REFERATPERDARAHAN

VITREUS

OLEH:
Mohd Asrul B. Che Rahim 112012059
DOKTER PEMBIMBING : dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM
KEPANITERAANMATA
RUMAH SAKIT UMUM CIAWI
NOVEMBER DESEMBER 2013
BOGOR

Isi Kandungan
Bab 1
1.1 Pendahuluan...............................................................................................................................1
Bab 2 Tinjauan Pustaka
2.1Anatomi...................................................................................................................................... 3
2.2 Definisi...................................................................................................................................... 5
2.3Epidemiologi...............................................................................................................................6
2.4Etiologi........................................................................................................................................7
2.5Gejala Klinis...............................................................................................................................8
2.6 Penatalaksanaan.......................................................................................................................13
2.7 Komplikasi ............................................................................................................................. 14
2.8 Prognosis dan Preventif...........................................................................................................15
Daftar Pustaka............................................................................................................................ ..16

1.1 Pendahuluan
Perdarahan vitreus merupakan penyebab kedua kekeruhan media setelah katarak. Menurut
penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: karena proses degenerasi, peradangan,
perdarahan dan neoplasma. Kekeruhan karena proses degenerasi biasanyaditemukan antara lain
(5,6 )
pada miopia tinggi, keadaan senil, degenerasi vitreoretina .
Insidens perdarahan vitreus

terjadi 7:100.000 kasus, yang menjadikannya salah satupenyebab penurunan penglihatan paling
umum dari akut atau subakut. Meskipun diagnosisperdarahan vitreus umumnya langsung,

1,8
manajemen ditentukan oleh etiologi yang mendasari . Korpus vitreus dibatasi di bagian

posterolateral oleh membran limitans internal retina,bagian anterolateral oleh epitel nonpigmen
dari badan siliar, dan anterior oleh serat zonularlensa dan kapsul lensa posterior. Ruang
retrolental dari erggelet dan kanal petit adalah ruangyang terletak antara membran anterior
hialoid, kapsul lensa posterior, dan bagianorbikuloposterokapsular dari serat zonular.
(1,2)
Ligamentum Hialoideokapsular memisahkanbagian tersebut dari satu sama lain.
Kavitas

pada vitreus dapat dievaluasi dari adanya kekeruhan dari cairan vitreus(sineresis),sel merah yang
menumpuk (perdarahan), inflamasi (uveitis), infeksi(endoftalmitis), atau karena asteroid hialoids
.4,7 Cloquet kanal dan bursa premakularis adalah ruang berisi cairan di dalam vitreus
yangmenyebabkan darah dapat masuk selama perdarahan vitreus. Anterior ruang akous
untukvitreus terbentuk disebut kanal Hannover. Ruang ini terletak di antara bagian2,5

bagianorbikuloanterokapsular dan posterokapsular dari serat zonular .

Pada tanggal 20 April

1970, pertama kali Machemer melakukan pars plana vitrektomiuntuk perdarahan vitreus.
Sebelum pars plana vitrektomi, penghapusan perdarahan vitreustelah dicoba dengan pemotongan
vitreus gel melalui celah pupil menggunakan selulosa sponsdan gunting melalui sayatan
korneoskleral, yang disebut open sky vitrektomi yang diciptakanoleh Kasner. prosedur ini sering
2
tidak berhasil, dan pasien sering mengalami penurunanpermanen dalam penglihatan .

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Vitreus
Vitreus mempunyai sifat gelatin, jernih, avaskuler dan terdiri atas 99 % air danselebihnya
campuran kolagen dan asam hialuronik yang memberi sifat fisika normal lainnya.Sesungguhnya
fungsi vitreus sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap
3,4
bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina . Vitreus

memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar(korteks) vitreus
bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina danpapil saraf optik.
Vitreus melekat sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat oraserata. Kebeningan
vitreus disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Vitreusmelekat tidak begitu erat
3,4
dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa . Vitreus yang normal

sangat jernih sehingga tidak nampak apabila diperiksa denganoftalmoskopi direk maupun
oftalmoskopi indirek. Apabila terjadi perubahan struktur vitreusseperti misalnya pencairan sel,

kondensasi, pengerutan, barulah keadaan ini dapat dilihat daninipun hanya dengan slit-lamp dan
9,10
bantuan lensa kontak .

Gambar 2.1Anatomi Vitreus(8)

2.2 Definisi
Korpus vitreus didefinisikan sebagai membran yang membatasi internal retina dibagian
posterolateral, bagian anterolateral membatasi epitel tak berpigmentasi dari korpussiliare, dan
kapsul lensa posterior dan anterior serat zonular lensa. Ruang ini merupakan 80persen dari mata

dan memiliki volume sekitar 4 ml. Vitreus melekat erat di retina pada tigatempat, lapisan terkuat
adalah anterior di dasar vitreus, diikuti oleh papil saraf optik danpembuluh darah retina.
(2)Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruangpotensial yang
terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkanlangsung oleh
robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau dapat berhubungan denganperdarahan dari
2,8
pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. . Perdarahan vitreus dapat terjadi akibat dari

retinitis proliferans, oklusi vena sentral,oklusi vena cabang, ablasio retina, kolaps posterior
vitreus akut tanpa harus ada robekan.Perdarahan tersebut terletak pada belakang gel vitreus atau
7
dengan sineretic kavitas .

2.3 Epidemiologi
Prevalensi perdarahan vitreus adalah 7 per 100.000 kasus. Prevalensi penyebabperdarahan
vitreus tergantung pada populasi penelitian, rata-rata usia pasien, dan wilayahgeografis di mana
penelitian dilakukan. Pada orang dewasa, retinopati diabetik proliferatifmerupakan penyebab
paling sering pada perdarahan vitreus, 31,5-54% di Amerika Serikat,6% di London, dan 19,1% di
2
Swedia .

2,10
Penyebab lain dari perdarahan vitreus meliputi: .

Robekan retina (11,4-44%)

Posterior Vitreous Detachment (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (3,7-11,7%)
Ablasio retina Regmatogen (7-10%)
Proliferatif sickle cell retinopati(0.2-5.9%)

 Makroaneurisma (0,6-7,4%)
Age Related Macular Degeneration (0,6-4,3%)
Terson syndrome(0.5-1%)
Trauma (12-18,8%)
Neovaskularisasi retina sebagai akibat dari cabang atau pusat oklusi vena retina (3,516%)Penyebab langka perdarahan vitreus sekitar 6,4-18%. Dalam beberapa penelitian,2-7,6%
dari perdarahan tidak bisa dikaitkan dengan penyebab spesifik. Retinoskisis bawaandan pars
planitis juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus pada anak-anak dan orangdewasa. Penyebab
2
utama perdarahan vitreus pada orang muda adalah trauma . Pada kulit hitam, diabetes

merupakan penyebab yang paling umum pada perdarahanvitreus.Pada orang tua berkulit putih
dengan perdarahan vitreus, robekan vaskular retina danneovaskularisasi yang disebabkan oleh
retinopati diabetik proliferatif dan cabang oklusi venaretina yang lebih umum terjadi. Pada
2
populasi yang sama, degenerasi makula dan perdarahanvitreus jarang terjadi .

2.4 Etiologi
1,5.6,8
Etiologi terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama yaitu .:

1. Pembuluh darah retina abnormal

Pembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakitseperti diabetik
retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopatiprematuritas atau sindrom iskemik
okular.Retina mengalami pasokan oksigenyang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor
(VEGF) dan faktorkemotaktik lainnya menginduksi neovaskularisasi.Pembuluh darah baru
initerbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktorpredisposisi

terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yangsering menempatkan tekanan
tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuhserta traksi vitreus normal dengan gerakan
1
mata dapat menyebabkan pecahnyapembuluh tersebut .

2. Pecahnya pembuluh darah normal

Pecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik yangtinggi. Selama PVD,
traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapatmembahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa
terjadi dengan robekan retina atauablasio.Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD
akut harus diwaspadai dokter karena risiko robeknya retina bercukup tinggi(70-95
persen).Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuhsecara langsung dan
merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orangmuda terutama umur kurang dari 40
tahun.Penyebab yang jarang dari perdarahanvitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari
ekstravasasi darah ke dalamvitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan
1

tekananintrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah .

3. Darah dari sumber lainnya

Darah dari sumber lainnya, keadaan patologi yang berdekatan denganvitreus juga dapat
menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahandari makroaneurisma retina, tumor dan
neovaskularisasi koroidal, semua dapatmemperpanjang melalui membran batas dalam vitreus
1
dan menyebabkanperdarahan. .

Mekanisme Perdarahan Vitreus .

1. Pembuluh darah Abnormal

Diabetik retinopati (31-54 persen perdarahan vitreus disebabkan oleh diabetes)
Neovaskularisasi dari cabang atau pusat oklusi vena retina (4-16 persen)
Retinopati sickle sel (0,2-6 persen)

2. Pecahnya Pembuluh darah normal

Robekan retina (11-44 persen)
Trauma (12-19 persen)
Posterior Vitreous Detachement (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina
(4-12 persen)
Ablasio retina (7-10 persen)
Sindrom Terson (0,5-1 persen)
3. Darah Dari Sumber Lain
Makroaneurisma (0,6-7 persen)
Age Related Macula Degeneration (0,6-4 persen)

Gambar 2.2
8
Mekanisme perdarahan vitreus .

2.5 Gejala klinis

Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kabur atauberasap, ada
helai rambut atau garis (floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring labalaba.Gejala
subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters.Fotopsia ialah keluhanberupa kilatan cahaya
yang dilihat penderita seperti kedipan lampu neon di lapangan.Kilatancahaya tersebut jarang
lebih dari satu detik, tetapi sering kembali dalam waktu beberapamenit.Kilatan cahaya tersebut

dilihat dalam suasana redup atau dalam suasana gelap.Fotopsia diduga oleh karena rangsangan
1,2,5,6
abnormal vitreus terhadap retina .

Floaters adalah kekeruhan vitreus yang sangat halus, dilihat penderita sebagaibayangan kecil
yang berwarna gelap dan turut bergerak bila mata digerakkan.Bayangan keciltersebut dapat
berupa titik hitam, benang halus, cincin, lalat kecil dan sebagainya. Floaterstidak memberikan
arti klinik yang luar biasa, kecuali bila floaters ini datangnya tiba-tiba danhebat, maka keluhan
tersebut patut mendapat perhatian yang serius, karena keluhan floatersini dapat menggambarkan
latar belakang penyakit yang serius pula, misalnya ablasio retinaatau perdarahan di vitreus
.2,4,5 Perdarahan vitreus ringan sering dianggap sebagai beberapa floaters baru, perdarahan
vitreus moderat dianggap sebagai garis-garis gelap, dan berat pada perdarahan vitreuscenderung
untuk secara signifikan mengurangi penglihatan bahkan persepsi cahaya.Biasanya, tidak ada rasa
sakit yang terkait dengan perdarahan vitreus. Pengecualian mungkinterjadi apabila termasuk
1,2,7,8
kasus glaukoma neovaskular, hipertensi okular akut sekunder yangparah atau trauma .

Pasien harus ditanyakan mengenai riwayat trauma, operasi mata, diabetes, anemiasickle sel,
leukemia dan miopia tinggi .

Pemeriksaan lengkap terdiri dari oftalmoskopi langsung dengan

depresi skleral,gonioskopi untuk mengevaluasi neovaskularisasi sudut, TIO dan B-scan

ultrasonografi jika
tampilan lengkap segmen posterior tertutup oleh darah. Pemeriksaan dari mata kontralateral
dapat membantu memberikan petunjuk etiologi dari perdarahan vitreus, seperti retinopati
1,7
diabetik proliferatif .

Gambaran perdarahan pada vitreus melalui ultrasonografi berbentuk kecil dansemakin banyak
terlihat dan semakin tebal diartikan banyak perdarahan di dalamnya. Dapatpula dibedakan
perdarahan yang masih baru fresh hemorrhage atau sudah lama clottedhemorrhage. Bila
perdarahan disebabkan oleh PVD, akan terlihat gambaran membran yangsejajar di B-scan
1,5,6
ultrasonografi .
Kehadiran perdarahan vitreus tidak sulit untuk dideteksi. Pada slit lamp, sel

darahmerah dapat dilihat di posterior lensa dengan cahaya set "off-axis" dan mikroskop
padakekuatan tertinggi. Dalam perdarahan vitreus ringan, pandangan ke retina dimungkinkan
danlokasi dan sumber perdarahan vitreus dapat ditentukan .

1,5,6

Perdarahan vitreus hadir dalam

ruang subhialoid juga dikenal sebagai perdarahanpreretinal.Perdarahan berbentuk seperti perahu

dimana darah terperangkap dalam ruangpotensial antara hialoid posterior dan basal membran,
dan mengendap keluar seperti hifema.Perdarahan vitreus yang tersebar ke dalam korpus vitreus
tidak memiliki batas dapat berkisardari beberapa bintik sel darah merah sampai memenuhi
1,5,
keseluruhan dari segmen posterior .

Gambar 2.3

Perdarahan vitreus dilihat dari segmen anterior dan segmen posterior .

2.6 Penatalaksanaan

Adanya ablasio retina dapat ditentukan dengan menggunakan ultrasonografi jika tidakdapat
diperiksa

secara

oftalmoskopi

.Vitrektomi

dilakukan

segera

apabila

teridentifikasi.Jikapemeriksaan segmen posterior tidak dapat dilakukan, maka dapat dilakukan

pembatasankegiatan dan saat tidur kepala dapat ditinggikan 30-45 sehingga memungkinkan
darahuntuk turun ke inferior agar dapat terlihat periferal fundus superior.Robekan retina
dapatdilihat

dengan

kriotherapi

atau

laser

fotokoagulasi.Jika

ablasio

retina

telah

dikesampingkan,pasien dapat kembali ke aktifitas normal serta hindari penggunaan obat

1,2,8,9
anticlotting sepertiaspirin dan sebagainya .
Setelah retina dapat divisualisasikan,

pengobatan ditujukan untuk etiologi yangmendasari sesegera mungkin. Jika neovaskularisasi dari
retinopati proliferatif adalahpenyebabnya, dilakukan laser fotokoagulasi panretinal untuk

meregresi neovaskularisasi,akan lebih baik hasilnya apabila melalui perdarahan residual

.1,2

Sebuah laser kripton dapat membantu fotokoagulasi saat melewati perdarahan lebihbaik daripada
argon laser. Sebuah sistem laser yang tidak langsung juga memungkinkanpengiriman energi pada
retina sekitar perdarahan vitreus.Atau intravitreal anti-VEGF dapatmenyebabkan regresi
1
neovaskularisasi sampai laser fotokoagulasi . Vitrektomi diindikasikan untuk perdarahan

vitreus, neovaskularisasi dari iris atauglaukoma. Waktu vitrektomi tergantung pada etiologi yang
1

mendasari .

Perencanaan vitrektomi berdasar etiologi .

Timing of Vitrektomi
Retinal detachment Urgent
Iris or angle neovascularization Urgent
Type 1 diabetes one month
Subhyaloid vitreus hemorrhage one month
Type 2 diabetes two or three months
Other causes three months or more
2.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan vitreus diantaranya adalahhemosiderosis bulbi,
vitreoretinopati proliferatif dan glaukoma hemolitik.Hemosiderosisbulbi merupakan komplikasi
serius yang diduga disebabkan oleh keracunan zat besi ketikahemoglobin dipecah.Ketika
hemolisis terjadi secara perlahan, kapasitas besi mengikatprotein dalam vitreus biasanya
membuat hemolisis lambat sehingga menghindarihemosiderosis bulbi .

Vitreoretinopati

proliferatif dapat terjadi setelah perdarahan vitreus.Diperkirakanbahwa makrofag dan faktor

kemotaktik menginduksi proliferasi fibrovaskular, yang dapatmenyebabkan jaringan parut dan
ablasi retina berikutnya. Sedangkan pada glaukomahemolitik, hemoglobin yang bebas,
hemoglobin dengan makrofag dan debris sel darah merahdapat menghalangi trabecular
1
meshwork .

2.8 Prognosis dan Preventif

Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untuk memonitoringbanyaknya
perdarahan pada vitreus.Jika pasien memiliki penyakit sistemik, seperti diabetes,tindak lanjut
dengan penyedia perawatan primer juga harus dianjurkan.Jika pemeriksaansegmen posterior
tidak memungkinkan, pasien harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggudengan B-scan
ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya ablasio retina atau PVD. Padaperdarahan vitreus
berulang, dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untukkemungkinan dilakukan
vitrektomi,baik bila ditangani secara tepat.(1)Studi oleh Smith dan Steel menunjukkan sejumlah
bukti bahwa penggunaan faktorAnti-VEGF sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat
2
menurunkan terjadinya kejadianperdarahan vitreus setelah operasi .

DAFTAR PUSTAKA
1. Berdahl JP, Mruthyunjaya P, Scott IU et al. Vitreous hemorrage: diagnosis and
treatment. Diunduh dari www.americanacademyofophtalmology.com, 30 November 2013.
2. Phillpotts BA, Blair NP, Gieser JP et al. Vitreous hemorrage. Diunduh dari
www.emedicine.com, 30 November 2013.
3. Kanski JJ, Nischal KK. Vitreous. Dalam: Ophtalmology : clinical sign and differential
diagnosis 2000; 237.
4. Kincaid MC, Green WR. Anatomy of the vitreous retina, and choroid. Dalam: Regillo
CD, Brown GC, Flynn HW, ed. Vitreoretinal disease the essentials. New York;
Thieme 1998;11-24.
5. Dibernardo C. Ultrasonography. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, ed.
Vitreoretinal disease the essentials. New York; Thieme 1998; 65-86.
6. Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophtalmic ultrasound. Dalam: Ryan SJ, ed. Retina.
Edisi-3. Missouri; Mosby 2001; 224-306.
7. Charles S, Edward WO. Vitreus. Dalam: Susanto D, ed.Oftalmologi umum. Edisi-17.

Jakarta; EGC 2009; 178-184.

8. Lang GK.Vitreous body. Dalam: Ophtalmology a short textbook; 2009; 287-290.
9. Crick RP, Khaw PT. Painless impairment of vision. Dalam: A textbook of clinical
ophtalmology. Edisi-3. London; World Scientific 2003; 111-112.
10. Retina Eye Specialist. Vitreous hemorrage. Diunduh dari www.retinaeye.com, 30 November
2013