1.

PRACTICA TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC, ANTIVIRAL, ANTIPARAZITAR,

ANTIFUNGIC

A. ANTIBIOTICELE

Definitie
-Antibioticele sunt substante naturale (produse de bacterii sau fungi) sau de sinteza cu efect
antibacterian
-fiecare antibiotic are doua denumiri: DCI (denumirea chimica internationala) si denumire
comerciala

Caracteristici

Mod de actiune
-in functie de modul de actiune pot fi bacteriostatice sau bactericide; -bacteriostaticele impiedica
multiplicarea bacteriana
-bactericidele distrug bacteriile, fie doar in faza de multiplicare (peniciline, cefalosporine) sau in
faza de multiplicare + faza de repaus (aminoglicozide)
-un anume antibiotic poate avea ambele valente, functie de bacteria asupra careia actioneaza
-> penicilina: bactericid la ~20 milioane UI/zi; sub aceasta doza e bacteriostatic
-> cloramfenicol: bacteriostatic in general; bactericid pe H. Influenzae si Meningococ

! BS
! BC:
BS:
-> antibiotice: cloramfenicol, sulfamide, tetracicline, lincosamide, linezolid, macrolide
-> administrare: infectii usoare/medii, persoane competente imun/biologic

BC:
-> antibiotice: betalactamine, aminoglicozide, glicopeptide, rifampicina, quinolone,
nitroimidazolii, polipeptidele
-> administrare: in orice infectie; preferabil in infectii potential severe, la gazde compromise, cu
focar greu de sterilizat sau cronice

Asocierea antibioticelor
-are doua obiective:
1. se potenteaza => creste efectul
2. daca nu se cunoaste etiologia se acopera o plaja mult mai mare, inclusiv organisme potential
rezistente
! NU se asociaza un bacteriostatic cu un bactericid dependent de multiplicare, deoarece efectul
celui din urma diminua

!!! Spectrul antibiotic (pentru schema aia utila: vezi foile puse de Oana pe grup)
1. spectru ingust penicilinic: pe bacili G+ si coci G+ si G-; penicilina G/V; linezolid
2. spectru ingust tip streptomicinic: bacili G- si coci G+ si G-; aminoglicozidele
3. spectru largit: toti bacilii si cocii; cefalosporine, ampicilina, amoxicilina
4. spectru larg: bacili, coci, chlamydii, mycoplasme, ricketsii: cloramfenicol, tetracicline

Observatie:
-> Bacilii G- sunt natural rezistenti la penicilina G
-> Cocii G+ (stafilococul) au rezistenta dobandita la penicilina G
Farmacocinetica si farmacodinamica

Posologie
-administrarea se poate face parenteral (IM, IV), per os sau topic

a. administrarea IV
-> in bolus 3 - 5 minute
-> in PEV 15 - 30 minute, pana la 60 minute
-> in 15 minute => se atinge concentratia maxima plasmatica
! avand in vedere ca multiplicarea bacteriana are loc la 15-30 de minute, administrarea IV este
utila in infectiile severe
-dezavantaje: soc anafilactic, necesita personal calificat, scumpe, tromboflebita nosocomiala la
nivelul branulei, sepsis

b. administrarea IM
-concentratia maxima plasmatica in 30 minute - 1 ora
-complicatii: flegmon, hematom

c. administrarea PO
-concentratia maxima plasmatica sub cea IM/IV; atinsa la 1 - 2h
-nu toate antibioticele se absorb digestiv (penicilina G nu se absoarbe)
-absorbtia variaza interindividual si functie de alimentele din TD sau alte conditii patologice
(hipotensiune)
! tetraciclinele si fluoroquinolonele: absorbtia scazuta de Ca2+, Mg2+, Al2+, cu care formeaza
complexe insolubile
! penicilina V are absorbtia scazuta de alcool si este neutralizata de vitamine
-absorbtie buna: amoxicilina (85 - 90%); doxiciclina (90 - 95%)
-absorbtie scazuta: ampicilina (50%); tetraciclina (50%)

!!! Ab cu absorbtie foarte buna digestiv: doxiciclina, amoxicilina, cloramfenicol, rifampicina,

fluorochinolone, sulfamide, linezolid
!!! cloramfenicolul are eficienta superioara administrat PO deoarece ii creste activitatea prin
metabolizare

Distributia in organism
-se distribuie peste tot, indiferent de modalitatea de administrare
-concentratia maxima difera intre zone si depinde de: persoana, antibiotic, vascularizatie, factori
locali
-vascularizatia buna determina distributie buna, deci perioada de tratament va fi mai mica:
-> pulmonar = 7 - 14 zile tratament
-> osos, cardiac = peste 2 saptamani;
-particularitati ale antibioticului care afecteaza distributia:
1. gradul de legare de proteine plasmatice, fiind cu atat mai buna cu cat legarea este mai slaba
2. solubilitatea in lipide: solubilitate slaba = concentratie buna
3. afinitatea antibioticelor pentru diverse tesuturi
-> osos: limfomicina, clindamicina, fluorochinolone
-> doxiciclina: sinusuri, arbore traheo-bronsic
-> biliar: ampicilina (300% fata de sange), rifampicina, ceftriaxona, eritromicina + derivatii
-> urinar: quinolone, sulfamide, nitrofurani, ampicilina

! factori locali pot influenta si efectul Ab: aminoglicozidele au efect redus in mediu acid
Timpul de injumatatire
-determina numarul si distributia dozelor de antibiotic
-penicilina G: T 1/2 = 30 minute => administrare la 3-4h, maxim 6h
-ceftriaxona: T 1/2 = 8h => administrare la 8-12-24h

Eliminarea
-se pot elimina renal, digestiv sau biliar
-pot fi eliminate ca metaboliti inactivi sau ca atare
-cloramfenicol si doxiciclina: eliminare urinara, dar ca metaboliti inactivi

Zone "protejate"
-reprezentate de SNC, ochi, prostata: zone unde antibioticul are o penetranta scazuta
-inflamatia creste penetranta antibioticelor
-> meningita bacteriana: doza maxima de antibiotic; nu se scade progresiv (deoarece inflamatia
scade si reduce concentratia antibioticului)
-> prostata: fluorchinolone; tratament de lunga durata
-> ochi: de multe ori necesita interventie chirurgicala; penetranta foarte scazuta

Bacterii intracelulare (Legionella, Salmonella, Chlamydii, Brucella,

-antibiotice utile: macrolide, tetracicline, cloramfenicol, rifampicina, fluorchinolone, cotrimoxazol,
metronidazol

Efect post-antibiotic
-reprezinta perioada dupa actiunea antibioticului in care acesta isi mentine eficacitatea
-apare datorita socarii bacteriilor
-efect important la: aminoglicozide, fluorchinolone, tetracicline, macrolide, meronem/imipenem

Beta-lactaminele
-includ: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemele, monobactamii

Penicilinele
-nucleu betalactamic
-2 tipuri: naturale si de semisinteza
-spectru: coci G+, coci G-, bacili G+, leptospire, borelii, actynomycete

Penicilina G (benzilpenicilina)
-poate fi sodica sau potasica (cea sodica e mai bine tolerata local)
-dozele se cuantifica in UI: 1g penicilina = 1,6 milioane UI (1 milion UI = 1 mega UI)
-1 milion UI penicilina G contine 100mg Na sau 60mg K
-odata dizolvata, penicilina G se inactiveaza in 4-6h la temperatura camerei si in 24h la frigider
-potentata de aminoglicozide
-inactivata de alcool, vitaminele B si C, glucoza (partial)
-administrare: IM dilutie < 100k UI/mL
-doza zilnica: 4 milioane UI => pneumonie pneumococica, infectii streptococice
-reactii adverse: alergice (soc anafilactic, urticarie, febra) sau specifice

! testarea la penicilina
-testare cu penicilina sau PPL/MDL (?)
-se testeaza orice individ inainte de tratament
-proces: 1 milUI + 10ml SF => 100k UI/ml + 9ml SF => 10k UI/ml + 9ml SF => 1kUI/ml + 9SF =>
100 UI/ml + 9SF => 10 UI/ml => testare in sacul conjunctival si la 10-15 minute IDR

! Penicilina V (Ospen)
-doza: 1cp = 1 milUI/zi
-absorbtie digestiva 50%
-indicata in aceleasi situatii ca penicilina G, in forme usoare; se poate asocia acesteia
Peniciline de depozit
-sunt: procainpeniciline, benzatinbenzilpeniciline (Moldamin)

Moldamin:
-> doza intre 600.000 - 1,2 mil UI
-> o singura administrare, la sfarsitul tratamentului cu penicilina G/V
-> concentratia plasmatica se mentine timp de 5 - 7 zile
-> indicatii: medicament profilactic post-infectii streptococice (scarlatina, angina streptococica),
pentru a evita reinfectia cu streptococ, reinfectie ce creste riscul aparitiei complicatiilor
poststreptococice
-> administrare: strict IM, imediat dupa dizolvare (precipita chiar in seringa)
-> precautii: fiind greu solubila, administrarea IV aduce un risc de embolie pulmonara/obstructie
arteriala si necroza
-> contraindicatii: NU se da sub 5-6 ani

Penicilinele de semisinteza
-includ: penicilinele M, aminopenicilinele, carboxipenicilinele, ureidopenicilinele

Penicilina M (oxacilina)
-doza: 2 - 12g/zi PO sau parenteral
-indicatii: infectii stafilococice
-precautii: patrunde putin in LCR (deci nu e de prima intentie in meningita stafilococica)

Aminopenicilinele (ampicilina, amoxicilina)

a. ampicilina
-doza: 2-12g/zi o data la 6h PO (50% abs) sau IV
-spectru: penicilinic + cativa bacili G- (E. Coli, H. Influenzae, Shigella, Salmonella)
-precautii: majoritatea bacteriilor G+ si G- sunt rezistente la ampicilina datorita utilizarii
indelungate
-avantaje: patrunde bine in LCR
-indicatii: de electie versus enterobacterii
-combinatii: ampicilina + sulbactam (ampiplus) => impotriva bacteriilor rezistente la ampicilina

b. amoxicilina
-acelasi spectru si doza ca ampicilina
-administrare: digestiva ( > 90% absorbtie; neinfluentata de alimente) o data la 8-12h
-avantaje: se poate administra mai rar
-combinatii: amoxicilina + acid clavulanic = augmentin => actioneaza inclusiv pe stafilococ
(actiona...)

Carboxipenicilinele (ticarcilina)
-spectru: crescuta pe G- (Pseudomonas, Acinetobacter), redusa pe G+
-combinatii: ticarcilina + acid clavulanic = timentin

Ureidopenicilinele (azlocilina, mezlocilina)

-folosite pentru pseudomonas
-piperacilina + tazobactam = tazocin
Cefalosporine
-se impart in 4 generatii in functie de administrare si modul de actiune
-legionella, enterococii si lysteria sunt natural rezistenti la cefalosporine

Cefalosporinele generatia I (cefalexin, cefadroxin)

-spectru: coci si bacili G+ ( + stafilococ) si bacili G- (E. Coli, H. Influenzae)
-administrare: PO la 6h
-doza: 2-4g/zi
-indicatii: putin folosite; in IACRS si otite
-precautii: NU patrund in LCR

Cefalosporine generatia II (cefaclor, cefuroxim)

-spectru: efect mai mult pe G- si mai putin pe G+
-administrare: PO si parenteral la 6 si 8h
-doza: 2-4g/zi
-indicatii: IACRS, pneumonii, ITU
-precautii: NU patrund in LCR; cefuroxim se apropie de gen III

Cefalosporine generatia III (ceftriaxona, ceftazidim, cefotaxim, cefoperazona, cefibuten,

cefepim)
-spectru: foarte bun pe G- si bun pe G+
-administrare: parenteral > PO (cefibuten, cefepim) la 8, 12, 24h
-doza (pentru ceftriaxona): 2-4g/zi, maxim 6g in boli severe; parenteral
-indicatii:
-> ceftriaxona = electie in infectii severe, sistemice
-> ceftazidim = pseudomonas
-avantaj: patrund in LCR

Cefalosporine generatia IV
-spectru: G+ si G-, inclusiv pe tulpini rezistente la gen II si III
-administrare parenterala la 8, 12, 24h
-indicatii: de rezerva, in infectii foarte severe si/sau rezistente la generatiile anterioare

Carbapeneme (meropenem, imipenem, ertapenem -romania-)

-spectru: G+ si G-
-indicatie: rezerva, de ultima linie, pentru MDR; meropenem util in meningite (2-4-6g)
-avantaje:
-> patrund foarte bine in LCR
-> meropenem are risc de provocare a socului endotoxic mai mic decat ceftriaxona (deci alegi
meropenem daca ai de ales)
-precautii:
-> ertapenem nu actioneaza pe pseudomonas si acinetobacter
-> imipenem favorizeaza convulsii => nu dai in meningite

Monobactamii (Aztreonam)
-spectru doar pe G-; de rezerva

Aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, tobramicina, gentamicina)

-spectru: ingust de tip streptomicinic
-precautii:
-> se administreaza doar in combinatie cu o beta-lactamina
-> nu se absorb deloc digestiv
-> nu trec in LCR
-> reactii adverse importante: nefrotoxicitate si ototoxicitate (definitiva)
-contraindicatii: miastenia gravis / curarizati (daca se administreaza dai Ca gluconic); unele
meserii unde e nevoie de urechi
Gentamicina
-doza: 30 - 50 ml/kgc (cu variatii uneori intre 20 - 80)
-administrare: 8-12h; se poate si la 24h (PEV - 30 de minute; nu de rutina)
-indicatii: ITU, septicemii, endocardite, pneumonii
! Netilmicina = derivat de gentamicina cu RA mai rare

Amikacina, Tobramicina = derivati de kanamicina activi si pe M. Tuberculosis

Macrolide (eritromicina, spiramicina)

Eritromicina
-spectru: G+, unii G- (Bordetella pertussis, H. influenzae, legionella, mycoplasme, chlamydii)
-doza: 1,5 - 2g/zi la 6h
-administrare: doar PO
-indicatii: mycoplasme (! electie), bolnavi alergici la peniciline
-precautii:
-> multi streptococi beta-hemolitici de grup A sunt rezistenti

Rovamicina
-actioneaza si pe toxoplasma => utilizat in toxoplasmoza gravidei

Claritromicina
-spectru mai extins pe G- (H. pylori) + M. avium;
-indicatii: in IACRS, pneumonii cu legionella (in asociere), inf. cu chlamydii/mycoplasme;
-doza: 500-800 mg/zi in 2 prize

Azitromicina
-spectru: si mai extins pe G- (Yersinia, Salmonella, Shigella, E. Coli), mycobacterii atipice,
toxoplasma, dar efect scazut pe G+
-doza: 250-500mg/zi 3-5 zile sau 1000mg doza unica
-indicatii: IACRS, IACRI + infectii de tract digestiv
-avantaje: concentratie tisulara excelenta (40 - 50x > sange) si remanenta tisulara excelenta ( T 1/2
= 60h)
! se administreaza 3, maxim 5 zile => efect timp de 7 - 14 zile

Glicopeptide

Vancomicina
-spectru: G+
-indicatie: de rezerva, in infectii severe cu bacterii rezistente
-doza: 2g/zi la 12h IV
-derivate vancomicina: teicoplanina, daptomicina => RA mai rare si mai usoare

-precautii:
-> nefrotoxic si ototoxic
-> poate determina eliberare de histamina => sdr. omului rosu
-> IV este extrem de iritant si poate determina tromboflebite
-> IM se poate administra, dar durerea este socogena
-> PO se administreaza in enterocolita cu C. Difficile
Oxazolidinone

Linezolid (Zyvoxil)
-doza: cp 600mg / fiola IV 600mg
-bacteriostatic
-spectru: excelent pe G+; actiune si pe M. tuberculosis, + clostridium, anaerobi G+ si G-
-efect postantibiotic 3-4h
-precautii: mielotoxic => tratament maxim 14-28z cu HLG repetate

Ketolide
-derivate din macrolide
-spectru: eritromicina + bacili G+ rezistenti (streptococ beta-hemolitic gr A, pneumococ)
-indicatii: angine acute, pneumonii/bronhopneumonii
-administrare o data pe zi

Glicilglicine
-derivate din tetracicline
-spectru larg: bacili G+ si G- (chiar si cei rezistenti la altele), anaerobi
-administrare parenterala
-indicatii: infectii cutanate, intraabdominale, sistemice, C. difficile (asociat cu vancomicina si
metronidazol in situatii severe -megacolon toxic, septicemie-)

Polipeptide

Colistina (polimixina E)
-spectru: G-, inclusiv pseudomonas si acynetobacter
-indicatii: de ultima linie, in infectii nosocomiale => enterocolite acute la sugar, NN
-doza: 50.000 - 100.000 UI/kgc/zi; se poate da intratecal 125.000/zi
-precautii:
-> nu patrunde in LCR
-> RA: nefrotoxicitate, neurotoxicitate (blocaj neuromuscular)
-> NU asociezi cu alte nefrotoxice/neurotoxice

Rifampicina
-spectru larg: Bacili + coci G+ si G-, leishmania, legionella, stafilococ, chlamydia, m. tuberculosis
-doza: 10-20mg/kgc/zi
-administrare: PO (absorbtie buna), parenteral
-indicatii: doar TB (teoretic) pentru a nu creste tulpinile rezistente; eventual in
meningite/bronhopneumonii stafilococice, abcese, leishmanioza cutanata, legionelloza
-precautii:
-> coloreaza urina, saliva in rosu
-> reactii alergice (pancitopenie, IRA): apar la reluarea tratamentului, mai frecvent in
administrarea intermitenta
-> toxic hepatic si colestatic
-> sdr. pseudogripal

Lincosamidele (lincomicina, clindamicina)

Lincomicina
-spectru larg: G+, G-, anaerobi G+ si G-
-avantaj: patrunde bine in os (alaturi de fluorquinolone)
-indicatii: rar utilizata acum; sinuzite, angine acute
Clindamicina
- idem sus
-avantaj: actioneaza pe babessia (da anemie hemolitica, stare toxica generala, HSM - la
imunodeprimati)
-precautii: determina cel mai frecvent enterocolita cu C. Difficile

Cloramfenicoli (cloramfenicol, tiamfenicol)

-spectru larg: coci, bacili G+ si G-, aerobi si anaerobi (alaturi de carbapeneme si metronidazol)
-administrare PO: > 90% absorbtie + compusii metabolizati hepatic sunt mai activi
-doza: 2-3g/zi (max. 4)
-indicatii: meningite, infectii cu anaerobi, abcese cerebrale, septicemii cu salmonella
-avantaj:
-> patrunde in LCR, abcese
-> actiune pe Rickettsia si Mycoplasme
-precautii: RA importante = mielosupresie, care poate fi
-> reversibila: dependenta de doza
-> ireversibila: idiosincrazic; apare la 1/50-500k tratamente; apare la luni de zile dupa terapie
-> la prematuri: apare sdr. omului cenusiu = detresa respiratorie, tulburari digestive, coloratie
pamantie a tegumentelor; se poate preveni prin administrarea de doze mici (20mg/kgc/zi)

Tetracicline (tetraciclina, doxiciclina)

-spectru larg: coci si bacili G+ si G-, treponema, leptospira, mycoplasma, chlamydia, rickettsii
(electie), entamoeba hystolitica
-doza: 2g/zi
-administrare: PO (50% abs)
-indicatii: electie in holera si rickettsioze
-contraindicatii: gravide (insuficienta hepatica acuta), copii sub 7 ani (malformatii dentare)
-precautii:
-> multe bacterii au devenit rezistente la tetraciclina

Nitrofuranii (furazolidina, nitrofurantoina)

-spectru: bacili si coci G+ si G-
-produc anemie hemolitica la cei cu deficit de G6PDH

Furazolidina
-absorbtie digestiva modesta
-indicatie: tratamentul enterocolitelor acute bacteriene: 100mg/zi la 6h
-exista cp 25mg ptr copii

Nitrofurantoina
-absorbtie digestiva > 90%
-indicatie: tratamentul ITU
-RA: poliradiculonevrite (in cazul tratamentului de lunga durata)

Sulfamidele
-sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol (biseptol)
-administrare: PO, IV (acelasi efect terapeutic)
-spectru: G+ si G-
-absorbtie digestiva excelenta
-indicatii: ITU (2g/zi); pneumocistis jirovecii, toxoplasme (! util in toxoplasmoza cerebrala
-ajunge bine)
Quinolone (acid nalidixic, fluorquinolone)

Acid nalidixic - istoric

-indicatii: diarei infectioase, ITU (multi sunt rezistenti)

Fluorquinolone - generatia I (nafloxicina)

-indicatii: ITU (concentreaza bine urinar)

Fluorquinolone - generatia II (pefloxacina, ciprofloxacina)

-abs. foarte buna digestiv (100% pefloxa / 70% cipro), dar se pot da si parenteral
-avantaje: concentreaza in LCR, pefloxa concentreaza biliar => se poate da in suferinta renala
-administrare pefloxacina: 400mg 2x/zi
-indicatii ciprofloxacina: pneumonii, ITU, meningite, septicemii
-administrare ciprofloxacina: 500 - 1500 mg/zi (500mg la 8h)
-spectru ciprofloxacina: G+ (slab), G- (foarte bun), stafilococ, legionella, m. tuberculosis
-precautii:
-> pot da HIC la sugari si varstnici => CI la sugari (la varstnici esti atent)

Fluorquinolone - generatia III

-levofloxacina, moxifloxacina
-efect bun pe G+ (8x mai active pe stafilococ si de 15x mai active pe pneumococ)
-administrare unica PO/parenteral
-administrarea parenterala se face in solutii cu glucoza (SF inactiveaza FQ)
-precautii:
-> HIC: risc crescut de AINS, teofilina
-> inflamatia ligamentelor/tendoanelor; necroze, rupturi => NU se dau la sportivi
-> artralgii si/sau mialgii

Nitroimidazoli (metronidazol, imidazol, timidazol)

-spectru: anaerobi, protozoare (giardia, trichomonas, entamoeba hystolitica), helicobacter pylori
-adm: PO (95% absorbtie); IV are acelasi efect terapeutic
-doza 1-2g/zi
-indicatii: electie in C. difficile

Nota bene
-activitatea antibacteriana a penicilinelor, cefalosporinelor, glicopeptidelor si fluorquinolonelor,
aminoglicozidelor pe stafilococ este timp-dependenta (durata contactului antibiotic-bacterie) =>
in insuficienta renala se alungeste intervalul dintre administrari, nu se scad dozele

TL;DR

Antibiotice ce merge pe diverse

-antibiotice folosite vs stafilococ: vancomicina, rifampicina, linezolid, levofloxacina
-antibiotice vs streptococul beta-hemolitic grup A: penicilina G, augmentin, cefaclor
-antibiotice vs G-: gentamicina, ceftriaxona, doxiciclina, rifampicina, levofloxacina
-antibiotice vs anaerobi: metronidazol, cloramfenicol, clindamicina
-antibiotice vs rickettsii: doxiciclina, levofloxacina, cloramfenicol
-antibiotice vs. mycoplasme: eritromicina, levofloxacina, doxiciclina
-antibiotice vs chlamydii: levofloxacina, doxiciclina, eritromicina
-antibiotice vs helicobacter pylori: claritromicina + amoxicilina/metronidazol
-antibiotice vs pseudomonas aeruginosa: azlocilina/mezlocilina, ceftazidim, colistin
Antibiotice cu alte efecte
-antiparazitar: metronidazol, biseptol (co-trimoxazol), tetraciclina (vs entamoeba hystolitica),
rovamicina (toxoplasma; dai la gravide)

Cateva elemente specifice importante ale unor antibiotice

a. de electie
- ampicilina => enterobacterii
- metronidazol + => C. Difficile
- claritromicina => mycoplasme
- doxiciclina => rickettsii, holera

b. rezistente
- cefalosporine: legionella, enterococii si lysteria
- aminoglicozide: anaerobi
- penicilina G: bacilii G-
- ertapenem: pseudomonas si acinetobacter