CANCERUL COLORECTAL (CCR)

CCR reprezinta o cauza majora de mortalitate si morbiditate in lume, afectand 1 din 20 persoane in ariile cu
standard socio-economic ridicat. CCR constituie a patra localizare maligna dupa plaman, stomac si san.

Factori de mediu implicati in carcinogeneza colorectala

 Factori probabili predispozanti:

 Dieta, cu continut crescut de lipide, carne rosie si continut sarac in fibre vegetale;
 Aport caloric crescut;
 Factori posibili predispozanti:
 Carcinogeni si mutageni din mediu
 Fecapentani;
 Amineheterociclice (alimente arse – carne si peste prajit);
 Continut scazut de Seleniu in dieta;
 Continut scazut de acid folic si metionina;
 Factori probabili protectori:
 Consum crescut de vegetale;
 Calciu;
 Vitaminele A, C, E;
 Ulei polinesaturat din peste;
 Vegetale specifice: crucifere, usturoi, ceapa, citrice;
 Aspirina si AINS.

CCR poate fi ereditar si sporadic (non-ereditar dobandit).

CCR ereditar:

 CCR aparut in cadrul sindroamelor de polipoza adenomatoasa colonica (polipoza adenomatoasa familiala,
sindromul Gardner, sindromul Turcot, polipoza adenomatoasa colonica atenuata);
 CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC sau sindromul Lynch).

Clasificarea HNPCC in raport cu prezenta sau absenta fenotipului extracolonic

Sindrom Lynch I Sindrom Lynch II

 Localizare exclusiv la colon si rect  CCR cu aceleasi trasaturi clinico-patologice ca in var.
 CCR aparut la varsta tanara (varsta medie 45 ani) Lynch I
 Predilectie pentru localizari proximale (70%  Variate alte localizari maligne extra-colonice: uter,
localizate proximal de flexura splenica) ovar, san, stomac, pancreas, intestin subtire, ficat,
 Prezenta CCR multiple sincrone si metacrone cai biliare (risc cumulativ pe parcursul vietii de 40%)
 Variante histopatologice distincte (tumori
mucinoase si nediferentiate)
 Carcinogeneza accelerata (secventa adenom-
carcinom aprox. 2-3 ani, adenoame agresive)
 Rata crescuta de supravietuire comparativ cu
tumorile sporadice, indiferent de stadiu

1
Criteriile Amsterdam revizuite pentru diagnosticul HNPCC

 Prezenta intr-o familie a minim 3 rude cu CCR sau unul din cancerele HNPCC asociate (endometru IS,
gastric, pelvi-ureteral);
 Una dintre aceste persoane este ruda de gradul I cu celelalte doua;
 Minim 2 generatii succesive sunt afectate;
 Minim unul din CCR este diagnosticat la varsta tanara (sub 50 de ani);
 Fenotip FAP absent;
 CCR confirmat histologic.

Criterii de diagnostic

 Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii – gold standard cu sensibilitate 97%;

 Irigografia cu dublu contrast asociata cu sigmoidoscopia flexibila are sensibilitate diagnostica de 83%, dar
poate oferi informatii complementare in leziunile obstructive sau fistulizante;
 Inspectia si TR;
 Test Hemoccult (screening pentru CCR);
 TC utilizata pentru stadializarea CCR;
 RMN in evaluarea extensiei locale si a metastazelor ganglionare;
 Colonoscopia virtuala (dezavantaj – specificitatea limitata a metodei, mase polipoide sau resturi fecale
avand aspect identic);
 Ecoendoscopia (cea mai mare acuratete pentru stadializarea invaziei tumorale si a metastazelor
gangloinare, fiind superioara TC sau RMN);
 Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali impotriva CEA este utila in stadializarea preoperatorie a CCR si
pentru detectarea precoce a recidivelor postoperatorii oculte;
 CEA nu are valoare in detectarea CCR precoce sau in diferentierea tumorilor rezecabile de cele non-
rezecabile (CEA > 5 ng/ml se coreleaza cu supravietuire redusa)

Diagnostic clinic:

 Manifestari clinice sugestive HDI, manifestari subocluzive, tulburari de tranzit recent instalate –
constipatie, diaree, alternanta constipatie-diaree, modificarea aspectului scaunului, defecatie incompleta,
tenesme rectale, dureri colicative, anemie feripriva (hemoragii digestive oculte);
 Manifestari clinice nespecifice (scadere ponderala, inapetenta, astenie)

Recomandarile ACG pentru screeningul CCR la populatia cu risc standard (persoane peste 50 de ani) fara factor
de risc aditionali pentru CCR

Recomandare Metodologie Interval

Strategia preferata Colonoscopie La fiecare 10 ani
Strategii alternative Sigmoidoscopia flexibila La fiecare 5 ani
+
Test pentru hemoragii oculte fecale Anual
Alte strategii de screening Test pentru hemoragii oculte fecale Anual
Sigmoidoscopia flexibila La fiecare 5 ani
Irigografie cu dublu contrast La fiecare 5-10 ani

2
Populatia cu risc crescut:

1. Subiectii din familiile cu sindroame de polipoza adenomatoasa familiala (FAP);

2. Subiectii din familiile cu CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC);
3. Subiectii cu istoric familial de CCR

Recomandarile de screening CCR in grupul de risc mediu

Recomandare Metodologie Interval

Strategia preferata Colonoscopie La fiecare 10 ani
Strategii alternative Sigmoidoscopia flexibila La fiecare 5 ani
+
Test pentru hemoragii oculte fecale Anual
Alte strategii de screening Test pentru hemoragii oculte fecale Anual
Sigmoidoscopia flexibila La fiecare 5 ani
Irigografie cu dublu contrast La fiecare 5-10 ani

Recomandarile ACG pentru screeningul populatiei cu risc ereditar de CCR, care nu intrunesc Criteriile
Amsterdam (CCR familial)

Istoric Recomandare ACG pentru screening

O singura ruda de gradul I cu CCR diagnosticat la > 60 ani Colonoscopie la fiecare 10 ani incepand de la 40 de ani
O singura ruda de gradul I cu CCR diagnosticat la < 60 ani, sau Colonoscopie la 3-5 ani incepand cu varsta de 40 de ani sau cu
mai multe rude de gradul I cu CCR 10 ani mai devreme decat varsta la diagnostic al celui mai
tanar membru afectat din familia respectiva

Supravegherea subiectilor cu istoric personal care predispune la dezvoltarea CCR

Istoric personal Recomandare ASGE pentru supraveghere

CCR in antecedente Indepartarea tuturor leziunilor colonice la momentul
interventiei chirurgicale curative sau in interval de 1 an de la
aceasta, urmata de colonoscopie la 3-5 ani pentru detectia
CCR metacrone
Adenoame colorectale in antecedente  Detectia si indepartarea endoscopica a tuturor
adenoamelor sincrone (colonoscopie totala la momentul
polipectomiei initiale)
 Dupa indepartarea polipului sesil mare peste 2 cm,
colonoscopia este indicata la 3-6 luni pentru detectarea si
indepartarea tesutului adenomatos rezidual
 Dupa indepartarea tuturor leziunilor colonice se recomanda
supraveghere colonoscopica la 3-5 ani
 Pacientii cu risc crescut pentru aparitia adenoamelor
metacrone: adenoame multiple (peste 2), mari (peste 2 cm),
cu structura viloasa sau displazie de grad inalt sau pacienti
cu istoric familial de CCR
RCUH extinsa cu evolutie indelungata (pancolita la peste 8 ani Colonoscopie cu biopsii multiple la 1-2 ani pentru detectia
de evolutie sau colita stanga extinsa la peste 15 ani de displaziei
evolutie)
Pancolita Crohn la peste 8 ani de evolutie

3
Clasificarea Dukes a CCR

Stadiu Caracterizare
A Tumora invadeaza mucoasa si sub-mucoasa
B1 Tumora invadeaza muscularis propria
B2 Tumora penetreaza complet muscularis propria si invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica
C1 Orice grad de invazie tumorala in prezenta metastazelor in < 4 ganglioni regionali
C2 Orice grad de invazie tumorala in prezenta metastazelor in > 4 ganglioni regionali
D Prezenta metastazelor la distanta

Tratamentul cancerului colonic in stadii curabile

 Pacientii cu cancer colonic apreciat ca rezecabil – rezectia chirurgicala a tumorii (segment colonic
neafectat de minim 5 cn distal si proximal de tumora) si a ganglionilor limfatici regionali;
 Pacientii cu cancer colonic stadiile Dukes A si B1 au un prognostic favorabil la 5 ani si nu necesita terapie
adjuvanta;
 Pacientii cu cancer colonic stadiile Dukes B2 si C necesita chimioterapie adjuvanta postoperatorie;

! Urmarirea pacientilor cu cancer colonic dupa rezectia curativa: CEA la 1 luna postoperator apoi la fiecare 2-3 luni,
colonoscopie la 3, 6, 12 luni postoperator si CT la 3-6 luni

Tratamentul cancerului rectal in stadii curabile

 Managementul bolnavilor cu cancer rectal necesita stadializare preoperatorie prin: colonoscopie /

irigografie cu dublu contrast, CT / US, Rdg pulmonara, ± ultrasonografie endorectala;
 Pacientii cu cancer rectal apreciat ca rezecabil – amputatie de rect si colostomo permanenta pe cale
abdomino-pelvina sau in excizie locala;
 Pacientii cu cancer rectal in stadiile Dukes A si B1 au prognostic favorabil si nu necesita chimioterapie
adjuvanta;
 Pacientii cu cancer rectal in stadiile Dukes B2 si C – rezectie extinsa urmata de radio si chimioterapie
adjuvanta combinata postoperator;
 Pacientii care se dovedesc nerezecabili la evaluarea preoperatorie initiala, beneficiaza de radioterapie
preoperatorie urmata de re-evaluarea conversiei tumorale intr-un stadiu rezecabil.

Tratamentul CCR metastatic

CCR metastatic beneficiaza de tratament chirurgical, chimioterape sistemica sau intraarteriala si imunoterapie.

Contraindicatiile chimioterapiei paliative:

1. Status de performanta limitat;

2. Bilirubina totala > 3 mg/dl, transaminaze > 5n, enzime de colestaza > 5n;
3. Bolnavi in ocluzie, insuficienta hepatica, insuficienta renala

4
 PANCREATITA ACUTA
Reprezinta o urgenta gastroenterologica.

CLINIC:

 Durere in etajul abdominal superior, intensa, atroce, continua, rezistenta la analgeticele uzuale, iradiaza
caracteristic in bara sau spre hipocondrul stang si/sau regiunea lombara stanga;
 Varsaturi precoce si abundente, initial alimentare, ulterior bilioasa, niciodata fecaloide, sunt influentate
numai de aspiratia nazogastrica.

BIOUMORAL:

 Lipaza > 3n (singura enzima cu specificitate si sensibilitate crescuta pentru dg PA);

 Amilazemia si amilazuria;
 Hemoleucograma (leucocitoza);
 Coagulograma, uree, creatinina;
 Enzime de colestaza si citoliza hepatica;
 Hiperglicemia;
 Gazometria sangvina;
 Ionograma si echilibrul acidobazic.

IMAGISTIC:

1. Radiografia abdominala pe gol (ileus duodenal, distensia moderata a unei anse jejunale situate in
vecinatatea lojei pancreatice „ansa santinela”, absenta gazelor in colonul stang, distal de flexura splenica
„colon amputat”);
2. US;
3. CT:
a. Indicatiile CT cu contrast IV sunt reprezentate de PA predictiv severa pe baza criteriilor Ranson ≥ 3
sau Apache II > 9;
b. Prima examinare CT este indicata la 4 zile de la debutul PA;

Se indica evaluarea modificarilor CT conform cu CT severity index (scorul Balthasar).

Clasificarea Balthasar:
A. Pancreas normal;
B. - Pancreas marit in volum (segmentar, difuz);
- Hipodensitate eterogena;
- Dilatare Wirsung;
- Colectie lichidiana intraglandulara;
C. B + infiltratia grasimii peripancreatice;
D. C + colectie lichidiana unica la distanta;
E. B + ≥ 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice;

A si B – evolutie favorabila;
5
C, D, E – risc de evolutie spre abcese.

4. ERCP de electie pentru extragerea calculilor coledocieni;

Indicatii:

 Pacientii cu litiaza coledociana complicata cu PA;

 In prezenta icterului obstructiv sau angiocolitei.

5. Colangiopancreatografia RMN – metoda neinvaziva pentru investigarea cailor biliopancreatice, nu necesita

contrast IV, se utilizeaza cand nu se poate folosi ERCP sau aceasta a esuat.

Clasificarea severitatii PA (Atlanta):

 PA severa – forma asociata cu disfunctii multiple de organe si/sau complicatii locale (necroza cu
suprainfectie, pseudochiste, abcese)
 PA usoara – modificari pancreatice minime si evolutie favorabila (80% din PA sunt usoare si autolimitate cu
rezolutie in 3-5 zile)

Semne clinice de gravitate

 Semnul Blumberg +;
 Distensie abdominala;
 Zgomote hidroaerice reduse sau absente;
 Decelarea unei mase tumorale inflamatorii;
 Prezenta semnelor Cullen sau Gray-Turner;
 Insuficienta respiratorie;
 Stare confuzionala;
 HDS.

Sisteme de scor prognostic in PA

RANSON

La internare:

1. Varsta > 55 de ani;

2. Leucocitoza > 16.000 / mmc;
3. Glicemie > 200 mg / dl;
4. LDH > 1,5 n;
5. ASAT > 6 n;

6
Dupa 48 de ore:

6. Scaderea Ht > 10%;

7. Cresterea ureei serice > 1,8 mmol / l;
8. Calcemia < 2 mmol / l (< 8 mg / dl);
9. paO2 < 60 mm Hg;
10. Scaderea HCO3 > 4 mEq / l;
11. Sechestrare lichidiana.

Scor Ranson 0 – 11

< 3: PA benigna;

3 – 5: PA severa cu risc de complicatii;

> 5: PA grava;

> 7: mortalitate 100%

GLASGOW

La internare:

1. Varsta > 55 de ani;

2. Leucocitoza > 15.000 / mmc;
3. Glicemie > 200 mg / dl;
4. Uree serica > 16 mmol / l;
5. paO2 < 60 mm Hg;
6. Calcemia < 2 mmol / l (< 8 mg / dl);
7. Albuminemie < 32 g / l;
8. LDH > 600 ui;
9. ASAT, ALAT > 100 ui.

APACHE II

La internare si in evolutie:

1. Varsta; 8. Ht;
2. Puls; 9. Leucocite;
3. TA sistolica; 10. Glicemie;
4. Temperatura centrala (rectala); 11. Potasemie;
5. Ritm respirator spontan sau ventilatie mecanica; 12. Sideremie;
6. Debit urinar; 13. HCO3 seric;
7. Uree serica; 14. Scorul Glasgow al comei.

7
! Determinarea PCR la 48 de ore dupa instalarea simptomelor este element important in stabilirea severitatii
puseului PA, valoarea > 150 mg / l sugerand puseu sever.

Managementul bolnavilor cu PA

1. Terapia suportiva
a. Reechilibrare hidroelectrolitica (in formele severe, aportul lichidian poate atinge 300-500 ml / h);
b. Mentinerea diurezei;
c. Mentinerea SaO2 > 95%;
d. Sonda nazogastrica in caz de varsaturi incoercibile si ileus paralitic;
e. Hipocalcemia < 8,5 mg / dl necesita administrare de gluconat de Ca 10%, numai daca persista
dupa corectarea hipoalbuminemiei si are expresie clinica;
f. Hiperglicemia > 200 mg / dl necesita aport de insulina;
g. Acidoza metabolica BE > 2,5 mmol / l necesita administrare de bicarbonat de Na.
2. Reducerea secretiei pancreatice prin repaus digestiv
a. Realimentarea pacientilor este posibila dupa 48 de ore de la incetarea durerii, mese fractionate,
mici, reduse in lipide si proteine;
b. Alimentatia parenterala totala este indicata la pacientii cu PA severa care prezinta intoleranta
digestiva prelungita si / sau denutritie (solutii de glucoza si AAC si emulsii lipidice);
c. Nutritia enterala precoce prin jejunostomie percutana este indicata la pacientii cu complicatii
sistemice.
3. Ameliorarea durerii: procaina IV 2 g / 24 de ore, meperidina 100 mg la 3 ore (se evita morfina si derivatele
sale ce pot agrava PA prin inducerea spasmului oddian).
4. Prevenirea aparitiei complicatiilor:
a. NU exista terapii specifice in PA, de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid);
b. NU se administreaza antibiotice in scop profilactic; administrarea profilactica a atb este indicata
sistematic de la internare in PA severe cu scor Glasgow ≥ 3, pentru prevenirea complicatiilor
septice: IV imipenem 500 mg la 8 ore, IV ofloxacin + metronidazol, IV cefuroxim + metronidazol +
amikacin;
c. Profilaxia ulceratiilor de stress cu inhibitori de pompa de protoni este indicata in PA severa;
d. In CID se administreaza PPC