江苏省医疗门诊收费票据（电子）

票据代码：32060125 票据号码：0157732766
交款人统一社会信用代码：320323199403073033 校验码：102776
交款人：洪成天 开票日期：2025-07-14

项目名称 数量/单位 金额（元） 备注 项目名称 数量/单位 金额（元） 备注

西药费 1.00/项 246.90
中成药费 1.00/项 241.92

金额合计（大写）肆佰捌拾捌元捌角贰分 (小写)488.82

业务流水号：
其 门诊号：44408385_0005470854 就诊日期：20250714 10:12:11
7Y4KC25745463OP20250714101221911
医疗机构类型：三级甲等综合医院 医保类型：自费 医保编号： 性别：男
他 医保统筹基金支付：0.00 其他支付：0.00 个人账户支付：0.00 个人现金支付：488.82
大病保险支付：0.00
信 个人自付：0.00 其他保险支付：0.00 个人账户余额：0.00 支付方式：
医疗救助支付：0.00
息 个人自费：0
备注：

收款单位（章）： 复核人：wechat001 收款人：徐州市中心医院

真伪查验、报销入账反馈，请登录江苏省财政电子票据公共服务平台（http://einvoice.jsczt.cn)。财政电子票据可作为报销凭证，请妥善保管。
 医疗收费明细（电子）

所属电子票据代码：32060125 所属电子票据号码:0157732766
交款人：洪成天 开票日期：2025年 7月 14日

项目名称 数量/单位 金额（元） 备注

西药费: / 246.90
(丙类)苯扎氯铵溶液[150ml;0.15 1.00/瓶 35.30 门诊药房
g]
(丙类)米诺地尔搽剂[60ml] 2.00/盒 211.60 门诊药房
中成药费: / 241.92
(丙类)还少胶囊[0.38g*30粒] 180.00/粒 241.92 门诊药房

小计 488.82
合计 488.82
收款单位（章）： 第 1 页 共 1 页