菌培养结果之前，经验性抗

菌治疗应覆盖假单胞菌。故在严重感染时，常用抗假单胞 ß 内酰胺类

联合大环内酯类或喹诺酮类，亦可试用抗假单胞菌活性较强的喹诺酮

类（如环丙沙星）联合大环内酯类，必要时再联用氨基糖苷类。厌氧

菌可选用克林霉素或甲硝唑。对于痰量较多者，使用祛痰剂，雾化吸

入及体位引流，保持呼吸道通畅。正确有效的体位引流比抗生素治疗

更为重要。方法是病肺处于高位，其引流支气管开口向下，进行深呼

吸和咳嗽，使痰液顺支气管引流至气管而咳出。如病变在下叶者，应

取俯卧、前胸靠床沿，两手撑地，头向下，叩背咳嗽，使痰液排出。

若病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流。若痰液黏稠，

可经支气管镜注入生理盐水稀释冲洗，吸出痰液并注入抗菌药物。大

咯血者可做支气管动脉栓塞治疗。

2．外科治疗经药物治疗不易控制的支气管扩张，或有反复感染，

或有大咯血，病变范围局限者应做相应的肺段或肺叶切除。

第八节肺 结 核
【概述】

50
 肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经

过淋巴管道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。

随着浸润性病灶的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病

灶为干酪性坏死，空洞形成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张

力空洞、支气管狭窄、肺不张、结核性支气管扩张、支气管肉芽肿和

肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分患者可造成肺纤维化、胸

膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性支气管胸膜瘘等

后果。其病理生理改变可以造成限制性通气功能障碍（如胸膜增厚）
、

阻塞性通气功能障碍（如气管狭窄）
、弥散功能障碍（如有肺泡毛细

血管破坏时）
，动静脉分流及引起肺源性心脏病。

临床上肺结核主要分为以下六种类型；原发性肺绪核、血行播散

型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及

肺结核球。

【临床表现】

1．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。

2．大多数原发感染者无任何症状，有时可有短暂的低烧，往往

被误认为上呼吸道感染。

3．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患

者还可出现疮疹性角膜结膜炎，Pancet 性关节炎和结节性红斑等变

态反应性并发症。

4．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激性咳嗽、

咯脓血痰、食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。

51
 5．结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而

出现相关部位的压迫症状。

【诊断要点】

1．特殊的临床表现和体征。

2．血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。

3．痰液中可找到抗酸杆菌。

4．抗结核抗体及结核菌素试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或

弱阳性。

5．X 线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下肺的背段，可为局限

性病变，也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。

6．胸部 CT 病灶为中等密度，有空洞或钙化形成。结核球者可有

卫星灶形成，局部肺组织还可以形成纤维化。

7．支气管镜穿刺活检、浅表淋巴结穿刺活检、经皮胸膜或肺组

织穿刺活检、CT 引导下穿刺活检及胸腔镜下活检术均有利于明确诊

断。

【治疗方法及原则】

1．内科治疗近年来，由于科学技术的发展，出现了一些新的抗

结核药物，加上各种药物的合理应用，可使绝大多数结核病患者的病

情得到有效的控制，若经过科学、系统的药物综合治疗。大多数患者

还可以痊愈。所选择的药物方案由结核类型和疾病分期所决定。

2．外科治疗在接受系统的抗结核治疗的患者中，还存在部分患

者对抗结核药物的耐药或身体无法承受系统的抗结核化疗以及多种

52
原因造成病灶的不可逆情况，他们还需要接受外科手术治疗。手术类

型因病情而定，包括结核病灶切除术、胸膜局部剥脱术、肺楔型切除

术、肺段、肺叶或全肺切除术以及胸廓成形术筹。

第十节肺大泡和肺气肿
一、肺 大 泡

【概述】

肺大泡的发生率仅次于肺气肿并与肺气肿相关，病理上肺大泡为

直径超过 1 厘米的含气空腔，壁由脏层胸膜、结缔组织构成并被血管

分开。肺大泡性肺疾病的传统观点是认为肺大泡和邻近气道之间存在

一个交通活瓣机制，随着肺大泡内压力增高，肺大泡越来越大，导致

邻近肺组织受压塌陷。20 世纪 90 年代有人通过动态 CT、肺大泡内气

体压力。检测及生理学测试，证明肺大泡周围的肺组织比肺大泡本身

顺应性更差，以致组织内压力超过肺大泡内的压力。在同样胸内负压

下肺大泡总是比周围的肺组织先膨胀。从而导致了大泡周围肺组织的

不断损坏和肺大泡进一步扩大。20 世纪 60 年代有人曾将肺大泡分为

三种类型：I 型为少量肺组织膨胀并有一狭颈，界限清楚；Ⅱ型为浅

表且基底较宽，腔内常见组织间隔并靠近基底部；Ⅲ型为轻度膨胀但

肺容积较大。此后，许多作者又根据肺实质内有无阻塞性病变而又提

出了更具实用性的分类：I 型：肺大泡常位于肺尖，界限清楚，其下

肺实质大部分正常，巨大的肺大泡可占据一侧胸腔的一半，但患者可

无症状且肺功能可接近正常，属间隔旁型肺气肿的一种。Ⅱ型：肺大

53
泡常为双侧、弥漫或多发性，界限不滴楚，其大小程度变化很大，临

床症状取决于肺大泡的大小和肺气肿的严重程度，属于全小叶型肺气

肿的局部早期病变。部分含液平的肺大泡常伴随大泡及其周围组织的

感染。

【临床表现】

1．肺大泡患者大多无症状，多在胸部 x 线检查时发现。

2．肺大泡逐渐增大可出现气短。

3.若肺大泡突然增大或出现气胸则会引起呼吸困难，如果继发感

染则有咳嗽，咳痰等症状。

4．与肺大泡相关的其他并发症还有：胸顶肺大泡一颈部疝；肺

大泡壁血管受侵蚀破裂而造成咯血；但均不常见。

【诊断要点】

1．胸部 x 线及 CT 检查是发现、确诊肺大泡最常用的方法。

2．肺功能检查对于患者整体呼吸功能的评价以及外科治疗的指

征均有指导意义。

【治疗方案及原则】

1．无症状的肺大泡无需特殊治疗。

2．巨大型肺大泡(容积占据胸腔容积 1/3～1/2)、大泡压迫较多

的功能性肺组织或无功能性肺组织范围呈进行性扩大；或合并反复气

胸、感染、咯血，甚至伴有细支气管胸膜瘘者则需手术治疗。

二、弥漫性肺气肿

【概述】

54
 肺气肿的病理包括：小气道阻塞性改变及肺泡管、肺泡壁的破坏，

并逐渐造成通气功能永久性损害；由于肺内气体过多，肺泡毛细血管

面积、微循环容量减少，亦造成交换功能下降。肺气肿的解剖学分类：

①小叶中央型肺气肿：发生于接近肺泡的呼吸性细支气管部位，常由

吸烟引起，最常发生于上肺。②全小叶型肺气肿：肺泡呈均匀性破坏，

CT 和肺血管造影显示肺边缘血管减少，弥散功能低下，活动时动脉

氧饱和度降低，一般发生于全肺，与 a．糜蛋白酶缺乏有关。③间隔

旁型肺气肿：发生于胸膜下肺泡，微小的破坏逐渐融合成大的空腔并

有可能形成胸膜下巨大的大泡，常常引起自发性气胸，但界限清楚且

手术效果好。④不规则型肺气肿：空腔扩大常同时伴有纤维化，临床

症状少，常见于纤维空洞型肺结核或慢性弥漫性炎症病变，如肺肉瘤

病、肉芽肿性尘肺、蜂巢肺等。

正常情况下，肺膨胀弹力传递到柔软昀细支气管，放射状牵引力

使之持续开放。肺气肿的患者，肺失去了这种弹性力，使支气管开放

的力量也受到损失，因而产生了小气道的阻塞。通过肺减容术，可以

部分恢复作用于支气管的牵引力，从而减轻气道阻塞，减轻呼吸困难。

此外，通过肺减容术，减少胸廓内容积，而使膈肌处于较高的位置，

亦使呼吸肌的功能得以改善。Cooper(1995)通过胸骨正中切口对 20

名患者进行双侧肺减容手术，几乎所有患者均可改善呼吸功能，提高

生活质量。

【临床表现】

1．弥漫性肺气肿患者临床症状发展十分缓慢，而小气道病理性

55
改变及损害达到一定程度时，患者则出现咳嗽、咳痰、气喘：

2．胸部呈桶状样改变，肋间隙增宽‘，呼吸运动减弱，呼气音

明显延长。

3．往往反复合并感染。

【诊断要点】

1、胸部 X 线及 CT 摄片检查是确诊弥漫性肺气肿最常用、有效的

方法。

2、肺功能检查、血气分析、放射性核素灌注肺显像检查对于患

者整体呼吸功能的评价以及外科治疗的指征均有指导意义。

【治疗方案及原则】

大多数弥漫性肺气肿患者的治疗仍以内科治疗为主；只有 5%～lo%

的患者经过仔细、周密的检查及充分的术前准备，最后可以接受肺减

容手术。

第十一节 肺真菌病
【概述】

真菌种类很多，广泛存在于自然界中，约有 50 余种可以对人体

致病，其中 20 余种可以引起全身感染。深部真菌感染以吸人为主要

途径，肺部为最容易发病的脏器。该菌为肺部感染的主要病原菌之一。

近年来，由于广谱抗生索、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛

应用，使机体免疫功能受抑制，真菌繁殖的机会增多，从而导致肺真

菌病的发生。据 Hart 统计，1964 - 1967 年间肺部真菌感染发病率

比 1960～1963 年间增加了 4 倍。我国有作者统计 20 余年尸检资料，

56
肺部真菌病的发病率增长了 35.7 倍，75%以上的真菌感染患者是继发

于严重疾病的末期，如白血病、恶性肿瘤、艾滋病、严重感染及器官

移植后。常见的肺真菌病有：肺组织胞浆菌病、肺球孢子菌病、肺隐

球菌病、肺曲霉菌病、肺念珠菌病、肺毛霉菌病等。肺真菌的感染途

径有；①原发性感染：包括内源性感染，即在正常人口腔和上呼吸道

寄生的真菌，如放射线菌念殊菌，由于机体免疫功能低下而侵入肺部

引起感染；外源性感染，即吸人带有真菌孢子的粉尘而致病，如隐球

菌、曲霉菌和白霉菌感染等；②继发性感染：由体内其他部位的真菌

感染经血液或淋巴系统播散至肺，或邻近脏器的真菌感染直接蔓延到

肺部。肺真菌侵入肺后产生炎症改变，基本病理变化是凝固性坏死，

细胞浸润和化脓，慢性感染可有肺纤维化或肉芽肿形成。肺部真菌可

经血液或淋巴途径播散至全身各处，引起相应部位的真菌病。

【临床表现】

1．肺真菌病常缺少特征性表现，可为过敏反应、急性炎症、化

脓性病变或慢性肉芽肿的表现。发病后大部分患者无症状或仅有轻微

的不适，急性感染期重症患者可有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，

严重者可出现高热、消瘦、恶病质。

2．肺组织胞浆茵病的纵隔肉芽肿型，能引起纵隔淋巴结强烈的

肉芽肿性纤维反应，造成上腔静脉压迫、支气管狭窄、中叶综合征等

症状。

3．肺球孢子菌病可伴发肺外表现，早期有 10%的患者有皮肤损

伤（红斑、疹块）和轻微的关节炎表现，称为沙漠风湿病。

57
 4．肺毛霉菌病临床极为少见，其病理改变以出血、组织坏死为

主。常导致致死性大咯血。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸部 X 线片早期表现为肺内斑点状、结节状、云絮状阴影；

晚期表现为肺内孤立或多发性纤维结节性病灶、肺空洞，有的可合并

气胸和脓胸。

3．深部痰液真菌培养阳性或肺组织穿刺活检找到病原菌即可诊

断。

【治疗方案及原则】

大多数早期肺真菌病患者，经过正规的抗真菌药物治疗即可治

愈。对于已形成肺脓肿、空洞、球形病灶、肉芽肿、支气管结石等慢

性期患者或大咯血，药物治疗无效者，在抗真菌药物治疗的同时应施

行手术治疗，手术后继续抗真菌治疗 2 周。

58
 第四章 气管疾病

气 管 癌
【概述】

原发性气管癌发病率较低，以成人多见，仅占呼吸系统恶性肿瘤

0. 2%以下。在所有恶性肿瘤的死亡病例中，气管癌不足 0. 1%，多

为鳞状上皮细胞癌、囊腺癌、类癌、腺癌及小细胞癌。其他较为少见

的气管恶性肿瘤还有恶性纤维瘤、黏膜表皮癌、软骨肉瘤、平滑肌肉

瘤和浆细胞瘤等。继发性气管癌多由甲状腺癌、喉癌、食管癌、肺癌、

纵隔恶性肿瘤等直接侵犯所致，乳腺癌、黑色素瘤、鼻咽癌等亦可转

移到气管。

一、原发性气管癌

1．气管鳞癌 多发生于气管下 1/3 段的后壁，容易引起局部淋

巴结肿大和累及邻近食管及其他器官。男性发病率是女性的 4 倍，占

整个原发性气管恶性肿瘤的 50%。约 33%的患者出现颈淋巴结肿大和

纵隔受累，2/3 的患者可手术切除，1/3 的患者因肿瘤过大、切除后

气管长度不够重建或侵犯纵隔器官而不能手术。手术治疗的预后与手

术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织残留等因素有关。由于气

管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其切除长度往往受

限。因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。Grillo 和

59
Regnard 报道切缘阳性率分别达 23%和 26%，术后辅加放疗，较单纯

手术可提高生存时间 3 倍，平均存活 34 个月，3 年存活率达 27%，5～

10 年存活率可达 13%。

2．气管囊腺癌 与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于气管上 1/3

段。生长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸润，这一病理特点往

往造成切缘阳性，术后复发。但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍

能存活较长的时间。另一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移

到肺和其他脏器，而且预后并不取决于切缘是否阳性。因此，术中肉

眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不允许做更多切除时，切不可

一味追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻合口张力过大，影

响愈合。如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满意的效果。

气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为 118 个月，3

年存活率达 71%，5～10 年存活率可达 51%～73%。

3．气管类癌类癌是气管常见的恶性肿瘤之一，可分为典型和非

典型两种。前者类似良性肿瘤，外侵轻微；后者潜在恶性，常外侵穿

透气管壁，并有淋巴结转移。因此，应当积极手术，并尽可能切除彻

底，术后可不需其他辅助治疗。

4．气管腺癌不包括来自肺、支气管的腺癌向上蔓延累及气管者，

气管腺癌约占原发性气管癌的 10%。由于腺癌容易直接侵入纵隔、扩

散至区域淋巴结，并血行转移至远处，预后相对较差。故应在条件许

可的情况下，尽可能做根治性切除术。

5．气管小细胞癌发生于气管的小细胞癌较发生于肺者少见，其

60
病程短、症状突出、预后差。如果病变局限于气管的一段，并且无全

身远处转移，采用足够范围的切除，缓解气道梗阻后，辅以全身化疗

及局部放疗，亦可取得较为满意的效果。

【临床表现】

1．当癌肿生长占据不到气管腔的 1／3 时，就会出现刺激性咳嗽、

活动后气短、呼吸困难。由于气道狭窄，常有哮喘样发作。因此，容

易误诊为支气管哮喘而延误洽疗。约 20%的气管鳞癌患者有咯血；上

段气管癌可侵犯、压迫喉返神经出现声音嘶哑，下段气管癌累及主支

气管时，常有反复发作的单侧或双侧阻塞性肺炎；肿瘤较大压迫或侵

及食管时可有吞咽困难。一般气管鳞癌从出现症状到确诊约 4 个月，

囊腺癌约为 12 个月，腺癌和小细胞癌介于前两者之间，类癌则需时

间较长，近 29%的患者到发生急性呼吸道梗阻时才就诊。由于肿瘤阻

塞管腔，约 23%的患者有潜在窒息的危险而威胁生命。

2．胸部听诊深吸气时可闻及哮鸣音，而支气管哮喘恰恰是在呼

气期，此为两者鉴别的要点之一。当气管阻塞严重时，呈端坐呼吸，

靠近患者不用听诊器就可听到喘鸣。注意仔细检查颈部及锁骨上窝，

有无肿大的淋巴结。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸部、颈部 X 线平片及气管分层摄像虽然只能显示气管腔内

肿瘤的轮廓，但能分辨肿瘤与气管壁及纵隔淋巴结的关系。薄层 CT

扫描不仅可清楚显示气管内肿瘤的大小，而且可以清楚显示食管、上

61
腔静脉是否受侵，另外还可以利用重建技术测量肿瘤的直径以及受侵

气管的长度，根据其轮廓、大小、光滑度判断出病变的性质。圆而光

滑、小于 2cm、有钙化者多为良性；反之肿瘤较大而不规则、外侵明

显、与相邻器官界限不清者多为恶牲。磁共振显像(MRI)可从三维空

间较为精确地显示肿瘤和所在气管的长度、管腔的大小、与管壁外相

邻血管、组织结构的关系。若考虑到食管受侵时，应行食管造影或食

管镜检查。

3．纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查在气管肿瘤的诊断和治

疗中具有十分重要的作用。由于镜身纤细和柔软的活动度，在直视下

可观察到肿瘤的位置、大小、范围以及肿瘤基底部的宽窄。电子纤维

气管镜光源清晰、图像清楚，除了操作者从镜孔观察外，还可通过监

视器荧光屏使更多的人看到镜下改变，并可同时录像、打印出病变的

彩色图像。更为重要的是可同时获取组织学诊断。值得强调的是术者

最好亲自参加，准确观测双侧声带活动度，记录肿瘤上下缘距声门、

隆嵴以及基底部的长度，以便制定出精确的麻醉、手术方案。

【治疗方法及原则】

原发性气管癌一经诊断，只要估计肿瘤能够切除，均应手术。化

疗对气管癌几乎无效，放疗虽对部分患者可暂时缓解呼吸困难，但容

易复发，且有促进转移之虑。所以只适宜于那些已经不能切除，以及

重建术后残端阳性的患者。对于病变范围较大、呼吸道梗阻严重不能

切除的患者，则应设法缓解气道梗阻，包括先行气管切开、腔内置人

T 形管或金属支架，再酌情行放疗或化疔。

62
 二、继发性气管癌

1．喉癌侵犯气管喉癌向下延伸可直接侵犯气管上段。因此，临

床有时很难将两者严格区分开来。其多为鳞癌，突人管腔，引起呼吸

困难。部分患者发生于喉癌术后，因此需行全身检查了解其他部位有

无转移后，制定治疗方案。

2．甲状腺癌侵犯气管临床约 21%的原发性甲状腺癌可直接侵犯

气管，还有部分是由于甲状腺癌术后复发使气管受累。多侵犯气管前

壁，尚未突入管腔者，患者仅有轻度压迫及咽喉部不适感。肿瘤一旦

突入管腔，即出现刺激性咳嗽、气短、喘鸣、呼吸困难等症状。复发

性甲状腺癌累及气管后，容易引起气管内出血发生窒息。

3．食管癌侵及气管 颈段及胸上段食管癌常可直接或由于肿大

淋巴结侵蚀气管、支气管膜部，不仅可引起咳嗽、呼吸困难，而且可

造成食管气管瘘。临床由食管癌直接穿入气管者较少，而因放疗引起

食管气管瘘者比较常见。一旦发生，食物、唾液以及胃内反流物会经

瘘口大量进入气管和肺内，引起严重而难以控制的肺内感染或窒息。

因此，对于胸中、上段及颈段中晚期食管癌，应行气管镜检查，了解

气管是否受累。镜下可见：①黏膜完整，肿瘤外压；②肿瘤侵入管腔

少许，黏膜破坏，表面糜烂，刺激性咳嗽，有血痰；③肿瘤占据不到

管腔 1／3，呈菜花状；④肿瘤凸人超过管腔 1/3，分泌物淤积；⑤形

成食管气管瘘者，可见两管腔相通的瘘口，并有口腔、胃内容物进入。

63
 4．支气管肺癌累及气管支气管，肺癌可沿支气管向上蔓延累及

隆突及气管下段，或由于纵隔、隆突下肿大淋巴结直接侵蚀，使原发

病变成为晚期。因为需要切除的范围较大，重建困难，致使许多患者

失去手术机会。但近年由于麻醉和手术技巧的提高，对于尚未发生远

处转移的病例，仍可选择性行肺、气管、隆突切除成形或重建术，术

后辅以放、化疗，亦可取得较为满意的疗效。

【临床表现】

1.继发性气管癌，都有刺激性咳嗽、气短、呼吸困难。若喉返神

经受累时往往有声嘶、饮水呛咳；气管内肿瘤表面有糜烂时有咯血；

肿瘤凸人管腔较多时会发生气道梗阻，出现肺部感染，脓痰、发热等；

影响到食管时，会有下咽困难。

2．喉癌、甲状腺癌者，颈部可能触及包块和肿大淋巴结；气道

梗阻严重者大多不能平卧、端坐呼吸、发绀，可闻及哮鸣音，肺不张

时患侧呼吸音消失；食管癌侵及气管者，多数营养较差、消瘦，合并

食管气管瘘时，饮水呛咳、黄痰混有食物残渣。

【诊断要点】

1．既往史、症状和体征。

2．X 线、CT、MRI 检查同原发性气管癌。

3．内镜检查应包括纤维支气管镜和食管镜检查，其作用和方法

与原发性气管癌褶同。

4．对于疑有气管食管瘘的患者，口服美蓝液，可见痰中有蓝染。

【治疗方法及原则】

64
 与原发性气管癌治疗原则不同的是：继发性气管癌必须根据气管

外原发肿瘤控制的状况、有无其他部位转移以及气道梗阻的程度来制

定治疗方案。治疗原则主要是在缓解呼吸困难的基础上，控制原发和

继发病变。因此，选择姑息性治疗的机会远远大于原发性气管肿瘤。

对于喉癌侵犯气管者，应根据喉癌病变以及是否保留说话功能，

确定手术切除范围。一般在喉切除的同时，选择气管节段切除，术后

给予适当放、化疗，效果良好。切除范围较大时，需行永久性气管造

口术。如局部有复发，必要时可再次手术切除。

甲状腺癌侵犯气管常引起高位气道梗阻，可先行低位气管切开，

缓解症状、赢得时间，然后酌情行甲状腺癌根治、气管切除，术后进

行放疗。部分患者可取得长期生存的效果。

食管癌侵及气管者，若病变均较局限、年纪较轻、全身情况可以

耐受者，可同期将食管气管病变一并切除，分别进行气管和消化道重

建。如果已经形成食管气管瘘者，必须隔离消化道与呼吸道。常用措

施包括：停止经口进食及下咽唾液、抗感染，同时行胃造瘘或鼻饲支

持营养}亦可试用食管或气管内置人带膜支架，再酌情放疗或化疗。

支气管肺癌累及气管者，应根据病变范围、组织学类型以及远处

有无转移来确定。若能切除并重建者，可行肺、气管、隆突切除成形

或重建术，术后辅以放、化疗。估计切除有困难者，术前可适当先行

放疗或化疗，使病变范围缩小后再行手术。

65
 第五章 食管疾病

第一节 先天性食管闭锁及食管气管瘘
【概述】

食管与气管从胚胎早期原肠发育而来，自胚胎第 3 周开始，前呼

吸管或气管从后消化器官或食管分化。在胚胎第 4～5 周，原肠两侧

出现侧方生长的嵴，从隆突水平向头侧生长形成气管，逐渐向内折，

在中线相遇并使气管与食管分开。内折不完全或不联合就造成两管交

通或先天性食管气管瘘。瘘管常见的部位是在隆突水平之上，即在内

折开始的水平。食管气管瘘产生的原因不很清楚，有人认为于食管分

化阶段，若孕妇患某种疾病或胚胎受到某些有害因素的影响，可引起

这种畸形的产生。患有食管气管瘘的病儿，约 50%的病例合并有其他

先天性畸形，包括脊柱、肛门、心脏、肾脏及肢体的畸形，其原因尚

不能确切解释。先天性食管闭锁及食管气管瘘的发生率约在 1：

4000～1：2000。

食管闭锁的病理解剖分类方法甚多，公认的分类法如下：I 型：

单纯食管闭锁，而无食管气管瘘存在，上、下两盲端之间的距离一般

较远，发生率占 4%～8%，多见于男婴。Ⅱ型：食管闭锁的上段与气

管后壁的中部下方交通形成瘘管，下端食管则成为盲端发生率约为

0.5%～1%。Ⅲ型：食管闭锁的上段终止成盲端，下段食管于气管分叉

或在其上方 0. 5～lcm 赴，经气管后壁通入气管。上段食管盲端扩大，

66
管壁肥厚具有丰富的血液供应，而下段食管往往发育不全，管壁极薄

口径较细，血供亦差，尤以接近气管处更为明显。瘘一般见于气管分

叉处。这类畸形最多见，约占 85%～90%。Ⅳ型：食管闭锁，食管近、

远端分别与气管相通，发生率约为 1%。V 型：单纯食管气管瘘，不合

并食管闭锁，发生率约为 2%～5%。此型食管管腔和管壁均正常，食

管与气管间有一相通的瘘管，常被描述为 H 形。实际是瘘管一端位于

气管的上方，向下斜行，与食管相通，不呈水平状，为 N 形。

【临床表现】

1、食管闭锁的临床表现是唾液过多，喂食后可立即发生呕吐、

呛咳并有发绀。

2．有远端瘘管的婴儿，气体可经瘘管进入胃及消化道，使腹部

膨胀增大。

3．因唾液流入呼吸道及胃液反流经瘘管进入呼吸道，加之膈上

升压迫肺脏，出现明显呼吸困难。

【诊断要点】

1．症状和体征若能在婴儿出生后喂食前即确诊，可避免新生儿

肺炎发生。羊水过多的母亲尤其是早产儿，要考虑食管闭锁的可能性。

2．可经鼻腔或口腔插入 F8～10 号不透 X 线的导管，以判断导管

能否进入胃内。若食管闭锁，在插入 8～12cm 时，即可感到阻力，继

续下插可使导管在盲端打折，固定后投照 X 线片可以证实。

【治疗方案及原则】

诊断确定后应手术治疗，目的是防止乳汁和唾液进入呼吸道。近

67
年来的趋势是，不论哪种类型的病婴，在尽量做好术前准备的前提下，

争取作一期吻合术。

第二节 食管穿孔及破裂
【概述】

食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时

而危及生命，故死亡率较高。颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成

的威胁为小，后者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜

腔内，可造成严重的纵隔炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感

染，若处理不及时，短期内可造成死亡。

食管穿孔的原因有：

1．自发性食管破裂 是临床上最常见昀食管穿孔原因，发病前

多有饮酒后呕吐史。

2．医源性食管穿孔 任何由于医务人员的检查或治疗导致的食

管穿孔均为医源性食管穿孔。主要发生于内镜检查、食管扩张术或食

管置管术中。邻近食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在

喉切除或甲状腺切除时发生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是

肺化脓性病例。

3．外伤性食管穿孔 较为少见。偶见于刀伤或枪弹伤直接造成

食管穿孔。

4．异物性食管穿孔 常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食

管穿孔可立刻发生或延迟发生。

5．腐蚀性食管穿孔 由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫
68
酸、盐酸等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。

6．食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。

【临床表现】

1．颈段食管穿孔临床上表现为颈部疼痛及压痛，有皮下气肿，

并气促、呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。

下胸段或腹段食管穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。

2．食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。有食管周围炎或

发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。

3．若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损

伤及发生大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。

【诊断要点】

1．病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术

或食管置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。

2．症状及体征依穿孔部位可出现相应的症状和体征。

3．X 线检查多在食管破裂数小时后拍胸片才能显示异常。颈部

食管穿孔可发现颈部筋膜层有游离气体。胸部食管穿孔，如食管破裂

局限于纵隔内，胸部平片显示纵隔气肿及增宽。如溃破至胸腔，即显

示液气胸。

4．食管造影检查首选水溶性对比剂泛影葡胺，准确率达 95%。

造影对证实诊断、观察食管破裂部位和确定哪一侧胸腔受累均有帮

助。碘化油有一定黏稠度，对显示很小的破裂口效果较差，但也常应

用。由于钡剂对纵隔和胸膜刺激性较大，且不易清除，因此临床多不

69
用钡剂造影来显示食管穿孔。

5．胸腔穿刺 口服亚甲蓝稀释液后穿刺，抽出蓝染污秽胸液是

诊断本病最准确的方法。

6．内镜检查 可能进一步扩大食管创伤，故不宜采用。

【治疗方案及原则】

1、手术治疗对发病不到 24 小时的患者应争取手术治疗。术前准

备包括禁食水、补液、止痛、纠正电解质紊乱、应用大剂量广谱抗生

素、下胃肠减压管等。术前胸腔引流可以缓解胸液和积气对心肺的压

迫，减少麻醉中的危险。经受累一侧胸腔进胸口手术以食管破扫修补

术为主要术式。

2.保守治疗对发病超过 24 小时的患者一般来说不宜手术治疗，

因此时胸内感染较重，手术修补失败的可能性很大，手术死亡率可高

达 60%，仅能采取保守治疗，包括禁食水、胃管减压、胸腔闭式引流、

空肠造瘘等措施，后期再酌情是否手术处理。

第三节 贲门失弛缓症
【概述】

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，食管下括约肌弛缓不

良。本病多见于 20～50 岁的青中年人。

本症的病因尚未明确，基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病

食管肌层内神经节变性、减少或稍失，副交感神经（迷走神经）分布

有缺陷。肉眼可见食管远端有 1. 5～5cm 长的狭窄，其近端食管体部

70
有不同程度的扩张、延长及弯曲。因为食管环形肌的肥厚，远段食管

壁可增厚，但偶尔可见有萎缩者。患者食管失去正常的推动力，食管

下端括约肌不能如期舒张，吞咽时食管平滑肌松弛，蠕动弱，而食管

下括约肌张力大，不能松弛，使食物滞留于食管内不能下行。久之食

管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力，蠕动呈阵挛性而无推动力。

由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性

食管炎的基础上可以发生癌变，其发病率可高达 2~6～7%，多位于食

管中段和中下段交界处。因食管扩张，癌变后梗阻症状出现较晚，发

现时大都已难于切除。能切除者，预后亦不良，多数因转移而死亡。

【临床表现】

1．失弛缓症最常见的症状是无论吞食固体或液体食物时均有吞

咽困难。困难的程度可以逐日不同，尤其发病初期，情绪紧张或冷、

热饮均可使症状加重。患者常有胸骨下部食物粘住感，亦可在咽喉至

上腹任何部位有此感觉。吞咽困难有时可很突然，顿时无法下咽，一

时不能缓解。偶有进流质吞咽困难明显。

2．其后发生的症状是反流，常在进餐中、餐后及卧位时发生。

发病早期在进餐中或每次餐后反出少量食物，可解除患者食管阻塞

感。随着疾病的进展，食管容积增加，反胃次数可减少，但每次反流

出的是未经消化及几天前有臭味的食物。当食管明显扩张时可容纳大

量液体及食物，患者仰卧时即有反食。夜间发生反流可造成阵发性咳

嗽及气管误吸，引起呼吸道并发症如肺炎、肺脓肿及支气管扩张等。

3．病情加重后可出现体重下降及贫血，此与吞咽困难影响进食

71
有关，但很少因饥饿而发生死亡。

【诊断要点】

1．临床症状。

2．食管钡餐造影检查吞咽时食管体部蠕动消失，远端括约肌无

松弛反应，典型表现为钡剂在食管胃接合部停留，该部管壁光滑，管

腔对称性狭窄呈鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常或明显扩张。

Henderson 等将失弛缓症食管扩张的严重程度分为 3 级：I 级（轻度）

——食管直径小于 4cm;Ⅱ级（中度）——食管直径 4～6cm;Ⅲ级（重

度）——食管直径大于 6cm。食管可屈曲呈 S 形，食管内充满钡剂，

靠重力作用使下端括约肌开放，小量流人胃内，吸人亚硝酸戊脂可能

使食管远端开放。

3．食管镜检查食管镜检见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜通

过无阻力。有时可见阻塞性食管炎的表现，如黏膜充血及增厚，黏膜

溃疡及血斑，结节增生性斑块或息肉样改变（有明显扩张的食管及食

物潴留者检查前要清洗食管，否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改

变亦容易被忽略。可能时内镜通过食管远端括约肌检查胃部，以除外

胃癌所致的假性失弛缓症）。

【治疗方案及原则】

失弛缓症的治疗原则：轻度的病例可先试行药物治疗，以及食管

扩张术。但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者，药物作用难有效果，

食管扩张，缓解期短，须反复进行。扩张的方法有机械、水囊、气囊、

钡囊扩张。强力扩张的并发症包括食管穿孔、出血及食管反流，后期

72
可发生食管炎。除全身条件不适宜外，保守治疗无效的患者均应手术

治疗，术式为食管及贲门肌层切开术（Heller 术）。

第四节 食管憩室
食管憩室可分为：咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室。

一、咽食管憩室

【概述】

咽食管憩室是较常见的食管憩室，位于环咽肌后方的近侧，或好

发于环咽肌上方的咽食管结合部的后壁。咽食管憩室以 50～80 岁的

患者为多见，30 岁以下者罕见。常规上消化道钡餐造影时咽食管憩

室的发生率为 0. 1%。 咽上括约肌提前收缩，表明环咽肌的运动功

能失调，是本病的潜在发病原因之一。

一般认为环咽肌在咽食管憩室的发病过程中起重要作用，其自主

神经支配为迷走神经，分布于环状软骨的后壁。环咽肌在正常情况下

呈收缩状态，而在吞咽、呕吐和嗳气时松弛。当食物进入咽部时，咽

下缩肌收缩，环咽肌松弛，使食物下行至食管而无阻碍。食物通过后，

环咽肌又恢复到收缩状态。咽部肌肉的这种协调动作可保证吞入的食

物顺利通过食管进入胃内，并可防止进食过程中发生误吸。故环咽肌

的生理功能犹如食管上端括约肌。当某种原因引起这两种肌肉的功能

失调，即吞咽时咽下缩肌收缩而环咽肌不能松弛，则环咽肌以上的咽

腔内的压力增加，使较薄弱的 Killian 三角区的组织结构向外膨出，

此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改变。以后 Killian 三角区组

织结构向外逐渐膨出增大，便形成典型的咽食管憩室。造成咽部协调
73
功能障碍的原因很多。例如随着患者年龄的增长，环咽肌与椎前筋膜

的固定松弛，导致该肌功能障碍或失调；食管胃反流有可能造成咽部

压力增加等。多数作者认为咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、失

弛缓或其他运动障碍，再加上 Killian 三角区的解剖学特点，是咽食

管憩室的主要发病原因。

【临床表现】

1．部分咽食管憩室患者珂以无任何临床症状。

2．咽食管憩室患者典型的临床症状包括高位颈段食管咽下困难，

呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳

嗽或不咳嗽，患者常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为

新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌

物。个别患者进食后立即出现食管反流，这种现象与憩室内容物被误

吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，患

者进食过程缓慢而费力。

3．随着咽食管憩室体积不断增大，患者咽部常有发胀的感觉，

用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，患者因憩室内

容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的患者主诉其颈部有一

软性包块。

【诊断要点】

咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、查体及食管 X 线钡餐造影

检查，其中后者对诊断起关键作用。

1．咽食管憩室患者在查体时可能有下列体征：

74
 (1)嘱患者饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声

或“喀喀”声。

(2)简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的确切位置（左、

右侧）
，具体方法为：

1)患者取坐位，面对检查者。

2)嘱患者做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放

在患者右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压。

3)检查者再用自己右手拇指反复挤压患者右颈部的相应部位。

4)当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇

指的挤压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到患

者患侧颈部有气过水声。

2．咽食管憩室的临床诊断依靠食管 X 线钡餐造影检查。患者在

吞钡后通过透视与 X 线片（需拍摄食管正、侧位片），可以明确憩室

的位置、大小、憩室颈的粗细与排空情况，以及憩室与食管轴的相互

关系。

【治疗方案及原则】

对咽食管憩室患者而言，内科保守治疗无效，外科手术是最有效

的治疗手段。无论憩室的大小，所有咽食管憩室病例都应视为手术治

疗的适应证，营养不良或者慢性呼吸道并发症并非外科手术治疗的禁

忌。咽食管憩塞并发憩室穿孔的病例，一经确诊，需要急诊手术治疗。

二、食管中段憩室

【概述】

75
 食管中段憩室有以下 3 种：①先天性憩室：发生于食管中段（或

下段）
。②膨出型憩室：食管某处先有狭窄，进餐时食物不易通过该

狭窄部位，致使狭窄部位以上的食管腔内压力堪高。逐渐形成憩室。

③牵引型憩室：多因纵隔淋巴结炎，特别是结核性淋巴结炎引起，通

常比较小，内径一般不超过 2cm。多发生于气管分叉后方的食管侧壁；

约 2/3 病例的憩室向食管左侧和前侧发展，向后方发展者极少，属于

真性憩室。

【临床表现】

1．食管中段牵引型憩室可发生出血、瘘以及食管梗阻等并发症，

多在做 X 线钡餐检查时偶然发现。

2．如合并憩室炎，患者可感到吞咽疼痛和阻挡感，胸背部和胸

骨后疼痛，胸内饱满感或少量呕吐等临床症状。

3．若患者平卧，有时食物可从憩室内反流到口腔。这些症状还

可能与食管受压或狭窄有关。

4．有的患者可并发局限性食管炎，可能是由于憩室中排出的干

酪样物质刺激食管黏膜所致。

【诊断要点】

1．依靠食管钡餐造影检查和内镜检查。如怀疑有憩室一支气管

瘘，需做支气管碘油造影或气管镜检查；内镜检查有助于发现瘘口。

嘱患者口服亚甲蓝或其他染料，若在痰中发现蓝色，即可以确诊。

2．胸部 CT 检查和食管功能测定，以除外其他较严重的疾病。

【治疗方案及原则】

76
 食管中段牵引型憩室的手术治疗方法有：憩室切除术、憩室翻入

埋缝术、食管支气管瘘缝扎修补术以及食管部分切除食管胃吻合术

等。憩室并发癌变或不能逆转的瘢痕狭窄，应行食管部分切除食管胃

吻合术。

三、膈上食管憩室

【概述】

膈上食管憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜从食管平滑肌

层的某一薄弱处或缺损区突出或疝出而形成。其发病原因迄今仍不清

楚，但患者食管腔内的压力多不正常，而且往往合并有食管的梗阻性

疾病。绝大多数患者为中年人或老年人，男性患者略多于女性。

一般认为，膈上食管憩室的起因与食管运动功能失调有关，而且

患者几乎都合并有食管裂孔疝和食管反流，因此许多作者认为膈上食

管憩室是一种后天性疾病。一些临床研究发现胃食管反流可导致食管

肌肉痉挛和食管腔内压力升高，这有可能使食管发生膨出性憩室。但

食管腔内压力正常的患者同样可患食管憩室。

【临床衷现】

1．很多膈上食管憩室患者无症状。

2．一些患者只有轻度的吞咽困难，患者往往自行采用仔细咀嚼或

进食合适的流质食物使吞咽困难症状得以缓解。而且这种方法简单有

效。

3．有的作者认为膈上食管憩室所引起的临床症状可分为两类；①

由潜在的食管疾病（如食管痉挛、贲门失弛缓症、食管运动功能失调

77
等）引起的临床症状，比如吞咽困难或进食不畅、食管胃反流、呕吐

及误吸等；②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如患者有口

臭、味觉差、食管胃反流、反食等，有些患者有局部胸痛。

【诊断要点】

1．膈上食管憩室的诊断主要依靠 X 线钡餐造影检查。所有在临床

上怀疑患有膈上食管憩室的患者，都应做上消化道钡餐造影检查。钡

餐造影可以显示膈上食管憩室的具体部位、大小、憩室囊、憩室颈都

及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的

长度等。此外，通过上消化道钡餐造影，还可以明确有无与膈上食管

憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门

失弛缓症、食管狭窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的

病例最为常见。通常充钡的憩室囊突向右侧胸腔，几乎均在膈上，发

生于膈下腹段食管的膨出型食管憩室极为罕见。

2．内镜检查可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成、憩室

癌和食管梗阻的程度；如果患者有上消化道出血，内镜检查可以明确

出血的来源。巨大膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有

发生穿孔的可能，检查中须特别小心。

3．憩室冲洗液做细胞学检查，可能有助于排除恶性疾病。

4．食管测压有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动功能障碍

性疾病，食管测压结果也有助于确定食管肌层切开的长度，以便解除

食管功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动功能异常的范

围。

78
 【治疗方案及原则】

外科手术是治疗膈上食管憩室最有效的手段，内科保守治疗无

效。强调治疗膈上食管憩室的同时应处理合并存在的食管运动功能疾

病。

第五节 食管腐蚀性狭窄
【概述】

由化学制剂引起的食管狭牵称为食管腐蚀性狭窄。食管壁损伤的

程度取决于化学物品的性质、量、浓度及接触时间的长短。儿童多为

误服，青年人及成年人则多为企图自杀。可以造成食管严重损伤的腐

蚀剂主要是强酸和强碱。食管腐蚀伤中约 60%是因为误服强碱所致，

10%为误服强酸。强碱与消化道接触 30 秒内就可对食管壁造成损伤。

炎症及血管栓塞使细胞层立即破坏，坏死组织脱落和肉芽组织增生导

致纤维性狭窄形成。食管腐蚀性烧伤的自然病史分为三个阶段：①急

性坏死期；②溃疡及肉芽期；③瘢痕期。食管狭窄主要发生在第二和

第三阶段。

【临床表现】

急性期主要症状是局部疼痛，口腔及咽部下咽疼痛，喉部烧伤可出

现呼吸困难、喘鸣、声音嘶哑，还可表现为吞咽困难、胸痛。慢性期

主要表现为吞咽困难。

【诊断要点】

1．明确的病史。

2．食管钡餐检查和内镜检查。

79
 【治疗方案及原则】

1．伤后早期应插入鼻胃管，并进行温和的胃灌洗，测定洗出液

的 pH 值以进一步确定腐蚀剂的性质，但严禁使用中和方法洗胃，因

酸碱化学反应所产生的热可使胃食管再度损伤。

2．确定为碱性物质烧伤，则应早期开腹探查，因为碱性物质很

容易损伤胃组织，造成胃穿孔。

3．食管镜检查应在伤后 48 小时内进行，以确定损伤的范围。对

碱性物质烧伤，食管镜不应穿越损伤区域，以防止食管穿孔。

4．急性期应用类固醇药物及抗生素可减少胶原蛋白沉积并控制

感染，减轻食管狭窄的程度。

5．伤后 3～4 周，食管黏膜已完全上皮化，这时应对食管进行扩

张，一般要反复扩张多次。

6．晚期形成的食管狭窄并经扩张无效者应行手术治疗。

第六节 反流性食管炎
【概述】

反流性食管炎是指胃及十二指肠内容物逆流到食管引起的食管

黏膜损伤，以及继而出现的一系列临床症状和消化性炎症表现。反流

性食管炎是西方国家一种常见病和多发病，其发病率约为 8%。反流

性食管炎的常见原因包括食管裂孔疝、原发性食管下括约肌关闭不

全、妊娠、胃食管手术后、先天性畸形以及其他原因。研究证实，胃

食管反沆是多种因素造成的上消化道动力障碍性疾病。但诸多发病因

80
素中，往往不是某一种因素单独致病，而是多种因素并存，相互协同

或连锁反应，甚至形成恶性循环，加重了对食管的损害。反流性食管

炎的损伤程度和范围取决于食管黏膜与胃酸接触时间的长短、胃酸的

性质和食管上皮细胞对反流内容物的易感性。其病变程度与相应的病

理形态学特征各不相同。通常可将其分为早期（病变轻微期）
、中期

（炎症进展及糜烂期）和晚期（慢性溃疡形成及炎症增生期）
。反流

性食管炎的主要并发症包括食管狭窄、食管溃疡、Barrett 食管及恶

性变。

【临床表现】

反流性食管炎最常见的症状是烧心、胸痛、吞咽困难，此外还可

引起如发音困难、咳嗽、癔球感、喉炎、声音嘶哑、呛咳、窒息、支

气管炎、哮喘样发作、吸人性肺炎、肺不张、肺脓肿及肺间质纤维化

等食管外症状。

反流性食管炎的临床表现轻重不一，轻者症状不明显，常被忽视；

重者则表现为心绞痛样胸痛和并发症的表现，如出血、狭窄等，使诊

断较困难。因此，对有以下临床表现的患者应予以高度怀疑反流性食

管炎：①严重烧心症状；②临床表现不典型心绞痛样症状；③反复发

作的哮喘或肺部感染。

【诊断要点】

1、症状。

2．食管钡餐造影、内镜显示食管炎症和反流。

3．食管功能检查显示食管下括约肌静息压下降和食管酸性反流。

81
 【治疗方案及原则】

1．内科治疗包括非药物治疗（体位、饮食结构及生活方式的调

整）和药物治疗（黏膜保护剂、抗酸剂、抑酸剂和胃肠动力药）。对

于无并发症的患者，严格的内科治疗常可治愈。

2．对内科治疗无效或出现并发症的患者应行外科抗反流手术。

3．食管已经发生不可逆病变应手术切除病变食管。

第七节 食管平滑肌瘤
【概述】

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，为第～位食管良性肿

瘤，占全部食管良性肿瘤的 50%～80%，在全部消化道平滑肌瘤中，

5%～10%为食管平滑肌瘤。

食管平滑肌瘤的体积一般都比较小，常无临床症状。食管平滑肌

瘤在食管各段发生率差异较大，80%的食管平滑肌瘤发生于主动脉弓

水平以下的中段食管和下段食管，颈段食管平滑肌瘤病例罕见。食管

平滑肌瘤可见于任何年龄患者，以 20～60 岁患者多见，男性多于女

性。99%的食管平滑肌瘤位于食管壁内，个别病例的肿瘤附着在食管

壁外而由结缔组织与食管壁连接。

一般食管平滑肌瘤大体形态为圆形或椭圆形（卵圆形），也可呈

螺旋形、哑铃形、姜块形等。肿瘤质地较硬、表面光滑，与周围组织

分界清楚。一般认为食管平滑肌瘤可能起源于食管的黏膜肌层、固有

肌层或血管的肌肉系统以及胚胎肌肉组织的变异结节。

【临床表现】
82
 1．食管平滑肌瘤生长缓慢，约半数以上的患者无任何临床症状，

多因其他原因做胸部 X 线检查或上消化道钡餐造影检查时发现食管

平滑肌瘤。如果患者有症状，其持续时间都比较长。

2．较大的食管平滑肌瘤患者主要有吞咽不畅、疼痛或不适以及

其他消化道症状。

(1)吞咽困难：是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，

多不严重。

(2)疼痛或不适：表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部疼

痛或不适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，

与饮食无关。

(3)其他消化道症状：包括食欲缺乏、反胃、暖气、恶心及呕吐

等。

(4)呼吸道症状：食管平滑肌瘤患者偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘

等呼吸道症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或支气管，或巨大平滑肌

瘤压迫肺组织所致。

【诊断要点】

食管平滑肌瘤的临床诊断主要依靠食管钡餐造影和内镜检查，查

体和实验室检查无诊断意义。

1．症状和体征。

2．食管钡餐造影检查。

(l)钡剂在食管腔内沿肿瘤两侧向下流动并呈环形阴影，此即所

谓“环彤征”
，具有诊断意义。

83
 (2)食管钡餐造影侧位片上，肿瘤基底部与正常食管壁的上、下

两端交界处呈锐角，并可见肿瘤阴影一半在食管腔内，另一半在食管

腔外。这两种征象是食管平滑肌瘤的典型 X 线征象。

(3)肿瘤表面的正常黏膜皱襞变平或消失。

3．内镜检查

(1)肿瘤表面的食管黏膜光滑完整，色泽与形态如常。

(2)肿瘤程度不等地突人食管腔。

(3)若肿瘤所在部位的食管腔有狭窄，但内镜通过无阻力或困难，

肿瘤在黏膜下可以活动或者推动。

4．其他检查食管超声内镜检查对食管平滑肌瘤有诊断意义。

【治疗方案及原则】

食管平滑肌瘤较小且无临床症状，可随诊观察。食管平滑肌瘤较

大，症状明显，无手术禁忌，应手术摘除肿瘤。

第八节 食管癌及贲门癌
【概述】

1．流行病学食管癌的发病有明显地区性差异。世界上有 3 个食

管癌高发区：中国华北三省、伊朗和前苏联的里海沿岸。其自然发病

率为 35/10 万。发病率很高的“食管癌带”起自里海，经伊朗、阿富

汗、西北亚，抵至中国。在相邻地区，发病率也有显著差异。以我国

华北为例：河南、河北和山西省沿太行山脉其自然发病率为 53/10 万

人口，而河南林县高达 131. 79/10 万。如以高发区为圆心做同心圆，

84
发现在圆弧向外扩展的同时食管癌的自然发病率也逐渐降低，如河南

密县远离林县，其食管癌发病率降至 2. 93/10 万。我国食管癌高发

区分布在太行山区、四川盆地、四川西北、福建、广东、湖北、山东、

陕西、甘肃、内蒙及新疆等省、自治区的部分地区。食管癌男女发病

率之比约为 2:1，发病高峰年龄在 50～70 岁。

2．病因食管癌发病可能与饮食习惯、吸烟、饮酒、营养、食管

慢性炎症和遗传易感性有关。流行病学研究表明，食物和饮水中亚硝

酸盐、硝酸盐和亚硝胺的合量与食管癌的发病率呈密切的正相关。食

物中缺乏维生素 A、C 和核黄素，低蛋白或热量不足均与发病有关。

维生素 C 能抑制亚硝酸盐和二级胺在胃内自动形成亚硝胺。在我国食

管癌高发区，人们喜爱食用腌制的蔬菜，这些食品常常发生霉变或被

白地霉菌和镰刀菌属污染。研究资料已经证实长期食用腌制食品与食

管癌的发病有明确的关系。土壤中缺少某些微量元素，如钼、锌、锰、

镁、硅、镍、碘等也是发病的重要因素。土壤中钼含量低可能影响植

物在生长时亚硝酸盐和硝酸盐之间的平衡，导致人类食物中亚硝酸盐

的含量升高。吸烟和饮酒也是重要的发病因素。食管有淤积性病变和

慢性炎症的患者，如瘢痕性食管狭窄、贲门失弛缓症、反流性食管炎

等发生食管癌的可能性大于正常人。有报道患角化病及

Patterson-Kelly 综合征的患者其食管癌的发病率增加。

Barrett 食管在慢性反流和胃食管结合部可能发生腺癌之间提供

了一个重要的衔接链。胃食管反流使胃食管结合部黏膜受到长期慢性

刺激，导致拄状上皮代替了鳞状上皮。约 10%的胃食管反流患者有

85
Barrett 食管，而 Barrett 食管患者发生胃食管连接处腺癌的机会要

比一般人高 30～40 倍。

肿瘤的遗传易感性在食管癌也有表现，所谓易感性，即遗传决定

的某种因子不正常，表现为对环境因子的刺激出现过高或过低的反

应，从而使机体容易罹患某种肿瘤。环境中的某些化学致癌物质是引

起人体恶性肿瘤的主要致病因素，但大部分致癌物本身并无直接致癌

作用，只是在进入机体以后，经细胞质内微粒体酶作用后，于代谢过

程中产生某些可与核酸或蛋白质发生作用的最终致癌物。这一过程称

为致癌物的活化，是引起癌变的重要环节。

食管癌的发生有其特定的遗传背景。现已证明亚硝胺类化合物及

霉菌毒素可以诱发或激活癌基因，从而导致食管癌发生。在食管癌高

发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多，染色体脆性部位也高

频出现。食管癌的发生可能涉及多个癌基因的激活．在食管癌标本中

能检出 H- ras、EGFr、C-myc、hst-1 和 int-2 等癌基因的扩增和过

度表达，其中 C-myc 的表达随着病程进展逐步提高，在浸润癌细胞中

表达最高，hst-1 和 int-2 的扩增及表达与肿瘤的恶性程度相关。

Harris 周抗 P53 抗体对食管癌标本进行免疫组化检查，发现 P53 有

突变，这种突变发生在第 5、6、7、8 外显子的第 176、145、282 及

220 或 171 密码子上，因此认为 P53 的突变也与食管癌的发生有关。

总之，食管癌的发生是一个复杂的癌变过程，它涉及遗传与环境

等多种因素，包括染色体脆性部位、断裂重排、癌基因激活与抗癌基

因失活等分子水平的改变。要阐明它的多基因、多步骤及多阶段的发

86
展过程，还需要进一步做大量的研究工作。

3．病理食管癌中以鳞癌最多见。其中位于中胸段的食管癌，约

占 50%，发生于下胸段及腹段食管者约占 30%～40%，其余 10%～20%

居上胸段及颈段食管。腺癌较少见，可来源于：①食管两端表浅的黏

膜腺体；②食管壁深层的黏膜下腺；③颈段的异位胃黏膜；④胃食管

连接处的获得性柱状上皮。绝大多数食管腺癌位于食管下段最常暴露

在反流的区域，该处常为柱状上皮覆盖。Haggitt (1978)与 Wang 等

(1986)发现在切除肿瘤的边缘上 85%～95%为 Barrett 黏膜。Cameron

等(1995)发现在他们切除的食管腺癌中 100%合并有 Barrett 黏膜，

而在胃食管连接处的腺癌有 42%与 Barrett 禽管有关。事实上，在实

际工作中很难确定食管胃连接处的腺癌是胃癌向上累及食管，或者是

原发于食管壁本身的腺癌。

早期食管鳞癌大体形态可分为 4 型：

(1)隐伏型：食管黏膜仅有轻度充血或粗糙，肉眼不易辨认，全

部为原位癌，为食管癌的最早期。

(2)糜烂型：黏膜表面有形状及大小不同的表浅糜烂，边缘清晰，

有时边缘稍有隆起，在切面上可见局部黏膜缺损，癌细胞分化不良，

为隐伏型的进展期。

(3)斑块型：表面黏膜隆起，高低不平，皱折消失，类似牛皮癣，

可侵犯食管全周，为糜烂型发展的结果。

(4)乳头型：为肿瘤组织形成的硬结，状如乳头，凸向食管腔内，

是早期食管癌的最晚类型。

87
 临床上以糜烂型和斑块型为最多。

中晚期食管癌可分为 5 型：

(1)髓质型：肿瘤所在处的局部食管壁明显增厚。肿瘤侵犯食管

壁全层从而使管腔变窄。瘤体切面呈灰白色，向管腔内外生长。此类

肿瘤最常见，约占

全部食管癌的 60%。

(2)蕈伞型：肿瘤呈卵圆形或蘑菇状，向腔内突出。肿瘤边缘隆

起，界限分明，表面有表浅溃疡，肿瘤多侵犯食管壁的一侧。约占

15%。

(3)溃疡型：肿瘤为一溃疡，可深达肌层。约占 10%。

(4)缩窄型：肿瘤使管腔呈现明显的狭窄，累及全周而造成梗阻。

临床症状明显。约占 10%。

(5)腔内型：肿瘤呈圆形息肉状，有时带蒂，体积较大，但切除

的可能性较大。约占 3%。

典型的食管胃结合部腺癌肉眼下多为一息肉样包块堵塞管腔，在

胃壁上循黏膜下扩散，晚期病变可使管腔变窄。著腺癌起始于食管壁

的固有腺体，肿瘤可在黏膜内首先形成结节样肿块，被覆于肿瘤表面

的黏膜上皮呈现苍白色。如果腺癌始发于异位胃黏膜，则肿瘤可呈现

为息肉或乳头状。此类肿瘤侵及膈肌、胃及肝脾的机会较食管鳞癌多。

根据细胞的分化程度，将食管鳞癌分为 3 级，每一级各有其不同

的光镜下特征：

I 级：癌细胞有明显的角化或癌球形成。癌细胞保持向鳞状上皮

88
的表层、棘层和基底层分化能力。

Ⅱ级：癌细胞角化和癌珠形成较少，癌细胞多呈圆形、卵圆形或

多角形，核分裂较常见。癌细胞巢尚存在分层结构。

．Ⅲ级：癌细胞多呈梭形、椭圆形或不规则形，体积较小，胞浆少，

核分裂较常见，但角化或癌珠形成较少见。癌细胞失去了细胞的分层

性分布。

癌细胞的大小、形状及其内部结构在电镜下均与正常细胞不同。

癌细胞的细胞核膨大，一般含一个或多个核仁，细胞核与细胞质的比

例倒置。胞浆内含有多个线粒体，大小与形状各异，其游离核糖体及

张力丝均较核仁多。很多学者在食管鳞癌中观察到分子生物学改变。

这一方面的研究工作将有助于食管癌的早期诊断和治疗。

4．食管癌的分段和分期

(l)临床上规定的食管癌病变分段标准

T 分期标准：

TX：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤的证据

Tis：高度不典型增生

T1a：肿瘤侵及粘膜固有层

T1b：肿瘤侵及粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管纤维膜

T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌

89
 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官

N 分期标准：

Nx: 区域内淋巴结不能测定

N0：无淋巴结转移

N1a：1-2 个区域淋巴结转移

N1b：3-5 个区域淋巴结转移

N2：6-9 个区域淋巴结转移

N3：10 个区域淋巴结转移

M 分期标准：

Mx:远处转移不能测定

M0：无远处转移

M1：有远处转移

H1：鳞癌

H2：腺癌

G x：细胞分化程度不能确定

G1：高分化癌

G2：中分化癌

G3：低分化癌

G4：未分化癌

食管癌 TNM 分期（UICC 2009）

亚组 T N M H G

0 is 0 0 - 1

Ⅰa 1 0 0 - 1

90
 1 0 0 2 2

Ⅰb 1 0 0 1 2

1 0 0 - 3-4

2 0 0 - 1

Ⅱ 2 0 0 - 2-4

3-4a 0 0 - -

1-2 1 0 - -

Ⅲa 3-4a 1a 0 - -

Ⅲb 3-4a 1b 0 - -

- 2 0 - -

Ⅳ 4b - - - -

- 3 - - -

- - 1 - -

食管癌病变分段标准 （中心点在交界时，归属上一段）

颈段：自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门

齿约 l8cm。

胸段：分上、中、下 3 段。

胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距上门齿约

24cm。

胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口）全长的上半，

其下界约距上门齿 32cm。

胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口）全长的下半，

其下界约距上门齿 40cm。胸下段也包括食管腹段。

跨段病变应以中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。

91
 食管癌的区域淋巴结根据食管肿瘤的部位而有不同定义：

对于颈段食管癌，颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结被定义为区域

淋巴结。

对于胸段食管癌，纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结

则被定义为区域淋巴结。

5．食管癌的扩散 食管癌可以通过直接侵蚀、淋巴道或血运发

生转移。晚期病例侵蚀全层食管及淋巴转移相当多见。Akiyama (1981)

报道食管癌切除的患者约有 60%有淋巴转移。Liu (1980)报道的转移

发生率为 63%。 食管癌在镜下表现的扩散大于肉眼外观所见。检测

的难点在于所切除的食管标本大多明显缩短，尤以甲醛溶液液固定后

的标本为最，从而为确定肿瘤组织上下扩散程度造成困难。Miller

(1962)对长度已缩短 1/3 的食管癌标本进行检测，发现近侧端 3cm 范

围之内有扩散者占 64%，6cm 者 22%，9cm 者 1 1%，甚至 10.5cm 处有

扩散者尚有 3%。Wang (1987)报道食管切断平面离肿瘤上缘的距离与

吻合口上肿瘤复发的关系，发现切断平面距肿瘤愈近，吻合口发生肿

瘤复发的机会愈大：0～2cm 者为 25%，2～4cm 者为 18%，6～8cm 者

为 8%，10cm 以上者则无肿瘤复发。

在食管癌的生长过程中．侵袭破坏食管壁组织，既可经黏膜下扩

散到远处黏膜形成卫星癌灶，又可以直接穿透食管壁侵入邻近的器

官。食管胸上段癌可侵及气管、大血管、胸导管、喉返神经，肺和胸

膜。胸中段癌可侵犯主支气管、主动脉、胸导管、心包、胸膜和肺。

胸下段癌可侵犯膈肌、下腔静脉、心包、胃和肝脏。未治疗的食管癌

92
患者尸检时发现病变大多累及食管周围器官及组织。

食管癌的转移部位与肿瘤的发生部位和淋巴的引流方向有关，淋

巴扩散基本上是沿食管纵轴向上或向下方向，但上段者多倾向于向

上，下段者多倾向于向下，中段者则循上下两个方向扩散。向上可达

纵隔及颈部，向下可到腹部。Kato (1991)报道胸段食管癌切除加颈

部淋巴结清扫的结果，发现 26%的患者有颈淋巴结受累。Akiyama

(1981)报道胃上区淋巴结的扩散率：食管上 1/3 者为 31.8%，中 1/3

者为 32. 8%，下 l/3 者为 61. 5%。肿瘤侵犯食管壁愈深，淋巴结转

移的发生率愈高。

晚期征象：约有 25%～30%的患者在作出诊断时已有远处转移，

食管癌晚期可经奇静脉或胸导管进入血流，导致血源性转移。Mandard

(1981)报道有 50%食管鳞癌患者有远处器官受累。受累的器官依次递

减为肺、肝、胸膜、骨骼、肾和肾上腺。食管胃连接处腺癌患者约有

75%有淋巴转移。Sons(1986)报道真正的食管腺癌常常累及气管旁、

支气管旁和食管旁淋巴结，而较少累及胰十二指肠、门静脉或主动脉

旁淋巴结。T1 肿瘤发生淋巴结转移的机会为 10%，T2 者为 46%，而

T3 者则上升为 83%。

【临床表现】

1．临床研究显示 90%的早期食管鳞癌患者有症状，包括胸骨后

不适、疼痛或烧灼感、吞咽瘁痛或吞咽不畅。症状常常间歇出现，有

时可持续数年。初起时症状偶尔出现且较轻微，以后逐渐加重并转变

为持续。

93
 2．贲门腺癌患者常见症状为下咽困难、体重减轻、上腹疼痛，

有时可有黑便及贫血。

3．晚期食管鳞癌患者可因脊柱旁筋膜受累所致的背疼，喉返神

经受累所致的声音嘶哑，食管穿孔后出现的进食呛咳或大呕血。

4．查体有时可发现锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质口

贲门癌患者如在上腹部能摸到包块，说明肿瘤已属晚期，不再有根治

性手术的机会。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．常规后前位及侧位胸片食管鳞癌患者在常规后前位胸片上有

47. 5% 可 发 现 异 常 放 射 线 学 征 象 ， 包 括 ： 异 常 奇 静 脉 食 管 线

(azygo-esophagealline)，纵隔增宽，气管后切迹或包块，肺门或上

纵隔淋巴结肿大。气管内空气柱阴影可呈挤压、移位或不规则。但若

病变体积较小，常规胸片对诊断帮助不大，应采用其他检查方法。

3．上消化道造影 造影时，一般采用站立正位、左右前斜位透

视观察，吞钡后食管造影可显示食管病变的范围以及食管的动度。病

变多呈黏膜破坏、充盈缺损。正常情况下食管在主动脉弓及左主支气

管平面可有两个压迹，此外食管黏膜的全长均较光滑及垂直，黏膜纹

路清哳可辨。当肿瘤侵及食管壁外的纵隔结构时，其原有的纵轴直线

随即消失。此征象常说明系晚期病例，手术切除的可能性较小。同时

还应观察胃的大小，有无病变。

4．胸部 CT 胸部 CT 可以补充食管造影、上消化道内镜检查、食

94
管超声检查 CT 常能显示食管的全程，一般能看到食管旁脂肪与周围

组织形成的交界面。食管癌 CT 表现可为管腔内的软组织包块，食管

壁不规则增厚，食管腔呈不规则或偏心性狭窄，食管和相邻脏器之间

的脂肪层消失，并可显示纵隔内、膈角后、胃左动脉和腹腔动脉干淋

巴结肿大以及其他实质性脏器内转移。食管造影和内镜检查仍然是诊

断食管癌的主要方法，但也有少数病例由 CT 首先发现。由于很多患

者就诊时已属晚期，故 CT 检查大多可有阳性发现。此外，还可显示

食管腔外的各种变化：CT 判断主动脉、气管支气管及心包受累的敏

感度为 88%～100%，特异性为 92 ~6～95%，但判断食管周围淋巴结受

累的敏感性仅为 60%。CT 对食管癌诊断上的判断错误大多恶病质或已

往作过纵隔手术或放疗的患者。此类患者食管周围的脂肪层多已消

失，或者其脂肪层的密度多已发生改变，使 CT 难以明确肿瘤向周围

侵蚀的程度。总之，CT 检查在食管癌诊断中有一定价值，但非绝对

必须。

5．磁共振成像(MRI) 由于食管壁的肌层与其周围的脂肪层对比

良好，故在 MRI 的横断面上食管轮廓清楚。位于黏膜下的食管癌因仅

有局限性的管壁增厚，不易为 MRI 发现。食管壁肌肉与骨骼肌的 T1、

T2 值近似，T2 加权图像上正常肌层的信号较低，而肿瘤组织的信号

较高，可形成对比，但在 T2 加权图像上由于 T2 值长，运动性伪影增

多，信噪比下降，使食管壁的结构不易分辨，因此，MRI 发现食管壁

上的小肿瘤有一定困难。一般情况下 MRI 只用于除外食管外侵或确定

有无淋巴结转移等。

95
 6．胞学普查 在食管癌高发区，应用带网套囊导管做脱落细胞检

查（拉网）进行普查为发现早期病例的有效方法。我国黄国俊教授

(1984)报道应用此法在高发区进行普查，有 l%的无症状人群可以得

到确诊。对于早期病变的定位，可用分段拉网法确定。

７．食管镜检查 镜检时必须有良好的表面麻醉，可以减少患者

的不适。贲门癌患者检查时漏诊的机会比食管癌多，原因是主瘤体的

位置如果位于贲门下方，近贲门处的病变可能潜隐在黏膜下。此外贲

门部的解剖位置与食管的长轴之间形成了一个角度，操作者经验不足

对镜端的角度达不到能够看到病变的程度，露出镜端的活检钳头与病

变处在一个相同的平面上，因此采不到需要的癌组织。再则如果肿瘤

表面的坏死组织较少时，活检容易采到癌组织，反之如果坏死组织较

多则容易出现假阴性。采取标本时，最好在病变与正常组织交界处稍

微靠病变一侧取材，此处的坏死组织少，容易取到癌组织。由于食管

癌可为多源性，故在检查过程中必须仔细观察食管的全长及全周，尤

其不能忽略微小的隆起、糜烂或充血，这些都是早期食管癌的征象。

用甲苯胺蓝( toluidine blue)或 Lugol 溶液染色观察微小的病变，

效果良好。前者只使瘤组织染色，而后者只使正常食管黏膜染色。

８支气管铙检查 支气管镜检查用于气管分叉平面以上的食管

癌，可以明确病变与气管或支气管之间的关系，从而可以协助判断肿

瘤切除的可能性。

10．内镜下超声检查 通过 EUS 可以了解食管壁的各层结构及食

管和胃外侧的淋巴结状况。正常时在 EUS 图像上可以清楚地观察到食

96
管壁的层次，因此在有肿瘤侵蚀时可以了解肿瘤侵蚀的范围和深度。

EUS 检查食管癌患者，准确率为 89%，CT 检测准确率下降为 59%。EUS

最显著的特点是可以准确地判断食管癌的 T 分期及可以了解肿瘤对

周围组织的侵蚀程度，EUS 判断区域性淋巴结转移的准确率为 80%，

而 CT 仅为 51%。EUS 的主要缺点为：如果食管腔梗阻过分严重，探头

不能通过时，则无法进行检查。出现此种情况的机会约为 26%。

【治疗方案及原则】

1．食管癌一旦诊断，无手术禁忌，均应积极手术治疗。早期病

例通过手术切除可以治愈，5 年生存率可达 90%以上。早期食管癌在

有条件的医院，也可行内镜食管黏膜切除术。

2．临床上所见的大多为中晚期病例，但将肿瘤切除及食管重建

后患者仍然可以从中获益。

3．梗阻症状严重、肿瘤已不能切除，但全身情况尚允许者，可

考虑转流手术以缓解症状。

4．身体条件太差且梗阻症状严重者可做造瘘术。

5．对于更晚期的病例，可以选择放疗、化疗或其他方法治疗，

如腔内置管、激光治疗、扩张术等。临床工作已经证实：术前放疗可

以使肿瘤体积缩小从而提高其切除率，但延长生命的效果不明显。化

学药物治疗食管癌的效果不尽理想。近年来，由于化疗药物的进展，

化疗疗效有所提高，在食管癌的综合治疗中起到越来越重要的作用。

97
 第六章膈肌疾病

第一节 先天性膈疝
先天性膈疝主要有两类：一是先天性胸腹裂孔疝；二是先天性胸

骨旁疝。

一、先天性胸腹裂孔疝

【概述】

胎儿在妊娠第 9--12 周时，若原始横膈与胸腹膈膜不能相互融

合，则在膈肌上形成缺损及发生疝，称为先天性胸腹裂孔疝，亦称

Bochdalek 孔疝。缺损大小不一．小的如孔状，大的则为一侧膈肌缺

如。中等大小的缺损，其后缘肌肉发育不良。80%发生在左侧，胃、

部分小肠和大肠、脾以及肾的上极可疝入胸腔。若发生在右侧，则部

分或全部肝脏疝人胸腔。偶尔双侧膈肌均有缺损。这类先天性膈疝，

一般没有疝囊，腹腔脏器可疝到胸顶。疝入的腹腔脏器，压迫胎儿的

肺脏，使其维持在不张的状态。同时，纵隔也受压向对侧移位，使对

侧的肺也受到不同程度的影响。这种压迫，将导致双侧支气管树和肺

泡的发育不全。尸检材料证明，患先天性膈疝的新生儿膈疝一侧肺脏

的重量低于正常新生儿的 20%～30%；而非膈疝侧肺的容积则小于正

常的 12%～42%。若腹腔脏器的疝入发生在胎生早期，即支气管树快

速发育的时期，则肺的发育不全是严重的，胎儿将会夭折。若疝发生

在胎生后期，则可能是一侧肺发育不全，并且程度轻微，胎儿将能存

98
活。

[临床表现】

1、病儿的症状和体征因疝入胸腔内容的多少而定。疝入内容少者，

可无症状，直到童年的后期或青年时通过胸片和钡餐造影检查始能做

出诊断；疝入内容多者，可在出生后 1～2 小时，特别是在吞下食物

和空气后就出现发绀、呼吸困难和心动过速等。

2．体检时见左侧胸腔（此类膈疝多发生在左侧）呼吸运动减弱，

叩诊呈浊音或鼓音（取决于胸腔内含气肠管的多少）
，听诊时，心音

在右侧胸部清楚，左胸呼吸音减弱或消失，有时可听到肠蠕动音。腹

部柔软而空虚，呈舟状。

【诊断要点】

l．症状和体征。

2．胸部 X 线片显示心脏和纵隔移向右侧，左胸腔内可看到扩张

的肠袢。腹部平片则显示含气减少。

【治疗方案及原则】

确诊后应积极准备手术治疗。症状不重或病情稳定的较大儿童，

可择期手术。

二、先天性胸骨旁疝

【概述】

起自剑突和第 7～12 肋骨内侧面构成膈肌的两组肌肉，在其交界

处有一潜在的孔隙，叫 Morgagni 孔。乳内动脉从此通过，向下演变

为上腹壁动脉。胚胎时期，若上述肌束在形成膈肌的过程中出现发育

99
障碍，则在胸骨旁遗留下一个缺损，右侧占 90%。胃、结肠或网膜可

经此缺损疝人胸腔。此类膈疝多半都有疝囊。

【临床表现】

1．儿童期很少出现症状，40 岁以后或腹内压增加时（如创伤或

肥胖）才有症状，主要是上腹隐痛。

2．个别患者可发生结肠、小肠或网膜的嵌顿和绞窄。

3．也有成年患者没有症状，膈疝是常规查体或因其他疾病摄胸

片时发现的。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸片能显示出胸腔内有结肠等腹腔脏器的影像。

3．钡剂灌肠、上胃肠道钡餐造影、CT 扫描、超声、人工气腹等

检查可帮助明确诊断。

【治疗方案及原则】

诊断明确旦有症状的患者应行手术治疗。

第二节 食管裂孔疝
【概述】

食管裂孔疝是指胃的一部分或其他腹腔脏器经膈肌的食管裂孔

进入胸腔内，临床并不少见。在正常情况下，腹内压比胸膜腔内压高

10～20mmHg，最大吸气时胸腹压差增加最为明显，自然形成胸腔的吸

力，使胃容易从腹腔进入胸腔，如食管裂孔过大，就容易发生裂孔疝。

100
老年人发生食管裂孔疝多半因为肥胖及裂孔肌萎缩，固定结构松弛或

无力。幼儿食管裂孔疝多为先天性膈肌裂孔发育不全所致。妊娠、肥

胖、腹水和腹腔肿瘤可因腹压增加引起食管裂孔疝。食管裂孔疝在国

外是一种较常见的食管良性疾病，平均发病率是 5. 7%(4.5%～l5%)。

国内报道的发病率低于国外，为 3. 3%。食管裂孔疝多发于女性，50

岁以后发病率增多。临床上常将食管裂孔分为以下三型：①滑动型食

管裂孔疝，约占食管裂孔疝的 80%～95%；②食管旁疝，约占食管裂

孔疝的 5%~10%;③混合型食管裂孔疝。

【临床表现】

食管裂孔疝大多病史较长，部分病例可长期无任何症状。常见的

症状是贲门关闭不全引起的，如疼痛、呃逆、暖气、烧心及反胃等。

其他还有反流性食管炎和食管狭窄的症状，如吞咽困难、吞咽疼痛及

出血等。

【诊断要点】

1．临床症状。

2．x 绒检查显示膈上心后区囊状阴影，其中有液气平面；钡餐检

查证实有胸腔胃存在。

3．内镜检查显示胃黏膜返入食管内，食管下段炎症。

【治疗方案及原则】

食管裂孔疝的治疗应根据不同情况区别对待。无症状的滑动型食

管裂孔疝无需任何治疗，有症状者约 95%以上采用内科保守治疗后可

缓解症状，维持正常的生活和工作。内科治疗包括以下几方面：①降

101
低腹压；②防止反流；③药物治疗。对下列情况，外科手术是必要的：

①经内科治疗症状无好转者；②有并发症的食管裂孔疝，如合并严重

的食管炎、溃疡、出血、狭窄、贲门梗阻、十二指肠溃疡、胆石症者

或肺部并发症以及出现疝内容物嵌顿、绞窄或扭转者；⑧巨大的滑动

型食管裂孔疝和食管旁疝，引起呼吸循环功能障碍；④食管裂孔疝不

能排除合并食管恶性病变者。

第三节 膈肌膨出
【概述】

膈肌膨出比较少见，是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的

膈肌位置异常升高。从病因上可分为两类：①先天性或非麻痹性；②

后天性或麻痹性。

先天性膈肌膨出是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化所致

的膈肌薄弱引起的，膈肌的横纹肌缺乏或极度退化，特别是中心腱部

分为广泛的纤维弹性组织所替代。还可进一步分为完全性、部分性和

双侧性三类。膈肌膨出患儿，可伴有先天性肺发育不良、胃扭转等。

后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变引起的，膈肌的横纹肌萎缩是

其特征。在婴儿，产伤、先天性心脏病或纵隔肿瘤手术时的损伤是最

多见的原因；在成人，恶性肿瘤（如肺癌、胸腺癯、恶性生殖细胞瘤、

非霍奇金病）的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影响、手

术损伤（如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术、锁骨下静脉或颈

静脉导管及电极置入术）及颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨

出。成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。
102
 【临床表现】

1.膈肌膨出可发生于任何年龄，最常见于左侧。

2．单侧膈肌膨出的婴儿由于膈肌的反常运动和纵隔摆动常表现

为严重呼吸困难和发绀。如果双侧受累，除非给予快速的机械呼吸支

持，否则很快致命。

3．单侧膈肌膨出的较大儿童和青年一般没有症状，但也可以有

呼吸和消化系统的症状，如饭后胸闷、气短、暖气、上腹不适等。这

些症状除膈肌升高是其原因以外，个别患者还和胃旋转不良、腹段食

管成角有关。

4-成人单侧膈肌膨出，其肺活量和肺总量减少 20～30%．因此常

有胸闷、气短之症状。双侧膈肌膨出，肺功能减少更加严重，特别是

在仰卧位时。尽管成人可以耐受双侧膈肌膨出，但这类患者易发生慢

性呼吸衰竭。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．诊断靠胸部 X 线片及透视确定。在标准胸部平片上，病变侧

膈肌异常升高，有时还可看到基底段肺不张的表现。透视时，令患者

做突然的吸气动作，可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动。气腹和上

胃肠造影检查选择性应用。

【治疗方案及原则】

新生儿膈肌膨出，若有严重的呼吸困难和发绀，应立即行气管内

插管和呼吸机辅助呼吸，并准备进行紧急的外科治疗。

103
 有症状的儿童和青年，应选择适当时间进行外科治疗。治疗的目

的是将膈肌恢复到正常的位置，以稳定纵隔和得到更多的正常换气。

最常用的方法是膈肌折叠术。

104
 第六章 纵隔疾病

纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以

发生各种各样的肿瘤和囊肿，并且这些肿瘤又都有其各自的好发部

位。然而，有少数例外的情况。譬如，前纵隔内偶尔可看到神经源肿

瘤，而异位甲状腺也可在后纵隔发现。同时，由于纵隔划区是人为的，

其间并没有真正的解剖界线，因此当肿瘤或囊肿长大时，它可占据一

个以上的区域。例如，位于上纵隔的胸腺瘤就常常延伸至前纵隔。对

术前正确的诊断和外科治疗是有很大帮助的。

各种纵隔肿瘤和囊肿的相对发生率随年龄而异。在婴儿和儿童，

其相对发生率由高到低是神经源肿瘤、肠源性囊肿、生殖细胞肿瘤、

淋巴瘤和血管瘤，而在成人，其顺序是胸腺瘤、神经源肿瘤、淋巴瘤、

生殖细胞肿瘤和肠源性囊肿。

第一节 胸 腺 瘤
【概述】

大约 95%的胸腺瘤发生在前纵隔，少数发生在纵隔以外的部位如

颈部、肺门和肺实质内。在纵隔内，胸腺瘤还可发生在前纵隔的心膈

角处，甚至有报道如息肉一样的气管内胸腺瘤。所有胸腺瘤均起源于

胸腺上皮细胞，但仅有 4%的胸腺瘤是由单一的胸腺上皮细胞组成，

绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成昀。胸腺瘤分以

下四种类型：①淋巴细胞型：胸腺瘤组织中，淋巴细胞成分超过 66%;

105
②上皮细胞型：胸腺瘤组织中，上皮细胞成分超过 66%；③淋巴、上

皮细胞混合型：胸腺瘤组织中，淋巴细胞和上皮细胞所占的比例相同；

④梭形细胞型：为上皮细胞型的一个亚型。胸腺瘤的各种组织类型中，

淋巴细胞型约占 22%，上皮细胞型约占 27%，淋巴、上皮细胞混合型

约占 50%，梭形细胞型所占比例最少。

1985 年，Marino 等根据显微镜下肿瘤胸腺上皮细胞的形态，将

胸腺瘤分为三种组织学类型：①皮质型：由中等到较大的上皮细胞组

成，核呈圆形或卵圆形，染色质细而分散，核仁位于中央。胞浆不清

楚。肿瘤内有许多不成熟的淋巴细胞。②髓质型：由小到中等的上皮

细胞组成，核的形状不规则，多呈梭形，没有核仁。肿瘤内淋巴细胞

数量较少，且都是成熟的 T 细胞。③混合型：由皮质型和髓质型两种

成分组成。该分类方法公布后，越来越受到重视，逐渐为临床所接受。

肉眼看，胸腺瘤呈圆形或椭圆形，体积大小不一。肿瘤质地软，

颜色为深褐色或灰红色。肿瘤可有分叶，其间有明显的灰白色纤维组

织间隔。除了整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外，绝大多数胸腺

瘤与正常胸腺组织相接壤。胸腺瘤中，可经常见到各种退行性变，如

出血、钙化和囊性变等。

胸腺瘤的大体形态特征中，最重要的是肿瘤的包膜是否完整以及

肿瘤是否侵及邻近的正常器官。所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完

整的非浸润型胸腺瘤所占的比例大约是 40%～70%。偶尔，这些包膜

完整的非浸润型胸腺瘤，显微镜下却发现肿瘤细胞已经浸润到包膜或

包膜外，这类胸腺瘤应归为恶性浸润型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，

106
甚至显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润的胸腺瘤也有较低的术后肿瘤局

部复发率。因此，即使是非浸润型的良性胸腺瘤也具有潜在的恶性特

征。

胸腺瘤周围浸润生长的比率为 30～60%。不管瘤组织在显微镜下

表现如何或细胞结构如何，只要肿瘤出现浸润性生长，就应归为恶性

肿瘤。事实上，在浸润型胸腺瘤中，除个别病例胸腺上皮细胞非典型

外，绝大多数肿瘤细胞均为良性表现。胸腺瘤浸润到纵隔胸膜、心包、

肺、淋巴结、大血管、神经以及胸壁中，必须在显微镜下得到证实，

才能肯定为恶性。

少数胸腺瘤肉眼看与邻近器官发生粘连，但显微镜下却没有恶性

浸润表现，这种情况，应归为良性非浸润型胸腺瘤。然而，这类胸腺

瘤同包膜完整而与邻近器官无粘连的胸腺瘤相比较，其长期生存率要

差。绝大多数朐腺瘤都是向邻近器官漫润，但也有胸腔内远处转移者。

浸润到膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更远的区域。胸腔以外的远处

转移，如骨骼、肝脏、中枢神经系统、腋窝和锁骨上淋巴结，其发生

率为 3%～7%。

胸腺瘤的临床病理分期有多种方案，其中 1981 年 Masaoka 的方

案最有价值，曾被国内外学者广泛接受。1995 年 Kornstein 综合了

几家的意见，提出了最新方案，未来将会被普遍采用。

胸腺瘤的分期标准

I 期：有完整的包膜，且显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润

Ⅱa 期：镜下肿瘤侵及包膜及周围的纵隔脂肪组织

107
Ⅱb 期：肉眼或镜下见肿瘤侵及周围脂肪、神经或心包

Ⅲ期：浸润邻近器官（大血管、肺等）

Ⅳa 期：胸膜、心包有转移

Ⅳb 期：淋巴系统和血液系统转移

胸腺瘤的病理组织类型与分期无直接关系。然而，梭形细胞型或

髓质型大多包膜内生长，而上皮细胞型或皮质型易包膜外浸润生长，

因此，上皮细胞型或皮质型胸腺瘤以Ⅱ期、Ⅲ期多见。

胸腺瘤在各分期中所占的比例：2/3 的胸腺瘤为 I 期，不到 1/3

的胸腺瘤为Ⅱ～Ⅲ期，仪有少数病例为Ⅳa 或Ⅳb 期。

【临床表现】

1．虽然各年龄段均可发生胸腺瘤，但绝大多数是在 50～60 岁之

间，儿童胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不阴显。

2．胸腺瘤患者常无任何临床症状，有人报道 50%的患者无症状。

3．胸部钝痛、气短和咳嗽是最常见的局部症状。剧烈胸痛、上

腔静脉梗阻综合征、膈神经受累所致的膈肌麻痹、喉返神经麻痹所致

的声音嘶哑等虽然出现的频率较少，但常提示肿瘤已经相当广泛。胸

腔和心包积液也是一种较严重的临床表现。

4. 18%的胸腺瘤患者可以出现体重减轻、
．乏力、发热、盗汗和

其他全身症状。

5. 40%的胸腺瘤可有各种伴随疾病，其中 1/3 的患者可以有两个

和两个以上的伴随疾病。这些伴随疾病，绝大多数是自身免疫引起的。

如重症肌无力、单纯红细胞再生不良、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑

108
狼疮等。

【诊断要点】

1．影像学诊断标准的胸部正侧位片能发现大多数胸腺瘤。在胸部

正位片上，胸腺瘤常位于心脏影的上部，靠近心脏和大血管的交界处

口胸腺瘤呈圆形或浅分叶状，可以位于胸廓的正中间，但大多数是偏

向一侧的。一般情况下，气管很少移位。10%的胸腺瘤可以看到钙化。

如果是周边曲线钙化影，提示肿瘤为良性；如果是不规则的散在钙化，

则可能为良性，也可能为恶性。

在侧位胸片上，肿瘤多位于前纵隔。当胸腺瘤较小时，侧位片上

仅能提示前纵隔中有病变。

CT 扫描有助于确定胸腺瘤的范围，而且还能发现普通胸片不能

发现的胸腺瘤。对于判断胸腺瘤的良恶性，CT 扫描没有多大帮助，

但在某些特殊情况下，如出现气管或上腔静脉狭窄、胸腔积液和心包

积液、肺内转移结节，CT 扫描则有价值。所有伴有膈肌浸润的胸腺

瘤患者，均应行上腹部 CT 检查，以便及早发现肿瘤有无膈下浸润。

磁共振检查对于胸腺瘤的评估没有多大临床意义。然而有人报

道，如果出现不均匀的高强信号及分叶状的内部结构，则提示为恶性

浸润型胸腺瘤。

2．外科活检无症状的胸腺瘤术前不需要活检，因为这种创伤性

检查可破坏包膜的完整性，并可能影响包膜完整胸腺瘤的手术效果。

当前纵隔肿块不能肯定为胸腺瘤及不能与前纵隔的其他恶性肿

瘤，如淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤、转移性肺癌等相区别时，可以行活

109
检明确诊断，以决定治疗方案。细钟穿刺活检多可以获得明确的诊断，

但有时还要用较大的 18 号针进行穿刺。若穿刺活检失败，则要用纵

隔镜或前纵隔切开术来明确诊断。伴有胸腔积液和心包积液时，也可

以通过适当的方法获得胸水和心包液进行病理检查。电视胸腔镜的应

用对于明确诊断有很大帮助。

3．其它辅助诊断方法重症肌无力对诊断胸腺瘤有决定性的意义。

年轻的前纵隔肿瘤患者，应该检查血清 AFP 和 p-hCG，以除外前纵隔

的恶性生殖细胞肿瘤。

【治疗方案及原则】

1．外科手术由于胸腺瘤生长相对缓慢，恶性程度偏低，因此外

科手术为治疗的首选。外科手术的原则是采用胸骨正中切口，完整地

切除胸腺瘤及周围所有胸腺组织，因为单纯胸腺瘤摘除，术后有可能

出现重症肌无力，而且遗留在体内的正常胸腺组织中会有显微镜下才

能看到的胸腺瘤，若不切除，就会复发。当胸腺瘤浸润到周围某些器

官，如胸膜、肺及心包等时，外科手术应将肿瘤、受侵的邻近器官以

及残余的胸腺组织一同切除。一侧膈神经受侵时，如果患者的一般情

况能够耐受一侧膈神经切除对呼吸的影响，且又能获得根治性切除，

则切除该侧膈神经是值得的。对于伴有重症肌无力患者，是否切除膈

神经应慎重考虑。如果胸腺瘤侵及双侧的膈神经，则仅行肿瘤姑息性

仞除。当肿瘤侵及上腔静脉壁且无上腔静脉梗阻综合征时，手术时应

尽量行上腔静脉壁侧壁切除或者通过螺旋状大隐静脉及人造血管移

植行整段上腔静脉切除。若上腔静脉内出现了瘤栓，且已延伸至右心

110
房，也有采用体外循环方法进行手术的。

当肿瘤侵及主动脉壁、肺的大血管、喉返神经、气管以及其他致

命脏器时，只能行肿瘤姑息性切除，残余的肿瘤灶做银夹标记，以备

术后放疗。肺内出现转移灶不是外科手术的禁忌证，肺叶或者局部楔

形切除可与胸腺瘤手术同时进行。至于是否行全肺切除，目前意见尚

不统一。

2．放射治疗放射是治疗胸腺瘤的又一有效手段，但包膜完整的

I 期胸腺瘤，术后是否放射治疗尚有争论。有人认为，所有胸腺瘤手

术后患者，不管其术后分期如何，均应接受放疗。但多数学者不同意

上述观点，因为 I 期胸腺瘤术后复发率很低，仅为 8%～12%左右，而

且有些文献报道术后复发率为零。若常规给予术后放疗，则使许多 I

期胸腺瘤患者接受了根本就不需要的放疗。

Ⅱ期胸腺瘤以及行完整或姑息性切除的Ⅲ期胸腺瘤，术后应予放

疗。体积较大的胸腺瘤或外侵很明显的胸腺瘤，也可先行放疗，然后

手术。

3.化学药物治疗 对于不能切除的Ⅲ期肿瘤或有远处转移的Ⅳ

期肿瘤可行化疗。

第二节 神经源肿瘤
【概述】

神经源肿瘤是纵隔内常见的肿瘤之一，约占 15%～30%。女性患者

略多于男性。任何年龄都可以发生，但儿童神经源肿瘤恶性率较高

(50%)，成人在 10%以下。纵隔神经源肿瘤大多起源于脊神经和椎旁

111
的交感神经干，所以后纵隔（脊柱旁沟）是最好发的部位，并且上纵

隔比下纵隔更多见。左右两侧纵隔的发生率无明显差异。来自迷走神

经和膈神经的神经源肿瘤比较少见。更为少见的是副神经节来源的肿

瘤可在主动脉根部、心包，甚至心脏本身发现。

因为肿瘤分化的程度各不相同及组成肿瘤的细胞多种多样，所以

神经源肿瘤的分类方法甚多。临床上，神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细

胞神经瘤最为常见。在儿童，多是神经母细胞瘤。

【临床表现】

1．大多数成人神经源肿瘤患者没有症状，肿瘤是在常规 X 线检

查时发现的。

2．有症状者，常主诉咳嗽、气短、胸痛、声音嘶哑或有 Homer

综合征。少数患者(3%～6%)有脊髓压迫的表现。儿童神经源肿瘤，不

论是良性或恶性，其症状明显，如胸痛、咳嗽、气短、吞咽困难等。

Horner 综合征、截瘫、发热等常是恶性肿瘤的表现。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．成人神经源肿瘤在 X 线片上的表现为脊柱旁的块影，侧位相上

与脊柱重叠，可呈圆形、半圆形，有的为分叶状，密度均匀一致，但

可以有钙化。肿瘤邻近的骨质会有改变，如肋骨或椎体受侵，椎间孔

扩大。骨质改变并不意味着肿瘤为恶性，而是肿瘤生长过程中局部压

迫所致。

3．所有神经源肿瘤患者，无论有无症状，均应行 CT 检查，以确

112
定肿瘤是否侵入到椎管内。有报道，10%的患者有椎管内侵犯，并且

40%椎管内有侵犯的患者临床上无症状。

4．磁共振检查不仅可以确定椎管内有无受侵，
．还能了解受侵的

程度。另外，磁共振检查还可以将神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神

经母细胞瘤区别开来。

5．增强脊髓造影在诊断椎管内有无受侵上是有价值的。

【治疗方案及原则】

神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤的治疗为手术切除。其中，

神经纤维瘤的切除应广泛一些，以免复发。神经母细胞瘤的治疗随肿

瘤分期而有所不同，I 期和Ⅱ期的肿瘤应尽可能的手术切除。Ⅲ期和

Ⅳ期肿瘤应予化疗加放疗，偶尔外科也参与治疗。

神经母细胞瘤分期

I期 肿瘤局限，不超出肿瘤所在的器官或结构

Ⅱ期 肿露肿瘤超出所在的器官或结构，但未越过中线

Ⅲ期 肿瘤超出所在的器官或结构，并越过中线

Ⅳ期 肿瘤扩散，累及骨髓、其他器官、软绾织或远处的淋巴结

Ⅳ—S 期 1 岁以下的婴儿，I、Ⅱ期肿瘤，有肝、良肤或骨骼转移

神经源肿瘤切除可通过标准后外侧切口开胸术完成，小的肿瘤也

可采用胸部小切口，胸膜外径路及胸腔镜途径进行。

第三节 生殖细胞肿瘤
【概述】

纵隔是性腺外生殖细胞肿瘤最好发的部位，分良性、恶性两大类。

113
良性者为良性畸胎瘤或称畸胎皮样囊肿。恶性者为精原细胞瘤及非精

原性恶性生殖细胞癌，后者包括绒毛膜癌、胚胎癌、畸胎癌和内胚叶

窦瘤。这类肿瘤是纵隔内常见肿瘤之一。在成人，约占 8%～15%}在

儿童，则占 12%～24%。虽然任何年龄都可发病，但 20～40 岁者居多。

男女之间无差别。肿瘤最多见于前纵隔，但其他部位，甚至肺内也能

发生。

【临床表现】

1．较小的良性畸胎瘤没有症状。当肿瘤逐渐长大或继发感染或穿

破周围器官组织时就会产生相应的临床表现，如胸痛、胸闷、咳嗽、

气促、发热。穿破心包，可引起心包炎、心包积液和心包填塞；穿破

支气管和肺，会咳出皮脂和毛发；穿破胸膜腔，则造成胸腔积液和胸

腔感染。体格检查往往无阳性所见，但较大的畸胎瘤可造成肋骨和肋

软骨向外突出。

2．大多数精原性及非精原性恶性生殖细胞瘤患者就诊时均有肿

瘤压迫或侵蚀胸内器官所产生的症状。发热、乏力和体重下降也很常

见。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．良性畸胎瘤的 X 线表现是前纵隔内圆形或椭圆形块影，多向一

侧突出，肿瘤较大或巨大时，后缘可凸向中后纵隔。肿瘤的长轴多与

身体长轴平行。有的呈分叶状或结节状。肿瘤阴影密度多半不均，典

型的可看到钙化、骨化或（和）牙齿。CT 扫描可准确地显示病变的

114
范围，并能根据不同的密度分辨出肿瘤内脂肪、肌肉及其他类型的组

织。

3．精原细胞瘤胸部 X 线片上显示为前纵隔块影。CT 扫描显示肿

块密度均匀一致，附近的脂肪界面可能消失，块影常常超出前纵隔的

范围。重要的是，CT 能在 50%的患者中发现胸腔内转移。睾丸应做

CT 扫描，以除外睾丸内隐匿型原发瘤。

4．非精原细胞瘤 CT 常显示为一个较大的、密度不均的、侵入到

周围器官结构的肿块影，往往有胸腔积液的征象。这类患者应仔细的

进行腹部和睾丸的体格检查以及 CT 扫描，以除外睾丸病灶及腹膜后

肿大淋巴结。

5．AFP（甲胎蛋白）在单纯性精原细胞瘤的患者中不高。7%～10%

的患者 13-hCG（p 绒毛膜促性腺激素）升高，但也不超 100ug/L。非

精原性生殖细胞瘤患者 AFP 和 p-hCG 均增高，若超过 500ug/L，诊断

几乎可以成立。

【治疗方案及原则】

1．良性畸胎瘤的治疗主要是手术摘除，愈是早期诊断、早期手

术，愈是容易处理。等到继发感染或恶变时，困难大增。手术多采用

前外侧开胸切口，必要时横断胸骨。体积大、粘连紧密、显露困难者，

可切开囊腔清除部分内容物后再进行解剖分离。穿破肺和支气管者，

应做病肺切除。粘连很紧的囊壁，不必强求切除，以免损伤重要的结

构。

2．精原细胞瘤的治疗包括；①肿瘤局限于前纵隔，无症状、无

115
胸内和远处转移的患者应经胸正中切口行全部或大部切除，术后再给

予放疗，剂量为 45～50Gy。②肿瘤较广泛，难以手术切除者，行放

疗。放疗前应做活检确立诊断。③伴有发热、上腔静脉综合征、锁骨

上淋巴结肿大的晚期患者或年龄超过 35 岁的患者或有骨骼、肺远处

转移的患者应放疗和化疗。放疗或（和）化疗后纵隔内未完全消失的

肿块，一般不适应手术切除，因为那是瘢痕结缔组织，但定期影像学

随诊是必要的。

3．恶性非精原性生殖细胞瘤应行化疗，化疗药物包括顺铂、博

来霉素、长春新碱或依托泊苷( VP16)。化疗后如果肿块完全消失，

3-hCG 和 AFP 恢复正常，则不再给予进一步的化疗，但应严密随诊 2

年。化疗后如果肿瘤不能完全消失，t3-hCG 和 AFP 已下降至正常，

则可手术将其切除。组织学上看，这些对化疗不敏感的肿块是由成熟

的和不成熟的良性畸胎瘤组织或坏死的、已失去活力的肿瘤组织组成

的。切除这些组织可以防止以后再度生长及再度恶变。化疗后肿瘤明

显缩小，但 3-hCG 和 AFP 水平仍然很高，手术切除残余病灶往往得不

到理想的结果，不宜实施。再加化疗和放疗，效果也不好。对化疗无

反应的患者往往在半年之内死亡。

第四节 胸内甲状腺肿
116
 【概述】

胸内甲状腺肿有两个来源：①由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之

间，两侧有颈前肌群限制，加之甲状腺本身的重力作用，故较易向下

发展。接触到胸廓入口后，又受到胸腔负压的吸引，于是促使肿大的

甲状腺向胸内坠入。此类胸内甲状腺肿称为坠入性胸内甲状腺肿。根

据其坠入的程度，又可分为部分型或完全型。临床所见病例大多属此

类，其血供主要来源于甲状腺下动脉及其分支。②由于胚胎期部分或

全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育。此类型称为迷走性胸内甲

状腺肿，血供主要来源于胸内的血管。临床上比较少见。 胸内甲状

腺肿占甲状腺疾病的 9%～15%，占纵隔肿瘤的 5.3%。女性多于男性，

男女之比为 1：3～1：4，发病年龄高，40 岁以上最多。

【临床表现】

1．临床症状主要是由于肿块压迫周围器官引起，如压迫气管

引起呼吸困难、喘鸣；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫食管

引起吞咽困难。症状的轻重与肿块的大小、部位有关。大约 1／3 的

患者无症状，个别患者因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出

血而引起急性呼吸困难。

2．坠入性胸内甲状腺肿，体格检查时可在颈部触及肿大的甲

状腺，并向胸内延伸，往往触不到下极。

【诊断要点】

1．症状和体征。

2．胸部 X 线通常可见上纵隔增宽或前上纵隔椭圆形或圆形阴

117
影，上缘伸入颈部，阴影内有钙化点，部分病例可见气管受压移位。

10%～15%的胸内甲状腺肿位于后纵隔、下纵隔甚至接近膈肌水平。胸

内甲状腺肿虽然来源于甲状腺左右两叶的机会相等，但由于下降的甲

状腺肿在左侧遇到锁骨下动脉、颈总动脉及主动脉弓的阻挡，而在右

侧只有无名动脉。其间隙较宽无阻挡，故以右侧居多。

3．CT 典型的征象①与颈部甲状腺相连续；②边界清晰；③伴

有点状、环状钙化；④密度不均匀，伴有不增强的低密度区；⑤常伴

有气管移位；⑥CT 值高于周围肌肉组织。

4．放射性核素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织，也可

确定其大小、位置或有无继发甲亢的热结节，

5．B 超可以明确肿块是囊性或实性。

6．DSA 帮助了解肿块血供来源及肿块本身的血液循环情况。

7．MRI 帮助了解肿块与周围大血管的关系，排除血管瘤的可

能。

【治疗方案及原则】

胸内甲状腺肿多有压迫症状，可继发甲亢，并且 20%为恶性，

故应尽早切除。手术方法因肿块的部位、大小、深度、形状以及与周

围器官的关系而异。对于继发甲亢者，术前应给抗甲状腺功能亢进药

物，做好充分准备。

第五节重症肌无力症
【概述】

重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免
118
疫性疾发病可能是由于机体产生的乙酰胆碱受体抗体(AchRab)作用

于横纹肌突触后膜的乙酰胆碱受体( AchR)，竞争性抑制乙酰胆碱的

作用。由于突触处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，临

床表现为活动后横纹肌无力、容易疲劳、休息后可以缓解。这种疾病

并不多见，其发病率为 0.5～5/10 万人，可以发生于任何年龄，但女

性多见于 20～30 岁，男性多见于 50 岁以上，女性与男性之比为 3:2。

重症肌无力除累及横纹肌外，还存在胸腺的病理改变，观察发

现：80%～90%的 MG 患者胸腺有病理学异常，其中 65%～75%的患者伴

有胸腺滤泡增生，接近 10%的患者伴有胸腺瘤，其他 10%～20%的 MG

患者表现为胸腺萎缩。胸腺瘤一般由上皮细胞或淋巴细胞组成，良性

或恶性主要靠肉眼判断肿瘤是否累及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤

多发现在>30 岁的重症肌无力患者，男性居多。儿童和青少年重症肌

无力患者多为胸腺增生。在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚为少

见。近年的研究发现正常胸腺内有多种细胞，包括肌样上皮细胞

(Myoid Cell)、胸腺细胞和上皮细胞等，这些细胞均能表达 AchR，

结构完全与突触后膜上的 AchR 楣同，但在蛋白水平 AchR 表达则仅见

于胸腺肌样上皮细胞，这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界区，

其形态学和生物化学特点是细胞内含有横纹肌肌管。生理情况下，

AchR 与免疫系统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异性的 AchRab，

目前尚不知道 MG 时如何破坏已经形成的自身耐受，激发自身免疫反

应。

胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因，可能是：①去除了

119
启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面新的抗原决定簇；②去除了乙酰胆

碱受体致敏的 T 细胞；③去除了分泌乙酰胆碱受体抗体的 B 细胞；④

去除了与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。但有些重症肌无力病例

胸腺切除效果不显著，其可能原因是：①胸腺切除不完全，如残留异

位胸腺；②神经肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外，位于脾脏

和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍有类似胸腺的影响。

【临床表现】

主要是变化不定的肌肉无力，可累及全身骨骼肌。脑神经支配

的肌肉较脊神经支配的肌肉为多见。：临床表现的共同特点为：

1．受累骨骼肌极易疲劳，休息或应用抗胆碱酯酶药后症状好

转或减轻。

2．肌无力程度和症状波动，可表现晨轻幕重，活动后加重，

可因受凉、感冒、感染等症状加重。女性患者还可因经期、妊娠及人

工流严等而加重。

3．部分患者伴有肢体、肩背部麻木等异常感觉，但神经系统

检查无客观感觉障碍。

【诊断要点】

1．重症肌无力根据肌无力的临床表现及应用抗胆碱酯酶药物

有效，可作出诊断。

2．X 线检查及 CT 扫描：

>6～25%的 MG 患者合并胸腺瘤，而 30%～

60%的胸腺瘤合并 MG。X 线检查对诊断较大的胸腺瘤有一定帮助，但

有时胸腺瘤已较大而 X 线平片仍不能发现，CT 扫描可发现 lcm 左右

120
胸腺瘤。

3． Osserman 根据临床表现分为以下四型：I 型，即单纯眼

肌型，症状局限于眼部；Ⅱa 型，即轻度全身型，有全身症状但呼吸

肌未受累；Ⅱb 型，即中度全身型．除全身症状更为明显外，呼吸肌

有轻度受累；Ⅲ型，即急性暴发型，患者迅速出现全身肌无力，并有

明显的呼吸系统症状；Ⅳ型，即晚期严重型。患者从单纯眼肌型或轻

度全身型发展至严重型最少要 2 年以上。

4．最近美国重症肌无力基金会(MGFA)公布了新的临床分型，

可在临床中试用。这一分型对治疗的选择及疗效的评价有帮助。值得

注意是，40%的重症肌无力起病后 1 个月的临床表现仅局限于眼部，

而真正的单纯眼肌型仅占整个重症肌无力的 l6%。

MGFA（美国重症肌无力基金会）临床分型

I型 任何程度的眼肌无力； 可能有闭眼无力； 所有其他肌力正

Ⅱ型 轻度全身肌无力，无论有无眼肌无力

Ila 型 主要累及四肢或（和）躯干肌； 吞咽肌可能轻度受累

Ⅱb 型 主要累及吞咽或（和）呼吸肌；四肢或（和）躯干肌可有

轻度或同等程度受累

Ⅲ型 中度全身无力，无论有或无眼肌受累

Ⅲa 型 主要累及四肢或（和）躯干肌；可能有轻度吞咽肌受累

121
Ⅲb 型 主要累及吞咽或（和）呼吸肌；可能有轻度或中等程度四肢

或（和）躯干肌受累

Ⅳ型 严重全身无力，无论有或无眼肌无力

Ⅳa 型 主要累及四肢（和）躯干肌肉；可能有轻度吞咽肌受累

Ⅳb 型 主要累及吞咽肌或（和）呼吸肌；可能轻度或相同程度累及

四肢或（和）躯干肌

V型 气管内插管，无论是否应用机械辅助呼吸，但术后延长气管

插管除外；

【治疗方案及原则】

1．抗胆碱酯酶药物治疗

这类药物主要是缓解 MG 的症状，对 MG 疾病本身并无明显作用。

常用的药物有嗅比斯的明或溴新斯的明。新斯的明作用时间短，肌注

或静脉注射，常用于围手术期处理。

2．皮质激素治疗

可改善 MG 症状，通常用于抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳，或

不良反应重症难以接受的患者。长期使用激素有较多的不良反应。

3．免疫抑制剂治疗硫唑嘌呤治疗有一定的效果。

4．血浆置换治疗

血浆置换可迅速、明显缓解患者症状，但效果持续时间不长，

多用于帮助 MG 患者脱离呼吸机或严重全身型胸腺切除术手术前的准

备。

122
 5．手术治疗胸腺切除术治疗 MG 的疗效已得到公认，术后症状

完全缓解和部分缓解者高达 80%～90%。有下列情况可行胸腺切除术：

(1)所有不伴胸腺瘤的全身型 MG 患者，采用抗胆碱酯酶药物效

果不佳或剂量不断增加者。

(2)反复发生肺部感染，引起一次以上肌无力危象或胆碱能神

经中毒危象者。

(3)育龄期的妇女要求妊娠者。

(4) MG 伴胸腺瘤的患者。

(5)单纯眼肌型有 20%～30%的自然缓解率，手术适应证应从严

掌握，特别是学龄前儿童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手

术治疗。

第七节 纵隔气肿

【概述】

纵隔气肿指纵隔内积存有空气或其他气体，也称纵隔积气，是

肺泡外积气（肺泡外气体）的一种形式。纵隔气肿的气体最常见来源

于微小肺泡的破裂，也可以来自上呼吸道逸出的气体，以及胸腔内呼

吸道或消化道逸出的气体。内脏间隙的细菌感染也可产生的气体。此

外，手术和创伤也可将外界空气带进入纵隔。除了分娩可发生纵隔气

肿以外，机械通气、各种重症监护、潜水病、胸部创伤、哮喘等均可

引发纵隔气肿。 除了纵隔张力性气肿以外，通常纵隔内气体在临床

上并不产生严重后果。但是，许多重要脏器邻近的纵隔组织层面对炎

症性损伤变得异常脆弱，容易继发纵隔炎症，结果临床上出现了各种

123
各样受累脏器功能改变的表现，这些功能改变的表现较之炎症本身的

症状和体征要严重得多。纵隔内气体的可能来源于：

1．上呼吸道头和颈部感染（牙齿感染，唾液腺炎，颈淋巴结

炎，扁桃腺炎，扁桃腺周围脓肿，面部骨髓炎；骨折（累及鼻旁窦、

眶骨、颌骨等其他面骨）
；黏膜损伤（创伤，手术，气管内插管）；牙

科手术．（拔牙、气钻凿孔）；胸内呼吸道。

2．胸部钝性伤或穿透伤异物；医源性（支气管镜、支气管内

毛刷、经支气管活检、针吸活检）
；肺实质；肺泡直接损伤（穿透性

损伤、手术、经支气管活检、针吸活检）；肺泡自发性破裂（肺泡和

邻近支气管血管鞘之间的剪切力造成）
。

3．胃肠道食管穿孔。

4．经气腹或腹膜后（胃肠道穿孔、憩室炎、内镜检查、活检

或感染）产气菌感染；急性细菌性纵隔炎；头颈部感染。

5．来自体外气体

颈、胸部穿透性损伤；外科手术（气管切开、纵隔镜检查、胸

骨切开）；经胸管引流产生的皮下气肿；人工气胸；人工气腹。

【临床表现】

1．症状胸痛，可能足气体在扩散过程中牵拉纵隔组织所致。

特征性的部位在胸骨后，随运动、呼吸、体位改变而加重，常放射到

背部、肩部或上肢，不适感可能会延伸到颈部。如果气体进入腹膜后

或腹膜腔可引起腹部不适，这种情况不多见。

2．体征颈部和锁骨上区可有握雪感。严重时心脏浊音界叩不

124
清楚，可以有发绀和颈静脉怒张。

单纯纵隔气肿的患者常有低热并伴有轻、中度白细胞升高，系

气体在组织间隙扩散产生的反应性炎症。心电图可能有与气胸相似的

改变，包括普遍性低电压、非特异性电轴偏移、ST-T 波改变和胸部

导联 ST 段抬高。

【诊断要点】

正位和侧位胸片发现纵隔内气肿，胸骨后积气，沿左侧心缘存

在线状纤细透光区时，即可以明确诊断。胸片也可显示皮下气肿。CT

可更清楚显示纵隔气肿存在。

【治疗方案和原则】

1．处理原则处理纵隔气肿主要取决于有效地治疗原发病，很

少需要直接处理纵隔气肿，如排气减压或心包积气减压。

纵隔气肿的气体可扩散到整个纵隔，有时，皮下气肿范围很大。

但皮下气肿本身并无任何危险，没有必要通过外科治疗来缓解。只要

原发漏气口闭合，气肿会在 2～3 周后自行吸收。处理目的主要是缓

解气体机械性压迫产生的生理功能障碍。

2．自发性纵隔气肿的处理

自发性纵隔气肿多与一个或多个易感因素有关，例如支气管痉

挛、感染、异物，去除了这些易感因素，自发性纵隔气肿会逐渐自行

吸收。疼痛和其他症状可对症处理。需要特殊治疗的外科手段有：用

针抽吸纵隔气体，锁骨下皮肤切开。通常比较稳妥和保险的作法是在

胸骨上窝做一小切口直达纵隔筋膜层，帮助纵隔内气体有效排出。

125
 3．正压通气所致纵隔气肿的处理正压通气患者出现纵隔气肿

和皮下气肿，当不合并张力性气胸时，通常无生理意义，但是纵隔气

肿有可能迅速进展为张力性气胸。机械通气患者出现气胸需要立即放

置胸腔闭式引流管，或床旁备好胸腔闭式引流包。

只要可能就要尽快离断正压通气。不能离断呼吸机可。调整呼

吸机参数，降低潮气量，减小 PEEP，调节吸气流量和时间来降低胸

内平均压，减小气体进入纵隔。机械通气时如果出现支气管痉挛和其

他引起气体滞留的可逆性原因，都应该予以积极相应的处理。

4．气管、支气管破裂存在气管、支气管裂伤造成的肺泡外积

气，需要尽快确诊并立即进行外科修补。

第八节 纵隔感染

【概述】

纵隔炎是纵隔内急慢性炎症，绝大多数纵隔炎是感染性的，按

照病程分为“急性”和“慢性”纵隔炎。急性纵隔炎是一种严重感染

性疾病，危害极大，处理不及时、不适当将导致患者死亡。慢性纵隔

炎包括从活动性肉芽肿性炎症到弥漫性纵隔纤维化等一系列病变。也

有将纵隔炎按疾病起源分为原发性纵隔炎和继发性纵隔炎，原发性纵

隔炎包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。继发性纵隔炎可因食管穿

孔和破裂、气管支气管断裂以及喉部手术后引起的纵隔炎。

急性纵隔炎的病因见表
胸腔脏器穿孔 激光治疗
自发性食臂破裂 其他部位感染直接蔓延
穿透性创伤 胸内感染：肺、脑腰、心包、淋巴结、
吞入异物 脊柱周围脓肿

126
硬质食管镜或扩张器损伤 胸外感染
肿瘤侵蚀、坏死性感染 上方：咽后间隙或口腔感染
气管或主支气管 下方：胰腺炎
穿透牲损伤 原发性纵隔感染
气管镜、气管插管损伤 纵隔淋巴结炎
异物 胸骨切开术后纵隔炎
肿瘤侵蚀

【临床表现】

1．症状 典型急性纵隔炎发病突然且病情危重。患者出现寒

战、高热、烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。患者主诉胸骨后剧烈

疼痛，深呼吸或咳嗽使疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药亦不能缓解。疼

痛可放射到颈部和耳后。整个胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经

根疼痛。

慢性纵隔炎主要表现在纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，以

及钙化的包块腐蚀邻近组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、

大的肺血管和纵隔内神经。约半数患者无症状，有症状表现为咳嗽、

咯血、反复发热，有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。

2．体征体格检查患者呼吸急促，心跳加快，有明显全身中毒

症状。锁骨上区饱满，胸骨、胸锁关节处压痛，并可有皮下捻发音，

有时可发现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。

局限他的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象，包括声

音嘶哑（喉返神经受累）
、膈肌收缩无力或麻痹（膈神经受累）
、霍纳

综合征（交感神经星状神经节受累）
、迷走神经受累可出现心跳加快

等。

127
 【诊断要点】

急性纵隔炎 X 线检查可显示：①颈后间隙增宽，可有液气平面；

②气管向前移位；③纵隔气肿，上纵隔增宽；④正常颈椎前凸消失；

⑤胸膜腔或心包腔受累可有胸腔或心包积液。

CT 检查可以更清晰地显示以上这些异常，并可显示纵隔脓肿

形成，脂肪层消失和纵隔内积气，以及胸腔或心包积液积气。

上消化道造影发现造影剂逸人食管周围间隙，或进入胸膜腔可

确定诊断。纤维支气管镜检查可发现气管或支气管裂伤。

创伤性或手术后纵隔感染，根据创伤或手术史、症状和体征以

及必要的辅助检查，可以确诊。

肉芽肿性纵隔炎在普通胸片上表现有右侧气管旁局限性团块，

以后呈纵隔弥漫性增宽，肿块内可有钙化。胸部 CT 平扫或增强扫描

检查可更进一步显示慢性纵隔肉芽肿和纤维化，以及引致并发症征

象。

【治疗原则和方案】

1．急性纵隔炎

急性纵隔感染一经诊断即应采取有效措施积极控制感染，改善

患者一般状况。

(l)全身营养支持，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)选用有效抗生素。

(3)纵隔引流，手术治疗。若感染局限在隆突以上，可行颈部

纵隔切开引流术。若在隆突以下，应行开胸手术，将纵隔广泛切开，

128
充分引流。

(4)原发性纵隔炎有临床症状，病变无钙化者，应手术探查，

切除淋巴肉芽肿。有肉芽肿并发症者，根据情况予以相应有效治疗。

2．慢性纵

隔炎慢性肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化尚无特异性治疗。抗真菌治疗

对于那些与组织胞浆菌病有关的活动性炎症有一定疗效，但是抗真菌

治疗的特异性指征仍不明确。对于结核菌引起的纵隔并发症，以保守

治疗为主。但是造成上腔静脉梗阻保守治疗无缓解，
．可行血管短路

术。食管或气管狭窄患者，应手术治疗，解除压迫。

129
 第七章 胸部创伤

第一节 肋骨骨折
【概述】

肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创

伤的 60%以上。其病因多由直接暴力或间接暴力引起。前者所致的骨

折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血

管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前

后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。枪弹或爆炸伤产生的

骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。老年人骨质疏松，可

因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。肋骨骨折最常发生

在 4～7 肋，1～3 肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10 肋软骨

连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11 肋和 12 肋为浮肋，活动

度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。第

1 或第 2 肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁

骨下血管、神经及胸内脏器损伤。对下胸部的肋骨骨折，要注意有无

膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童

及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。因此，儿童及青年胸外伤，

有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折，说明暴力强烈更应注意

130
有无胸内脏器损伤。

【临床表现】

1．疼痛是肋骨骨折最显著的症状．可随呼吸、咳嗽加重。

2．压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，

或有骨擦音、骨擦感。

3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。

【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。

2．应注意有无胸内脏器的损伤。

3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可

能，必要时行腹腔诊断性穿刺。

4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低

氧血症程度，

5．X 线胸部照片

可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、

血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）
。但应注意如骨折无明显移位或骨折在

肋骨与肋软骨交界处，可能 X 线胸片不易显示骨折线，待 3～6 周后

X 线复查发现骨痂影。

6．对疑有肺挫伤患者，CT 及 MRI 对明确肺挫伤的严重程度、

范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】

治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，

131
预防肺部感染。

1．止痛

止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨

折固定等。其中以 1%普鲁卡因或 0.5%丁哌卡因作骨折部痛点或肋间

神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋

下各一肋间。止痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、

镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。

2．多用胸带或胶布固定。

3．鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛

痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。

第二节 胸骨骨折
【概述】

导致胸骨骨折的主要原因是暴力怍用于胸骨区或暴力挤压所

致。高处坠落或跳马运动员落地时身体过度前屈易导致胸骨骨折，交

通事故中驾驶员胸部撞击方向盘更易引起胸骨骨折。大多数胸骨骨折

发生在邻近胸骨角的胸骨体部，有时则发生在胸骨柄与胸骨体间的软

骨结合部，骨折通常为横行或斜行断裂。若出现骨折移位，多为下折

端向前移位，上折端重叠于下折端后方，胸骨后骨膜常常仍保持完整。

胸骨骨折可造成严重胸内脏器或其他部位的损伤。常见的合并伤有浮

动胸壁、肺挫裂伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破裂

等，在诊断中应引起高度重视和警惕。

132
 【临床表现】

1．胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。

2．骨折部压痛明显，如骨折移位，则可见局部畸形及异常活

动，并有骨折端摩擦感。

3．如合并多根肋骨或肋软骨骨折时，可出现反常呼吸运动及

呼吸和循环功能障碍。

【诊断要点】

1．胸前区外伤史。

2．如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊断即可

成立。

3．常规胸部 X 线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或

斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。

4．心肌挫伤的相关辅助检查。

【治疗方案及原则】

1．单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。

2．有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。

常用的方法有：

(1)手法复位：患者仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5%～

1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适

用于胸骨横断并有移位之骨折。

(2)手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折

伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用

133
骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折远、

近端胸骨钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。患者可早期下床活

动。

第三节 浮动胸壁（连枷胸）
【概述】

浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤乏一，单纯浮动胸壁的死亡率

为 16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达 42%。由于多根多处肋骨骨折，

或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部

位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁多发生在前

胸壁。后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。当吸气时胸内负

压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内压增大，浮

动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。伤

后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌

肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌

潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明

显起来。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去

平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回

流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。

【临床表现】

1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至休克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有

反常呼吸运动。
134
 【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损

伤。

3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．X 线胸部照片

除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔

增宽。

5．CT 及 MRI 检查伤情允许时应行 CT 或 MRI 检查，以判明肺

损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】

1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2．采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭

或硬膜外麻醉止痛。

3．尽快消除反常呼吸运动

根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条

件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，葚至手术

固定。

4 ． 有 低 氧 血 症 者 ， 如 Paoz<8kPa (60mmHg) ，

PaC02>6.66kPa (50rnmHg)．肺内分流≥25%的患者，应行控制性机

械通气。

5．连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入

135
过多晶体液，应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。

第四节开放性气胸
【概述】

胸壁伤口使胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自 1 由出入胸

膜腔，称之为开放性气胸。其病理生理变化有：①胸膜腔负压消失，

伤侧肺受压萎陷，不仅如此，由于胸腔内压力不平衡，使纵隔推向健

侧，健侧肺也受到一定压缩，故严重影响通气功能。②吸气时健侧胸

膜腔负压升高，纵隔移向健侧；呼气时，健侧负压降低，同时伤侧胸

腔内气体从创口逸出，纵隔随之向伤侧移位。这种纵隔随呼吸来回移

动称之为纵隔摆动，可刺激肺门及纵隔神经丛，加重或引起胸膜肺休

克。③吸气时患侧气道内含氧低的死腔气吸人健侧肺内，呼气时健侧

肺从气道内排出部分残气的同时，也将不少残气送入伤侧肺内，造成

残气在两肺间来回流动，严重影响气体交换，加重缺氧。④由于胸膜

腔失去正常负压及纵隔摆动引起心脏大血管不时移位，导致静脉回心

血量减少，影响循环功能。⑤可能合并的肺挫伤，胸腔内出血，使病

情更为严重而复杂。⑥通过胸壁创口，大量热量及体液散失，同时带

人大量细菌，加之受伤时可能有异物及弹片遗留，易引起胸膜腔感染，

并发脓胸。

【临床表现】

1、显著的呼吸困难、发绀，部分患者血压降低，呈休克状态。

2．胸壁开放性创目，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出吸

吮样的声音。
136
 【诊断要点】

1．外伤史、症状、体征。

2．胸壁创口伴有吸吮样声音。

3．如病情稳定，创口经包扎后可行胸部 X 线摄片，以了解有

无胸内异物及其饱合并伤。

【治疗方案及原则】

1．立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭

合性气胸处理。闭合刨口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷

料包扎，保证密封不漏气。

2．氧气吸人。

3．立即输液，必要时输血，防止休克。

4．于气管内插管全身麻醉下行清创术①如无胸内损伤，无严

重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、

皮肤延期缝合。②如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰

当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另做剖胸切口。③如果胸壁

缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修

补法等方法予以修复。④术毕均需放置胸腔闭式引流管。

5．应用抗生索防止感染。

6．注射破伤风抗毒素。

第五节 张力性气胸
【概述】

张力性气胸也称高压性气胸或活瓣性气胸。气体多来源于肺裂
137
伤、气管支气管裂伤（断裂）或食管裂伤，裂口与胸膜腔相通，且形

成单向活瓣。当吸气时，活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关

闭，空气不能排出。胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐增高，使伤侧

肺严重萎陷，丧失换气功能，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压，

呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡产生分流，引起严重呼

吸功能障碍和低氧血症。纵隔移位胸腔内上下腔静脉扭曲及胸内高

压，使回心静脉血流受阻，心排量减少，引起循环衰竭。若不及时救

治，可很快导致患者死亡。

【临床表现】

1．极度呼吸困难、发绀。

2．脉搏细弱、心率增快、可有血压下降。

3．气管偏向健侧。

4．伤侧胸部膨胀及活动度减低。

5．叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

【诊断要点】

1．根据外伤史及临床表现。

2．伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺可抽出气体，胸膜腔内

压显著增高。

3．疑有张力性气胸患者，应立即用粗针穿刺减压。病情未稳

定前，不应做 X 线检查。

【治疗方案及原则】

1、紧急情况可先用 18 号粗针头在伤侧第 2 肋间锁骨中线处穿

138
刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓

一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜

腔，这种方法有利于现场救治与转运。

2．胸腔闭式引流术

在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸

引。待肺膨胀，漏气停止 24- 48 小时后即可拔管。

3．急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善，

仍有大量气体排出，肺未能膨胀者，应考虑有严重肺裂伤或气管支气

管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。

4．无论是否手术，均应密切观察病情变化。吸氧，防止感染，

并注意其他部位有无合并伤。

第六节 气管与支气管损伤
气管及支气管损伤是一种少见但常威胁患者生命的损伤，穿透

伤或钝性伤均可引起。由于气管及支气管的解剖位置紧邻心脏及大血

管等重要脏器，因而遭受穿透性损伤时，常因伴有心脏、大血管损伤

而死于现场。除颈段气管穿透性损伤外，胸段气管穿透伤甚为罕见，

临床救治成功最多者，仍为钝性伤所致的气管或支气管破裂。

一、穿透性气管及支气管损伤

（一）颈段气管损伤

【概述】

颈段气管因位置表浅，易受损伤。战时多因枪弹、刃器刺割伤

139
所致；平时多见于刃器伤，部分由于异物、医源性损伤引起。

【临床表现】

1．严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿。

2．随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌

物在呼吸道内可引起窒息，甚至死亡。

【诊断要点】

根据颈、胸部外伤史，典型的临床表现，一般能做出正确诊断，

但需确定有无胸部及其他部位的损伤和并发症。

【治疗方案及原则】

1．紧急处理

(1)保持呼吸道通畅，快速清除气管内的异物和血凝块。

(2)作为紧急措施，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管

导管，以保证息者良好的通气。

2．手术治疗

(1)全身麻醉下行清创及气管修补。

(2)如从气管裂口处已放置导管者，可经口插入气管导管的同

时，拔出裂口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管。

(3)术后保持呼吸道通畅。

(4)应用抗生素防止感染。

(5)肌注破伤风抗毒素。

（二）胸段气管及支气管损伤

140
 【概述】

战时由于枪弹或锐器所致胸段气管及支气管损伤，大多数合并

胸内大血管损伤而死于现场；平时临床所遇到的病例，常由于刃器、

枪弹或纤维支气管镜下取异物如别针、铁钉、螺丝钉、鱼刺等引起。

单纯性气管支气管损伤罕见。常伴随其他重要脏器的损伤。

【临床表现】

1．主要表现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血。

2．明显皮下气肿。

3．一侧或两侧气胸，气胸可迅速发展成为张力性气胸。

4．根据损伤血管的情况，并出现不同程度的血胸。

【诊断要点】

1．穿透性胸外伤史。

2．上述临床表现。

3．X 线胸部检查可显示一侧或双侧气胸、纵隔气肿、颈深筋

膜下聚集空气、伤侧肺萎陷。

4．CT 检查对诊断有较大帮助，有人比较了穿透性气管及支气

管破裂患者的胸部 X 线和 CT 的价值，发现 X 线的漏误诊率为 12%，

而 CT 仅为 8%．胸部 CT 检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度。

5．胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能

使肺膨胀时，则应想到胸段气管或支气管损伤。

6．必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。

【治疗方案及原则】

141
 1．小的裂口

特别是医源性者，可自行愈合，治疗措施包括：①胸腔闭式引

流；②气管切开；③大剂量抗生素防止感染。

2．大的裂口

应及时进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。如伴有严重的肺

裂伤修补困难，或有肺血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。

3．输血、输液。

4．鼓励咳嗽排痰，防止肺部并发症。

5．应用抗生素防止感染。

6．肌注破伤风抗毒素。

二、闭合性气管及支气管破裂

【概述】

气管、支气管破裂多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤。

近年来随着交通事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂已

不少见，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一。其发生机制尚不

完全清楚，可能与以下因素有关：①胸部遭受突然的暴力挤压时，

其前后径减小，横径增大，两肺向左右分离，当隆突受到的牵扯

力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。②胸部受挤压瞬间，

声门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压力骤然增高，

远远超过胸膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖

上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。当胸部

受伤时，肺被挤向两侧及向后方，对隆突附近的支气管产生剪切

142
力，导致该部破裂。因此，临床上 80%左右的破裂部位是在距隆

突 2.5cm 以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨结合部。

左侧与右侧支气管破裂的发生率无显著差异。部分患者可因气管

破裂的裂口被血凝块或软组织阻塞，早期未能明确气管破裂的诊

断，渡过急性期后，局部形成瘢痕，引起狭窄、甚至完全阻塞，

造成阻塞远端的肺不张。如阻塞远端发生感染则可产生肺脓肿及

支气管扩张等。

【临床表现】

1．早期支气管破裂

(1)砰吸困难及发绀：引起呼吸困难的主要原因有：①气

管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌物阻塞下呼吸道；

③并发肺挫伤；④受伤气管或支气管黏膜水肿或血肿等。

(2)伤后早期常有咯血，咯血量多为少量至中量，罕有大

量咯血者，有时为泡沫样血痰。

(3)根据破裂部位气胸可为单侧或双侧，并可迅速发展为

张力性气胸。

(4)若纵隔胸膜完整，气管或支气管破口与胸膜腔不相交

通，则气胸表现不明显，突出表现为纵隔气肿。这类无气胸表现

的气管或支气管破裂，易被忽视而转为慢性期。

(5)纵隔及皮下气肿亦是气管或支气管破裂的常有症状，

常起始于颈前胸骨切迹上方的皮下，并迅速向颈、胸及腹部蔓延，

引起广泛而严莺的皮下气肿。

143
 2．慢性期的临床表现

(1)可有胸闷、气短、憋气及发绀等。这些呼吸功能低下

的表现，除了萎陷的肺叶减少了呼吸面积外，更重要的是肺内存

在右向左的分流，一侧肺萎陷时肺内右向左的分流可达 20%～

30%。

(2)如发生继发感染，可出现肺部感染的症状及体征。

(3)患侧叩诊呈浊音、呼吸音消失。

(4)气管向患侧移位。

【诊断要点】

1．早期支气管破裂

(l)血胸及气胸的临床表现。

(2)X 线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增

加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸

征。一侧主支气管断裂时，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的

悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般气胸，萎陷的肺被

压向纵隔肺门部。这一 X 线表现称之为“肺坠落征”，具有鉴别

诊断的价值。

(3)胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见

好转，肺仍未复张。

(4)疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜

检查。

2．慢性期支气管破裂

144
 (l)胸部外伤史。

(2)胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。

(3)胸部 X 线摄片可见肺不张的影像。

(4)纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或

堵塞。

(5) CT 扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄支气管。

【治疗方案及原则】

1．早期支气管破裂的处理

(1)急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完

全恢复。

(2)支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤，

可行肺叶或全肺切陈。

2．慢性期的治疗

(1)采取手术切除狭窄重建气道，使肺复张。

(2)若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质性改

变不能复张，则应将受累肺切除。

(3)术后加强呼吸道管理，协助咳嗽、排痰。

(4)选用刺激性小的抗生素，加人口糜蛋白酶雾化吸人。

(5)应用抗生素防止感染。

第七节 创伤性血胸
【概述】

胸膜腔积血称为血胸。血胸来源于：①心脏或大血管损伤出
145
血．量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。②肋

间动、静脉或胸廓内动、静城出血，因其来源于体循环，压力较高，

出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手

术止血。③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的 1/4～

1/5，加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都

有利于自然止血。但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。④气管或

食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感

染而成为脓胸。

血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的

病理生理改变和临床表现。

急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血

性休克，严重时可导致死亡。大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生

呼吸循环功能障碍。血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去

纤维蛋白，故血液多不凝固。如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用

不完全，仍可形成凝固性血胸。凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清

除，易引起细菌感染，形成脓胸。

【临床表现】

1．小量血胸指胸腔积皿在 500ml 以下，立位 X 线胸席可见肋

膈角变钝，液面不超过膈顶。小量血胸在平卧位 X 线检查时难以发现，

而 CT 检查可更清楚的显示。临床上多无内出血的症状和体征。

2．中量血胸指胸腔积血在 500～1500ml，X 线胸片见积液达肩

胛角平面。由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内

146
出血症状，面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤

侧呼吸运动减弱。下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。

3．大量血胸指胸腔积血在 1500ml 以上，X 线胸片可见胸腔积

液超过肺门平面甚至充满整个胸腔。除因大量失血引起血容量迅速减

少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、

循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，休克症

状严重。检查可见伤侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音明显

减弱或消失。

【诊断要点】

1． 胸部创伤史、临床表现和体征。

2． X 线检查，可显示血胸或血气胸以及判断胸腔内积血量。

3．超声波检查可显示胸膜腔积液征象，对积血的多少，穿刺

部位的选择均有帮助。

4．胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易

抽出，或抽出量很少。

5-在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考

虑有进行性出血：①伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转又很快

恶化者；②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血；③胸腔

穿刺抽出积血，很快又见积血增多；④血红蛋白和红细胞进行性下降；

⑤放置胸腔闭式引流，每小时引流血量超过 200ml，或每小时每公斤

体重超过 3ml，持续 3 小时以上；胸腔积血色鲜红，其血红蛋白测定

及红细胞计数与血液相近似。

147
 6．警惕迟发性血胸的发生。患者伤后并无血胸表现，但在数

天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为肋骨骨折断端活动

时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素所

致。因此，在胸部刨伤后 3 周内应复查胸部 X 线检查。

7．有以下征象表明血胸已发生感染：①体温及白细胞增高，

伴有全身中毒症状。②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为

500：1，若小于 100：1，可判定已有感染，③抽出液 1ml，放人试管

内，加蒸馏水 4ml，混合放置 3 分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表

明已有感染。④抽出液涂片及细菌培养，并做抗菌药物敏感测定，可

以协助鉴别并对治疗做出指导。

【治疗方案及原则】

创伤性血胸的治疗原则是防止休克；对进行性出血施行手术止

血；及早清除胸膜腔积血，防止感染；及时处理血胸引起的并发症。

1．出血已停止的血胸①小量血胸可观察，后期可用物理疗法

促进吸收。②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，

穿刺后可在胸腔内注入抗生索防止感染。③大量血胸应及时行胸腔闭

式引流，尽快使血及气体排出，促使肺及时复张。

2．进行性血胸应在积极输血、
，输液等抗休克处理的同时，立

即行剖胸探查手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂

予以缝扎止血；对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部

分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。

3．凝固性血胸可采用链激酶(streptokinase) 2500IU 或尿

148
激酶(uroki-nase)1000iu 溶于生理盐水 100ml 内，5～10 分钟缓慢注

入胸内，8～24 小时后将积血抽出。亦可待病情稳定后 2 周左右剖胸

手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维

蛋白膜或纤维板，术后鼓励患者进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。

4．感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持

引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一

根，胸前第二肋间一根）
。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌

敏感的抗生素，避免形成慢性脓胸。若为多房性脓胸或保守治疗效果

不佳者，应及早行廓清手术。

第八节 食管创伤
常见的食管创伤有食管黏膜伤及食管穿孔。其中以食管穿孔最

为严重、复杂，治疗亦甚困难。食管穿孔常因合并伤或疏忽而延误诊

断及治疗，死亡率甚高。因此，早期诊断，早期治疗是降低死亡率的

关键。

一、食管黏膜损伤

【概述】

在食管损伤中，食管黏膜损伤较为多见。引起食管黏膜损伤的

主要原因有：①进食粗糙干硬食物或误吞尖锐异物等擦伤食管黏膜；

②食管疾病各种诊疗措施，如食管镜或胃镜检查、食管扩张、放置胃

管、食管拉网细胞学检查等；③大量饮酒致剧烈呕吐，使胃内容物进

入痉挛的食管，同时膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起胃

食管连接部的黏膜撕裂，称为 MalloryWeiss 综合征。有作者应用尸

149
体研究发现，当胃内压持续 19. 95kPa(150mmHg)，同时阻塞食管时，

可以引起食管胃连接部黏膜的撕裂。

食管胃连接部撕裂大多在末端食管或跨越食管胃连接部，为线

形单纯撕裂，亦有两处甚至多处撕裂者、撕裂多见于黏膜皱襞间沟内。

食管黏膜撕裂伤可分为四期：①出血期：伤后 24 小时内撕裂伤口出

血；②开放期：48 小时-7 天左右，创口裂开，边缘隆起；③线状期：

约在 1～2 周，裂口呈线状、接近闭合，上有白苔附着；④瘢痕期：

为伤后 2～3 周，白苔消失，瘢痕形成。

【临床表现】

1．吞咽食物时胸骨后疼痛、烧灼感，进食刺激性食物、热食

及干硬的食物更为敏感。疼痛可向背部、左肩部放射：如无严重感染

上述症状多在 3～5 日后消失。

2．若并发黏膜下脓肿，可有高热、胸骨后剧痛，甚至不能进

食，需待脓肿破裂后症状才逐渐减轻或消失。

3．黏膜损伤可引起黏膜下血肿、积血，使食管黏膜的表层与

固有层整个剥离，呈管筒状，自口腔吐出形似一带状物垂吊于口角，

并与咽部相连，称为“食管黏膜管型剥脱症”。

【诊断要点】

1．食管黏膜损伤根据病史和症状较易作出诊断。

2．食管 X 线检查除可排除异物外，对黏膜损伤本身诊断帮助

不大。

3．纤维内镜检查可发现出血点，阳性率可达 85%～100%。

150
 4．出血量多，不允许行内镜检查者，可行选择性腹腔动脉及

肠系膜动脉造影，只要每分钟出血量 0. 5ml，渗出的造影剂就可显

影，从而明确出血部位及诊断。

【治疗方案及原则】

1．症状明显但能进食者可进流质或软食。

2．口服消炎、止痛、抗酸或收敛药物。

3．发热、白细胞计数增高者，可适当应用抗生素。

4．食管黏膜管状剥脱者，可在口腔外剪去吐出之管状黏膜，

剩下部分让患者吞人，以保护食管创面，切忌用力牵拉，以免剥脱面

扩大。无感染者，食管黏膜表层可很快新生。

5、食管黏膜破裂出血，可给予止血剂，或电凝、微波、激光

等止血治疗，不宜采用双囊三腔管压迫止血，因气囊有可能加重纵行

黏膜裂伤引起大出血。

6．出血量较大，经内科治疗无效者，应手术行黏膜缝合。

二、食管穿孔

【概述】

食管穿孔特别是胸内食管穿孔，死亡率可高达 25%～50%。食

管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致

患者死亡。因而，早期诊断和及时正确处理是提高治愈率和降低死亡

率的关键。食管穿孔根据引起的原因可分为外伤性食管穿孔、冲击波

引起的食管破裂、医源性食管穿孔及食管异物所致穿孔。

1．外伤性食管穿孔

151
 由枪弹、弹片及刃器所致穿透性食管穿孔，特别是胸段食管损

伤常合并心脏、大血管和气管损伤，患者常死于现场。在穿透性食管

损伤以颈部食管穿孔多见。钝性食管破裂可由于胸骨与脊椎间突然遭

受挤压而引起。

2．冲击波引起的食管破裂 高压冲击波经口腔传人食管，

使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。

3、医源性食管穿孔

医源性食管穿孔主要是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织

活检及食管旁手术等引起。气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，

甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报道。医源性损伤是各种原

因引起食管穿孔的首位。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在

食管入口环咽肌以下部位。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管

原有疾病基础上发生。医源性穿孔的预后较其他原因所引起的穿孔为

佳。其原因可能是：①穿孔约 40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之

胸内穿孔预后要好；②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗；③检查

前经过禁食等准备，污染较轻；④检查造成食管穿孔破口大多较小，

引起纵隔及胸腔感染也较轻。

4、异物性食管穿孔

异物引起的食管穿孔，亦为食管穿孔常见的原因，仅次于器械

引起的穿孔而居第三位。引起食管穿孔多为锐利不规则或体积较大的

异物，如骨块、义齿等。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞

咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取

152
出不规整的异物而造成食管穿孔。因而，若通过内镜取出异物困难时，

应急诊开胸，在尚未发生感染前切开食管取出异物是比较简单而安全

的。

食管穿孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有各种口腔内细

菌的唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。由

于纵隔内为疏松结缔组织，使炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破

胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入的细菌含有厌氧菌，

常引起腐败性脓胸。纵隔和胸腔的广泛感染，大量液体的丧失，毒素

吸收，患者可很快发生感染性休克。吞咽的空气经由较大的食管破裂

口不断进入胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱，

如不及时救治，患者可迅速死亡。

【临床表现】

1．颈部食管穿孔

(1)颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时加剧。

(2)可有吞咽困难及呼吸困难。

(3)检查时胸锁乳突肌前缘有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿。

(4)体温及白细胞计数逐渐增高。

2．胸部食管穿孔

(1)胸骨后或上腹部剧烈疼痛。如已破入胸腔刺激胸膜可出现患

侧胸痛。

(2)食管下段穿孔常出现上腹部肌紧张，易误诊为胃及十二指

肠穿孔。

153
 (3)感染波及下肺韧带及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

(4)呼吸困难及发绀。

(5)脉搏快，体温增高，严重时出现休克。

【诊断要点】

1．颈段食管穿孔

(1)有引起食管穿孔的病因。

(2)颈部压痛，局部肿胀。

(3)X 线摄片发现颈筋膜层有游离气体。倘若能排除气管损伤，

食管穿孔的诊断基本可以确立。

(4)若已形成脓肿，X 线可出现致密阴影，其中可有气液面，

食管造影可见造影剂漏出食管外即可明确诊断。

(5)若为穿透伤，有唾液自创口流出，即可诊断。

2．胸段食管穿孔

(1)引起食管穿孔的病因及临床表现。

(2)X 线检查可见纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸，

对食管破裂的诊断很有帮助。食管造影不仅可以明确诊断，而且还能

确定破裂的部位。

(3)胸腔穿刺正常人胸腔液的 pH 大约是 7.4，如果抽出的胸腔

液体呈酸性，pH 小于 6，则应考虑下端食管破裂。

(4)口服美蓝溶液，若胸腔抽出液呈蓝色，可为食管穿孔的有

力证据。

【治疗方案及原则】

154
 食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、破口的大小、

入院的迟早和治疗措施是否正确。对患者人院较晚，穿孔已局限，穿

孔甚小和漏出的体征极少及某些不需要引流也可解决的颈部穿孔患

者，可行保守治疗，主要治疗措施是禁食，以免食物由破口流入纵隔

或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱患者尽量将唾液吐出或于破裂口上方

放置胃管吸引。除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入

全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。使用大剂量广谱抗生

素，对取得的分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验，根据结

果选用合适的抗生素。

1．颈部食管穿孔的处理

(1)颈部食管穿孔较小，发现较早者，经非手术治疗约 80%病

例可获治愈。

(2)裂口较大和穿透伤引起的穿孔，伤后 24 小时内可将食管裂

口一期缝合。

(3)超过 24 小时以后，污染严重者，可放置引流，留待后期处

理。

(4)如穿孔已形成脓肿，行切开引流。

(5)通过鼻胃管饲食。

2．胸部食管穿孔胸部食管穿孔原则上争取早期手术处理。如

食管穿孔较小，又为器械检查所致，纵隔炎，尚不明显，食管造影仅

见纵隔积气而未见造影剂漏出或漏出较少者，允许在保守治疗下严密

观察。对穿孔发现较晚，但症状不严重，全身情况较好，穿孔有转向

155
自然愈合趋势，也可考虑保守治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸

腔，修补裂口，防止纵隔及胸膜腔进一步污染。经胸途径根据穿孔的

部位来确定，下端食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸；中段

以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。

手术方法有以下几种可根据具体情况选用。

(l)初期缝合修补，主要适用于穿孔后 24 小时以内者，但亦有

不少超过 24 小时行修补获得成功者，因而穿孔后的时间并不是确定

是否手术修补的唯一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是

重要的决定因素。间断缝合修补后，根据穿孔部位可用胸膜片、带蒂

肋间肌瓣、心包瓣、带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。

(2)闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症、水肿明显，

破口已不能直接缝合。如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或

空肠移植片修补，无需将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖

在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。

(3)食管置管术：晚期食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭

合缺损者，可在开胸清除所有污染及坏死组织后，通过食管穿孔在食

管腔内放置 T 形管，并由胸壁引出，使食管内容物通过 T 形管引流至

体外，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T 形管放置 3～4 周形

成瘘管后拔出，改为开放引流。食管置管后可行胃造口减压引流，空

肠造口饲食。

(4)颈部食管外置（或造口）术：食管穿孔晚期胸腔感染严重

或患者情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置（或造口）
，

156
胸腔闭式引流。在腹部做小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠

造口饲食。

(5)全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生索等治疗仍不

能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切

除。颈部食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造日饲食，经 2～

3．个月，患者全身情况好转后再行食管重建，全胸段食管切除可剖

胸或采用食管内翻拔脱。

(6)原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、

贲门痉挛及裂孔疝等基础疾病，早期若患着情况允许，在穿孔缝合修

补后，可针对基础疾病进行相应手术治疗。

第九节 膈肌创伤
【概述】

下胸和上腹部的穿透性损伤，如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，

并可同时损伤膈肌邻近器官。非穿透性的严重胸部钝挫伤，如从高处

跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，其发生率大约 3%，并多发生在

左侧膈肌中心腱部位。此时，胃、横结肠、脾和小肠可疝人胸腔。膈

肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，特别是左侧膈

肌破裂伴有脾破裂，造成腹腔内出血时。有的则因伴随伤复杂和严重

而影响或掩盖膈肌破裂的诊断，或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期

诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易误诊和

漏诊。这是因为肝脏可以暂时堵住裂口和肝脏疝入胸腔后在 X 线上给

人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象。
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 【临床表现】

1．急性期患者主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤

性休克。

2．如果外伤后膈肌破裂不重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入

胸腔的脏器不多，诊断将被遗漏，患者进入潜伏期。在此期，患者可

以毫无症状。.85%的潜伏期患者在外伤后 3 年内进入梗阻、绞窄期。

患者症状明显，除肠梗阻外，可出现肠绞窄、穿孔。患者严重呼吸困

难、胸腔大量枳液和积气，甚至发生中毒性休克，如诊断、治疗不及

时，可很快死亡。少数患者，特别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长

达数年至数十年。

【诊断要点】

1、病史、症状和体征。

2．急性期患者 X 线片上看到受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。

肋膈角钝，纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体

脏器影像，则诊断可以确定。另外，下胃管时若遇到困难或下胃管后

摄 X 线片发现胃管全部在胸腔内时，可进一步证实诊断。

3．潜伏期患者，超声、CT、MRI、胃肠造影、肝核素扫描检查

可在此期帮助诊断。

【治疗方案及原则】
：

膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时

行手术 治疗。

急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和

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损伤脏器的处理。在怀疑胸腔内脏器也有损伤时，应另做胸部切口，

经胸处理。

潜伏期的患者，应经胸行膈肌修补术。

合并肠梗阻、绞窄期的患者，常需要胸腹联合径路手术处理。

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