INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

MSP Centro de Salud Nº 1 Centro
Histórico
Quito Pichincha 1 1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

Pichincha Quito Centro Histórico 24 de Mayo 1 1

Ambato Oe 381 y Guayaquil
NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

24 de Mayo Oe 381 Rosa Guamán (Informante) (98) 050-1769 4/13/2020

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO

Zarate Guamán María Hija 9/15/2016 x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N

1 - 4 AÑOS

Zarate Guamán Gustavo Hijo 1/9/2014 Ninguna x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N
5 - 9 AÑOS

Zarate Guamán Margarita Hija 8/27/2006 Estudiante x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N
10 - 19 AÑOS

Zarate Luis Jefe 4/30/1978 Albañil x x x x Alcoholismo S/N 1701223361

20 - 64 AÑOS

Guamán Rosa Esposa 10/6/1974 Comerciante informal x x x x Violencia intrafamiliar S/N 1589634111

Guamán José Suegro 5/19/1950 Comerciante informal x x x x Sin controles medicos S/N 1798521344
65 AÑOS Y MAS

TOTALES 3 3 3 0 0 0 0 0 6 0 6

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

NO
EMBARAZADAS

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER

No refiere
Lic. JP 2365 Lic. JP

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
4/13/2020

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO

A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA 0 0

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN
2 (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN) 2
RIESGOS BIOLÓGICOS

3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 0

4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 0

5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD 3

6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 3

B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 1

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y
8 EXCRETAS 1
SANITARIOS

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS

RIESGOS

9 LIQUIDOS 0
IMPACTO ECOLÓGICO POR
10 INDUSTRIAS 0

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS 1

C 12 POBREZA 4
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
13 4
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

DEL JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE 1

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR 3
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION 4

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 4

18 HACINAMIENTO 4
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
SIN SIN SIN SIN
NIVEL DE RIESGO TOTAL RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS 35 0 0 0

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
X
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION Lic. JP

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPONSA
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CUMPL CUMPL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION E E AL BLE

Asistir al Centro de Salud Nº 1 para crear la historia

13-abr-20 1 clínica para los integrantes de la familia
Brindar atencion sanitaria a grupos vulnerables. 4/16/2020 x Cada integrante de la familia posee una historia clinica Lic. JP

Completar el esquema de vacunacion atrasado, realizar

17-abr-20 2 Asistir a las consultas programadas
controles de salud, facilitar el consumo de Chispaz 4/18/2020 x Se completo el esquema de vacunacion en los niños de 4 y 6

Brindar charlas de habitos de higiene y manejo de

desechos domiciliarios x Se educó a la familia sobre habitos de higiene

Referir al Centro Tres Manuela, para asesoria juridica

sobre Violencia Intrafamiliar x Se refirió al Centro Tres Manuelas, para asesoria juridica

17/05/202 3 Permanecer en la casa para la visita. 9:00 am Visita domiciliaria para cosntatar los avances en la familia

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
 SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

ABUELOS
IN INFARTO

HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI
DIABETES

CA
CÁNCER

PADRES
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP
EPILEPSIA

TB TUBERCULOSIS

SEPARACIÓN AS
ASMA

TA
UNION CON- TABAQUISMO
SANGUÍNEA
AL
ALCOHOLISMO

DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA

HIJOS
DC DISCAPACIDAD

HIJOS MG
MIGRANTE
ADOPTADOS
EM
EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION CONTAMINACION

Ninguno
Venezuela

Guayaquil
Calle Loja

Escuela
Calle

Alejandro
Calle

Cardenas

Calle Ambato

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

OE 381
Rosa Guamán, de preferencia localizarla en casa antes de las 9 am

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION