EPICO 3.0. Recommendations on invasive candidiasis in patients with complicated intra-abdominal infection and surgical patients with ICU extended stay

• Autores: Emilio Maseda Garrido, Alejandro Rodríguez Oviedo, Gerardo Aguilar Aguilar, Javier Pemán García, Rafael Zaragoza Crespo, Ricard Ferrer Roca, Pedro Llinares Mondéjar, Santiago Grau Cerrato
• Localización: Revista Iberoamericana de Micología, ISSN 1130-1406, Vol. 33, Nº. 4, 2016, págs. 196-205
• Idioma: inglés
• Títulos paralelos:
  • EPICO 3.0. Recomendaciones para el manejo de la candidiasis invasiva en pacientes críticos con infección intraabdominal complicada y pacientes quirúrgicos de larga estancia en la UCI
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    Antecedentes Aunque en la última década se ha observado un mejor control de la infección fúngica invasiva, todavía existen numerosas controversias en el manejo del paciente posquirúrgico con infección intraabdominal complicada y del paciente quirúrgico de larga estancia en UCI.

    Objetivos Identificar los principales conocimientos clínicos necesarios y elaborar recomendaciones con un alto nivel de consenso para el tratamiento del paciente posquirúrgico con infección intraabdominal complicada y del paciente quirúrgico de larga estancia en UCI.

    Métodos Se realizó un cuestionario español prospectivo que mide el grado de consenso mediante la técnica Delphi. Dicho cuestionario fue realizado de forma anónima y por correo electrónico por 30 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en infecciones fúngicas invasivas, de 6 sociedades científicas nacionales. Los expertos incluían intensivistas, anestesistas, microbiólogos, farmacólogos y especialistas en enfermedades infecciosas que respondieron a 11 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, preguntas que fueron confeccionadas tras una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos años. El grado de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada una de las categorías debía ser igual o superior al 70% para redactar una recomendación. En un segundo término, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con 73 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones preseleccionadas y de los algoritmos derivados de estas.

    Resultados Concluida la segunda ronda se validaron 11 recomendaciones con un elevado grado de consenso. Para los pacientes con infección intraabdominal complicada se validaron 7 recomendaciones: 1) factores de riesgo para la candidiasis invasiva; 2) utilidad del hemocultivo y del examen directo del líquido abdominal para iniciar tratamiento empírico; 3) PCR para la discontinuación del tratamiento; 4) inicio de tratamiento antifúngico en pacientes con dehiscencia de sutura anastomótica; 5) utilidad del Candida Score; 6) no utilidad de la escala de Dupont para el inicio de tratamiento antifúngico en caso de dehiscencia de sutura anastomótica o peritonitis terciaria, y 7) administración de equinocandinas como primera opción de tratamiento para esta población específica. Para los pacientes quirúrgicos de larga estancia en la UCI se validaron 4 recomendaciones: 1) factores de riesgo para candidiasis invasiva; 2) presencia de multicolonización por Candida como variable requerida del Candida Score; 3) inicio de tratamiento antifúngico si Candida Score≥4, y 4) determinación de técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo en el paciente estable con sepsis sin foco evidente.

    Conclusiones El diagnóstico y abordaje de la candidiasis invasiva en los pacientes quirúrgicos en UCI requiere de la aplicación del amplio conocimiento y habilidades establecidas en nuestras recomendaciones. Estas recomendaciones, basadas en la metodología Delphi, pueden ayudar a identificar a los potenciales pacientes, estandarizar su manejo en conjunto y mejorar sus resultados clínicos.

  • English

    Background Although in the last decade the management of invasive fungal infections has improved, a number of controversies persist regarding the management of complicated intra-abdominal infection and surgical extended length-of-stay (LOS) patients in intensive care unit (ICU).

    Aims To identify the essential clinical knowledge and elaborate a set of recommendations, with a high level of consensus, necessary for the management of postsurgical patients with complicated intra-abdominal infection and surgical patients with ICU extended stay.

    Methods A Spanish prospective questionnaire, which measures consensus through the Delphi technique, was anonymously answered and e-mailed by 30 multidisciplinary national experts, all of them specialists in fungal invasive infections from six scientific national societies; these experts were intensivists, anesthesiologists, microbiologists, pharmacologists and specialists in infectious diseases. They answered 11 questions drafted by the coordination group after conducting a thorough review of the literature published in the last few years. For a category to be selected, the level of agreement among the experts in each should be equal to or greater than 70%. In a second round, 73 specialists attended a face-to-face meeting which was held after extracting recommendations from the chosen topics and in which they validated the pre-selected recommendations and derived algorithm.

    Results After the second Delphi round, the following 11 recommendations with high degree of consensus were validated. For “surgical patients” seven recommendations were validated: (1) risk factors for invasive candidiasis (IC), (2) usefulness of blood culture and direct examination of abdominal fluid to start empirical treatment; (3) PCR for treatment discontinuation; (4) start antifungal treatment in patients with anastomotic leaks; (5) usefulness of Candida score (CS) but not (6) the Dupont score for initiating antifungal therapy in the event of anastomotic leakage or tertiary peritonitis, and (7) the administration of echinocandins as first line treatment in this special population. For “surgical ICU extended LOS patients” four recommendations were validated: (1) risk factors for IC, (2) presence of multi-colonization by Candida as a required variable of the CS, (3) starting antifungal treatment with CS≥4, and (4) to perform non-culture-based microbiological techniques in stable septic patients without evident focus.

    Conclusions The diagnosis and management of IC in ICU surgical patients requires the application of a broad range of knowledge and skills that we summarize in our recommendations. These recommendations, based on the DELPHI methodology, may help to identify potential patients, standardize their global management and improve their outcomes.