The Harriet Lane Handbook Mobile Medicine Series

20th Edition Branden Engorn pdf download

https://ebookgate.com/product/the-harriet-lane-handbook-mobile-
medicine-series-20th-edition-branden-engorn/

Get Instant Ebook Downloads – Browse at https://ebookgate.com

 Get Your Digital Files Instantly: PDF, ePub, MOBI and More
Quick Digital Downloads: PDF, ePub, MOBI and Other Formats

The Harriet Lane Handbook 19th Edition Johns Hopkins

Hospital

https://ebookgate.com/product/the-harriet-lane-handbook-19th-
edition-johns-hopkins-hospital/

Handbook of Test Development 2nd Edition Suzanne Lane

https://ebookgate.com/product/handbook-of-test-development-2nd-
edition-suzanne-lane/

Handbook of Research on Mobile Marketing Management

Advances in E Business Research Series Aebr Book Series
1st Edition Key Pousttchi

https://ebookgate.com/product/handbook-of-research-on-mobile-
marketing-management-advances-in-e-business-research-series-aebr-
book-series-1st-edition-key-pousttchi/

The Handbook of Mobile Middleware 1st Edition Paolo

Bellavista

https://ebookgate.com/product/the-handbook-of-mobile-
middleware-1st-edition-paolo-bellavista/
Mobile communications handbook 3rd ed Edition Gibson

https://ebookgate.com/product/mobile-communications-handbook-3rd-
ed-edition-gibson/

Business Plans Handbook Volume 20 20th Edition Lynn M.

Pearce

https://ebookgate.com/product/business-plans-handbook-
volume-20-20th-edition-lynn-m-pearce/

Basketball Olympic Handbook of Sports Medicine Olympic

Handbook Of Sports Medicine 1st Edition Douglas Mckeag

https://ebookgate.com/product/basketball-olympic-handbook-of-
sports-medicine-olympic-handbook-of-sports-medicine-1st-edition-
douglas-mckeag/

Handbook of Research on Mobile Multimedia Ismail Khalil

Ibrahim (Editor)

https://ebookgate.com/product/handbook-of-research-on-mobile-
multimedia-ismail-khalil-ibrahim-editor/

The Handbook of Behavioral Medicine 1st Edition David

I. Mostofsky

https://ebookgate.com/product/the-handbook-of-behavioral-
medicine-1st-edition-david-i-mostofsky/
GLASGOW COMA SCALE
Activity Score Child/Adult Score Infant
Eye opening 4 Spontaneous 4 Spontaneous
3 To speech 3 To speech/sound
2 To pain 2 To pain
1 None 1 None
Verbal 5 Oriented 5 Coos/babbles
4 Confused 4 Irritable cry
3 Inappropriate 3 Cries to pain
2 Incomprehensible 2 Moans to pain
1 None 1 None
Motor 6 Obeys commands 6 Normal spontaneous
5 Localizes to pain 5 Withdraws to touch
4 Withdraws to pain 4 Withdraws to pain
3 Abnormal flexion 3 Abnormal flexion (decorticate)
2 Abnormal extension 2 Abnormal extension (decerebrate)
1 None 1 None
Adapted from Hunt B, Nelson K. The Johns Hopkins Children’s Center Kids Kard, 2014.
IV INFUSIONS* ╇
Medication Dose (mcg/kg/min) Dilution in 100 mL D5W IV Infusion Rate
Alprostadil Â�(prostaglandin E1) 0.05–0.1 0.3 mg/kg 1 mL/hr = 0.05 mcg/kg/min
Amiodarone 5–15 6 mg/kg 1 mL/hr = 1 mcg/kg/min
DOPamine 2–20 6 mg/kg 1 mL/hr = 1 mcg/kg/min
DOBUTamine 2–20 6 mg/kg 1 mL/hr = 1 mcg/kg/min
EPINEPHrine 0.1–1 0.6 mg/kg 1 mL/hr = 0.1 mcg/kg/min
Lidocaine 20–50 6 mg/kg 1 mL/hr = 1 mcg/kg/min
Phenylephrine 0.05–2 0.3 mg/kg 1 mL/hr = 0.05 mcg/kg/min
Terbutaline 0.1–10 0.6 mg/kg 1 mL/hr = 0.1 mcg/kg/min
Vasopressin (pressor) 0.5–2 milliunits/kg/min 6 milliunits/kg 1 mL/hr = 1 milliunit/kg/min
* Standardized concentrations are recommended when available.

RESUSCITATION MEDICATIONS
Adenosine 0.1 mg/kg IV/IO RAPID BOLUS (over 1-2 sec), Flush with 10 mL normal
Supraventricular tachycardia saline
May repeat at 0.2 mg/kg IV/IO after 2 min
Max first dose 6 mg, max subsequent dose 12 mg
Amiodarone 5 mg/kg IV/IO
Ventricular tachycardia No Pulse: Push Undiluted
Ventricular fibrillation Pulse: Dilute and give over 30 minutes
Max first dose 300 mg, max subsequent dose 150 mg
Monitor for hypotension
Atropine 0.02 mg/kg IV/IO, 0.04–0.06 mg/kg ETT
Bradycardia (increased vagal tone) Max single dose 0.5 mg
Primary AV block Repeat once if needed
Calcium chloride (10%) 20 mg/kg IV/IO
Hypocalcemia Max dose 1 g
Dextrose <5 kg: 10% dextrose 10 mL/kg
5-44 kg: 25% dextrose 4 mL/kg
≥45 kg: 50% dextrose 2 mL/kg, max single dose 50 g = 100 mL
Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:10,000 IV/IO every 3–5 min (max single dose
Pulseless arrest 1 mg)
Bradycardia (symptomatic) 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:1000 ETT every 3–5 min (max single dose 2.5 mg)
Anaphylaxis Anaphylaxis: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg) of 1:1000 IM (max 0.5 mg)
in thigh every 15 min PRN
Standardized/Autoinjector:
<10 kg: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg) of 1:1000 IM
10-30 kg: 0.15 mg IM
>30 kg: 0.3 mg IM
Insulin (Regular or Aspart) 0.1 units/kg IV/IO with 1 g/kg of dextrose
Hyperkalemia Max single dose 10 units
Magnesium sulfate 50 mg/kg IV/IO
Torsades de pointes No Pulse: Push
Hypomagnesemia Pulse: Give over 15-20 minutes
Max single dose 2 g
Monitor for hypotension/bradycardia
Naloxone Respiratory Depression: 0.001-0.005 mg/kg/dose IV/IO/IM/SubQ (max
Opioid overdose 0.08 mg first dose, may titrate to effect)
Coma Full Reversal/Arrest Dose: 0.1 mg/kg IV/IO/IM/SubQ (max dose 2 mg)
ETT dose 2–3 times IV dose. May give every 2 min PRN
Sodium Bicarbonate (8.4%) 1 mEq/kg IV/IO
Metabolic acidosis Dilute 1:1 with sterile water for <10 kg
Hyperkalemia Hyperkalemia: Max single dose 50 mEq
Tricyclic antidepressant overdose
Vasopressin 0.5 units/kg/dose IV/IO
Max single dose 40 units
ETT Meds (NAVEL: naloxone, atropine, vasopressin, epinephrine, lidocaine)—dilute meds to 5 mL with NS, follow with positive-pressure ventilation.
Special thanks to LeAnn McNamara and Angela Helder, Clinical Pharmacy Specialists, for their expert guidance with IV infusion and resuscitation
medications guidelines.
Adapted from Hunt B, Nelson K. The Johns Hopkins Children’s Center Kids Kard, 2014, and the American Heart Association, PALS Pocket Card,
2010.
 TWENTIETH
EDITION

THE
HARRIET LANE
HANDBOOK
A Manual for Pediatric House Officers
This page intentionally left blank
â•…â•…â•…â•…â•…
 TWENTIETH
EDITION

THE
HARRIET LANE
HANDBOOK
A Manual for Pediatric House Officers

The Harriet Lane Service at

The Charlotte R. Bloomberg Children’s Center of
The Johns Hopkins Hospital

EDITORS
Branden Engorn, MD
Jamie Flerlage, MD
 1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
THE HARRIET LANE HANDBOOK, TWENTIETH EDITION ISBN: 978-0-323-09644-7

Copyright © 2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. International Edition: 978-0-323-1124-4

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, elec-
tronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval
system, without permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further
information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations
such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our
website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the
Publisher (other than as may be noted herein).

Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and experi-
ence broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or
medical treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in
evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein.
In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety
of others, including parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised
to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the
manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula,
the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility
of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make
diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to
take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or
editors assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter
of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods,
products, instructions, or ideas contained in the material herein.

Previous editions copyrighted 2012, 2009, 2005, 2002, 2000, 1996, 1993, 1991, 1987, 1984,
1981, 1978, 1975, 1972, 1969 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All rights reserved.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Harriet Lane Service (Johns Hopkins Hospital), author.
The Harriet Lane handbook : a manual for pediatric house officers / the Harriet Lane Service,
Children’s Medical and Surgical Center of the Johns Hopkins Hospital ; editors, Jamie Flerlage,
Branden Engorn. -- Twentieth edition.
â•… p. ; cm.
Preceded by the Harriet Lane handbook / editors, Megan M. Tschudy, Kristin M. Arcara. 19th ed.
c2012.
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978-0-323-09644-7 (pbk. : alk. paper)
I. Flerlage, Jamie, editor of compilation. II. Engorn, Branden, editor of compilation. III. Title.
[DNLM: 1. Pediatrics--Handbooks. WS 29]
RJ48
618.92--dc232014003506

Senior Content Strategist: Jim Merritt Publishing Services Manager: Anne Altepeter
Content Development Manager: Lucia Gunzel Project Manager: Cindy Thoms
Senior Content Development Specialist: Andrea Vosburgh Manager, Art and Design: Steven Stave
Printed in the United States of America
Last digit is the print number:â•…9â•…8â•…7â•…6â•…5â•…4â•…3â•…2â•…1
 To all who use this book
May the work you do better the lives
of children everywhere.

To our patients
May we serve you well and learn
from you each day.

To our families
To Anne and Bob Laubisch and my
entire family, thank you for your endless
�encouragement in my life that has allowed
me to follow my dreams.
To Jayne and Steven Engorn and my
entire family, thank you for teaching me
to work hard and never give up, and that
family gets us through both the good times
and the bad times.

To our spouses
To Tim Flerlage, my amazing husband
and best friend, thank you for your daily
�support that allows me to do what I love,
and for that I am forever grateful.
To Kristin Moosmann Engorn, my
�wonderful wife and best friend,
coming home to you is the perfect
ending to every day.

To our mentors
To Julia McMillan, may you know that
your mentorship has shaped our lives
and that you are the physician
we will always strive to be.
To George Dover, The Johns Hopkins
Children’s Center will forever be indebted
to you for all the love, compassion,
dedication, and time that you have given
to enhance the lives of countless children
and families.
 This page intentionally left blank
â•…â•…â•…â•…â•…
 Preface

“Why this child? Why this disease? Why now?”

—Barton Childs, MD
The Harriet Lane Handbook was first developed in 1953 after Harrison
Spencer (chief resident in 1950–1951) suggested that residents should write
a pocket-sized “pearl book.” As recounted by Henry Seidel, the first editor
of The Harriet Lane Handbook, “Six of us began without funds and without
[the] supervision of our elders, meeting sporadically around a table in the
library of the Harriet Lane Home.” The product of their efforts was a concise
yet comprehensive handbook that became an indispensable tool for the resi-
dents of the Harriet Lane Home. Ultimately, Robert Cooke (department chief,
1956–1974) realized the potential of the handbook, and, with his backing,
the fifth edition was published for widespread distribution by Year Book. Since
that time, the handbook has been regularly updated and rigorously revised to
reflect the most up-to-date information and clinical guidelines available. It has
grown from a humble Hopkins resident “pearl book” to become a nationally
and internationally respected clinical resource. Now translated into many
languages, the handbook is still intended as an easy-to-use manual to help
pediatricians provide current and comprehensive pediatric care.
Today, The Harriet Lane Handbook continues to be updated and revised
by house officers for house officers. Recognizing the limit to what can be
included in a pocket guide, additional information has been placed online
and for use via mobile applications.
This symbol throughout the chapters denotes online content in Expert
Consult.The online-only content includes expanded text, tables, additional
images, and other references.
In this edition, the following are just a few examples of the changes
made to enhance the usefulness of the book, decrease the weight of
white coat pockets everywhere, and reflect changes made in guidelines
and management since the ninetheenth edition of the The Harriet Lane
Handbook:
• Most notable, the cover has been changed from its traditional picture
of the Johns Hopkins Dome to a photo of our new home, The Charlotte
R. Bloomberg Children’s Center. The change for this edition commemo-
rates 100 years since the opening of the Harriet Lane Home, 20 editions
of The Harriet Lane Handbook, and the beginning of the next century of
pediatric care at Johns Hopkins Hospital.
• In the Development, Behavior, and Mental Health chapter, the content
has been updated to reflect the changes in the new Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, most notably the
diagnostic criteria for intellectual disability.
• In the Procedures chapter, links to the New England Journal of Medicine
“Videos in Clinical Medicine” were added to the online content. Images
for various procedures were updated.
ix
xâ•… â•… Preface

• In the Trauma, Burns, and Common Critical Care Emergencies chapter,
new additions include practice parameters for pediatric and neonatal
septic shock as well as guidelines for the acute management of severe
traumatic brain injury.
• The Genetics chapter has been divided for usability into two sections,
metabolism and dysmorphology, and a table of collection information for
common genetic tests was added.
• The photo atlas in the Radiology chapter has been expanded and im-
proved.
• The majority of the Formulary Adjunct chapter content was moved to the
relevant chapters.
The Harriet Lane Handbook, designed for pediatric house staff, was
made possible by the extraordinary efforts of this year’s senior resident
class, the members of which balanced their busy schedules with authoring
the chapters that follow. We are grateful to each of these residents along
with their faculty advisors, who selflessly dedicated their time to improve
the quality and content of this publication.The spirit of this handbook is our
residents, who are the heart and soul of our department.

Chapter Title Resident Faculty Advisor

1.╇Emergency Management Stephanie Chin-Sang, MD Jennifer Anders, MD
2.╇Poisonings Zachary Nayak, MD Mitchell Goldstein, MD
Jocelyn Ronda, MD Suzanne Doyon, MD
3.╇Procedures Bradley D. McCammack, MD Jason Custer, MD
4.╇Trauma, Burns, and Common Emily Krennerich, MD Melissa J. Sacco, MD
Critical Care Emergencies Dylan Stewart, MD
5.╇Adolescent Medicine Natalie Spicyn, MD, MHS Arik Marcell, MD, MPH
6.╇Analgesia and Procedural Sean Barnes, MD, MBA Myron Yaster, MD
Sedation
7.╇Cardiology Catherine B. Gretchen, MD Jane Crosson, MD
Arpana S. Rayannavar, MD William Ravekes, MD
W. Reid Thompson, MD
8.╇Dermatology Jing Fang, MD Bernard Cohen, MD
9.╇Development, Behavior, and Melissa Kwan, MD Mary Leppert, MB, BCh, BAO
Mental Health Emily Frosch, MD
10.╇Endocrinology Teresa Mark, MD David Cooke, MD
11.╇Fluids and Electrolytes Emily Young Thomas, MD Michael Barone, MD
12.╇Gastroenterology Tina Navidi, MD Darla Shores, MD
13.╇Genetics: Metabolism and Jessica Duis, MD Ronald Cohn, MD
Dysmorphology Ada Hamosh, MD
14.╇Hematology Radha Gajjar, MD James Casella, MD
Elizabeth Jalazo, MD Clifford Takemoto, MD
Jeffrey Keffer, MD
15.╇Immunology and Allergy Emily Braun, MD Robert Wood, MD
16.╇Immunoprophylaxis Jennifer Albon, MD Ravit Boger, MD
17.╇Microbiology and Infectious Edith Dietz, MD Pranita Tamma, MD
Disease Courtney Mangus, MD
18.╇Neonatology Lauren Beard, MD Sue Aucott, MD
19.╇Nephrology Katie Shaw, MD Jeffrey Fadrowski, MD
 Prefaceâ•…â•…xi

Chapter Title Resident Faculty Advisor

20.╇Neurology Lisa Sun, MD Thomas Crawford, MD
Christopher Oakley, MD
Eric Kossoff, MD
21.╇Nutrition and Growth Michael Koldobskiy, MD Sybil Klaus, MD
Jenifer Thompson, MS, RD, CSP
22.╇Oncology M. Eric Kohler, MD, PhD Patrick Brown, MD
23.╇Palliative Care Jessica Knight-Perry, MD Nancy Hutton, MD
24.╇Pulmonology Margaret Grala, MD Laura Sterni, MD
25.╇Radiology Jessica Knight-Perry, MD Jane Benson, MD
26.╇Rheumatology Steven C. Marek, MD Sangeeta Sule, MD, PhD
Edward Sills, MD
27.╇Blood Chemistries and Body Branden Engorn, MD Lori Sokoll, PhD
Fluids Jamie Flerlage, MD
28.╇Biostatistics and Evidence- Kari Bjornard, MD, MPH Janet Serwint, MD, MPH
Based Medicine
29.╇Drug Dosages Carlton K.K. Lee, PharmD,
MPH
Branden Engorn, MD
Jamie Flerlage, MD
30.╇Formulary Adjunct Sara Mixter, MD, MPH Carlton K.K. Lee, PharmD,
J. Deanna Wilson, MD MPH
31.╇Drugs in Renal Failure Monica C. Mix, MD Carlton K.K. Lee, PharmD,
Branden Engorn, MD MPH
Angela Helder, PharmD
â•…â•…â•…

The Formulary, which is undoubtedly the most used handbook section,

is complete, concise, and up to date thanks to the efforts of Carlton K.K.
Lee, PharmD, MPH. With each edition, he carefully updates, revises, and
improves the section. His herculean efforts make the Formulary one of the
most useful and cited pediatric drug reference texts available.
We truly are humbled to have the opportunity to build on the great work
of the preceding editors: Drs. Henry Seidel, Harrison Spencer, William
Friedman, Robert Haslam, Jerry Winkelstein, Herbert Swick, Dennis
Headings, Kenneth Schuberth, Basil Zitelli, Jeffery Biller, Andrew Yeager,
Cynthia Cole, Peter Rowe, Mary Greene, Kevin Johnson, Michael Barone,
George Siberry, Robert Iannone, Veronica Gunn, Christian Nechyba, Jason
Robertson, Nicole Shilkofski, Jason Custer, Rachel Rau, Megan Tschudy,
and Kristin Arcara. Many of these previous editors continue to contribute
to the learning and maturation of the Harriet Lane house staff. They all are
true examples of outstanding clinicians, educators, and mentors.
An undertaking of this magnitude could not have been accomplished
without the support and dedication of some extraordinary people. First, a
thanks to Kathy Miller, who has been an unwavering constant in the face of
change, an advocate for residents, and a huge help with The Harriet Lane
Handbook. We offer our deepest gratitude to our chairman, George Dover,
whose compassion for children, dedication to improvement, and endless
hours of service continue to enhance the Johns Hopkins Children’s Center
xiiâ•… â•… Preface

and pediatric resident education. He has taught years of chief residents

that "perfect is the evil of the good." Our special thanks go to our friends
and mentors, Jeffrey Fadrowski and Barry Solomon, who have taught us
that enthusiasm is a vector for change. Thank you to our program director,
Janet Serwint, whose leadership continues to deeply enrich our lives. She
is the example of excellence in patient care, scholarship, and education.
Thank you for teaching us that "data is power." Finally, none of this would
have been possible without Julia McMillan. She is a true academic pediatri-
cian in every sense of the word. She is the consummate diagnostician who
has shaped the careers of countless pediatricians. She will forever be the
pediatrician we strive to emulate.

Residents Interns
Ibukun Akinboyo Annika Barnett
Martha Amoako Devika Bhushan
Julia Aziz Danielle Bliss
Nikita Barai Madeline Cayton
Benjamin Barnes Sally Cohen-Cutler
Carolyn Bramante Matthew Elrick
May Chen Caitlin Engelhard
Natalia Diaz-Rodriguez Amy Franciscovich
Grace Milad Felix Michelle Gontasz
Timothy Flerlage Taryn Hill
Ashley Foster Daniel Hindman
Wendy Goldstein Jennifer Hoffmann
Helen Hughes Geoffrey Kelly
Fatima Ismail Christopher Knoll
Allison Kaeding Jennifer Miller
Lauren Kahl Idoreyin Montague
Jennifer Kamens Candice Nalley
Jillian Kaskavage Angela-Tu Nguyen
Kathryn Lemberg Olamide Olambiwonnu
Iris Leviner Christina Peroutka
Sarah Mahoney Kristal Prather
Marisa Matthys Kristina Pyclik
Zwena McLeod Anirudh Ramesh
Melanie McNally Naomi Rios
Steven Miller Camille Robinson
Kathryn Neubauer Suzanne Rossi
Benjamin Oldfield Jessica Rubens
Danna Qunibi Philip Sacks
Jacqueline Salas Shivang Shah
Laura Scott Amena Smith
Miranda Simon Heather Wasik
Olivia Widger

Branden Engorn
Jamie Flerlage
 Contents

PART Iâ•… Pediatric Acute Care

1 Emergency Managementâ•… 3
Stephanie Chin-Sang, MD

2 Poisoningsâ•…19
Zachary Nayak, MD, and Jocelyn Ronda, MD

3 Proceduresâ•…27
Bradley D. McCammack, MD

4 Trauma, Burns, and Common Critical Care Emergenciesâ•… 61

Emily Krennerich, MD

PART IIâ•… Diagnostic and Therapeutic Information

5 Adolescent Medicineâ•… 91
Natalie Spicyn, MD, MHS

6 Analgesia and Procedural Sedationâ•… 111

Sean Barnes, MD, MBA

7 Cardiologyâ•…127
Catherine B. Gretchen, MD, and Arpana S. Rayannavar, MD

8 Dermatologyâ•…172
Jing Fang, MD

9 Development, Behavior, and Mental Healthâ•… 195

Melissa Kwan, MD

10 Endocrinologyâ•…214
Teresa Mark, MD

11 Fluids and Electrolytesâ•… 246

Emily Young Thomas, MD

12 Gastroenterologyâ•…268
Tina Navidi, MD

13 Genetics: Metabolism and Dysmorphologyâ•… 284

Jessica Duis, MD

14 Hematologyâ•…305
Radha Gajjar, MD, and Elizabeth Jalazo, MD
xiii
xivâ•… â•… Contents

15 Immunology and Allergyâ•… 334

Emily Braun, MD

16 Immunoprophylaxisâ•…350
Jennifer Albon, MD

17 Microbiology and Infectious Diseaseâ•… 380

Edith Dietz, MD, and Courtney Mangus, MD

18 Neonatologyâ•…415
Lauren Beard, MD

19 Nephrologyâ•…438
Katie Shaw, MD

20 Neurologyâ•…467
Lisa Sun, MD

21 Nutrition and Growthâ•… 485

Michael Koldobskiy, MD, PhD, and Jenifer Thompson, MS, RD, CSP

22 Oncologyâ•…523
M. Eric Kohler, MD, PhD

23 Palliative Careâ•… 540

Jessica Knight-Perry, MD

24 Pulmonologyâ•…549
Margaret Grala, MD

25 Radiologyâ•…572
Jessica Knight-Perry, MD

26 Rheumatologyâ•…602
Steven C. Marek, MD

PART IIIâ•… Reference

27 Blood Chemistries and Body Fluidsâ•… 621

Branden Engorn, MD, and Jamie Flerlage, MD

28 Biostatistics and Evidence-Based Medicineâ•… 634

Kari Bjornard, MD, MPH
 Contentsâ•…â•…xv

PART IVâ•… Formulary

29 Drug Dosagesâ•… 645

Carlton K.K. Lee, PharmD, MPH; Branden Engorn, MD;
and Jamie Flerlage, MD

30 Formulary Adjunctâ•… 987

Sara Mixter, MD, MPH, and J. Deanna Wilson, MD

31 Drugs in Renal Failureâ•… 994

Monica C. Mix, MD, and Branden Engorn, MD
 This page intentionally left blank
â•…â•…â•…â•…â•…
 PART 1

PEDIATRIC ACUTE CARE

â•…â•…â•…â•…â•…
This page intentionally left blank
 Chapter 1
Emergency Management

1
Stephanie Chin-Sang, MD

When approaching a patient in cardiopulmonary arrest, one must first

and foremost focus on the A, B, C, D, and Es. The history, physical exam,
and laboratory studies should closely follow a rapid primary assessment.
NOTE: The 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmo-
nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care updates the 2005
guidelines by recommending that immediate chest compressions should
be the first step in reviving victims of sudden cardiac arrest, so the new
acronym C-A-B has come into use and is presented in this section. The
original A-B-C pathway remains the accepted method for rapid assessment
and management of any critically ill patient.1
See the 2010 AHA CPR guidelines.

I.╇ INITIAL ASSESSMENT: C-A-B

A. Assess pulse: If infant/child is unresponsive and not breathing
(gasps do not count as breathing), health care providers may take
up to 10 seconds to feel for pulse (brachial in infant, carotid/femo-
ral in child).2
1. If pulseless, immediately begin chest compressions (see Circulation, B.1).
2. If pulse, begin A-B-C pathway of evaluation.

II.╇AIRWAY3-6
A. Assessment
1. Assess airway patency; think about obstruction: Head tilt/chin lift (or jaw
thrust if injury suspected) to open airway.
2. Assess for spontaneous respiration: If no spontaneous respirations, begin
ventilating via rescue breaths, bag-mask, or endotracheal tube.
3. Assess adequacy of respirations:
a. Look for chest rise.
b. Recognize signs of distress (stridor, tachypnea, flaring, retractions,
�accessory muscle use, wheezes).
B. Management3-12
1. Equipment
a. Bag-mask ventilation with cricoid pressure may be used indefinitely if
ventilating effectively (look at chest rise).
b. Use oral or nasopharyngeal airway in patients with obstruction:
(1) Oral: Unconscious patients—measure from corner of mouth to
mandibular angle.
(2) Nasal: Conscious patients—measure tip of nose to tragus of ear.
3
4â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

c. Laryngeal mask airway (LMA): Simple way to secure an airway (no laryn-
goscopy needed), especially in difficult airways; does not prevent aspiration.
2. Intubation: Indicated for (impending) respiratory failure, obstruction, air-
way protection, pharmacotherapy, or need for likely prolonged support
a. Equipment (see page i): SOAP (Suction, Oxygen, Airway Supplies, Phar-
macology)
(1) Laryngoscope blade:
(a) Miller (straight blade):
(i) #00-1 for premature to 2 months
(ii) #1 for 3 months to 3 years
(iii) #2 for > 3 years
(b) Macintosh (curved blade):
(i) #2 for > 2 years
(ii) #3 for > 8 years
(2) Endotracheal tube (ETT):
(a) Size determination: Internal diameter of ETT (mm) = (Age/4) +
4, or use length-based resuscitation tape to estimate.
(b) Approximate depth of insertion in cm = ETT size × 3.
(c) Uncuffed ETT for patients <8 years of age (note: cuffed tube
can be used in children <8 y/o—see AHA guidelines for sizing
recommendations).
(d) Stylet should not extend beyond the distal end of the ETT.
(e) Attach end-tidal CO2 monitor as confirmation of placement and
effectiveness of chest compressions if applicable.
(3) Nasogastric tube (NGT): To decompress the stomach; measure
from nose to angle of jaw to xiphoid for depth of insertion.
b. Rapid sequence intubation (RSI) recommended for aspiration risk:
(1) Preoxygenate with non-rebreather at 100% O2 for minimum of 3
minutes:
(a) Do not use positive-pressure ventilation (PPV) unless patient
effort is inadequate.
(b) Children have less oxygen/respiratory reserve than adults, owing to
higher oxygen consumption and lower functional residual capacity.
(2) See Fig. 1-1 and Table 1-1 for drugs used for RSI (adjunct, seda-
tive, paralytic). Important considerations in choosing appropriate
agents include clinical scenario, allergies, presence of neuromuscu-
lar disease, anatomic abnormalities, or hemodynamic status.
(3) For patients who are difficult to mask ventilate or have difficult
airways, may consider sedation without paralysis and the assistance
of subspecialists (anesthesiology and otolaryngology).
c. Procedure (attempts should not exceed 30 seconds):
(1) Preoxygenate with 100% O2.
(2) Administer intubation medications (see Fig. 1-1 and Table 1-1).
(3) Apply cricoid pressure to prevent aspiration (Sellick maneuver) dur-
ing bag-valve-mask ventilation and intubation. (Note: Use of cricoid
pressure is optional; no benefit has been demonstrated.)
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…5

Preparation

1
Preoxygenation with 100% O2

Atropine 0.01 mg/kg (adult dose: 0.5-1 mg; maximum dose: 3 mg)

Cricoid pressure

Sedative (see B)

Paralytic
A
Thiopental 3–5 mg/kg or
Normotensive
Etomidate 0.2–0.3 mg/kg

Thiopental 1–2 mg/kg or

Ketamine 1–2 mg/kg or
Mild Midazolam 0.1 mg/kg or
Etomidate 0.2–0.3 mg/kg
Shock
None or
Lidocaine 1 mg/kg and/or
Severe Fentanyl 2 mcg/kg or
Etomidate 0.2–0.3 mg/kg

Thiopental 3–5 mg/kg

Normotensive
Lidocaine 1 mg/kg
Head injury
Lidocaine 1 mg/kg
Hypotensive Fentanyl 2–5 mcg/kg
Thiopental 1–2 mg/kg

Status Lidocaine 1 mg/kg

asthmaticus Ketamine 1–2 mg/kg
B
FIGURE 1-1
A, Treatment algorithm for intubation. B, Sedation options. (Modified from Nichols DG,
Yaster M, Lappe DG, et€al [eds]. Golden Hour: The Handbook of Advanced Pediatric Life
Support. St Louis: Mosby; 1996:29.)
6â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

TABLE 1-1
RAPID-SEQUENCE INTUBATION MEDICATIONS
Drug Dose Comments
ADJUNCTS (FIRST)
Atropine (vagolytic) 0.01–0.02 mg/kg + Vagolytic; prevents bradycardia, especially with
IV/IO succinylcholine, and reduces oral secretions
Adult dose: 0.5-1.0 − Tachycardia, pupil dilation eliminates ability to
mg; max: 3 mg examine pupillary reflexes
Less than 0.1 mg may case paradoxical
bradycardia
Indication: Can be used as premedication in all
circumstances
Lidocaine 1 mg/kg IV/IO; + Blunts ICP spike, decreased gag/cough;
(optional anesthetic) max 100 mg/dose controls ventricular arrhythmias
Indication: Good premedication for shock,
arrhythmia, elevated ICP, and status asth-
maticus
SEDATIVE-HYPNOTIC (SECOND)
Thiopental 3–5 mg/kg IV/IO if + Decreases O2 consumption and cerebral blood
(barbiturate) normotensive flow
1–2 mg/kg IV/IO if − Vasodilation and myocardial depression; may
hypotensive increase oral secretions, cause bronchospasm/
laryngospasm (not to be used in asthma)
Indication: Drug of choice for increased ICP
Ketamine (NMDA 1–2 mg/kg IV/IO or + Bronchodilation; catecholamine release may
receptor antagonist) 4–10 mg/kg IM benefit hemodynamically unstable patients
− May increase BP, HR, and oral secretions; may
cause laryngospasm; contraindicated in eye
injuries; likely insignificant rise in ICP
Indication: Drug of choice for asthma
Midazolam 0.05–0.1 mg/kg IV/IO + Amnestic and anticonvulsant properties
(benzodiazepine) Max total dose of − Respiratory depression/apnea, hypotension,
10 mg and myocardial depression
Indication: Mild shock
Fentanyl (opiate) 1–5 mcg/kg IV/IO + Fewest hemodynamic effects of all opiates
NOTE: Fentanyl is − Chest wall rigidity with high dose or rapid
dosed in mcg/kg, not administration; cannot use with MAOIs
mg/kg. Indication: Shock
Etomidate 0.3 mg/kg IV/IO + Cardiovascular neutral; decreases ICP
(imidazole/hypnotic) − Exacerbates adrenal insufficiency (inhibits
11-beta hydroxylase)
Indication: Patients with severe shock, especially
cardiac patients
Propofol 2 mg/kg IV/IO + Extremely quick onset and short duration; blood
(sedative-hypnotic) pressure lowering; good antiemetic
− Hypotension and profound myocardial depres-
sion; contraindicated in patients with egg allergy
Indication: Induction agent for general
anesthesia
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…7

TABLE 1-1
RAPID-SEQUENCE INTUBATION MEDICATIONS (Continued)

1
Drug Dose Comments
PARALYTICS (NEUROMUSCULAR BLOCKERS) (THIRD)
Succinylcholine 1–2 mg/kg IV/IO + Quick onset (30–60 sec), short duration (3–6
(depolarizing) 2–4 mg/kg IM min) make it an ideal paralytic
− Irreversible; bradycardia in <5 years old or
with rapid doses; increased risk of malignant
hyperthermia; contraindicated in burns, massive
trauma/muscle injury, neuromuscular disease,
myopathies, eye injuries, renal insufficiency
Vecuronium (non- 0.1 mg/kg IV/IO + Onset 70–120 sec; cardiovascular neutral
depolarizing) − Duration 30–90 min; must wait 30–45 min to
reverse with glycopyrrolate and neostigmine
Indication: When succinylcholine contraindicated
or when longer-term paralysis desired
Rocuronium (non- 0.6–1.2 mg/kg IV/IO + Quicker onset (30–60 sec), shorter acting than
depolarizing) 1.8 mg/kg IM vecuronium; cardiovascular neutral
− Duration 30–60 min; may reverse in 30 min
with gylcopyrrolate and neostigmine
+, Potential advantages; −, potential disadvantages or cautions; BP, blood pressure; HR, heart rate; ICP, intracranial
pressure; MAOI, monoamine oxidase inhibitor.

(4) Use scissoring technique to open mouth.

(5) Hold laryngoscope blade in left hand. Insert blade into right side of
mouth, sweeping tongue to the left out of line of vision.
(6) Advance blade to epiglottis. With straight blade, lift up, directly
lifting the epiglottis to view cords. With curved blade, place tip in
vallecula, elevate the epiglottis to visualize the vocal cords.
(7) If possible, have another person hand over the tube, maintaining
direct visualization, and pass through cords until black marker
reaches the level of the cords.
(8) Hold endotracheal tube firmly against the lip until tube is securely
taped.
(9) Verify ETT placement: observe chest wall movement, auscultation
in both axillae and epigastrium, end-tidal CO2 detection (there
will be a false-negative response if there is no effective pulmonary
circulation), improvement in oxygen saturation, chest radiograph,
repeat direct laryngoscopy to visualize ETT.
(10) If available, in-line continuous CO2 detection should be used.

III.╇BREATHING3,4,13,14
A. Assessment
Once airway is secured, continually reevaluate ETT positioning (listen for
breath sounds). Acute respiratory failure may signify Displacement of the
ETT, Obstruction, Pneumothorax, or Equipment failure (DOPE).
8â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

B. Management
1. Mouth-to-mouth or mouth-to-nose breathing: provide two slow breaths
(1 sec/breath) initially. For newborns, apply one breath for every three
chest compressions. In infants and children, apply two breaths after
30 compressions (one rescuer) or two breaths after 15 compressions
(two rescuers). Breaths should have adequate volume to cause
chest rise.
2. Bag-mask ventilation is used at a rate of 20 breaths/min (30 breaths/min
in infants) using the E-C technique:
a. Use non-dominant hand to create a C with thumb and index finger
over top of mask. Ensure a good seal, but do not push down on mask.
Hook remaining fingers around the mandible (not the soft tissues of
the neck!), with the fifth finger on the angle creating an E, and lift the
mandible up toward the mask.
b. Assess chest expansion and breath sounds.
c. Decompress stomach with orogastric or nasogastric tube with prolonged
bag-mask ventilation.
3. Endotracheal intubation: See prior section.

IV.╇CIRCULATION3-5,13
A. Assessment
1. Rate/rhythm: Assess for bradycardia, tachycardia, abnormal rhythm, or
asystole. Generally, bradycardia requiring chest compressions is <60
beats/min; tachycardia of >220 beats/min suggests tachyarrhythmia
rather than sinus tachycardia.
2. Perfusion:
a. Assess pulses, capillary refill (<2 sec = normal, 2 to 5 sec = delayed,
>5 sec suggests shock), mentation, and urine output (if Foley in place).
b. If one cannot identify a pulse within 10 seconds, initiate cardiopulmo-
nary resuscitation (CPR).
3. Blood pressure (BP): Hypotension is a late manifestation of circulatory
compromise. Can be calculated in children >1 year with

formula: Hypotension = Systolic BP< [70 + (2 × Age in years)]

B. Management (Table 1-2)15

1. Chest compressions
a. Press hard (1⁄3 to ½ anteroposterior [AP] diameter of chest) and fast
(100-120 per minute) on backboard base with full recoil and minimal
interruption.
b. Use end-tidal CO2 to estimate effectiveness (<20 mmHg indicates inad-
equate compressions).
c. Use two-finger technique for infant if single rescuer available; otherwise,
two thumbs with hands encircling chest is preferable.
2. Use of automated external defibrillator (AED): To determine whether
rhythm is shockable, use an AED/defibrillator.
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…9

TABLE 1-2
MANAGEMENT OF CIRCULATION

1
Location* Rate (per min) Compressions: Ventilation
Infants 1 fingerbreadth below >100 15:2 (2 rescuers)
intermammary line 30:2 (1 rescuer)
Pre-pubertal children 2 fingerbreadths below ≥100 15:2 (2 rescuers)
intermammary line 30:2 (1 rescuer)
Adolescents/adults Lower half of sternum 100 30:2 (1 or 2 rescuers)
*Depth of compressions should be one third to one half anteroposterior diameter of the chest.

3. Resuscitation with poor perfusion and shock:

a. Optimize oxygen delivery with supplemental O2.
b. Support respirations to reduce work of patient.
c. Place intraosseous (IO) access immediately if in arrest and/or if intrave-
nous (IV) access not obtained within 90 seconds.
d. Resuscitation fluids are lactated Ringer’s or normal saline.
(1) Give up to three 20-mL/kg boluses each within 5 minutes for a total
of 60 mL/kg in the first 15 minutes after presentation, checking for
hepatomegaly after each bolus.
(2) 5- to 10-mL/kg bolus in patient with cardiac insufficiency.
(3) Consider colloid such as albumin, plasma, packed red blood cells
(PRBCs) if poor response to crystalloids.
e. Identify type of shock: Hypovolemia, cardiogenic (congenital heart
disease, myocarditis, cardiomyopathy, arrhythmia), distributive (sepsis,
anaphylaxis, neurogenic), obstructive (pulmonary embolus [PE], cardiac
tamponade, tension pneumothorax).
f. Pharmacotherapy (See inside front cover and consider stress-dose
corticosteroids and/or antibiotics if applicable.)
V.╇ ALLERGIC EMERGENCIES (ANAPHYLAXIS)16,17
A. Definition
1. A rapid-onset immunoglobulin (Ig) E–mediated systemic allergic reaction
involving multiple organ systems, including two or more of the following:
a. Cutaneous/mucosal (flushing, urticaria, pruritus, angioedema); seen
in 90%
b. Respiratory (laryngeal edema, bronchospasm, dyspnea, wheezing,
stridor, hypoxemia); seen in ≈70%
c. Gastrointestinal (GI) (vomiting, diarrhea, nausea, crampy abdominal
pain); seen in ≈ -40% to 50%
d. Circulatory (tachycardia, hypotension, syncope); seen in ≈ -30% to 40%
2. Initial reaction may be delayed for several hours AND symptoms may
recur up to 72 hours after initial recovery. Patients should therefore be
observed for a minimum of 6 to 24 hours for late-phase symptoms.
B. Initial Management
1. Remove/stop exposure to precipitating antigen.
10â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

2. Epinephrine = mainstay of therapy. While performing ABCs, immedi-

ately give intramuscular (IM) epinephrine, 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg) of
1:1000 subcutaneously (SQ) or IM (maximum dose 0.5 mg). Repeat
every 5 minutes as needed. Site of choice is lateral aspect of the thigh,
owing to its vascularity.
3. Establish airway and give O2 and PPV as needed.
4. Obtain IV access, Trendelenburg position with head 30 degrees below
feet, administer fluid boluses followed by pressors as needed.
5. Histamine-1 receptor antagonist such as diphenhydramine, 1 to 2 mg/kg
via IM, IV, or oral (PO) route (maximum dose, 50 mg). Also consider a
histamine-2 receptor antagonist (e.g., ranitidine).
6. Corticosteroids help prevent the late phase of the allergic response. Ad-
minister methylprednisolone in a 2-mg/kg IV bolus, followed by 2 mg/kg/
day IV or IM, divided every 6 hours, or prednisone, 2 mg/kg PO once daily.
7. Albuterol 2.5 mg for <30 kg, 5 mg for >30 kg, for bronchospasm or
wheezing. Repeat every 15 minutes as needed.
8. Racemic epinephrine 0.5 mL of 2.25% solution inhaled for signs of up-
per airway obstruction
9. Patient should be discharged with an Epi-Pen (>30 kg), Epi-Pen Junior
(<30 kg), or comparable injectable epinephrine product with specific
instructions on appropriate use, as well as an anaphylaxis action plan.

VI.╇ RESPIRATORY EMERGENCIES18

The hallmark of upper airway obstruction is stridor, whereas lower airway
obstruction is characterized by cough, wheeze, and a prolonged expiratory
phase.
â•…â•…

A. Asthma19,20
Lower airway obstruction resulting from triad of inflammation, broncho-
spasm, and increased secretions:
1. Assessment: Respiratory rate (RR), work of breathing, O2 saturation,
heart rate (HR), peak expiratory flow, alertness, color
2. Initial management:
a. Give O2 to keep saturation >95%.
b. Administer inhaled β-agonists: Nebulized albuterol as often as
needed.
c. Ipratropium bromide
d. Steroids: Methylprednisolone, 2 mg/kg IV/IM bolus, then 2 mg/kg/day
divided every 6 hours; or prednisone/prednisolone, 2 mg/kg PO every
24 hours; requires minimum of 3 to 4 hours to take effect.
e. If air movement is still poor despite maximizing above therapy:
(1) Epinephrine: 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg) of 1:1000 subcutaneously
(SQ) or IM (maximum dose 0.5 mg)
(a) Bronchodilator, vasopressor, and inotropic effects
(b) Short-acting (~15 min) and should be used as temporizing
rather than definitive therapy
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…11

(2) Magnesium sulfate: 25 to 75 mg/kg/dose IV or IM (maximum 2 g)

�infused over 20 minutes.
(a) Smooth muscle relaxant; relieves bronchospasm.

1
(b) Many clinicians advise giving a saline bolus prior to administra-
tion, because hypotension may result.
(c) Contraindicated if patient already has significant hypotension or
renal insufficiency.
(3) Terbutaline: 0.01 mg/kg SQ (maximum dose 0.4 mg) every 15
minutes up to three doses.
(a) Systemic β2-agonist limited by cardiac intolerance.
(b) Monitor continuous 12-lead electrocardiogram (ECG), cardiac
enzymes, urinalysis (UA), and electrolytes.
3. Further management: If incomplete or poor response, consider obtaining
an arterial blood gas value.
â•› NOTE: A normalizing Pco2 is often a sign of impending respiratory failure.
a. Maximize and continue initial treatments.
b. Terbutaline 2 to 10 mcg/kg IV load, followed by continuous infusion of
0.1 to 4 mcg/kg/min titrated to effect in increments of 0.1 to 0.2 mcg/kg/
min every 30 minutes depending on clinical response. Infusion should
be started with lowest possible dose; doses as high as 10 mcg/kg/min
have been used. Use appropriate cardiac monitoring in intensive care
unit (ICU), as above.
c. A helium (≥70%) and oxygen mixture may be of some benefit in the
critically ill patient but is more useful in upper airway edema. Avoid use
in the hypoxic patient.
d. Methylxanthines (e.g., aminophylline) may be considered in the ICU set-
ting but have significant side effects and have not been shown to affect
intubation rates or length of hospital stay.
e. Noninvasive positive-pressure ventilation (e.g., BiPAP) may be used
in patients with impending respiratory failure, both as a temporizing
measure and to avoid intubation, but requires a cooperative patient with
spontaneous respirations.
4. Intubation of those with acute asthma is dangerous and should be
reserved for impending respiratory arrest.
a. Indications for endotracheal intubation include deteriorating mental
status, severe hypoxemia, and respiratory or cardiac arrest.
b. Use lidocaine as adjunct and ketamine for sedative (see Fig. 1-1 and
Table 1-1).
c. Consider using an inhaled anesthetic such as isoflurane.
5. Hypotension: Result of air trapping, hyperinflation, and therefore
decreased pulmonary venous return. See Section IV.B.3 for
management. Definitive treatment is reducing lower airway obstruction.
B. Upper Airway Obstruction21-24
Upper airway obstruction is most commonly caused by foreign-body aspira-
tion or infection.
12â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

1. Epiglottitis: Most often affects children between 2 and 7 years, but may
occur at any age. This is a true emergency involving cellulitis and edema
of the epiglottis, aryepiglottic folds, and hypopharynx.
a. Patient is usually febrile, anxious, and toxic appearing, with sore
throat, drooling, respiratory distress, stridor, tachypnea, and �tripod
�positioning (sitting forward supported by both arms, with neck extend-
ed and chin thrust out). Any agitation of the child may cause complete
obstruction, so avoid invasive procedures/evaluation until airway is
secured.
b. Unobtrusively give O2 (blow-by). Nothing by mouth, monitor with pulse
oximetry, allow parent to hold patient.
c. Summon epiglottitis team (most senior pediatrician, anesthesiologist,
intensive care physician, and otolaryngologist in hospital).
d. Management options:
(1) If unstable (unresponsive, cyanotic, bradycardic) → emergently
intubate.
(2) If stable with high suspicion → take patient to operating room for
laryngoscopy and intubation under general anesthesia.
(3) If stable with moderate or low suspicion → obtain lateral neck radio-
graphs to confirm.
e. After airway is secure, obtain cultures of blood and epiglottic surface.
Begin antibiotics to cover Haemophilus influenzae type B, Streptococcus
pneumoniae, group A streptococci, Staphylococcus aureus.
f. Epiglottitis may also be caused by thermal injury, caustic ingestion, or
foreign body.
2. Croup (laryngotracheobronchitis): Most common in infants 6 to 36
months. Croup is a common syndrome involving inflammation of the
subglottic area; presents with fever, barking cough, and stridor. Patients
rarely appear toxic, as in epiglottitis.
a. Mild (no stridor at rest): Treat with minimal disturbance, cool mist,
hydration, antipyretics, and consider steroids.
b. Moderate to severe:
(1) The efficacy of mist therapy is not established.
(2) Racemic epinephrine. After administering, observe for a minimum
of 2 to 4 hours, owing to potential for rebound obstruction. Hospital-
ize if more than one nebulization required.
(3) Dexamethasone, 0.3 to 0.6 mg/kg IV, IM, or PO once. Effect lasts
2 to 3 days. Alternatively, nebulized budesonide (2 mg) may be
used, though little data exist to support its use, and some studies
find it inferior to dexamethasone.
(4) A helium-oxygen mixture may decrease resistance to turbulent gas
flow through a narrowed airway.
c. If a child fails to respond as expected to therapy, consider other etiolo-
gies (e.g., retropharyngeal abscess, bacterial tracheitis, subglottic ste-
nosis, epiglottitis, foreign body). Obtain airway radiography, computed
tomography (CT), and evaluation by otolaryngology or anesthesiology.
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…13

3. Foreign-body aspiration: Occurs most often in children 6 months to

3 years old. It frequently involves hot dogs, candy, peanuts, grapes,
or balloons. Most events unwitnessed, so suspect this in children with

1
sudden-onset choking, stridor, or wheezing.
a. If the patient is stable (i.e., forcefully coughing, well oxygenated),
removal of the foreign body by bronchoscopy or laryngoscopy should be
attempted in a controlled environment.
b. If the patient is unable to speak, moves air poorly, or is cyanotic:
(1) Infant: Place infant over arm or rest on lap. Give five back blows
between the scapulae. If unsuccessful, turn infant over and give five
chest thrusts (not abdominal thrusts).
(2) Child: Perform five abdominal thrusts (Heimlich maneuver) from
behind a sitting or standing child.
(3) After back, chest, and/or abdominal thrusts, open mouth using tongue-
jaw lift and remove foreign body if visualized. Do not attempt blind
finger sweeps. Magill forceps may be used to retrieve objects in the
posterior pharynx. Ventilate if unconscious, and repeat sequence as
needed.
(4) If there is complete airway obstruction and the patient cannot
be ventilated by bag-valve mask or ETT, consider percutaneous
(needle) cricothyrotomy (Fig. 1-2).4
VII.╇ NEUROLOGIC EMERGENCIES
A. Altered States of Consciousness25
1. Assessment: Range of mental status includes alert, confused, disori-
ented, delirious, lethargic, stuporous, and comatose.
a. History: Consider structural versus medical causes (Box 1-1). Obtain
history of trauma, ingestion, infection, fasting, drug use, diabetes, sei-
zure, or other neurologic disorder.
b. Examination: Assess HR, BP, respiratory pattern, Glasgow Coma
Scale (Table 1-3), temperature, pupillary response, funduscopy (a
late finding, absence of papilledema does not rule out increased
intracranial pressure [ICP]), rash, abnormal posturing, and focal
neurologic signs.
2. Acute traumatic head injury:26
a. Assess pupillary response:
(1) Blown pupil: Elevate head of bed, hyperventilate, maintain blood
pressure, administer hypertonic saline and/or mannitol.
3. Management of coma:
a. Airway (with cervical spine immobilization), Breathing, Circulation, D-
stick, Oxygen, Naloxone, Thiamine (ABC DON'T)
(1) Naloxone, 0.1 mg/kg IV, IM, SQ, or ETT (maximum dose, 2 mg). Re-
peat as necessary, given short half-life (in case of opiate intoxication).
(2) Thiamine, 100 mg IV (before starting glucose in adolescents, in
case of alcoholism or eating disorder).
(3) D25W, 2 to 4 mL/kg IV bolus if hypoglycemia is present.
14â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

Cricothyroid membrane

FIGURE 1-2
Percutaneous (needle) cricothyrotomy. Extend neck, attach a 3-mL syringe to a 14- to
18-gauge intravenous catheter, and introduce catheter through cricothyroid membrane
(inferior to thyroid cartilage, superior tocricoid cartilage). Aspirate air to confirm posi-
tion. Remove syringe and needle, attach catheter to an adaptor from a 3.0-mm endotra-
cheal tube, which can then be used for positive-pressure oxygenation. (Modified from
Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM. Illustrated Textbook of Pediatric Emergency and
Critical Care Procedures. St Louis: Mosby, 1997:118.)

BOX 1-1
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ALTERED LEVEL OF CONSCIOUSNESS
I.╇ Structural Causes
Vascular—e.g., cerebrovascular accident, cerebral vein thrombosis
Increased intracranial pressure—e.g., hydrocephalus, tumor, abscess, cyst,
subdural empyema, pseudotumor cerebri
Trauma (intracranial hemorrhage, diffuse cerebral swelling, shaken baby syndrome)
II.╇ Medical Causes
Anoxia
Hypothermia/hyperthermia
Metabolic—e.g., inborn errors of metabolism, diabetic ketoacidosis, hyperammone-
mia, uremia, hypoglycemia, electrolyte abnormality
Infection—e.g., sepsis, meningitis, encephalitis, subdural empyema
Seizure/postictal state
Toxins/ingestions
Psychiatric/psychogenic
Modified from Avner J. Altered states of consciousness. Pediatr Rev. 2006;27:331-337.
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…15

TABLE 1-3
COMA SCALES

1
Glasgow Coma Scale Modified Coma Scale for Infants
Activity Best Response Activity Best Response
EYE OPENING
Spontaneous 4 Spontaneous 4
To speech 3 To speech 3
To pain 2 To pain 2
None 1 None 1
VERBAL
Oriented 5 Coo/babbles 5
Confused 4 Irritable 4
Inappropriate words 3 Cries to pain 3
Nonspecific sounds 2 Moans to pain 2
None 1 None 1
MOTOR
Follows commands 6 Normal spontaneous 6
movements
Localizes pain 5 Withdraws to touch 5
Withdraws to pain 4 Withdraws to pain 4
Abnormal flexion 3 Abnormal flexion 3
Abnormal extension 2 Abnormal extension 2
None 1 None 1
Data from Jennet B, Teasdale G. Aspects of coma after severe head injury. Lancet. 1977;1:878; and James HE. Neurologic
evaluation and support in the child with an acute brain insult. Pediatr Ann. 1986;15:16.

b. Laboratory tests: Consider complete blood cell count (CBC), electrolytes,

liver function tests, NH3, lactate, toxicology screen (serum and urine;
always include salicylate and acetaminophen levels), blood gas, serum
osmolality, prothrombin time (PT)/partial thromboplastin time (PTT), and
blood/urine culture. If patient is an infant or toddler, consider assess-
ment of plasma amino acids, urine organic acids, and other appropriate
metabolic workup.
c. If meningitis or encephalitis is suspected, consider lumbar puncture
(LP) and start antibiotics and acyclovir.
d. Request emergency head CT after ABCs are stabilized; consider neuro-
surgical consultation and electroencephalogram (EEG) if indicated.
e. If ingestion is suspected, airway must be protected before GI decontami-
nation (see Chapter 2).
f. Monitor Glasgow Coma Scale and reassess frequently (see Table 1-3).
B. Status Epilepticus27,28
â•› See Chapter 20 for non-acute evaluation and management of seizures.
1. Assessment: Common causes of childhood seizures include electrolyte
abnormalities, hypoglycemia, fever, subtherapeutic anticonvulsant
levels, central nervous system (CNS) infections, trauma, toxic ingestion,
and metabolic abnormalities. Consider specific patient history, such as
16â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

shunt malfunction in patient with ventriculoperitoneal shunt. Less com-

mon causes include vascular, neoplastic, and endocrine diseases.
2. Acute management of seizures (Table 1-4): If CNS infection is suspected,
give antibiotics and/or acyclovir early.
3. Diagnostic workup: When stable, workup may include CT or magnetic
resonance imaging, EEG, and LP.

TABLE 1-4
ACUTE MANAGEMENT OF SEIZURES
Time (min) Intervention
0–5 Stabilize patient.
Assess airway, breathing, circulation, and vital signs.
Administer oxygen.
Obtain IV or IO access.
Consider hypoglycemia, thiamine deficiency, intoxication (dextrose, thiamine,
naloxone may be given immediately if suspected).
Obtain laboratory studies: consider glucose, electrolytes, calcium, magnesium, blood
gas, CBC, BUN, creatinine, LFTs, toxicology screen, anticonvulsant levels, blood
culture (if infection is suspected).
Initial screening history and physical examination
5–15 Begin pharmacotherapy:
Lorazepam (Ativan), 0.05–0.1 mg/kg IV/IM, max dose 2 mg
Or
Diazepam (Valium), 0.2–0.5 mg/kg IV (0.5 mg/kg rectally); max dose <5 y/o: 5 mg,
>5 y/o: 10 mg
May repeat lorazepam or diazepam 5–10 min after initial dose
15–25 If seizure persists, load with one of the following:
1. Fosphenytoin* 15–20 mg PE/kg IV/IM at 3 mg PE/kg/min via peripheral IV line
(maximum 150 mg PE/min). If given IM, may require mulitple dosing sites.
2. Phenytoin† 15–20 mg/kg IV at rate not to exceed 1 mg/kg/min via central line
3. Phenobarbital 15–20 mg/kg IV at rate not to exceed 1 mg/kg/min
25–40 If seizure persists:
Levetiracetam 20–30 mg/kg IV at 5 mg/kg/min; or valproate 20 mg/kg IV
at 5 mg/kg/min
May give phenobarbital at this time if still seizing at 5 minutes and (fos) phenytoin
previously used
Additional phenytoin or fosphenytoin 5 mg/kg over 12 hr for goal serum level of 10 mg/L
Additional phenobarbital 5 mg/kg/dose every 15–30 min (maximum total dose of
30 mg/kg; be prepared to support respirations)
40–60 If seizure persists,‡ consider pentobarbital, midazolam, or general anesthesia in
intensive care unit. Avoid paralytics.
*Fosphenytoin dosed as phenytoin equivalent (PE).
†Phenytoin may be contraindicated for seizures secondary to alcohol withdrawal or most ingestions (see Chapter 2).
‡Pyridoxine 100 mg IV in infant with persistent initial seizure.

BUN, Blood urea nitrogen; CBC, complete blood cell count; CT, computed tomography; EEG, electroencephalogram; LFTs,
liver function tests; IM, intramuscular; IO, intraosseus; IV, intravenous.
Modified from Abend, NS, Dlugos, DJ. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a proposed protocol.
Pediatr Neurol. 2008;38:377.
 Chapter 1â•…Emergency Managementâ•…â•…17

REFERENCES
1. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et€al. 2010 American Heart Association

1
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation. 2010:Nov 2;122(18 Suppl 3):S640-656.
2. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et€al. Part 13: pediatric basic life
support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resus-
citation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl
3):S862-S875.
3. American Heart Association. Pediatric advanced life support. Pediatrics.
2006;117:e1005-e1028.
4. Nichols DG, Yaster M, Lappe DG, et€al, eds. Golden Hour: The Handbook of
Advanced Pediatric Life Support. St Louis: Mosby, 1996.
5. Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, et€al, eds. Pediatric Advanced Life Support
Provider Manual. Dallas: American Heart Association, Subcommittee on Pediatric
Resuscitation, 2006.
6. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et€al. Airway management by US and Canadian
emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endo-
tracheal intubation attempts. Ann Emerg Med. 2005;46:328-336.
7. American Heart Association. Pharmacology. In: Pediatric Advanced Life Support
Provider Manual. Dallas: American Heart Association, Subcommittee on Pediatric
Resuscitation; 2006:228.
8. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, et€al. Rapid sequence intubation for pediatric
emergency airway management. Pediatr Emerg Care. 2002;18:417.
9. Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower D, et€al. Controversies in rapid
sequence intubation in children. Curr Opin Pediatr. 2005;17:355.
10. Sivilotti ML, Filbin MR, Murray HE, et€al. Does the sedative agent facilitate emer-
gency rapid sequence intubation? Acad Emerg Med. 2003;10:612.
11. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence
induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002788.
12. Trethewy CE, Burrows JM, Clausen D, Doherty SR. Effectiveness of cricoid
pressure in preventing gastric aspiration during rapid sequence intubation in the
emergency department: study protocol for a randomised controlled trial Trials.
Epub 2012 Feb 16;13:17.
13. Pediatric basic life support. Circulation. 2005;112:IV156.
14. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et€al. Adverse hemodynamic effects of interrupt-
ing chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscita-
tion for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465.
15. Stevenson AG, McGowan J, Evans AL, et€al. CPR for children: one hand or two?
Resuscitation. 2005;64:205.
16. Sampson HA, Munoz-Furlong A. Second symposium on the definition and man-
agement of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy
and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J
Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-397.
17. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics.
2000;106:762.
18. Luten RC, Kissoon N. The difficult pediatric airway. In: Walls RM, ed. Manual of
Emergency Management. 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2004:236.
19. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report
III: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD:
National Heart, Lung and Blood Institute; National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2007.
18â•… â•… Part Iâ•… Pediatric Acute Care

20. Carroll CL, Schramm CM. Noninvasive positive pressure ventilation for the
treatment of status asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol.
2006;96:454.
21. Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotra-
cheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis).
In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler H, et€al, ed. Textbook of Pediatric Infectious
Diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:254.
22. Alberta Medical Association. Guideline for the diagnosis and management of
croup. Alberta Clinical Practice Guidelines 2008. Published on the Alberta Medi-
cal Association Practice Guideline Website.
23. McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, et€al. Epiglottitis. In: Oski's Pediatrics: Prin-
ciples and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
24. Beharloo F, Veyckemans F, Francis C, et€al. Tracheobronchial foreign bodies.
Presentation and management in children and adults. Chest. 1999;115:1357.
25. Avner J. Altered states of consciousness. Pediatr Rev. 2006;27:331-337.
26. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et€al. American Academy of Pediatrics–
Section on Neurological Surgery, American Association of Neurological Surgeons/
Congress of Neurological Surgeons, Child Neurology Society, European Society
of Pediatric and Neonatal Intensive Care, Neurocritical Care Society, Pediatric
Neurocritical Care Research Group, Society of Critical Care Medicine, Paediat-
ric Intensive Care Society UK, Society for Neuroscience in Anesthesiology and
Critical Care, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in
infants, children, and adolescents–second ed. Pediatr Crit Care Med. 2012;13
Suppl 1:S1-S82.
27. Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: literature review
and a proposed protocol. Pediatr Neurol. 2008;38:377.
28. Wheless JW. Treatment of status epilepticus in children. Pediatr Ann.
2004;33:377-383.
 Chapter 2
Poisonings
Zachary Nayak, MD, and Jocelyn Ronda, MD

2
╇ See additional content on Expert Consult
I.╇WEBSITES
American Association of Poison Control Centers: http://www.aapcc.
org/dnn/Home.aspx
American Academy of Clinical Toxicology: http://www.clintox.org/index.cfm
Centers for Disease Control and Prevention, Section on Environmental
Health: http://www.cdc.gov/Environmental/
II.╇ INITIAL EVALUATION
A. History
1. Exposure history
a. Obtain history from witnesses and/or close contacts.
b. Route, timing, and number of exposures (acute, chronic, or repeated
ingestion), prior treatments or decontamination efforts.1,2
2. Substance identification
a. Attempt to identify exact name of substance ingested and constituents,
including product name, active ingredients, possible contaminants,
expiration date, concentration, and dose.
b. Consult local poison control for pill identification: 1-800-222-1222.
3. Quantity of substance ingested
a. Attempt to estimate a missing volume of liquid or the number of missing
pills from a container.
4. Environmental information
a. Accessible items in the house or garage; open containers; spilled tablets;
household members taking medications, herbs, or other complementary
medicines.2
B. Laboratory Findings
1. Toxicology screens: Includes amphetamines, barbiturates, cocaine,
ethanol, and opiates (Table 2-1).
a. If a particular type of ingestion is suspected, verify that the agent is
included in the toxicology test.2
b. When obtaining a urine toxicology test, consider measuring both aspirin
and acetaminophen blood levels because these are common analgesic
ingredients in many medications.2
c. Gas chromatography or gas mass spectroscopy can distinguish medica-
tions that may cause a false-positive toxicology screen.3
19
20â•…â•…Part Iâ•… Pediatric Acute Care

TABLE 2-1
URINE TOXICOLOGY SCREEN*
Agent Time Detectable in Urine
Amphetamines 2–4 days; up to 15 days
Benzodiazepines 3 days (if short-term use); 4–6 weeks (if >1 year use)
Buprenorphine 3–4 days
Cannabinoids 2–7 days (occasional use); 21–30 days (chronic use)
Cocaine 12 hours (parent form); 12–72 hours (metabolites)
Codeine 2–6 days
Ethanol 2–4 hours; up to 24 hours
Heroin 2–4 days
Hydromorphone 2–4 days
Methadone Up to 3 days
Methamphetamine 2–5 days (depends on urine pH)
Morphine 2–4 days (up to 14 days)
Phencyclidine (PCP) 2–8 days (occasional use); 30 days (regular use)
*Recognize drugs not detected by routine toxicology screens.
The length of detection of drugs of abuse in urine varies. The above periods of detection should only be considered rough esti-
mates and depend upon the individual's metabolism, physical condition, fluid intake, frequency, and quantity of ingestion.4

C. Clinical Diagnostic Aids (Table EC 2-A)

III.╇ TOXIDROMES (TABLE 2-2)

TABLE 2-2
TOXIDROMES
Drug Class Signs and Symptoms Causative Agents
Anticholinergic: "Mad as a hatter, Delirium, psychosis, paranoia, Antihistamines, phenothi-
red as a beet, blind as a bat, hot dilated pupils, thirst, hyper- azines, scopolamine, tricyclic
as a hare, dry as a bone." thermia, ↑HR, urinary retention antidepressants
Cholinergic: Muscarinic Salivation, lacrimation, Organophosphates
urination,defecation, ↑HR
emesis, bronchospasm
Cholinergic: Nicotinic Muscle fasciculations, Tobacco, black widow venom,
paralysis, ↑HR, ↑BP insecticides
Opiates Sedation, constricted pupils, Opioids
hypoventilation, ↓BP
Sympathomimetics Agitation, dilated pupils, Amphetamines, cocaine,
↑HR, ↓BP, moist skin albuterol, caffeine, PCP
Sedative/hypnotic Depressed mental status, Benzodiazepines,
normal pupils, ↓BP barbiturates,
Serotonergic Confusion, flushing, ↑HR, SSRIs (alone or in combination
shivering, hyperreflexia, with other meds including
muscle rigidity, clonus MAOIs, tramadol, and TCAs)
 Chapter 2â•…Poisoningsâ•…â•…20.e1

TABLE EC2-A
CLINICAL DIAGNOSTIC AIDS
Clinical Sign Intoxicant
VITAL SIGNS

2
Hypothermia Alcohol, antidepressants, barbiturates, carbamazepine, carbon monoxide,
clonidine, ethanol, hypoglycemics, opioids, phenothiazines, sedative-hypnotics
Hyperpyrexia Amphetamines, anticholinergics, antihistamines, atropinics, β-blockers,
cocaine, iron, isoniazid, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), phency-
clidine, phenothiazines, quinine, salicylates, sympathomimetics, selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), theophylline, thyroxine, tricyclic
antidepressants (TCAs)
Bradypnea Acetone, alcohol, barbiturates, botulinum toxin, clonidine, ethanol, ibuprofen,
opioids, nicotine, sedative-hypnotics
Tachypnea Amphetamines, barbiturates, carbon monoxide, cyanide, ethylene glycol,
isopropanol, methanol, salicylates
Direct pulmonary insult: hydrocarbons, organophosphates, salicylates
Bradycardia α-Agonists, alcohols, β-blockers, calcium channel blockers, central α2-
agonist, clonidine, cyanide, digoxin, opioids, organophosphates, plants (lily of
the valley, foxglove, oleander), sedative-hypnotics
Tachycardia Alcohol, amphetamines, anticholinergics, antihistamines, atropine, cocaine,
cyclic antidepressants, cyanide, iron, phencyclidine, salicylates, sympathomi-
metics, theophylline, TCAs, thyroxine
Hypotension α-Agonists, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, barbiturates,
carbon monoxide, cyanide, iron, methemoglobinemia, opioids, phenothiazine,
sedative-hypnotics, TCAs
Profound hypotension: β-blockers, calcium channel blockers, clonidine, cyclic
antidepressants, digoxin, imidazolines, nitrites, quinidine, propoxyphene,
theophylline
Hypertension Amphetamines, anticholinergics, antihistamines, atropinics, clonidine,
cocaine, cyclic antidepressants (early after ingestion), diet pills, ephedrine,
MAOIs, nicotine, over-the-counter cold remedies, phencyclidine, phenylpropa-
nolamine, pressors, sympathomimetics, TCAs
Delayed hypertension: Thyroxine
Hypoxia Oxidizing agents
NEUROMUSCULAR
Nervous system Insidious onset: Acetaminophen, benzocaine, opioids
instability Abrupt onset: Lidocaine, monocyclic or tricyclic antidepressants,
phenothiazines, theophylline
Delayed onset: Atropine, diphenoxylate
Transient instability: Hydrocarbons
Depression and Clonidine, imidazolines, phencyclidine
excitation
Ataxia Alcohol, anticonvulsants, barbiturates, carbon monoxide, heavy metals,
hydrocarbons, solvents, sedative-hypnotics
Chvostek/Trous- Ethylene glycol, hydrofluoric acid-induced hypocalcemia, phosphate-induced
seau signs hypocalcemia from Fleet enema
Continued
20.e2â•…â•…Part Iâ•… Pediatric Acute Care

TABLE EC2-A—cont’d
Clinical Sign Intoxicant
Coma Alcohol, anesthetics, anticholinergics (antihistamines, antidepressants, pheo-
thiazines, atropinics, over-the-counter sleep preparations), anticonvulsants,
baclofen, barbiturates, benzodiazepines, bromide, carbon monoxide, chloral
hydrate, clonidine, cyanide, cyclic antidepressants, γ-hydroxybutyrate (GHB),
hydrocarbons, hypoglycemics, inhalants, insulin, lithium, opioids, organo-
phosphate insecticides, phenothiazines, salicylates, sedative-hypnotics,
tetrahydrozoline, theophylline
Delirium, Alcohol, anticholinergics (including cold remedies), cocaine, heavy metals,
psychosis heroin, LSD, marijuana, mescaline, methaqualone, peyote, phencyclidine,
phenothiazines, steroids, sympathomimetics
Miosis Barbiturates, clonidine, ethanol, opioids, organophosphates, phencyclidine,
phenothiazines, muscarinic mushrooms
Mydriasis Amphetamines, antidepressants, antihistamines, atropinics, barbiturates
(if comatose), botulism, cocaine, glutethimide, LSD, marijuana, methanol,
phencyclidine
Nystagmus Barbiturates, carbamazepine, diphenylhydantoin, ethanol, glutethimide, MAOIs,
phencyclidine (both vertical and horizontal), sedative-hypnotics
Paralysis Botulism, heavy metals, paralytic shellfish poisoning, plants (poison
hemlock)
Seizures Ammonium fluoride, amphetamines, anticholinergics, antidepressants,
antihistamines, atropine, β-blockers, boric acid, bupropion, caffeine, camphor,
carbamates, carbamazepine, carbon monoxide, chlorinated insecticides, cocaine,
cyclic antidepressants, diethyltoluamide, ergotamine, ethanol, GHB,Gyromitra
mushrooms, hydrocarbons, hypoglycemics, ibuprofen, imidazolines, isoniazid,
lead, lidocaine, lindane, lithium, LSD, meperidine, nicotine, opioids, organo-
phosphate insecticides, phencyclidine, phenothiazines, phenylpropanolamine,
phenytoin physostigmine, plants (water hemlock), propoxyphene, salicylates,
strychnine, theophylline
CARDIOVASCULAR
Hypoperfusion Calcium channel blockers, iron
Wide QRS complex TCAs
ELECTROLYTES
Anion gap meta- Acetaminophen, carbon monoxide, chronic toluene, cyanide, ethylene glycol,
bolic acidosis ibuprofen, iron, isoniazid, lactate, methanol, metformin, paraldehyde,
phenformin, salicylates
Electrolyte distur- Diuretics, salicylates, theophylline
bances
Hypoglycemia Alcohol, β-blockers, hypoglycemics, insulin, salicylates
Serum osmolar Acetone, ethanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol, methanol, propylene glycol
gap Calculated osmolarity = (2 × serum Na) + BUN/2.8 + glucose/18. Normal
osmolarity is 290 mOsm/kg
SKIN
Asymptomatic Methemoglobinemia
cyanosis
Cyanosis Aniline dyes, benzocaine, nitrites, nitrobenzene, phenazopyridine, phenacetin
unresponsive to
oxygen
Flushing Alcohol, antihistamines, atropinics, boric acid, carbon monoxide, cyanide,
disulfiram
 Chapter 2â•…Poisoningsâ•…â•…20.e3

TABLE EC2-A—cont’d
Clinical Sign Intoxicant
Jaundice Acetaminophen, carbon tetrachloride, heavy metals (iron, phosphorus, arse-
nic), naphthalene, phenothiazines, plants (mushrooms, fava beans)
ODORS

2
Acetone Acetone, isopropyl alcohol, phenol, salicylates
Alcohol Ethanol
Bitter almond Cyanide
Garlic Heavy metal (arsenic, phosphorus, thallium), organophosphates
Hydrocarbons Hydrocarbons (gasoline, turpentine, etc.)
Oil of wintergreen Salicylates
Pear Chloral hydrate
Violets Turpentine
RADIOLOGY
Small opacities on Halogenated toxins, heavy metals, iron, lithium, densely packaged products
radiograph
 Chapter 2â•…Poisoningsâ•…â•…21

IV.╇ INGESTION AND ANTIDOTES (TABLE 2-3)

A. In general, the following are guidelines of supportive care for the
management of ingestions.
1. For hypotension, patients often require aggressive fluid resuscitation or

2
vasopressors.
2. Treat hyperpyrexia with cooling measures.
3. For ingestions that cause seizure, treat with benzodiazepines unless
otherwise specified.
4. Selective decontamination with activated charcoal.
5. Hemodialysis may be indicated to remove a drug/toxin regardless of
renal function or in cases of renal impairment.
B. Consult local poison control for further management at 1-800-222-1222.
Consult Poisindex if available.

TABLE 2-3
COMMONLY INGESTED AGENTS4
Ingested Agent Signs and Symptoms Antidote4
Acetaminophen See Section V
Amphetamine See sympathomimetics Supportive care (see above)
toxidrome in Table 2-3
Anticholinergics1 See anticholinergic toxidrome Physostigmine: See formulary for
in Table 2-3 dosing
Anticholinesterase See cholinergic:muscarinic and Atropine: See formulary for dosing
(insecticides, donepe- cholinergic:nicotinic toxidrome
zil, mushrooms) in Table 2-3
Antihistamines5 See anticholinergic toxidrome Supportive care (see above)
in Table 2-3; paradoxical CNS
stimulation, dizziness, seizures
Benzodiazepines6,7 Coma, dysarthria, ataxia, Flumazenil: See formulary for dosing
drowsiness, hallucina-
tions, confusion, agitation,
bradycardia, hypotension,
respiratory depression
β-blockers8-10 Coma, seizures, altered Glucagon: See formulary for dosing; see
mental status, hallucinations, insulin/dextrose treatment in calcium
bradycardia, congestive heart channel blockers
failure, hypotension, respiratory
depression, bronchospasm,
hypoglycemia
Calcium channel Seizures, coma, dysarthria, CaCl (10%): See formulary for dosing
blockers9,10 lethargy, confusion, cardiac CaGluc (10%): See formulary for dosing
arrhythmia, hypotension, Glucagon: See formulary for dosing
pulmonary edema, hyperglyce- Insulin/dextrose: 1 U/kg bolus → infuse
mia, flushing at 0.1–1 U/kg/hr; give with D25% 0.25
g/kg bolus → 0.5 g/kg/hr infusion
Continued
22â•…â•…Part Iâ•… Pediatric Acute Care

TABLE 2-3—cont’d
Ingested Agent Signs and Symptoms Antidote4
Clonidine10 Symptoms resemble an opioid tox- See opioid antidote
idrome. CNS depression, coma,
lethargy, hypothermia, miosis,
bradycardia, profound hypoten-
sion, respiratory depression
Cocaine11 See sympathomimetics Supportive care (see above)
toxidrome in Table 2-3
Ecstasy11 Hallucinations, teeth grinding, Supportive care (see above)
hyperthermia, seizures
Ethanol1,12 See sedative/hypnotic toxidrome Supportive care (see above)
in Table 2-3
Ethylene glycol/metha- Similar to ethanol; additionally Fomepizole: See formulary for dosing.
nol1,12 blurry or double vision, meta- Alternatively, if not available, can use
bolic acidosis, abdominal pain Ethanol (see formulary for dosing), but
requires more monitoring than fomepizole.
Iron13,14 Vomiting, diarrhea, ↓BP, Deferoxamine: See formulary for dosing
lethargy, renal failure
Lead See Section VI
NSAIDs Nausea, vomiting, epigastric Supportive care (see above)
pain, headache, GI hemor-
rhage, renal failure
Opioids See opioid toxidrome in Naloxone: See formulary for dosing
Table 2-3
Organophosphates See cholinergic:muscarinic If muscle fasciculations, respiratory
toxidrome in Table 2-3 depression, coma, use Pralidoxime: see
formulary for dosing. Atropine: used for
muscarinic effects (see anticholinesterase)
Salicylates12 GI upset, tinnitus, tachypnea, Supportive care (see above)
hyperpyrexia, dizziness,
lethargy, dysarthria, seizure,
coma, cerebral edema
Serotonin syndrome Seizures, muscle rigidity, myoc- Cyproheptadine: See formulary for
lonus, hyperpyrexia, flushing, dosing;
rhabdomyolysis for agitation: Diazepam: See formulary
for dosing
Sulfonylureas12 Fatigue, dizziness, agitation, Dextrose: 0.5–1 g/kg (2–4 mL/kg of
confusion, tachycardia, D25W)
diaphoresis After euglycemia achieved: Octreotide:
1–2 mcg/kg SQ Q6–12 hr if rebound
hypoglycemia after dextrose
TCA15,16 Seizures, delirium, ventricular For wide QRS complex: NaHCO3: 1–2
arrhythmias, hypotension mEq/kg IV; goal serum pH 7.45–7.55,
For torsades: MgSulfate: 50 mg/kg IV
over 5–15 min (max dose 2 g)
Warfarin Bleeding Phytonadione/Vitamin K1: See formulary
for dosing
 Chapter 2â•…Poisoningsâ•…â•…23

V.╇ ACETAMINOPHEN OVERDOSE4,17,18,19,20

Metabolites are hepatotoxic. Reactive intermediates can cause liver necrosis.
A. Four Phases of Intoxication
1. Phase 1 (first 24 hr): nonspecific symptoms such as nausea, malaise,

2
vomiting.
2. Phase 2 (24 to 72 hr): above symptoms resolve, RUQ pain and
hepatomegaly develop. Increase in liver function tests, bilirubin
levels, and prothrombin time.
3. Phase 3 (72 to 96 hr): return of nonspecific symptoms as well as evidence
of liver failure (e.g., jaundice, hypoglycemia, coagulopathy).
4. Phase 4 (4 days to 2 weeks): recovery or death.
B. Treatment Criteria:
1. Serum acetaminophen concentration above the possible toxicity line on
the Rumack-Matthew nomogram (Fig. 2-1).
2. History of ingesting more than 200 mg/kg or 10 g (whichever is less) and
serum concentration not available or time of ingestion not known.
C. Antidotes: N-Acetylcysteine
1. PO: 140 mg/kg loading dose followed by 70 mg/kg Q4 hr for a total of
72 hours.
2. IV: 150 mg/kg N-acetylcysteine IV over 60 minutes followed by 12.5
mg/kg/hr x 4 hours followed by 6.25 mg/kg/hr x 16 hours for a total of
21 hours of infusion. Some patients may require more than 21 hours of
N-acetylcysteine.
3. Liver failure: treat patients in liver failure with N-acetylcysteine IV, same
dose as above. Continue 6.25 mg/kg/hr infusion until resolution of
encephalopathy, decreasing aminotransferases and improvement in
coagulopathy
VI.╇ LEAD POISONINGS21-23
A. Etiologies: paint, dust, soil, drinking water, cosmetics, cook-
ware, toys, and caregivers with occupations and/or hobbies
utilizing lead-containing materials or substances.*
B. Definition: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
defines an elevated blood lead level (BLL) as ≥5 mcg/dL.21
C. Overview of Symptoms by BLL:
1. BLL >40 mcg/dL: irritability, vomiting, abdominal pain, constipation, and
anorexia.
2. BLL >70 mcg/dL: lethargy, seizure, and coma.
NOTE: Children may be asymptomatic with lead levels >100 mcg/dL.
C. Management (Tables 2-4, 2-5, and 2-6):

*Children aged 1 to 5 years are at greatest risk of lead poisoning.

24â•…â•…Part Iâ•… Pediatric Acute Care

SI units
mcg/mL
micromol/L
1000
6000
5000
4000
500
3000

2000

Acetaminophen plasma concentration

Acetaminophen plasma concentration

200 1300
150 1000
900
800
100 700
600
Probable hepatic toxicity 500
400
50
Po

300
250
s
si

200
bl
e
he
pa
tic

No hepatic toxicity 100

to

90
xi

80
ci

70
ty

10
60
50
40
5 25%
30

20

10

0 4 8 12 16 20 24

Hours after ingestion

FIGURE 2-1
Semilogarithmic plot of plasma acetaminophen levels versus time. This nomogram is
valid for use after acute ingestions of acetaminophen. The need for treatment cannot
be extrapolated based on a level before 4 hours. (Based on Pediatrics 55:871, 1975
and Micromedex.)

CHELATION THERAPY
1. Routine indication: BLL ≥ 46 mcg/dL
2. Overview of antidotes:
A. Succimer: 10 mg/kg or 350 mg/m2 PO Q8 hr x 5 days --> Q12 hr x 14 days
B. Edetate (EDTA) calcium disodium: 1000 mg/m2/24 hr IV infusion as an
8-24 hr infusion OR intermittent dosing divided Q12 hr x 5 days. May
repeat course as needed after 2-4 days of no EDTA.
*Warning: Do not mistake edetate disodium for edetate calcium disodium.
Edetate calcium disodium is used for the treatment of lead poisoning.
Discovering Diverse Content Through
Random Scribd Documents
Cel.
Nu, kuzino! nu, Rozalindo! Kupido estu indulga al ni! Ne unu vorto?

Roz.
Ne eĉ unu, por ĵeti kontraŭ hundon!

Cel.
Ne, viaj vortoj estas tro valoraj por esti forĵetataj kontraŭ hundaĉojn; ĵetu kelke da ili kontraŭ
min; lamigu min per kialoj.

Roz.
Tiam du kuzinoj estus en malbona stato: unu lamigite de kialoj, la alia freneza sen ia kialo.

Cel.
Ĉu do ĉio ĉi estas pro via patro?

Roz.
Ne, iom da ĝi estas pro la patro de mia infano. Ho, kiel plena je dornoj estas ĉi tiu labortaga
mondo!

Cel.
Ili estas nur bardanoj, kuzino, ĵetitaj sur vin pro petoleco: se ni ne marŝas laŭ la piedbatita
vojeto, eĉ niaj jupoj kaptos ilin.

Roz.
Mi povus ilin forskui de mia vestaĵo; ĉi tiuj bardanoj estas en mia koro.

Cel.
Fortusu ilin.

Roz.
Mi penus ilin fortusi, se per tuso mi povus lin havi.

Cel.
Nu, do, baraktu kontraŭ via amo.

Roz.
Ho, mia amo helpas al pli bona baraktisto ol mi mem.

Cel.
Ho, mi volas bone al vi! Vi fine penos, spite faliĝo. Sed, forlasante ĉian ŝercadon, ni parolu
serioze: ĉu estas eble, ke tiel subite vi enamiĝus je la plej juna filo de maljuna Siro Rolando?

Roz.
La Duko mia patro kore amis lian patron.

Cel.
Ĉu tial vi devus kore ami lian filon? Per tia rezonado, mi devus lin kore malami, ĉar mia patro
kore malamis lian patron: tamen, mi ne malamas Orlandon.

Roz.
Ne, certe, pro mi ne lin malamu!

Cel.
 Sed kial ne? Ĉu li ne bone meritas?

Roz.
Lasu al mi ami lin pro tio, kaj vi lin amu tial, ke mi lin amas. Rigardu, jen venas la Duko.

Cel.
Kun la okuloj plenaj je kolero.

Eniras Duko Frederiko kun lordoj.

Duko F.
Fraŭlino, kiel eble plej rapide
Foriru vi de la kortego nia.

Roz.
Mi, onklo?

Duko F.
Vi, kuzino. Post dek tagoj.
Se oni trovos vin je dudek mejloj
Proksima de l’ kortego, vi ekmortos.

Roz.
Mi petas vian moŝton, mi kunportu
Sciiĝon pri la kulpo en ekzilon:
Se ion ajn mi scias pri mi mem,
Aŭ konas la dezirojn miajn proprajn,
Se mi ne revas, ne freneza estas,—
Kaj mi ne tia estas,—kara onklo,
Neniam eĉ per penso nenaskita
Mi vin ofendis, moŝto.

Duko F.
Same diras.
La perfiduloj ĉiuj: Se en vortoj
Konsistus senkulpiĝo, ili estus
Senkulpaj, kiel senkulpeco mem:
Sufiĉu al vi, ke mi ne vin fidas.

Roz.
Sed per malfido nura, vi ne povas
Min fari perfidulo. Diru al mi
Je kio ajn dependas la komparo.

Duko F.
Vi estas la filin’ de via patro,
Kaj jen sufiĉe.

Roz.
Sed mi tia estis,
Eĉ kiam via moŝt’ la dukolandon
De li forprenis; kaj mi tia estis
Eĉ kiam via moŝto lin ekzilis;
 Perfidon oni ne heredas, moŝto;
Kaj, eĉ se oni tiel ĝin akirus,
Ĉu tio min rilatas? Mia patro
Nenia perfidulo estis: tial
Ho bona moŝto, tiom ne trompiĝu,
Kredante ke la malriĉeco mia
Perfida estas.

Cel.
Via moŝt’, aŭskultu!

Duko F.
Celio, jes, pro vi ni ŝin restigis;
Aŭ kun la patro estus ŝi irinta.

Cel.
Mi tiam ne petegis ke ŝi restu;
Vi agis nur laŭ volo, kaj pro pento;
Je tiu tempo mi tro juna estis
Por ŝin estimi. Nun mi konas ŝin.
Se ŝi perfida estas, same mi:
Ni ĉiam kune dormis, kaj leviĝis;
Lernadis kune, kunludadis ankaŭ;
Kunmanĝis ĉiam; kien ajn ni iris
Eĉ kiel tiuj cignoj de Junono,
Ni ĉiam iris kune kaj duope.

Duko F.
Ŝi estas tro subtila. La ruzeco
La pacienco, kaj silento ŝia
Parolas al la popolanoj, kiuj
Kompatas ŝin; vi estas malsaĝulo:
Ŝi rabas al vi vian propran famon.
Pli hela vi vidiĝos, kaj pli virta,
Post kiam ŝi jam foririnta estos.
La lipojn ne malfermu. Neŝanĝebla
Kaj certa estas la kondamno, kiun
Anoncas mi: ŝi estas ekzilita.

Cel.
Min same do kondamnu, duka moŝto,
Sen ŝia kunuleco mi ne vivos.

Duko F.
Vi estas malsaĝulo. Vi, nevino,
Provizu vin: se vi tro longe restos,
Je mia vorto kaj honor’, vi mortos.

[Duko Frederiko kaj lordoj foriras.]

Cel.
Ho kara Rozalind’, vi kien iros?
 Ĉu vi konsentus interŝanĝi patrojn?
Mi donos al vi mian! Ho, mi petas,
Ne estu pli malĝoja ol mi estas.

Roz.
Mi havas ja pli multe da kialo.

Cel.
Kuzino, ne; mi petas, estu gaja.
Ĉu vi ne scias ke la Duk’ ekzilis
Min ankaŭ, la filinon sian?

Roz.
Ne.

Cel.
Ĉu ne? Ho, Rozalind’ malhavas do
La amon kiu montras ke ni ambaŭ
Unuo estas; ĉu ni apartiĝos?
Ĉu oni nin disigos, dolĉulino?
Ne: mia patro nun por si elserĉu
Alian heredonton. Tial, ni
Elpensu kiel ni forkuros, kien
Ni ekvojaĝos, kion ni kunportos.
Ne penu vian sortoŝanĝon preni
Sur vin tutsole, por elporti tiel
Malĝojon vian, min ellasadante;
Ĉar, je l’ ĉielo, kiu jam paliĝas
Pro nia malĝojego, mi kuniros,—
Jes, malgraŭ ĉio, mi kun vi kuniros.

Roz.
Sed kien iros ni?

Cel.
En la arbaron,
Ardenon, por elserĉi l’ onklon tie.

Roz.
Ho ve, sed kiel danĝerege estos,
Se ni, knabinoj, tiel malproksimen
Vojaĝos! La beleco, pli ol oro,
Rabistojn allogadas.

Cel.
Mi min vestos
Malriĉe kaj mallukse. La vizaĝo
Per ia ombrotero mi ŝmirados.
Vi faru same: ni antaŭen iros
Neatakite.

Roz.
Ĉu ne estus bone,—
 Ĉar pli ol multaj mi altkreska estas,—
Ke mi min vestu tute kiel viro?
Kun glavo ĉe la flanko, kaj kun lanco
En mia mano? Tiam,—en la koro
Sin trovu kia ajn virina timo,—
Ni havos eksteraĵon fanfaronan,
Kaj militeman, kiel ja aliaj
Timuloj virsimilaj havas, kiuj
La timon kaŝas sub mieno brava.

Cel.
Kaj kiel mi vin nomos, kiel viron?

Roz.
Eĉ kiel la paĝion jupiteran:
Min nomu Ganimedo. Kiel vi
Nomata estos?

Cel.
Ho, per ia nomo
Al mia nuna stato rilatanta:
Ne plu Celio nun, sed Alieno.

Roz.
Ĉu estus bone ke ni penu ŝteli
El la kortego tiun ŝercemulon,
De via patro? Ĉu li ne nin helpus
En nia vojaĝado?

Cel.
Li kuniros
Kun mi tra l’ tuta mond’. Mi lin konvinkos.
Rapidu do, ni amasigu ĉiom
De la riĉaĵo kaj juveloj niaj;
Elpensu la pli bonan manieron,
Kaj tempon, por nin kaŝi de l’ sekvado
Farota tuj post mia forkurado.
Ni iru do, kun tuta kontenteco,
Ne en ekzilon, sed al libereco.

[Ambaŭ foriras.]
AKTO II.

SCENO I.
La arbaro Ardeno.

Eniras la Duko, kaj du aŭ tri lordoj, vestitaj kiel arbaristoj.

La Duko.
Kunuloj miaj, fratoj en ekzilo,
Ĉu ne dolĉigas pli la kutimiĝo
La nunan vivon, ol la vivon pompan?
Ĉu ne l’ arbaro pli senriska estas
Ol la kortego tiu enviema?
Ni sentas nur la sorton de Adamo;
Nur ŝanĝojn de l’ sezonoj; kiel, mordon
De l’ vintra vent’, glacian, malĝentilan;
Kaj kiam mordas ĝi, kaj blovas forte
Sur mian korpon, ĝis mi frostotremas,
Mi diras ridetante “Jen ĉi tio
Ne estas flategado; tiu estas
La konsilanto kiu min konvinkas
Per sentoj veraj, kio mi ja estas.”
Dolĉaj l’ utiloj de la malbonŝanco:
Simile al la bufo, veneneca,
Malbela ankaŭ, tamen en la kapo
Ĝi portas altvaloran juveleton:
Kaj jen la nia viv’, liberigite
De vizitad’ publika, trovas langojn
En arboj, librojn en la riveretoj,
Predikojn en la ŝtonoj, bonon ĉie.
Mi ne ĝin volus ŝanĝi.

Ami.
Ho, bonŝanca
La duka moŝto estas, kiu povas
Traduki l’ obstinaĉon de la sorto
Laŭ tiel dolĉa kaj trankvila stilo.

La Duko.
Nu, venu, ĉu ni iru al la ĉaso,
 Por nin provizi je cervaĵo? Tamen
Min ĝenas ke la kompatindaj bestoj,
La brune makulitaj malsprituloj,
Naskitaj enloĝantoj de l’ dezerto
En tiu ĉi arbaro, siaj limoj,
Per forkpintitaj sagoj tamen estus
Je l’ kurbaj koksoj trapikitaj.

Unua Lordo.
Certe
Jakveso la malgaja tre malĝojas
Pro tio, kaj je tio al si ĵuras
Ke vi pli multe ja uzurpas tie
Ol tiu frato kiu vin ekzilis.
Hodiaŭ mi kaj lordo Amienso
Postiris lin tre kaŝe, tien, kie
Sub kverko kies radikar’ antikva
Ekrigardetas sur la rivereton
Murmurfluantan preter la arbaro:
Li kuŝis laŭ ĝi; kaj al tiu loko
Ekvenis sekestrita cervo, kiu,
Kompatindulo, pro la trafo bona
De la ĉasisto, havis vund-doloron.
Ĝi venis por suferi; efektive,
La malfeliĉa besto tiel ĝemis,
Ke tiu ĝemo streĉis lian felon,
Ĝis preskaŭ disrompiĝo, kaj la larmoj
Globformaj, grandaj, unu la alian
Sin sekvis laŭ la senkulpeta nazo,
En kompatinda kuro. Tiel staris
La malspritulo (multe rimarkite
De tiu tre malgaja vir’, Jakveso)
Sur plej ekstrema bordo de l’ fluaĵo,
Pligrandigante ĝin per larmoj.

La Duko.
Sed, do,
Jakveso diris kion? Ĉu li tiam
Ne moraligis je spektaklo tia?

Unua Lordo.
Ho jes, per miloj da komparoj belaj.
Unue, pro plorado en la akvon,
La rivereton kiu ne bezonis,
Li diris “Kompatinda cervo, kiel
Monduloj, ankaŭ vi la testamenton
Nun faras, dum vi donas vian parton
De tiom plu al tio jam havanta
Tro multe.” Tiam, ĉar ĝi estis sola,
Kaj forlasita de l’ amikoj kornaj,
Li diris “Bone estas: tiel ĉiam
Mizero apartigas la kunulojn.”
 Senzorga aro, sata je la herbo,
Hazarde preterkuras, ne haltante
Por ĝin saluti. Jen Jakveso diras
“Ho jes, antaŭen iru, vi, regnanoj,
Dikkorpaj, grasaj! Estas ja la modo!
Do, kial vi rigardas unufoje
La kompatindan bankrotulon tie?”
Kaj tiel plej riproĉe li trapikas
La korpon de l’ kampar’, kortego, urbo,
Kaj eĉ de nia viv’, ĵurante ke ni
Nur uzurpuloj estas, aŭ tiranoj,
Aŭ eĉ ankoraŭ pli malbonaj homoj,
La bestojn timigante, mortigante,
En la iliaj difinitaj hejmoj,
Kaj ĉe la indiĝena enloĝejo.

La Duko.
Kaj vi lin lasis en la meditado?

Dua Lordo.
Jes, via moŝt’, plorantan, parolantan
Pri tiu ploreganta cervo.

La Duko.
Montru
Al mi la lokon. Mi tre amas trovi
Ĉi tiun viron en cinika stato,
Li estas tiam plena je prudento.

Unua Lordo.
Mi rekte gvidos vin al li antaŭen.

[Ĉiuj foriras.]

SCENO II.
Ĉambro en la palaco.

Eniras Duko Frederiko, kun lordoj.

Duko F.
Ĉu estas eble ke neniu homo
Ekvidis ilin? Ĝi ne povas esti:
Kanajloj iuj ĉe l’ kortego certe
Konsentis kaj en tio partoprenis.

Unua Lordo.
Neniun, kiu vidis ŝin, mi trovas.
La sinjorinoj, servistinoj ŝiaj,
Kuŝigis ŝin, kaj frue je l’ maten’
 Ĉi tiuj samaj trovis ŝian liton
Je tiu trezoreto senigita.

Dua Lordo.
Kaj, moŝto via, tiu ŝercemulo,
Je kiu tiel ofte vi ridadis,
Forestas ankaŭ. Hisperio, ĉefa
Princina servistin’, konfesas ke ŝi
Subaŭdis kaŝe la filinon vian,
Kaj ankaŭ la kuzinon Rozalindon,
Dum multe ili laŭdis la gracion
Kaj lertegecon de la baraktisto,—
Li kiu ĵus elvenkis fortan Karlon.
Ŝi kredas ke, eĉ kien ajn foriris
La sinjorinoj, certe la junulo
Kun ili estas.

Duko F.
Sendu al la frato
De tiu vir’. Konduku lin ĉi tien;
Se li forestas, tiam lian fraton
Konduku al mi. Lin mi ja devigos
La viron trovi. Faru tion tuj,
Ne ŝanceliĝu nun la esplorado
Kaj la serĉado, antaŭ ol reporti
Ĉi tiujn malsaĝetajn forkurintojn.

[Ĉiuj foriras.]

SCENO III.
Antaŭ la domo de Olivero.

Eniras Orlando kaj Adamo, renkonte unu la alian.

Orl.
Jen kiu?

Adamo.
Ho, mia juna mastro? Mastro mia,
Ĝentila! Dolĉa mastro! Rememoro
Pri Sir’ Rolando! Kion nun vi faras
Ĉi tie? Kial estas vi virtulo?
Kaj kial oni amas vin? Kaj kial
Vi estas forta, brava, dolĉanima?
Ho, kial vi malsaĝe volis venki
La lertan baraktiston de la Duko,
La kapricema Duko? Viaj laŭdoj
Alvenis antaŭ vi al via hejmo
 Kun troa rapideco. Mastro mia,
Ĉu vi ne scias ke al iaj viroj
Iliaj bonaj ecoj estas malamikoj?
La viaj same: viaj virtoj, mastro,
Nur sanktaj perfidintoj al vi estas.
Ho, kia mondo estas nia, kiam
Eĉ tio, kio estas bela, tamen
Venenas tiun, kiu havas ĝin!

Orl.
Nu, kion ajn vi havas?

Adamo.
Ho, junulo,
Tra tiu ĉi pordego ne eniru!
Sub tiu ĉi tegmento ja loĝadas
La malamik’ al ĉiuj viaj virtoj:
La frato,—ne, nenia frato, tamen,
La filo,—tamen ne la filo; filon
Mi ne lin nomos, de la viro, kiun
Mi preskaŭ nomis lian patron.—Nu,
Li aŭdis vian laŭdon, kaj vespere
Hodiaŭ, li intencas ekbruligi
La domon kie vi kutime loĝas,
Kaj ankaŭ vin mem en ĝi; se je tio
Li malsukcesos, tamen li havigos
Rimedojn alispecajn, por vin trafi.
Mi kaŝe aŭdis lin, kaj la projektojn.
Ĉi tio ne loĝejo estas. Por vi
Ĉi tiu domo estas nur buĉejo:
Ho, ĝin malŝatu! Timu! Ne eniru!

Orl.
Nu, kien ajn, Adamo, vi deziras
Ke mi do iru?

Adamo.
Kien ajn vi volas.
Se nur en tiun domon vi ne iros.

Orl.
Nu, kion, ĉu vi volas ke mi iru
Petante je almozoj por nutraĵo?
Aŭ per bruega malĝentila glavo
Ŝtelante vivrimedojn laŭ la vojo
Perforte? Tion ja mi devos fari,
Aŭ esti nescianta kion fari:
Ĉi tion, tamen, mi neniel faros,
Plivole mi cediĝos je l’ malico
De korinklino kiu sin forturnis,
Kaj sangavida frato.
Adamo.
Ne ĝin faru.
Mi havas mil spesmilojn, la salajron
Sub via patro, de mi mem ŝparitan,
Kaj konservitan por min nutri, kiam
La servadpovo en la membroj miaj
Sin trovos kripligita, kiam ankaŭ
La maljuneco estos forĵetita:
Ĝin prenu; eĉ Li kiu nutras korvojn,
Kaj sufiĉege donas al paseroj,
Prizorgu min maljunan! Jen la oro!
Mi donas ĉiom da ĝi. Nun permesu
Ke mi servisto via estu; kvankam
Mi ŝajnas ja maljuna, efektive,
Mi estas forta, jes, fortika viro,
Ĉar dum juneco mi neniam verŝis
Varmigajn kaj ribelajn eltrinkaĵojn
En mian sangon, nek mi amindumis,
Kun nehontema frunto, la rimedojn
De malforteca kaj kaduka stato.
Kaj tial mia aĝo tre similas
Fortikan vintron, frostan, sed ĝentilan:
Permesu ke mi iru kune kun vi,
Mi servos kiel pli junkorpa viro,
En ĉiu faro, en bezono ĉiu.

Orl.
Ho bona maljunulo, kiel bone
En vi aperas la konstanta servo
De l’ mond’ antikva, kiam servo tia
Pro devo ŝvitis, ne por rekompenco!
Vi estas ne laŭ modo nunatempa,
En kiu ŝvitas, krom por promocio,
Neniu viro, kaj, havinte tion,
Sufokas ili tute tiun servon,
Eĉ je l’ havado. Vi ne tia estas.
Sed, kompatinda maljunulo, vi
Haketas je kaduka arbo, kiu
Ne povas unu floron ekprodukti,
Eĉ malgraŭ penoj viaj, kaj laboro.
Sed venu, do, kuniros ni antaŭen,
Kaj antaŭ ol elspezi vian monon
Esploru ni, konforme la bezonon.

Adamo.
Antaŭen iru, mastro, mi postvenos,
Kun lojaleco, kaj kun vero penos.
Deksepjarul’ ekloĝis mi ĉi tie,
Havante okdek jarojn, loĝos kie?
Deksepjaruloj serĉas bonan sorton,
Okdekjaruloj trovos nur la morton.
 Bonŝancon rekompencos ne pli vante
Ol bone morti, mastron ne ŝuldante.

[Ambaŭ foriras.]

indo—Tuŝ-ŝtono

SCENO IV.
La arbaro Ardeno.

Eniras Rozalindo por Ganimedo, Celio por Alieno, kaj Tuŝ-Ŝtono.

Roz.
Ho Jupitero, kiel lacigita
Jam estas la spirito en mi mem!

Tuŝ.
Indiferenta estas al mi la spirito, se nur la kruroj ne estus lacaj.

Roz.
Mi povus trovi en mia koro la povon malhonori mian vestaĵon viran, kaj plori kiel virino; sed mi
devas konsoli la pli malfortan animon, ĝuste kiel korpvesto kaj ŝtrumpoj devus sin montri kuraĝaj
al jupo. Tial estu kuraĝa, bona Alieno.

Cel.
Mi petas al vi, estu indulga al mi; mi ne povas plu iri.

Tuŝ.
Miaflanke, mi preferus elporti vin, ol porti vin! Tamen mi ne portus krucon, se mi vin portus; ĉar
mi opinias ke vi havas neniom da mono en via monujo.
Roz.
Nu, ĉi tio estas l’ arbaro Ardeno.

Tuŝ.
Jes, nun mi estas en Ardeno; des pli mi estas malspritulo; dum mi estis ĉehejme, mi estis en pli
bona loko; sed vojaĝantoj devas esti kontentaj.

Roz.
Jes, estu tia, bona Tuŝ-ŝtono.

Eniras Koreno kaj Silvio.

Rigardu, kiuj ĉi tien venas; junulo kaj maljunulo, solene kunparolante.

Kor.
Nu, tiamaniere vi nur igos
Ke ŝi ankoraŭ malestimu vin.

Sil.
Koreno, ke vi nur komprenu kiom
Mi amas ŝin!

Kor.
Mi iom ĝin divenas,
Ĉar mi mem antaŭ nun ekamis.

Sil.
Ne,
Estante maljunulo, vi ne povas
Diveni, kvankam en juneco via
Vi estis eĉ amanto tiel vera,
Kiel sopiris sur kusen’ noktmeza;
Se l’ amatino via iam ajn
Similis al la mia,—tiel certa
Mi estas, ke neniu tiom amis;—
Kiom da agoj viaj plej ridindaj
Vi faris pro la fantazio via?

Kor.
Ho, milojn, kiujn jam mi mem forgesas.

Sil.
Neniam do vi amis tiel kore;
Se vi ne rememoras eĉ la plej
Malgrandan malsaĝaĵon kiun l’ Amo
Vin igis fari,—vi ne vere amis.
Se vi neniam sidis, kiel mi,
Tedante la aŭdantojn per la laŭdo
De l’ amatino,—vi ne vere amis.
Se vi foriris ne de l’ kunularo
Subite, kiel nun mi mem foriros,
Pro la pasio,—vi ne vere amis.
Febino, ho Febino, ho Febino!
 [Li foriras.]

Roz.
Ho ve, paŝtisto kompatinda! Jen,
La vundon vian esplorante, mi
Kruelhazarde trovis mian propran.

Tuŝ.
Kaj mi la mian. Mi rememoras, ke dum mi enamiĝis, mi frakasis mian glavon kontraŭ ŝtonon, kaj
ordonis al li ricevi tion, ĉar li venis nokte, al Ĵanino Smajl’; kaj mi rememoras ke mi kisis ŝian
lavpadelon, kaj la bovinmamojn kiujn ŝiaj beletaj fendetitaj manoj melkis; kaj mi rememoras ke
mi amindumis pizoŝelon anstataŭ ŝi. El kiu ŝelo mi elprenis du pizojn, kaj redonante ilin mi diris
plorante al ŝi “Portu ĉi tiujn pro mi;” Ni, kiuj estas veraj amantoj, faras strangajn agojn. Sed, kiel
ĉio en Naturo estas mortema, same ĉiom da Naturo enamiĝinta estas mortema laŭ malsaĝeco.

Roz.
Pli saĝe vi parolas ol vi scias.

Tuŝ.
Ne, mi neniam sciiĝos pri mia propra spriteco ĝis post mi rompos la tibikarnojn kontraŭ ĝi.

Roz.
Ĉielon! Tiu paŝtista ampasio
Min plaĉas multe je l’ racio!

Tuŝ.
Min ankaŭ; sed ĝi fariĝas iom teda al mi.

Cel.
Mi petas, unu el vi tuj demandu
Ĉu tiu donos iom da nutraĵo
Pro oro, al ni, ĉar mi svenas jam
Ĝis preskaŭ morto.

Tuŝ.
He, vi ŝercemulo!

Roz.
Silentu, malsaĝulo; li ne estas
Parenco via.

Kor.
Kiu al mi vokas?

Tuŝ.
La superuloj viaj.

Kor.
Ho, alie
Mizereguloj ili certe estas.

Roz.
Silentu, mi ordonas. Bonan tagon,
 Amiko mia.

Kor.
Kaj al vi, Sinjoro.
Kaj al vi ĉiuj, gesinjoroj miaj.

Roz.
Mi petas vin, paŝtisto, se aŭ l’ amo
Aŭ l’ oro en ĉi tiu dezerto povas
Aĉeti gastigadon, nin konduku
Al ia loko kie estos eble
Ripozi kaj nin nutri. Junulino
Jen estas, pro l’ vojaĝo lacigita,
Kaj jam pro helpomanko ŝi eksvenas.

Kor.
Sinjoro, mi kompatas ŝin, kaj volas,
Pro ŝi eĉ pli ol pro la mia stato,
Ke la riĉaĵoj miaj pli ebligu
Al ŝi la helpon. Sed mi estas nur
Paŝtisto por alia viro; tial
Mi ne tondadas la lanarojn dikajn
De l’ ŝafoj kiujn mi mem paŝtas; plie,
Tre malafablan karakteron havas
La mastro, kiu tute ne penadas
La vojon trovi al ĉiela hejmo
Per faroj gastamecaj; kaj, aldone,
La bestdometon, kaj ŝafarojn, ankaŭ
La ŝafpaŝtejon tutan, nun li vendas;
Kaj, ĉe la ŝafarejo, jen nenio
Kion vi povus manĝi; tamen, venu,
Por vidi kio ajn ankoraŭ restas;
Per mia voĉo vi bonvenaj estas.

Roz.
Kaj kiu do aĉetos la ŝafaron
Kaj la paŝtejon?

Kor.
Tiu amanto.
La juna viro kiun ĵus vi vidis,
Malmulte li deziras nun aĉeti.

Roz.
Mi petas al vi, se honeste estas,
Ke vi aĉetu la dometon, ŝafojn,
Paŝtejon. Vi ricevos de mi mem
La monon por pagado.

Cel.
Tiam do
Ni pligrandigos al vi la salajron.
 Ĉi tiu loko plaĉas al mi; en ĝi
Volonte mi pasigus mian tempon.

Kor.
Ĝi estas ja vendota. Venu kun mi:
Se post klarigo vi aprobos tiam
La teron, la profiton, kaj vivmodon,
Servisto via estos mi fidele,—
Aĉetos ĝin per via mono bele.

[Ĉiuj foriras.]

SCENO V.
La arbaro.

Eniras Amienso, Jakveso, kaj aliaj.

KANTO

Ami.
Kiu sub l’ arb’ kun mi
Volas sin kuŝigi,
Ho jen, la gaja son’
Kvazaŭ la birdoton’,
Ho venu, ho venu, ho venu:
Ĝenos lin do
Ja nenio,
Krom vintro kaj la ventoj.

Jak.
Pli multe, pli multe, mi petas.

Ami.
Ĝi malgajigos vin, Sinjoro Jakveso.

Jak.
Mi dankas al ĝi. Pli multe, mi petas, pli multe. Mi povas elsuĉi la melankolion el kanto, same kiel
mustelo elsuĉas ovojn. Pli multe, mi petas al vi, pli multe.

Ami.
Mia voĉo estas malbelsona. Mi estas certa ke mi ne povas al vi plaĉi.

Jak.
Mi ne deziras ke vi plaĉu al mi; mi nur deziras ke vi kantu. Nu, pli multe; ankoraŭ unu stanco; ĉu
vi nomas ilin stancoj?

Ami.
Kion ajn vi volas, Sinjoro Jakveso.
Jak.
Nu, iliaj nomoj estas indiferentaj al mi; ili ŝuldas nenion al mi. Ĉu vi kantos?

Ami.
Plivole pro via peto ol por plaĉi min mem.

Jak.
Nu, do, se iam mi dankas al iu ajn viro, mi dankos al vi; sed tio, kion oni nomas komplimento
similas la renkonton de du pavianoj, kaj kiam oni kore dankas al mi, mi supozas ke mi donis al li
pencon, kaj li donis al mi la dankaĉon. Sed, kantu. Tamen, se vi ne kantos, silentu!

Ami.
Nu, mi finos la kanton. Sinjoroj, preparu la tablon; la Duko trinkados sub ĉi tiu arbo. Li serĉis vin
la tutan tagon.

Jak.
Kaj mi la tutan tagon evitis lin. Li estas tro malbonfama por mia kunuleco. Mi pensas pri tiom da
aferoj, kiom li: sed mi dankas al la ĉielo, kaj ne fanfaronas pri ili. Nu, kantu, kantu, kantu!

[Ĉiuj kune kantas.]

KANTO

Kiu sen ambici’

Vivas je l’ sunradi’,
Kaj serĉas por si mem
Nutraĵon, kun dankem’:
Ho venu, ho venu, ho venu:
Ĝenos lin do
Ja nenio,
Krom vintro kaj la ventoj.

Jak.
Mi donos al vi verson laŭ ĉi tiu ario, kiun mi elverkis hieraŭ, spite mia pensado.

Ami.
Kaj mi ĝin kantos.

Jak.
Ĝi estas la jena:—

Se viro fariĝus
Azen’, kaj forgesus
Pri lukso kaj riĉec’,
Pro sia obstinec’,
Ho, duc da me, duc da me, duc da me:
Jen aliaj
Ja similaj,
Se venos li nur ĉe min.

Ami.
Kio estas tiu “duc da me?”
Jak.
Tio estas greka ensorĉilo, por alvoki malsaĝulojn en cirklon. Mi iros por dormi, se mi povas; se
ne, mi riproĉos ĉiujn unue-naskitojn de Egipto.

Ami.
Kaj mi serĉos la Dukon. La festo estas preparita.

[Ili foriras.]

SCENO VI.
La arbaro.

Eniras Orlando kaj Adamo.

Adamo.
Kara mastro, mi ne povas plu iri; ho, mi mortas pro manko de nutraĵo! Ĉi tie mi kuŝiĝos, por
mezuri al mi la tombon. Adiaŭ, bona mastro.

Orl.
Nu, kio, Adamo! Ĉu vi ne havas pli kuraĝan koron? Vivu ankoraŭ iom; konsolu vin iom; gajigu vin
iom. Se ĉi tiu sovaĝa arbaro produktadas ion sovaĝan, mi aŭ estos nutraĵo al ĝi, aŭ ĝin reportos
kiel nutraĵo por vi. Via imago estas pli proksima de la morto ol via forto estas proksima de ĝi. Pro
mi estu komforta; fortenu la morton iom da tempo, je la fino de la brako; mi estos baldaŭ ree
kun vi; kaj se mi alportos al vi nenion por manĝi, mi permesos ke vi mortu: sed se vi mortos
antaŭ mia reveno, vi estos mokanto je mia laboro. Bone dirite! Vi ŝajnas gajeta, kaj mi estos tuj
kun vi. Sed vi kuŝas sub la vintra aero; venu, mi vin portos al ia ŝirmejo; kaj vi ne mortos pro
malhavo de manĝo, se io ajn vivas en ĉi tiu dezerto! Estu gaja, bona Adamo!

[Ambaŭ foriras.]
kveso

SCENO VII.
La arbaro.

Tablo estas preparita. Eniras la Duko, Amienso, kaj lordoj, vestitaj kiel leĝforpelitoj.

La Duko.
Mi opinias ke li jam ŝanĝiĝis
En ian beston. Ĉar nenie mi
Lin povas trovi sub la homa formo.

Unua Lordo.
Nu, via moŝto, li ĵus ekforiris:
Li estis gaja, kanton aŭskultante.

La Duko.
Se li fariĝos muzikema, li,
Farite el la malbonsono, baldaŭ
Ni havos en la sferoj de ĉielo
La malmuzikon. Iru, serĉu lin,
Kaj diru ke mi volas kunparoli.

Eniras Jakveso.

Unua Lordo.
Li faras nenecesa mian penon,
Ĉar jen li venas. Jen Jakveso mem.

La Duko.
Nu kio do, Sinjoro, kia vivo
Ĉi tiu estas, se l’ amikoj viaj
La kunulecon vian devas serĉi?
Sed kiel nu! Vi ŝajnas gaja, ne?

Jak.
Ho, ŝercemulo, ŝercemulo! mi lin
Renkontis en l’ arbaro, multkoloran
La ŝercemulon! Ho, mizera mondo!
Nu, kiel mi per la nutraĵo vivas,
Mi ŝercemulon ĵus renkontis, kiu
Kuŝiĝis kaj ripozis je l’ sunbrilo,
Riproĉegante multe la Bonŝancon,
Multege ja, la gaja ŝercemulo!
“Nu, bonan tagon, ŝercemulo,” mi
Parolis; “Ne,” li diris, “min ne nomu
La ŝercemulon, ĝis al mi Ĉielo
Bonŝancon sendos.” Tiam li eltiris
 El sia sako sunhorloĝon, kaj
Ĝin rigardante per okul’ malhela,
Tre saĝe diris “Estas nun la deka:
Ni tiel vidas kiamaniere
La mond’ moviĝas. Antaŭ unu horo
La naŭa estis; kaj post horo plu
La dekunua estos; same ni
De hor’ al horo maturiĝas ree,
Kaj tiam forputriĝas ĉiuhore;
De tio ja dependas fabeleto.”
Kiam mi aŭdis tiun ŝercemulon
En multkolora vest’ moraliganta
Laŭ tia maniero, pri la tempo,
La pulmoj miaj faris kokoblekon,
Ke ŝercemuloj estus meditemaj.
Mi ridis unu horon, ja senĉese,
Laŭ lia sunhorloĝo. Noblanima
Indega ŝercemulo! Viaj vestoj,
La multkoloraj, estas sole decaj!

La Duko.
Nu, kiu ŝercemulo estas tiu?

Jak.
Ho inda ŝercemulo! Iam ajn
Li estis kortegano, kaj li diras
Ke se la sinjorinoj estas belaj
Kaj junaj, ili bone scias tion;
En lia cerbo, kiu estas seka,
Simile al biskvito post vojaĝo,
Li havas strangajn lokojn, plenigitajn
Je observado, kiun li ellasas
En kripligitaj formoj. Ho, se nur
Mi estus ŝercemulo! Mi ja estas
Avida je la multkolora vesto!

La Duko.
Nu, vi ricevos tian.

Jak.
Ĝi do estas
Por mi la sola vesto. Nur kondiĉe
Ke vi senigu vian rezonadon
Je ĉia opinio kreskadanta
Senzorge tie, ke mi estas saĝa.
Mi devas havi ankaŭ la liberon,
Liberon tiel grandan kiel vento,
Por blovi kontraŭ kiun ajn mi celos;
Ĉar tion certe havas ŝercemuloj.
Kaj tiuj, kiujn plej la malspriteco
Piketas, eĉ plej multe devas ridi.
Kaj kial, ho Sinjoro, oni devas?
 Nu, klara la kialo estas, kiel
La vojo al preĝejo. Tiu, kiun
La ŝercemulo foje saĝe trafas,
Malsaĝe ja kondutus, malgraŭ vundoj,
Se li ne ŝajnus ne la sagon senti.
Se ne, la malsaĝeco de l’ saĝulo
Pruvata estas, de l’ okazaj vidoj
De l’ ŝercemulo. Donu al mi tial
Vestaĵon multkoloran, kaj permesu
Ke mi eldiru mian penson. Tiam
Mi tute purigados tiun korpon
Malpuran de la mondo infektita,
Se oni pacience nur akceptos
La sanigilon mian.

La Duko.
Fi pro tio!
Mi povas diri kion vi ekfarus.

Jak.
Nu, kion, je la senvalora veto,
Mi farus krom la bono?

La Duko.
Malbonaĵon
Grandegan ja, riproĉadante tiel
Al la pekado, ĉar vi mem ja estas
Malbonegulo, tre volupta, kiel
La bestnaturo mem. Kaj la infekton
Maturan, malbonecan, kiun vi
Liberpiede laŭ permeso kaptis,
Ĉu tion vi ekvomus en la mondon?

Jak.
Nu, kiu nun riproĉas la fieron,
Povante trafi iun ajn personon?
Ĉu ĝi ne forfluegas kiel la maro,
Ĝis tiu laca materio mem
Defluas? Kiun sinjorinon, do,
En l’ urbo mi eknomas, nur dirante
Ke l’ urbanino ja la koston portas
De princoj, sur la tro malindaj ŝultroj?
Nu, kiu povas veni insistante
Ke iam mi intencas ŝin, ĉar tia
Eĉ kia ŝi la najbarino estas?
Aŭ kia estas li, havante staton
Malnoblan, kiu diras ke la lia
Kuraĝo estas ne je mia kosto,
Pensante ke mi lin intencas nomi,—
Laŭ tia ago tuj konformigante
La malspritecon sian al la senco
De miaj vortoj? Nu, do, kiel estas?
 Nur montru kie mia lango faris
La maljustaĵon al li. Se ĝi juste
Kondutis kontraŭ li, tiam li mem
Malbone ja kondutis kontraŭ si;
Se li libera estas, la riproĉo
Simile al l’ anser’ sovaĝa, flugas,
Alproprigite de neniu. Kiu venas?

Eniras Orlando, havante la glavon eltirita.

Orl.
Detenu vin! Ne manĝu plu!

Jak.
Ankoraŭ
Mi manĝis ja nenion.

Orl.
Vi ne manĝos.
Ĝis kiam oni servos al neceso.

Jak.
De speco kia ajn la kok’ devenas?

La Duko.
Ĉu vi kuraĝa estas pro sufero,
Aŭ ĉu nur malestimas vi, junulo,
Ĝentilajn morojn, ke vi ŝajnas nun
Malplena je la ĝentileco?

Orl.
Ho,
Ektuŝis vi unue miajn nervojn;
La dorna pinto de sufero nuda
Forprenis jam de mi konduton mian
Konforman al la ĝentileco. Tamen
Mi estas ja enlande edukita,
Kaj konas iom da bonmoroj. Sed
Detenu vin, mi diras! Li ekmortos
Kiu tuŝos iom da ĉi tiu frukto
Ĝis la bezonoj miaj estos sataj!

Jak.
Se vi ne akceptos respondon racian, mi devos morti.

La Duko.
Vi volas kion? Via dolĉanimo
Perfortos pli efike, ol la forto
Ekmovos nin por esti dolĉanimaj.

Orl.
Mi preskaŭ mortas, tiom mi bezonas
Nutraĵon. Do, mi havu ĝin!
La Duko.
Sidiĝu,
Bonvenu al la tablo. Manĝu do.

Orl.
Ĉu vi respondas tiel malsevere?
Pardonu min, mi petas. Mi supozis
Ke ĉio tie ĉi sovaĝa estas;
Kaj tial mi ŝajnigis la mienon
Severe ordonadan. Kiu ajn
Vi estas, kiu en ĉi tia loko
Neatingebla, sub malgaja ombro,
Ignoras, perdas la rampantajn horojn;
Se iam vi pli bonan staton havis,
Se iam aŭdis preĝosonorilojn,
Se iam vi sidiĝis ĉe la festo
De bona homo, aŭ se iam vi
Forviŝis larmon de l’ palpebroj viaj,
Kaj scias kio estas la kompato;
Malsevereco estu mia helpo:
Kaj tion esperante, kun ruĝiĝo
Mi metas mian glavon en la ingon.

La Duko.
Jes, iam havis ni pli bonan staton.
Kaj je la sonoriloj sanktaj iris
Al la preĝejo; sidis ĉe la festoj
De bonaj viroj, kaj forviŝis larmojn
Naskitajn de la sankta kompatado.
Nun tial vi sidiĝu kun mildeco,
Laŭvole ordonante miajn virojn,
Por tuj satigi vian malsategon.

Orl.
Do, vin detenu nur mallongan tempon
De l’ manĝo, dum mi, kiel la cervino,
Elserĉos la cervidon por ĝin nutri.
Ĉar estas kompatinda maljunulo,
Li kiu multajn lacigantajn paŝojn
Min sekvis pro la amo, lamirante.
Ĝis kiam li satiĝos, premegate
De du ĝenaĵoj de l’ malforto, nome,
Malsato, maljuneco,—mi gustumos
Nenion.

La Duko.
Iru do, lin serĉu; dume,
Ni manĝos ja neniom ĝis vi venos.

Orl.
Mi dankas vin, kaj benas vin pro tio.
 [Li foriras.]

La Duko.
Iru do, lin serĉu; dume
Ni manĝos ja neniom ĝis vi venos.
Prezentas pli malgajan teatraĵon
Ol tiu sceno kie oni ludas.

Jak.
La tuta mondo estas ja teatro,
La viroj kaj virinoj, nur aktoroj:
Havante jen elirojn, jen enirojn;
Kaj unu homo ludas multajn rolojn
En sia viv’, kun aĝoj sep, por aktoj.
Unue la infano, ploradante
Ĉe l’ brakoj de la vartistino. Tiam
La juna lernejknabo, plendetante,
Havante librosakon, kun vizaĝo
Matenopura, rampetante kiel
Limako nevolante al lernejo.
Kaj tiam la amanto, sopirante
Kiel fornego, kun balad’ malgaja
Al brovo de la amatino. Tiam
Soldato, plena je mirigaj ĵuroj,
Havante barbon kvazaŭ leopardo,
Ĵaluza pri honoro, malpacema,
Celante tiun aerglobon, gloron,
Eĉ ĉe la faŭko de la pafilego.
Kaj tiam, la juĝisto, dikakorpa,
Pro multe da donacoj de kaponoj,
Severokula, kun tondita barbo
Laŭ profesio lia, kaj dirante
Sentencojn saĝoplenajn, kaj ekzemplojn
Modernajn. Tiel li la rolon ludas.
La sesa aĝo transmoviĝas tiam
Je grimacul’ maldika, en pantofloj,
Portanta okulvitrojn, kun saketo
Ĉe l’ flanko; liaj ŝtrumpoj, konservitaj
Ankoraŭ de juneco, jam tro larĝaj
Por la malgrasaj kruroj. Lia voĉo
Ne plu vireca baso, ŝanĝiĝinte
En infanecan sopranaĉon, pepas
Kaj fajfas en la son’. La lasta sceno
De l’ stranga okazplena historio,—
Maljunegeco—nura forgeseco,
Sen dentoj, sen okuloj, gusto, ĉio.

Revenas Orlando, kun Adamo.

La Duko.
Bonvenu! Vian respektindan ŝarĝon
Demetu, kaj lin lasu tuj manĝi.
Orl.
Por li mi plej vin dankas.

Adamo.
Vi ja devas;
Apenaŭ povas mi pro mi paroli,
Por danki al vi.

La Duko.
Nu, bonvenu. Manĝu!
Ankoraŭ mi ne ĝenos, por demandi
Pri viaj ŝancoj. Sonu la muziko,
Kaj vi, ho mia kuzo, al ni kantu!

KANTO

Ami.
Ho blovu, vintra vent’!
Ne akra via dent’,
Kiel la maldankem’:
Ne tiom vundas vi,
Ĉar vin ne vidas ni,
Malgraŭ la frostotrem’.
He ho! nu he ho! je verda ilekso!
Malsaĝa la am’, l’ amikec’ nur preteksto!
Do, he ho, l’ ilekso!
Kaj vivo gajeca!

Frostiĝu, griza ĉiel’!

Ne mordas vi tiel,
Kiel la sendankec’:
Kaj spite la glaci’,
Vi ne doloras pli
Ol falsa amikec’.
He ho! nu he ho! je verda ilekso
Malsaĝa la am’, l’ amikec’ nur preteksto!
Do, he ho, l’ ilekso!
Kaj vivo gajeca!

La Duko.
Se vi la filo estas de Rolando,
Kiel vi al mi subparolis vere,
Kaj ĉar mi mem la similecon vidas
Pentrita bone, kvazaŭ ja vivanta,
Sur la vizaĝo via, tial, estu
Ĉe ni la bonveninta. Mi mem estas
La Duko kiu vian patron amis:
En mia kavernhejmo vi rakontos
Al mi la pluan travivaĵon vian.
Vi, bona maljunulo, jam fariĝas
Bonvena kiel via mastro mem.
Subtenu lin ĉe l’ brako. Donu vi
La manon, kaj al mi rakontu plene
Pri viaj ŝancoj, por ke mi sciiĝu.

[Ĉiuj foriras.]
AKTO III.

SCENO I.
Ĉambro en la palaco.

Duko F.
Vi ne lin poste vidis? Ne, neeble:
Sed se el la kompato mi ne estus
Plejparte elfarita, mi ne serĉus
Viktimon aliloke, por lin puni,
Dum vi ĉeestas mem. Aŭskultu tamen:
Elserĉu ie ajn la fraton vian;
Elserĉu per kandelo; lin reportu
Aŭ mortan aŭ vivantan, antaŭ fino
De l’ jaro nuna, aŭ vi mem ne plu
Revenu por en nia lando loĝi.
La posedaĵojn viajn, kaj bienojn,
Kaj ĉion vian je l’ prenad’ valoran,
Mi jen ekprenas kaj al mi proprigas,
Ĝis kiam vi, per vortoj de la frato,
Vin senkulpigos je l’ kulpigo kiun
Mi havas kontraŭ vi en mia menso.

Oli.
Ke via moŝto nur la koron mian
Ekkonu pri ĉi tio! Mi neniam
En mia vivo amis mian fraton!

Duko F.
Kanajlo des pli granda! Lin elpelu!
Kaj miaj oficistoj, kies devo
Ĉi tio estas, faru tujan kapton
Je lia domo kaj bien’. Rapide
Ekfaru tion, kaj lin tuj forpelu.

[Ĉiuj foriras.]
—Rozalindo—Orlando

SCENO II.
La arbaro.

Eniras Orlando, havante paperon.

Orl.
Ekpendu tie, poezio mia,
Pri mia amo klare atestonte,
Kaj vi, reĝino de la nokto, kiu
La kronon portas en tri mondoj viaj,
Rigardu, per l’ okuloj viaj virtaj,
De l’ pala regiono super ni,
La nomon de la ĉasistino via,
Reganta plene mian tutan vivon.
Ho Rozalind’! Ĉi tiuj arboj estos
La libroj miaj, kaj sur ties ŝeloj
La pensojn miajn tuj mi enskribados.
Por ke l’ okuloj ĉiuj, rigardantaj
En tiu ĉi arbaro, ĉie vidu
La virton vian ĉiam atestatan.
Rapidu vi, Orlando, bone skulptu
Sur ĉiu arbo, pri la junulin’,
Neesprimeblan, belan virtan ŝin!

[Li foriras.]

Eniras Koreno kaj Tuŝ-ŝtono.

Kor.
 Nu, kiel plaĉas al vi la nuna paŝtista vivmaniero, Sinjoro Tuŝ-ŝtono?

Tuŝ.
Efektive, ŝafisto, rilate al si mem, ĝi estas bona vivado. Sed rilate tion, ke ĝi estas paŝtista
vivmaniero, ĝi estas nenio. Pro tio, ke ĝi estas soleca vivado, mi tre ŝatas ĝin; sed pro tio, ke ĝi
estas individua, ĝi estas vivaĉo. Nu, tial ke ĝi estas en la kampoj, ĝi bone plaĉas al mi; sed pro
tio, ke ĝi ne estas ĉe la kortego, ĝi estas teda. Ĉar ĝi estas ŝparema vivmaniero, notu bone, ĝi
plaĉas al mia humoro; sed ĉar ne estas en ĝi pli multe da sufiĉego, ĝi treege malplaĉas al mi. Ĉu
vi havas iom da filozofio en vi, ŝafisto?

Kor.
Ne pli multe ol la sciado ke kiam oni malsaniĝas, des pli oni estas malkomforta; kaj tiu, al kiu
mankas la mono, posedaĵoj, kaj la kontenteco, malhavas tri bonajn amikojn; estas la eco de
pluvo, ke ĝi malsekigas; la eco de fajro, ke ĝi brulas; bona paŝtejo grasigas la ŝafojn; la nokto
ekzistas precipe pro la foresto de la suno; tiu, kiu lernis neniom da prudento per la naturo aŭ per
la arto povas plendi pri manko de edukado; alie li devenas de tre malspritaj parencoj.

Tuŝ.
Tia homo estas natura filozofo. Ĉu vi iam ĉeestis la kortegon, ŝafisto?

Kor.
Ne, vere.

Tuŝ.
Tiam vi estas kondamnita.

Kor.
Mi esperas ke ne.

Tuŝ.
Vere, vi estas kondamnita, kiel ovo malbone rostita, tute je unu flanko.

Kor.
Tial, ke mi neniam ĉeestis ĉe la kortego? Nu, kial?

Tuŝ.
Nu, se neniam vi ĉeestis la kortegon, vi neniam vidis ĝentilajn morojn; se vi neniam vidis tiajn,
nepre viaj moroj estas malbonaj kaj la malboneco estas peko, kaj la pekado kondukas al la
kondamnado. Vi estas en danĝera stato, ŝafisto.

Kor.
Tute ne, Tuŝ-ŝtono: la agmanieroj kiuj estas bonaj ĉe la kortego estus tiel ridindaj en la kamparo,
kiel la kampara konduto estus plej mokinda ĉe la kortego. Vi diris al mi, ke oni ne salutas, ĉe la
kortego, sed oni kisas la manojn. Tia ĝentilaĵo estus malpura, se korteganoj estus ŝafistoj.

Tuŝ.
Citu ekzemplon, mallongavorte; nu, citu ekzemplon.

Kor.
Do, ni ankoraŭ nin okupas je la ŝafinoj, kaj la lanaj feloj estas graskovritaj.

Tuŝ.
 Sed ĉu la manoj de la kortegano ne ŝvitas? Kaj ĉu la grasaĵo de ŝafinoj ne estas tiel pura kiel la
ŝvito de la homoj? Malklerega, malklerega! Donu pli bonan ekzemplon, mi petas. Rapidu!

Kor.
Aldone, niaj manoj estas malmolaj.

Tuŝ.
Niaj lipoj ilin sentus des pli bone. Ankoraŭ malklerega! Donu pli ĝustan ekzemplon. Rapidu!

Kor.
Kaj ili estas ofte kovritaj je gudro, pro la ĥirurgio al niaj ŝafinoj; nu, ĉu vi volus ke ni kisu la
gudron? La manoj de la kortegano estas parfumitaj je cibetaĵo.

Tuŝ.
Ho, plej malklera viro! Vi vermnutraĵo, kompare al bona karno, efektive! Lernu de la saĝuloj, kaj
pripensu! Cibetaĵo havas pli malhonorindan naskiĝon ol gudro, estante la malpura elfluo el ia
kato. Plibonigu la ekzemplon, ŝafisto!

Kor.
Vi havas tro kortegeman spritecon por mi. Mi restos je tio.

Tuŝ.
Ĉu vi restos malbenita? Dio vin helpu, malkleregulo! Dio donu al vi pli bonan racion. Vi estas
kruda.

Kor.
Sinjoro, mi estas vera laboristo. Mi gajnas tion, kion mi manĝas, ricevas tion, kion mi portas; mi
malamas nenion; mi envias nenion pro lia feliĉeco; mi ĝojas je la bonŝanco de aliaj; mi estas
kontenta je miaj malbonŝancoj, kaj la plej granda fiero mia estas, vidi miajn ŝafinojn manĝantaj
la herbon, kaj miajn ŝafidojn suĉantaj.

Tuŝ.
Tio estas alia malsprita peko via. Se vi ne estos malbenata pro tio, la diablo mem havos neniujn
ŝafistojn; mi ne komprenas kiel alie vi forkuros.

Kor.
Jen venas juna mastro Ganimedo, la frato de mia nova mastrino.

Eniras Rozalindo, legante paperon.

Roz.
Neniu juvelo ĉe la hindo,
Similas do al Rozalindo.
Rajdante venton, via indo
Tra l’ mondo iras, Rozalindo.
Neniu bildo plej laŭdinda
Egalas vin, ho Rozalindo.
Neniu vizaĝo memorinda,
Krom via bela, Rozalindo.

Tuŝ.
Mi faros rimojn tiajn dum ok jaroj senintermite, esceptinte nur la manĝojn kaj la horojn por
dormi; ĝi estas ĝuste la falsa galopo de la buterfaristino iranta vendejon.
Roz.
Fi, malspritulo!

Tuŝ.
Ekzemple:

Se serĉas cerv’ por cervin’ inda,

Li kuru tuj al Rozalindo.
Sopiras kat’ je katin’ inda,
Nu, same faras Rozalindo.
Vestaĵo estas subkovrinda,
Kaj beltalia Rozalindo.
Rikolto estas kunliginda,
Hejmportu ĝin kun Rozalindo.
Plej dolĉa nuks’ en ŝel’ malinda
Similas ja al Rozalindo.

Ĉi tio estas la falsa galopo mem de versoj; kial vi vin infektas per ili?

Roz.
Silentu, vi stulta ŝercemulo! Mi trovis ilin sur arbo.

Tuŝ.
Vere, la arbo naskas malbonajn fruktojn.

Roz.
Mi ĝin greftos je vi, kaj tiam mi ĝin greftos je mespilo: pro tio ĝi naskos la plej frue maturiĝintajn
fruktojn en la regiono; ĉar vi putriĝos antaŭ ol duone maturiĝi,—kaj tio estas la propra eco de la
mespilo.

Tuŝ.
Vi tiel diras. Ĉu saĝe aŭ ne, la arbaro decidu.

Eniras Celio, havante paperon.

Roz.
Silentu! Jen la fratino venas. Flanken iru!

Cel. [legas.]
Nu, kiel ĉi tio dezerto ja estas?
Pro tio, ke mankas la homoj? Ho ne.
Ĉar langojn en kiuj sentencoj enestas
Mi mem ekpendigos sur l’ arboj ĉie.

Jes, kelkaj elmontros ke l’ vivo de l’ homo

Rapide trakuras la vojon eraran;
Ke nur tempospaco treege mallonga
Enfermas ja tute la vivon homaran.

Aliaj elmontros la ĵurojn rompitajn

Antaŭe faritajn de bonaj amikoj;
Je l’ fin’ de la frazo mi skribos senĉese,
Sur ĉiu branĉet’ en l’ arbaraj portikoj,
Welcome to Our Bookstore - The Ultimate Destination for Book Lovers
Are you passionate about books and eager to explore new worlds of
knowledge? At our website, we offer a vast collection of books that
cater to every interest and age group. From classic literature to
specialized publications, self-help books, and children’s stories, we
have it all! Each book is a gateway to new adventures, helping you
expand your knowledge and nourish your soul
Experience Convenient and Enjoyable Book Shopping Our website is more
than just an online bookstore—it’s a bridge connecting readers to the
timeless values of culture and wisdom. With a sleek and user-friendly
interface and a smart search system, you can find your favorite books
quickly and easily. Enjoy special promotions, fast home delivery, and
a seamless shopping experience that saves you time and enhances your
love for reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!

ebookgate.com