Reversión in vitro de la coagulapatía inducida por hemodilución con concentrado de factores plasmáticos: impacto de las tecnologías de inactivación
- Autores: Carolina Caballo Gordillo
- Directores de la Tesis: Maribel Díaz Ricart (dir. tes.), Ginés Escolar Albadalejo (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Enric Carreras i Pons (presid.), Pablo García de Frutos (secret.), Joan Carles Reverter (voc.)
- Materias:
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- Resumen
a hemorragia es una de las principales causas de muerte tras un traumatismo grave, especialmente en la población comprendida entre 5 y 45 años. Este tipo de paciente crítico es particularmente más subceptible a desarrollar una coagulopatía. La hemorragia incontrolada inicialmente provoca pérdida de factores de la coagulación, eritrocitos y plaquetas. En esta situación, la reposición de la volemia con fluidoterapia de reanimación da lugar a una dilución de todos los componentes sanguíneos que, junto con la hipotermia y la acidosis habitual en este tipo de pacientes, agrava la coagulopatía y perpetúa el sangrado. Además de la pérdida y la dilución de los diferentes componentes sanguíneos, la exposición de factor tisular de manera local en la lesión induce una gran activación de la coagulación añadiendo a la situación una coagulopatía debida al consumo de factores y una subsecuente activación de la fibrinolisis.
La reposición de la volemia con fluidos de reanimación tras un sangrado masivo, disminuye dramáticamente la concentración de los factores de la coagulación, exacerbando la coagulopatía inicial debida al propio traumatismo. Algunos estudios recientes sugieren que no todos los fluidos de resucitación afectan de igual manera la hemostasia. Además del efecto diluyente, los coloides podrían alterar la polimerización de fibrina y disminuir las propiedades adhesivas y agregantes de las plaquetas6. La reposición de la volemia con fluidos origina a su vez una trombopenia, un retraso en la activación de la coagulación debida a la deficiencia de factores, una alteración de la firmeza del coágulo y de la polimerización de fibrina y una escasa estabilidad del coágulo.
Las guías para el manejo de la hemorragia masiva recomiendan la administración de concentrados de hematíes, de concentrados de plaquetas y de plasma fresco congelado (PFC). Aunque las proporciones no están aún completamente harmonizadas, se ha sugerido que las dosis de PFC utilizadas actualmente podrían ser insuficientes para revertir esta coagulopatía. Un estudio realizado por Chowdhury y col. demostró que para poder llegar a corregir las deficiencias de factores de la coagulación en el enfermo crítico, las dosis de PFC administradas deberían doblarse o triplicarse. Debe tenerse en cuenta que tanto el plasma fresco congelado como su derivado plasmático, el crioprecipitado, necesitan tratarse con tecnologías de inactivación de patógenos antes de ser transfundidos12.
Los fotosensibilizadores, como el que combina amotosaleno y luz ultravioleta A (UVA), están siendo utilizados en la actualidad pero la calidad del plasma podría verse afectada debido a una disminución de la actividad de los factores de la coagulación por el propio proceso de inactivación. Considerando que la fluidoterapia ¿per se¿ y los hemoderivados transfundidos contribuyen también a la coagulopatía, diversos grupos de anestesiólogos e intensivistas recomiendan el uso precoz de concentrados de factores de la coagulación (fibrinógeno, factor FVII activado recombinante, y concentrados de complejos de protrombina (CCP)), los cuales podrían revertir de una manera más eficiente la coagulopatía severa y reducir así las necesidades transfusionales.
Resulta evidente que la evaluación de la alteración de la hemostasia y las decisiones que deben tomarse frente a una coagulopatía hemodilucional están actualmente en controversia. Los tests estándards de coagulación como el tiempo de protrombina (TP) o el tiempo parcial de tromboblastina activada (TPTa) no parecen correlacionarse con los síntomas hemorrágicos. En los últimos años, varios trabajos han animado al uso de algoritmos basados en la tromboelastometría (TEM) para justificar la administración de concentrados de factores de la coagulación.
Desafortunadamente, estos algoritmos no han sido aún validados con estudios diseñados para comparar la correlación de los tests estándars de coagulación o la tromboelastometría con los síntomas hemorrágicos. Debemos aceptar el hecho de que la urgencia que el tratamiento de los pacientes traumáticos con sangrado masivo limita, con algunas excepciones, el diseño de ensayos clínicos prospectivos, randomizados y comparativos para poder emplear estrategias transfusionales basadas en la evidencia para tratar la coagulopatía generada tras un sangrado masivo.
Las alteraciones de la hemostasia debidas a la coagulopatía dilucional implican tanto una alteración celular como de los mecanismos plasmáticos. Con este concepto en mente, los objetivos primarios del presente trabajo han consistido en analizar las alteraciones producidas por la hemodilución experimental en las propiedades adhesivas y cohesivas de las plaquetas, en las propiedades viscoelásticas del trombo y en los parámetros que definen la generación de trombina. Para ello, utilizando diferentes cristaloides y coloides de uso habitual en la práctica clínica, hemos reproducido niveles de hemodilución del 30 y 60% correspondientes, teóricamente, a una pérdida de entre 1,5 y 3 litros de sangre, respectivamente, para un adulto de peso medio. Una vez caracterizadas las alteraciones causadas por la hemodilución, evaluamos el posible efecto corrector de diferentes concentrados de factores en la coagulopatía inducida experimentalmente: el fibrinógeno, los concentrados de complejos de protrombina, el FVIIa recombinante y el crioprecipitado. Por otra parte, otro de los objetivos primarios planteados ha sido analizar el impacto de la inactivación de patógenos sobre la calidad de los crioprecipitados.