KG 龟龟

写在前面：因为是第一届必修+一时兴起，所以匆忙将书上的内容按照大纲整理了一
下，时间不够因此有些内容不够详细，不过应个急还是可以的，希望有所帮助。里面
有些自己喜欢的记忆和表达方式，不一定足够严谨但也许能应付一下考试吧。
Good luck bro！

原发性肝癌
掌握内容：病因，病理分类，常见症状与体征，实验室检查，影像学表现，诊断要点，肝功
能 Child-Pugh 分级，临床分期（中国肝癌临床分期、巴塞罗那分期）
，治疗原则，预后。
熟悉内容：肝癌鉴别诊断，手术治疗及适应症和禁忌症，血管介入治疗及适应症，局部消融
治疗及适应症，系统药物治疗（分子靶向药物治疗、化疗、免疫检查点抑制剂）及适应症，
放射治疗及适应症，抗病毒治疗等。

病因
①肝炎病毒（HBV,HCV）
，肝硬化
②黄曲霉毒素
③饮用水污染
④饮酒
⑤遗传
⑥其他（营养不良，肝吸虫，吸烟，化学污染物，性激素）
⑦分子机制：p53，氧化应激通路，RAS/RAF/MAPK，PI3K/AKT/mTOR

病理分类
①肝细胞癌（95%）
②胆管细胞癌
③混合细胞癌
肝细胞癌 胆管细胞癌
性别 男 女
肝病背景 肝炎，肝硬化 肝内胆管炎，肝吸虫
质地 软 硬
门静脉癌栓 常见 少
转移方式 肝内 淋巴结
血供 富血供 乏血供
肿瘤标志物 AFP CEA，CA19-9
栓塞化疗 有效 无效
CT 快进快出 延迟强化

病理诊断标准
小肝癌：单个结节直径≤3cm，或两个最大直径之和≤3cm。
（生长较慢，恶性低，转移少，预后好）

外科诊断标准（cm）
微小肝癌-2-小肝癌-5-大肝癌-10-巨大肝癌
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转移方式
肝内（最常见）
，肝外（骨，肺，肾上腺，脑）
，直接侵犯，破裂后种植转移

常见症状与体征
①早期无特异性
②中晚期为腹胀，消化不良
③临床期为右上腹疼痛，消化道症状（腹胀，食欲减退，恶心呕吐，腹泻），上腹部包块，
发热乏力，消瘦，肝衰症状（黄疸，腹水，下肢浮肿）

实验室检查
AFP：＞400ng/mL
①确立诊断
②早期诊断（比症状早 6~12m）
③判断疗效+复发（术后 2m 降至正常，若无考虑肿瘤残留或转移）
④普查

影像学表现
①超声
②CT（快进快出，动脉期/门脉期）
③MRI
④肝动脉造影（怀疑肝癌；AFP+但影像学-；非侵入检查难以确定肝内占位病变；肝 A.栓塞
化疗（灌注化疗）前了解肿瘤供血情况）
18 11
⑤PET F-FDG/ C 乙酸盐

诊断要点
有 HBV 或 HCV 或肝硬化（前提） ；
4 种影像学检查（动态增强 MRI，动态增强 CT，超声造影，EOB-MRI）
流程：
①前提+结节（≤2cm）+4 中 2=确诊
②前提+结节（≤2cm）+4 中 1=随访
③前提+结节（＞2cm）+4 中 1=确诊
④前提+结节（＞2cm）+4 中 0+活检(+)=确诊
⑤前提+无结节+AFP(+)+4 中 1=确诊
⑥前提+无结节+AFP(+)+4 中 0=随访
备注：结节是超声检查的；随访后 2~3m 内要复查，出现结节后活检/影像学检查

肝功能 Child-Pugh 分级（肝胆白富美）

临床分期（中国肝癌临床分期、巴塞罗那分期），
TNM：
T1：a，≤2cm；b＞2cm，不伴脉管侵犯
T2：2~5cm，脉管侵犯
T3：＞5cm
T4：侵犯门静脉，肝静脉，除胆囊的器官，脏层腹
膜
N0：无
N1：有
M0：无
M1：有
分期：
Ⅰ
a=T1a
b=T1b
Ⅱ
T2
Ⅲ
a=T3
b=T4
Ⅳ
a=N1
b=M1
BCLC（巴塞罗那）
（体力，肿瘤，肝功）
记忆：出现体力就是 C 以上；出现肝功 C 就是 D；小于 3 个是 A；多的是 B

治疗原则，预后
原则(3)：早期诊断，多学科综合治疗，个体化治疗

①手术
适应症：可完整切除；一般情况良好；肝功 A 级；无不可切除的肝外转移
禁忌症：肝硬化+黄疸；门静脉癌栓；肿瘤大，切除后肝不能代偿；远处转移；心肺肾功不
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行
（1）肝切除术：疗效最好
分类：解剖性肝切除术（切除肝叶）
，部分肝切除术（肿瘤边缘 1~2cm 以内）
切除标准
术中： 术后：
1.肝静脉，门静脉，下腔静脉未见肉眼癌栓； 1.超声，CT，MRI（3 中 2 未发现肿瘤）
2.无邻近器官侵犯； 2.2mAFP 降至正常水平
3.切缘≥1cm，或＜1cm+切缘(-)

并发症：肝功衰竭；术后出血；腹腔感染；胆汁瘘；上消化道出血
若术前评估不能切除，可通过介入，局部消融，放疗来让肿瘤缩小，降期后手术。

（2）肝移植术
Milan 标准：①＜5cm；②＜3 个+＜3cm；③无肝内大血管浸润；④无肝外转移
简而言之：
局限性肝癌+无肝硬化=肝切除
局限性肝癌+肝硬化/肝功衰+符合移植=肝移植

（3）非切除性手术治疗
术中+肝动脉插管置泵化疗/门静脉插管置泵化疗/肝动脉结扎/局部射频消融

②血管介入治疗
（1）经皮肝动脉栓塞化疗术（不宜手术肝癌的首选）
原理：
1.肝癌血供 90%来源于肝动脉
2.肝癌内部血管发育不全，血流缓慢，存在虹吸现象，栓塞剂可选择性滞留从而造成栓塞
3.肝癌缺乏 Kupffer 细胞，不能清除栓塞剂

不良反应：
栓塞后综合征：发热（局部组织缺血坏死）
，恶心呕吐（化疗物质）
，疼痛

（2）肝动脉灌注化疗
优点：
1.肝脏局部药物浓度高
2.全身毒副反应轻
3.相比栓塞化疗，对肝功影响小
4. 相比栓塞化疗，适用更广（门静脉癌栓，动静脉瘘）

③局部消融治疗
适应症：
1.移植的 Milan 标准：①＜5cm；②＜3 个+＜3cm；③无肝内大血管浸润；④无肝外转移+
肝功 A/B
2.术后复发
3.肝移植的桥梁治疗
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4.和其他治疗方式联用

禁忌症：
肝功 C；凝血障碍；大量腹水；急性感染；意识障碍

④分子靶向药物治疗
索拉非尼

⑤放疗
⑥化疗
⑦生物免疫治疗
⑧中医
⑨其他：抗病毒，护肝，支持+对症

预后
影响因素：年龄，性别，肝功，AFP，肿瘤大小，数目，侵犯等
死因：全身衰竭，上消化道出血，肝昏迷，肝破裂
不治疗平均存活时间：4.3m

结直肠癌
掌握内容：解剖及生理；病因；病理分型；常见症状与体征；实验室检查，影像学检查；临
床分期；治疗原则；预后。
熟悉内容：流行病学；预防措施；鉴别诊断；手术方式及适应症，化疗的适应症，放射治疗
的适应症，分子靶向治疗药物及疗效。

解剖及生理
右半结肠 左半结肠
范围 盲肠+升+横的 2/3 乙状结肠+降+横的 1/3
大 小
大小
（盲肠 7.5cm） （乙状结肠和直肠交界最窄，2.5cm）
血供 肠系膜上 A. 肠系膜下 A.
神经 迷走 N. 盆腔 N.
吸收水分，葡萄糖，
功能 储存+排泄粪便
无机盐，胆汁酸
直肠
形态：
侧面：骶曲，会阴曲
正面：左，右弯曲
血供：
直肠上，下动脉；肛管动脉；骶中动脉
静脉：
齿状线以上：直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉
齿状线以下：直肠下静脉（直肠中，阴部内静脉）→髂内静脉
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淋巴：
腹膜反折以上：向上的淋巴引流堵塞后才会向下，两侧转移
腹膜反折以下：上，下，两侧都有，因此要考虑经腹会阴切除术
神经：
齿状线以上：自主神经
齿状线以下：脊神经

病因
①遗传
②饮食：高蛋白+高脂肪+低纤维
③大肠非癌性疾患：克罗恩病（CD）
，家族性腺瘤性息肉病（FAP）
④其他：缺钼，石棉，胆囊切除

病理分型
大体：
①隆起型：右半结肠，直肠壶腹；成熟腺癌
②溃疡型（最多见）：恶性高，淋巴转移早；低分化腺癌
③浸润型：乙状结肠+直肠上部；局部增厚，环状缩窄，梗阻；低分化硬性腺癌
组织学：
①大肠上皮性肿瘤
②肛管恶性肿瘤

扩散途径
局部；淋巴道（主动脉旁，左锁骨上）
；血道（肝，肺）；种植

症状
①肠刺激+排便习惯改变：便频，腹泻，便秘，里急后重，肛门坠胀
②便血，黏液血便
③肠梗阻
溃疡型+增生型：慢性不完全性肠梗阻（腹胀，腹部不适，阵发腹痛，粪便变细）
浸润型：急性肠梗阻

④腹部肿块（右半结肠多见）
⑤贫血，消瘦，发热，乏力
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晚期表现
阴道&膀胱 血尿，阴道流血
盆腔 腰骶痛，坐骨神经痛
输尿管 无尿，尿毒症
尿道 尿潴留
淋巴道，髂静脉 下肢水肿，阴部水肿
肠道 穿孔，腹膜炎
肝 肝肿大，黄疸，腹水
骨 骨痛，跛行
肺 咳嗽，气促
脑 昏迷
全身 恶病质，全身衰竭

体征
腹部肿块，肠腔肿块，左锁骨上淋巴结肿大，肝肿块

实验室检查
①肿瘤标记物：CA19-9 和 CEA 联合
②粪便隐血试验
③细胞学检查

影像学检查
①内镜
②X 线钡灌肠
③B 超
④CT，MRI（邻近组织受累情况，淋巴结，远处脏器转移）
⑤CT 仿真结肠镜技术
⑥PET/CT
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临床分期
Duke 分期
A：黏膜+黏膜下
B：肌层（可侵入浆膜/浆膜外/直肠周围）+无淋巴结转移
C：有淋巴结转移（C1：肠旁&系膜淋巴结；C2：系膜动脉根部淋巴结）
D：远处器官

TNM 分期
T1：黏膜下层
T2：肌层
T3：浆膜层；腹膜外结肠+直肠周围组织
T4：脏层腹膜(a) &其他器官(b)
N0：无
N1：1~3
N2：4 以上
M0：无
M1：有（a 单器官，b 多器官，c 腹膜转移）
记忆：N0 就是Ⅰ和Ⅱ；M1 就是Ⅳ；其余都是Ⅲ（有 N+M0）

治疗原则
①手术治疗：最有效（根治性切除）
ⅠⅡⅢ+部分Ⅳ：根治性手术（距离肿瘤 5~10cm，先布带结扎肠管，再血管，再切除）
部分Ⅳ：姑息性切除/肠吻合/结肠造瘘

直肠癌根治术：
齿状线 5cm 以内：Miles
齿状线 5cm 以上：Dixon

②化疗（术中，术后辅助）
ⅡⅢ术后辅助
方案：FOLFOX 或 FOLFIRI

③放疗
④介入治疗
⑤腹腔热灌注联合化疗
⑥免疫治疗
PD-1，PD-L1
⑦综合治疗：手术为主，辅以放化疗，免疫治疗等

预后
预后较好，和起病早晚有关（1 期 5 年 90%），淋巴结转移有关
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食管癌
掌握内容：食管癌的临床表现；食管癌的转移途径；确诊食管癌的主要检查手段及诊断要点；
食管癌的主要治疗手段和不同分期的治疗原则。
熟悉内容：食管癌的病理分型；食管的解剖和食管癌的分段标准。

临床表现
①浅表癌：进食后胸骨后不适，摩擦，微痛，异物停留感
②中晚期：
1.进行性吞咽困难
2.呕吐黏液（或误吸导致呛咳+吸入性肺炎）
3.胸背持续性隐痛
4.营养不良，脱水，恶病质
5.侵犯症状：
气道，呼吸困难，食管气管瘘
喉返神经，声嘶
大血管，出血
肝，黄疸，腹水，水肿，肝性脑病
③食管胃结合部癌
1.腹部不适，烧灼感，吞咽梗阻感
2.出血更常见，大便潜血（+）
3.上腹部+腰背部疼痛
4.盆腔种植

转移途径
①食管壁内扩散（可距原发灶 5~6cm）
②直接浸润（上述器官）
③淋巴道
④血道（肝，肺）

检查手段及诊断要点
注意：40y↑，吞咽不适+异物感，食管镜/胃镜
①体格检查
消瘦，贫血，脱水
双侧锁骨上窝深部有无淋巴结肿大
直肠指检有无盆腔种植

②实验室检查（水电解质，低蛋白，贫血）
③气钡双重造影
1.黏膜皱襞增粗，迂曲，中断，消失
2.管腔充盈缺损+狭窄
3.管腔舒张度↓，消失，僵硬
4.软组织肿块
5.钡剂通过&排空障碍
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④细胞学检查（食管拉网）
⑤食管镜
⑥CT/MRI/超声
⑦注意鉴别：食管炎；功能性吞咽困难；良性狭窄；贲门失弛缓；良性肿瘤；食管憩室

治疗手段
①手术切除
原则：
1.胸中下段：主动脉弓上，胸顶，颈部吻合
2.胸上段：颈部吻合
3.上下切缘离病变边缘 5cm 以上

术后并发症：
1.呼吸道并发症（体温↑，气短，烦躁，发绀，干湿啰音）
2.吻合口瘘（胸腔闭式引流+抗生素+补充液体&蛋白质）
3.吻合口狭窄（内科治疗或支架）
4.乳糜胸（误伤胸导管）
②内镜
癌组织切除术：内镜下黏膜剥离术（切除率高，并发症少，复发率低）&内镜下黏膜切除术
癌组织破坏术：光动力学疗法，氩离子束凝固法

③放疗
术前放化疗和手术结合，术后放疗

④化疗
顺铂+氟尿嘧啶

不同分期的治疗原则
①早期：手术是早期食管癌标准治疗方式
②进展期：手术是主要手段+三野淋巴结清扫（颈野，胸野，腹野）
③晚期：化疗是主要手段

乳腺癌
掌握内容：病理分型，常见症状与体征，辅助检查，诊断要点，临床分期，治疗原则，预后。
熟悉内容：鉴别诊断，常用的手术方式及适应症，常用的内分泌药物及适应症，常用的分子
靶向药物及适应症。

病理分型
①非浸润癌（导管内癌，导管内乳头状癌，囊内乳头状癌）
②微小浸润癌
③浸润癌（浸润性 XX，小管癌，髓样癌，黏液癌，神经内分泌癌）
④乳头 Paget 病（湿疹样变）
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常见症状与体征
①肿块：无痛性肿块，质硬，边界不清，不光滑，无压痛，活动性差
②皮肤改变
1.酒窝征：侵犯乳房悬韧带
2.橘皮样变：阻塞皮下淋巴管
3.皮肤卫星结节
4.皮肤溃烂：缺血，溃疡，菜花样变
5.炎症样改变：癌性淋巴管炎，皮肤充血红肿，皮温增高，但疼痛和全身发热不明显，又称
炎性乳癌

③乳头改变
1.乳头回缩，
2.乳头溢液，血性物质，侵犯大导管所致
3.湿疹样变：Paget 特有，乳头乳晕糜烂，结痂，渗液，脱屑

④区域淋巴结肿大：同侧腋窝或锁骨上淋巴结肿大
⑤远处转移

辅助检查
①照片（钼靶）
②超声
③MRI
④乳管内视镜&涂片
⑤细针抽吸
⑥空芯针穿刺
⑦活体组织检查
⑧实验室检查（CEA+CA15-3）

诊断要点
问诊：
月经情况，婚育史，哺乳情况，家族史，妇科疾病，甲功 ，肿块发生的时间，速度，和月
经的关系
体格检查：
肿块，是否与皮肤或胸壁有粘连
锁骨上淋巴结
乳头溢液的细胞学检查
辅助检查：上述

临床分期
T1：mic-0.1-a-0.5-b-1-c-2（cm）
T2：2~5cm
T3：＞5cm
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T4：侵犯胸壁或皮肤
a：胸壁
b：皮肤
c：a+b
d：炎性乳癌
N0：无
N1：同侧腋窝可活动淋巴结
N2：同侧腋窝不可活动淋巴结
N3：同侧锁骨上，下淋巴结或内乳+腋窝淋巴结转移
M0：无
M1：有且≥0.2mm
分期：
0：Tis
Ⅰ：T1N0
Ⅱ：T+N=2(Ⅱa)或 3(Ⅱb)，N 为 0 或 1
Ⅲ：N2，N3，或 T+N=4
Ⅳ：M1

治疗原则
①手术（0，Ⅰ，Ⅱ，ⅢA）
乳腺癌根治术：皮肤，乳腺，胸大肌，胸小肌，锁骨下腋窝淋巴脂肪组织

改良根治术：保留胸大肌，胸小肌；或只保留胸大肌

乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫

前哨淋巴结活检术：阴性可避免腋窝淋巴结清扫，满足下列条件即可避免
1.接受保乳
2.T1 或 T2
3.1~2 前哨淋巴结阳性
4.接受术后放疗
5.未接受新辅助化疗

②放疗
1.辅助性放疗
2.保乳后放疗
3.姑息性放疗

③化疗
1.术前化疗（新辅助化疗）
适应症：肿块较大（＞5cm），腋窝淋巴结转移，HER2 阳性，三阴乳腺癌（E,P,HER）
，有保
乳意愿但肿瘤大
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2.术后辅助化疗
含曲妥珠单抗：AC-TH，TCbH，wPH
不含曲妥珠单抗：AC-T，TC

④内分泌治疗
抗雌激素类药物，促黄体激素释放激素类似物，芳香化酶抑制剂，孕酮类，选择性雌激素受
体下调剂

⑤靶向治疗：曲妥珠单抗，TDM-1 等

预后
TNM 分期是重要依据
炎性乳癌预后极差
三阴乳腺癌易出现内脏转移
非浸润癌预后好于浸润癌

肺癌
掌握内容：病理分型；常见症状；辅助检查；诊断要点；临床分期；基因检测；治疗原则，
预后。
熟悉内容：鉴别诊断；手术方式及适应症；常用的分子靶向药物及适应症；常用的免疫治疗
药物及适应症。

病理分型
①大体
中央型：段及段以上（临床症状更多，纤支镜等阳性率更高，治疗难度更大）
周围型：段以下
②WHO
1.腺癌（最多）
2.鳞癌
3.神经内分泌肿瘤（小细胞肺癌，大细胞神经内分泌癌，类癌，侵袭前病变）
4.大细胞癌
5.腺鳞癌
6.其他
③细胞
小细胞肺癌：少，恶性高，易转移，对化疗敏感
非小细胞肺癌：其他所有，综合治疗

常见症状
①肿瘤引起的症状
1.咳嗽（最常见）
2.血痰（最典型）
3.胸痛胸闷
4.气促
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5.发热
6.非特异症状（食欲缺乏，体重减轻，恶病质）

②肺癌外侵及转移
1.上腔静脉综合征：肺癌直接侵犯或转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢浮肿，
颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等
2.霍纳综合征（压迫交感） ：患侧眼球凹陷、上脸下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，患侧无汗
3.Pancoast 综合征（肺尖肿瘤综合征）：霍纳综合征+1,2 肋神经，臂丛神经破坏，上肢疼痛
4.转移：喉返神经，骨，脑
③伴随症状
1.肺性肥大性骨关节病（腺癌） ：骨的大关节疼痛和杵状指
2.类癌综合征（小细胞肺癌） ：腹痛腹泻，面部潮红，支气管痉挛
3.男性乳房发育：异位促性腺激素
4.高钙血症（异位甲旁亢） ，癌性神经病变

辅助检查
①X 线
②CT
③MRI
④PET/CT
⑤细胞学检查
1.痰细胞学检查
2.胸水细胞学检查
3.经皮肺穿刺细胞学检查

⑥内镜
1.纤维支气管镜检查
2.支气管超声内镜检查
3.纵膈镜检查
4.胸腔镜检查

诊断要点：必须活检
影像学：定位诊断
活检：定性诊断

临床分期
T1：a-1-b-2-c-3（cm）
T2：3~5cm，4 分 ab
T3：5~7cm
T4：＞7cm
N0：无
N1：同侧支气管或肺门
N2：同侧纵膈或隆突下
N3：对侧纵膈，肺门/同或对侧斜角肌+锁骨上
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M0：无
M1：有
分期：
0：Tis
Ⅰ：T1N0，T2aN0
Ⅱ：T2bN0，T3N0，T1T2+N1
Ⅲ：N2，N3，T3N1
Ⅳ：M1

基因检测（书上无）

治疗原则（非小细胞癌手术+综合治疗，小细胞癌化疗为主）
①手术：
对象：Ⅰ，Ⅱ，部分ⅢA 的非小细胞肺癌
方式：肺叶+肺门纵膈淋巴结清扫
禁忌症：心肺肝肾功能损害，糖尿病

②放疗
根治性放疗，姑息性放疗，综合性放疗（术前，术中，术后）

③化疗（铂类为基础）
小细胞肺癌：EP 或 IP
非小细胞肺癌：NP，GP，PP，TP（紫杉醇+顺铂）
，DP
④分子靶向治疗
⑤免疫治疗
⑥多学科综合治疗

预后（书上表格）