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電解質異常

腎臟科總醫師: 陳佑丞
大綱

 低血鈉（Hyponatremia）

 高血鈉（Hypernatremia）

 低血鉀（Hypokalemia）

 高血鉀（Hyperkalemia）
 低血鈉
(Hyponatremia)
臨床案例
 吳先生，62歲男性，有高血壓及糖尿病史，平時均規則服藥控制，
於今晨被發現意識不清，送至急診。
 於急診時意識狀態為E3V2M4，生命跡象如下：T: 36.3oC、P:
82/min、R: 18/min、BP: 146/76 mmHg。Finger sugar: 114。
 理學檢查發現皮膚乾燥，四肢無水腫情形，雙側肺音乾淨。
 抽血檢驗如下：WBC: 7800、Hb: 13.2、Plt: 176,000、Seg:
67.3、BUN: 17.6、Cr: 0.78、Na: 110、K: 4.2、CRP: 7.4。
 根據其兒子描述，病患最近幾天生活作息均正常，唯最近半個月
因血壓較高，於新陳代謝科門診調整過血壓藥。查看其電子病歷，
發現新增加的血壓藥為Behyd 1# QD。兒子表示這半個月來每天
均有服用該藥物。
D.D. of Conscious Disturbance
Tn-I
Hx ABG EKG CK-MB Ammonia
A Alcohol, Acidosis, Arrhythmia, AMI, Ammonia (HE)
Na Ca Free-T4, TSH Cortisol
E Electrolyte (hypo- & hyper-natremia, hypercalcemia), Endocrine (hyperthyroidism, adrenal insufficiency)
Vital sign, CBC/DC, CRP
I Infection
ABG, pulse oximeter
O Hypoxia
BUN, Cr
U Uremia
Hx
T Trauma
Hx
I Intoxication
By r/o
P Psychosis
F/S Osm (B) Brain CT EEG
S Sugar (hypo- & hyperglycemia (HHS)), Stroke, Seizure
低血鈉的症狀
 意識狀態改變（Conscious change）
 全身虛弱
 抽筋
 頭痛
 嗜睡
Non-specific clinical presentation ！
Conscious change可能的電解質異常：低血鈉、高血鈉、高血鈣
評估低血鈉病人的第一件事
 評估病人的 Volume狀態
- Hypervolemia（腫的）
- Euvolemia（不腫不乾）
- Hypovolemia（乾的）
# 排除假性低血鈉（Pseudohyponatremia）：
- 高血糖（DM）（Hypertonic）
- 高血脂（Dyslipidemia）（Isotonic）
- 高蛋白（Multiple myeloma）（Isotonic）
 乾的 不腫不乾 腫的
Skin turgor↓

Dependent part Pulmonary edema

Jugular vein

Limb edema

ADH↑ ADH↑ ADH↓ ADH↑

Lasix
Thiazide
（利尿劑） （先排除其他） （喝太多水） 心 水↑
（GI、Skin）
（甲狀腺低下）
肝 Alb↓
上吐下瀉
（Aldosterone↓） 胰臟炎 （吃太少鹽） 腎 Alb↓
流汗 Tea & Toast
燒燙傷 （腎上腺低下） Beer potomania EAV (Effective Arterial Volume) ↓
檢驗： Na (U) 、 Na (B) 、 Cr (U) 、 Cr (B) 、 Osm (B)、Osm (U) 、Free-T4 、 TSH 、 Cortisol 、 Aldosterone
SIADH
 Malignancy :
Lung (小細胞癌)、Brain、GI、GU、Lymphoma、Leukemia、Thymoma、
Mesothelioma
 Pulmonary :
Pneumonia、Asthma、COPD、Pneumothorax、Pressure ventilation
 CNS :
Trauma、Stroke、Hemorrhage、Infection、Hydrocephalus
 Drugs :
Antipsychotics、Antidepressant、Chemotherapy、Vasopressin、DDAVP、
MDMA（神經科、精神科藥物最常見）
 Miscellaneous :
Pain、Nausea、Post-operative status
治療原則
 假性低血鈉：矯正根本原因（高血糖、高血脂、高蛋白）
 真正的低血鈉：由 Volume決定治療方向！
【Hypervolemia】
有症狀者（頭痛、嗜睡、意識改變等
- 限水限鹽、給利尿劑（Lasix） ），考慮直接補充 3% NaCl，且要規
【Hypovolemia】 律追蹤血中鈉離子濃度（建議Q6H追
- N/S hydration 蹤）。注意不能補充太快，一天上升
不要超過10~12 mEq/L，否則可能會
【Euvolemia】 造成橋腦去髓鞘化（Central
- N/S hydration ± Lasix pontine myelinolysis（CPM））。
不同濃度的NaCl
 3% NaCl = 513 mEq/L（高張）
 0.9% NaCl = 154 mEq/L（等張）
血鈉正常值：134-148 mEq/L
 0.45% NaCl = 77 mEq/L（低張）
 0.225 NaCl = 38 mEq/L （低張）
公式一：計算矯正多少鈉離子
 公式：Δ [Na+] per 1L infusate = ([Na+]infusate - [Na+]serum) / TBW +1

TBW: 男生 = 體重 x 0.6（老人 x 0.5）

女生 = 體重 x 0.5（老人 x 0.45）

 舉例：70公斤男性，血鈉值110 mEq/L，給予1L 3%NaCl之後，血鈉會上升

多少？
 ANS：TBW = 70 x 0.6 = 42
3%NaCl = 513 mEq/L
Δ [Na] = (513 - 110) / (42 + 1) = 9.4 mEq/L
公式二：計算需補充多少水分
 公式：TBW x (血鈉目標值 – 血鈉測量值) = 0.513 x ___ c.c. 3% NaCl
 需補充的水分 = TBW x (血鈉目標值 – 血鈉測量值) / 0.513

TBW: 男生 = 體重 x 0.6（老人 x 0.5）

女生 = 體重 x 0.5（老人 x 0.45）

 舉例：60公斤男性，血鈉值105 mEq/L，若想要補到115 mEq/L，需補充多

少3% NaCl ?
 ANS：TBW = 60 x 0.6 = 36 切記至少要Q6H追蹤
需補充的水分 = 36 x (115 - 105) / 0.513 = 702 c.c. 血中鈉離子濃度以避
安全起見會再少給一點，大概給個500c.c. 免產生CPM。一旦上
Ex: 3% NaCl run 20cc/hr  每天大概進去480c.c. 升太快，一定要趕快
調降或關掉3% NaCl。
臨床案例
 病患檢驗報告，Osm (B): 271、Osm (U): 436、UNa: 32、FENa:
2.34%。
 Free-T4、TSH、Cortisol、Aldosterone均為正常值。
 病患無心衰竭、肝硬化、腎病症候群、慢性腎病變等病史，理學
檢查發現皮膚乾燥，無四肢水腫情形。於近期亦無上吐下瀉等急
性腸胃炎症狀。
 推測造成低血鈉最可能的原因為近期利尿劑Behyd (Thiazide)的
使用。
臨床案例
 病患於急診接受3% NaCl治療，且每間隔六小時追蹤血中鈉離子
濃度。於當天晚上住院至腎臟科病房繼續治療。
 第二天早上追蹤血中鈉離子濃度上升至118 mEq/L，病患意識狀
況已恢復(E4V5M6)。
 此時點滴改成0.9% NaCl，於第三天早上追蹤血中鈉離子濃度，
已上升至124 mEq/L。
 於第五天早上追蹤血中鈉離子濃度，已上升至132 mEq/L。病患
因臨床狀況穩定，於第五天辦理出院。
 衛教病人之後應避免利尿劑Behyd的使用。
 高血鈉
(Hypernatremia)
臨床案例
 陳小姐，34歲女性，最近半年被診斷有躁鬱症，於精神科接受治
療。最近一週來發現尿量異常增加，經測量每日大約有
4000~5000 c.c.。因上述症狀來腎臟科門診求助。
 於腎臟科門診，理學檢查發現皮膚乾燥。詢問其病史，最近幾個
月有定期服用鋰鹽治療躁鬱症。
 檢驗報告如下：Na: 164、K: 4.3、Osm (U):120，24小時尿量為
5000 c.c.。
 1) 先想兩件事情：
1.水分流失太多
2.鹽巴補充太多
2) 再從Uosm做鑑別診斷

注意Jusomine會造成
hypernatremia
治療原則
 原則：補充多餘的水分流失量
 公式：TBW x 補充前的 [Na+] = (TBW + X) x 補充後的 [Na+]
TBW: 男生 = 體重 x 0.6（老人 x 0.5）
女生 = 體重 x 0.5（老人 x 0.45）

 舉例：70公斤男性，血鈉值160 mEq/L，若想矯正血鈉值至150
mEq/L，需補充多少水分?
 ANS：TBW = 70 x 0.6 = 42
42 x 160 = (42 + X) x 150
X = 2.8 L 一天矯正不要超過10~12 mEq/L
 1) 先算一日Uosm總量
（Uosm x 24-hr 尿量）
以決定是哪種利尿型式

3) 若是water diuresis
，可先由血鈉值高低
幫助判斷

4) 做限水測試看
Uosm的變化以推
測是DI或Primary
polydipsia
2) 看看是否有使用高滲透壓物質

> 50%
5) 若是DI，做DDAVP測試看
Uosm的變化以決定是Central
DI或Nephrogenic DI
Desmopressin
10 μg intra-nasal
DI的治療
 Central DI：
- 給予DDAVP
Desmopressin 10 μg intra-nasal HS – QID
according to U/O and serum Na level
 Nephrogenic DI：
- 給予Thiazide
- 治療造成腎性尿崩症的原因，如高血鈣、鋰鹽中毒
鋰鹽中毒常見於精神科躁症病人的治療
臨床案例
 病患最終診斷為腎性尿崩症（Nephrogenic DI），遂行停止鋰鹽
使用，並給予Thiazide治療。
 追蹤血中鈉離子濃度逐漸改善，多尿症狀亦改善。
 低血鉀
(Hypokalemia)
臨床案例
 張先生，54歲男性，有高血壓及糖尿病史，於最近三日發現漸進
性全身虛弱無力，因此到急診求助。
 於急診生命徵象如下：T: 36.8oC、P: 73/min、R: 16/min、BP:
163/86 mmHg。
 理學檢查發現，四肢肌肉力量均為4分，並無單側肢體無力情形。
腹部明顯肥胖，但四肢消瘦。
 檢驗結果如下：WBC: 8400、Hb: 14.3、Plt: 163,000、Seg:
64.1、BUN: 46.2、Cr: 0.78、Na: 153、K: 2.4、CRP: 6.4。
 詳細詢問其病史，病患最近半年因反覆下背痛，有定期在服用類
固醇，背痛情況遂得到改善。
低血鉀的症狀
 全身虛弱
 肌肉無力
 腸胃蠕動變慢（嘔吐、便祕）
 癱瘓（Paralysis）
 肌肉痙攣
 心律不整（QT prolong）
 更容易造成毛地黃中毒
EKG Finding

# 低血鉀、低血鎂、低血鈣都會造成QT prolong
 3) 區別Renal loss或
Extra-renal loss鉀離子
1) 先了解病人Intake狀況是否不好 UK < 15 mEq/L UK > 15 mEq/L
TTKG = (UK/PK) / (Uosm/Posm)
UK < 25 mEq/day UK > 30 mEq/day
TTKG < 3 TTKG > 7
UK/UCr < 20 mEq/g UK/UCr > 20 mEq/g
2) Review病人藥物，看是否有造成鉀離子
細胞膜內外轉移的藥物 5) Renal loss者，再藉
由病人血壓高低區分，
有不同鑑別診斷

4) GI loss者，病人
通常會有腹瀉情形

Steroid使用會造成
高血鈉、低血鉀

11β-hydroxysteroid
dehydrogenase
Cortisol Cortisone
HSD11B2 gene
Aldosterone receptor (100倍結合力)
Transcellular Shift
# Thyrotoxicosis periodic paralysis (TPP)：
甲狀腺素刺激Na+-K+ ATPase，使鉀離子轉移
至細胞內，造成低血鉀。病人可能早上起來發
現四肢無力，到了下午鉀離子會shift出細胞，
此時無力就會改善。
低血鉀的治療
 多吃高鉀水果（香蕉、奇異果、番茄、木瓜、橘子、 柳丁）
 口服鉀離子（Potassium gluconate 595mg/tab（2.54 mEq））
 針劑鉀離子（KCl 0.149%（10 mEq）or 0.298%（20 mEq））
臨床案例
 此病患於急診接受點滴鉀離子補充後，追蹤血中鉀離子濃度逐漸
改善。
 推測病患低血鉀的原因應該是長期服用類固醇導致，遂予以衛教
應停止服用類固醇，改用其他口服止痛藥。

# 臨床上遇到高血鈉 & 低血鉀同時出現時，應想到以下鑑別診斷：

- Hyperaldosteronism（primary & secondary）
- Cushing syndrome
- Steroid use
- AME
 高血鉀
(Hyperkalemia)
臨床案例
 謝小姐，64歲女性，有糖尿病及慢性腎病病史，於兩週前接受腰椎椎
間盤突出手術。因最近三日漸進性喘及尿量減少至急診求助。
 於急診生命徵象如下：T: 36.1oC、P: 96/min、R: 24/min、BP:
154/73 mmHg。
 理學檢查發現，雙下肢呈第二級凹陷性水腫，肺部聽診發現明顯囉音。
胸部X光顯示雙側肺水腫 。
 檢驗結果如下：WBC: 7100、Hb: 9.1、Plt: 143,000、Seg: 56.1、
BUN: 89.2、Cr: 7.42、Na: 136、K: 7.3。
 動脈血氧分析如下：pH: 7.132、PaCO2: 22.5、HCO3-: 10.1、SBE: -
20.2、SAT: 97。
 詳細詢問其病史，病患於術後兩日均有使用針劑止痛藥Parecoxib，出
院後繼續服用口服Celecoxib。
高血鉀的症狀
 常發生在腎臟功能不好的患者，臨床上最常見為急性腎衰竭的併
發症（酸、水、毒、鉀、沒尿）。
 最需注意的是心律不整，隨著血鉀值上升，愈易發生致命性的心
律不整。
EKG Finding

K = 6-7 K = 7-8 K = 8-10 K > 10

高血鉀的治療
洗腎前 K = 10.3
洗腎後 K = 6.1
Take Home Message
各種常見的腎臟科疾病都有Admission範本可使用
Thanks For Your Attention