Malaria

DEFINICIÓN.
La malaria es una enfermedad infecciosa que puede ser aguda y crónica, que se caracteriza por
episodios paroxísticos de fiebre, escalofríos, sudoración, fatiga, anemia y esplenomegalia. Es
producida por un protozoo intracelular del género Plasmodium y Existen 5 especies que pueden
infectar al hombre
● Plasmodium falciparum (P. falciparum)
● vivax
● ovale
● malariae
● Recientemente, se ha descubierto que el Plasmodium knowlesi, originario de los primates,
puede infectar también a humanos parásito zoonótico de la malaria de los macacos de cola
larga, cada vez más reconocido como una causa de infecciones humanas graves
ETIOLOGÍA.
La malaria es causada por una infección por parásitos protozoarios intracelulares del género
Plasmodium. La transmisión se realiza por la picadura del mosquito Anopheles, en este caso la
hembra.
La forma más frecuente y grave de la enfermedad se debe al P. falciparum, que puede dar lugar a
malaria cerebral y otras complicaciones, las otras especies cursan de forma más leve. Entre estas
tenemos
● Plasmodium falciparum (P. falciparum)
● Vivax
● Ovale
● Malariae
● Plasmodium knowlesi
P. vivax y P. ovale, pueden originar formas latentes en el hígado conocidas como hipnozoitos,
responsables de recurrencias tras abandonar la zona endémica.
El P. malariae, puede originar episodios febriles muchos años más tarde y asociarse a un
síndrome nefrótico.

Las personas que proceden de áreas hiperendémicas han desarrollado semi inmunidad tras
repetidas exposiciones al Plasmodium y pueden permanecer asintomáticas incluso con
parasitemia positiva.

1. P. falciparum: es la especie con mayor morbimortalidad

y tasa de complicaciones.
2. P. vivax y ovale: da lugar a un cuadro de fiebre con sintomatología más leve e hiperesplenismo. Se
relaciona conrecaídas hasta 3-5 anos ˜ tras la infección primaria (presencia de hipnozoitos
hepáticos). En los últimos anos ˜ se
han descrito episodios graves relacionados con P. vivax4
3. P. malariae: puede originar parasitemia asintomática
crónica.
4. P. knowlesi: da lugar a una clínica similar a P. falciparum,
con elevada mortalidad y elevada parasitemia. Puede
desencadenar insuficiencia hepatorrenal severa2
.
SIGUIENTE
Epidemiología

Se notificaron casos de malaria, que resultaron en casi medio millón de muertes, una estimación 3
veces mayor que la cantidad de personas perdidas a causa de los conflictos armados ese mismo año
. Ha habido enormes avances en la última década; de 2000 a 2015, la incidencia de la malaria se
redujo en un 37% y las muertes en un 60% a nivel mundial.
También se han informado modos de transmisión raros e inusuales, que incluyen el transporte
inadvertido de mosquitos por avión desde áreas endémicas, transmisión congénita, paludismo
asociado a transfusiones y agujas y jeringas contaminadas

De hecho, más de la mitad de los niños de nuestro planeta viven en países donde la malaria es
endémica.

● La malaria es uno de los principales problemas mundiales, afectando a más de 95 países,

con aproximadamente la mitad de la población mundial.
● Las principales áreas de transmisión son África, Asia y Sudamérica.
● De 2000 a 2015, la incidencia de la malaria se redujo en un 37% y las muertes en un 60% a
nivel mundial.
● La mayoría de las muertes asociadas a la malaria son causadas por P. falciparum
● Puede haber resistencia a los medicamentos de primera línea como cloroquina y
sulfadoxina-pirimetamina lo que obstaculiza los esfuerzos de control en todo el mundo.
● Es más probable que los menores de 5 años desarrollen paludismo grave que las personas
de 5 años o más

SIGUIENTE

FISIOPATOLOGÍA.

Mientras se alimenta, el mosquito infectado deja esporozoitos, la forma móvil infecciosa del
parásito. después una vez ingresado al torrente sanguíneo se produce en los humanos un proceso
en dos etapas:
● Una fase en las células hepáticas (fase exo eritrocítica).
● En los hematíes (fase eritrocítica).
La fase exo eritrocítica comienza con la inoculación de los esporozoitos al torrente circulatorio
desde un mosquito Anopheles hembra, luego los esporozoitos entran en los hepatocitos del hígado,
donde se desarrollan y multiplican asexuadamente en forma de esquizontes(célula hepática
aumentada de tamaño, denominada esquizonte hepático)

Tras 1-2 semanas, los hepatocitos se rompen y liberan miles de merozoitos a la sangre. Los
esquizontes tisulares de P. falciparum, P. malariae y, aparentemente, P. knowlesi se rompen una
sola vez y no permanecen en el hígado.
Hay dos tipos de esquizontes tisulares de P. ovale y P. vivax.

El esquizonte de p ovale sale al torrente sanguíneo a los 6-9 días PERO

El esquizonte de p vivax permanece quiescente(HIPNOZOITO) en el hígado durante semanas,
meses o hasta 5 años antes de liberar de nuevo más merozoitos, causando recidiva de la infección.
La fase eritrocítica del desarrollo asexuado de Plasmodium comienza cuando los merozoítos del
hígado penetran en los eritrocitos.
● Una vez dentro del eritrocito, el parásito se convierte en su forma en anillo, que crece para
transformarse en trofozoíto.
 ● Estas dos últimas formas pueden identificarse con Giemsa en frotis de sangre, que es el
método principal de confirmación diagnóstica
● El trofozoíto se multiplica asexuadamente para producir un pequeño número de merozoítos
eritrocíticos, que son liberados a la sangre cuando se rompe la membrana del hematíe,
momento que se asocia con la aparición de fiebre. que se produce por la respuesta
inmune del huésped cuando los eritrocitos se rompen y liberan merozoítos a la circulación, y
la anemia se debe a hemólisis y a la supresión de la médula ósea
● Con el tiempo, algunos merozoitos se transforman en gametocitos masculino y femenino
que completan el ciclo de Plasmodium al ser ingeridos por la hembra Anopheles durante una
picadura.
La transmisión de persona a persona está mediada por mosquitos, en los que la forma
sexual del parásito (gametocitos) infecta a un mosquito que se alimenta para completar así el
complejo ciclo de vida del parásito.7,
● La malaria grave es más frecuente en P. falciparum debido a diferentes procesos,
incluyendo una parasitemia de alta densidad, lo que puede provocar una excesiva
producción de citocinas proinflamatorias; la citoadherencia de los eritrocitos infectados al
endotelio vascular; y la activación policlonal, lo que ocasiona tanto una
hipergammaglobulinemia y la formación de inmunocomplejos.
● La citoadherencia de los eritrocitos infectados al endotelio vascular puede provocar la
obstrucción del flujo sanguíneo y el daño capilar, con la consecuente pérdida de sangre, de
proteínas y de líquidos, así como anoxia tisular.
● El metabolismo anaeróbico del parásito puede llegar a producir hipoglucemia y acidosis
metabólica.
● Los efectos acumulativos de estos procesos patológicos pueden conducir a fracaso cerebral,
cardiaco, pulmonar, renal y hepático.
● Tras la infección por Plasmodium, la inmunidad no es completa; previene la enfermedad
grave, pero permite futuras infecciones.

SIGUIENTE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium:

● P. falciparum: 10-12 días
● P. vivax y ovale: 14 días (8-30 días)
● P. malariae: 18-40 días
● P. knowlesi: 11 días
Los factores de riesgo:
● Viajes recientes a
● Regiones endémicas (especialmente África subsahariana) P. falciparum
● Los principales focos de transmisión de malaria en el país se encuentran situados en la
Región Pacifica (Departamentos del Chocó, Cauca, Nariño y el distrito de Buenaventura) 50
al 60%,
● región Urabá – Bajo Cauca –Alto Sinú (Antioquia y Córdoba) 20 al 30%, Amazonia 5 al 10%,
Orinoquia – Centro Oriente y Atlántica 5%.
● Edad mayor de 65 años o menor de 18 años
● Embarazo
● Falta de profilaxis contra la malaria y retraso en el tratamiento.

La infección por malaria no complicada

No cumple ningún criterio de la malaria complicada

La infección por malaria no complicada se manifiesta típicamente como una enfermedad febril
inespecífica, similar en presentación a la influenza y otras infecciones virales comunes.27,28 Los
viajeros con paludismo agudo se presentan con mayor frecuencia dentro de los 7 días a 3 meses
posteriores a la picadura de un mosquito infectado, y se debe sospechar malaria en cualquier viajero
febril
Los síntomas de la malaria son muy variables y pueden incluir escalofríos, escalofríos, sudoración,
dolores de cabeza, letargo, mialgias y tos. Los síntomas gastrointestinales pueden ser prominentes,
incluyendo
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.29 Además de la fiebre, los hallazgos físicos pueden
reflejar la afectación de órganos terminales, como palidez, taquicardia, hepatoesplenomegalia,
ictericia y aumento de la frecuencia respiratoria, así como, en el caso de paludismo cerebral,
alteración del estado mental.30

El curso de la enfermedad puede ser leve o fulminante, y las demoras o la falta de tratamiento más
allá de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas clínicos pueden resultar en una rápida
progresión a enfermedad palúdica grave y potencialmente mortal.

Al inicio de la enfermedad pueden aparecer síntomas inespecíficos, como:

● cefalea, náuseas, vómitos y mialgias.
● somnolencia, cefalea
● El cuadro puede desencadenarse con un proceso infeccioso viral o bacteriano asociado,
como puede ser una infección respiratoria aguda.
● Se presentan con mayor frecuencia dentro de los 7 días a 3 meses posteriores a la picadura
de un mosquito infectado.
● Posteriormente, aparece la crisis palúdica con
○ Fiebre elevada (> 39 ◦C), escalofríos, cefalea o síntomas digestivos o respiratorios.
○ NOTA: Es imprescindible sospechar una malaria en un niño que procede de un país
endémico con fiebre, sea cual sea su edad y su sintomatología acompañante.
○ En la exploración física suele encontrarse palidez de piel y mucosas, ictericia,
taquicardia, esplenomegalia y, en ocasiones, hepatomegalia.
Los niños menores de 18 años tienden a presentarse antes y son más propensos a desarrollar
paludismo grave.
Es de destacar que los patrones clásicos de fiebre cíclica descritos para la malaria pueden no estar
presentes en viajeros y niños pequeños porque los ciclos de vida de los parásitos pueden no haberse
sincronizado en el momento en que se busca el tratamiento
Las demoras o la falta de tratamiento más allá de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas
clínicos pueden resultar en una rápida progresión a enfermedad palúdica grave
Los niños menores de 18 años tienden a presentarse antes y son más propensos a desarrollar
paludismo grave

La malaria grave.

Se debe principalmente a infecciones por p. falciparum

puede manifestarse como uno o más de los siguientes síndromes
1. Paludismo cerebral:
● causado por la adherencia del parásito a la vasculatura cerebral, los síntomas pueden incluir
estado mental alterado, coma, convulsiones y evidencia de aumento de la presión
intracraneal.
● Afecta principalmente a niños mayores de 6-8 meses, y tiene una mortalidad de 25-30%
incluso con tratamiento.
● Suele presentarse como:
○ Alteración del nivel de conciencia no atribuible a otras causas (descartada la
hipoglucemia).
○ Coma que se prolonga más de 6 h tras una convulsión generalizada. --- Más de 2
convulsiones en un periodo menor a 24 h. --- Somnolencia, test de Glasgow oscilante
y deterioro mental progresivo. La punción lumbar es útil para el diagnóstico
diferencial con otras patologías, como meningoencefalitis y meningitis
2. Fiebre de aguas negras Fiebre intermitente biliar hemoglobinúrica («black water fever») :
insuficiencia renal aguda y hemoglobinuria causada por hemólisis intravascular, es
Poco frecuente en ninos, y se debe a una necrosis tubular aguda que se asocia al bajo flujo renal por
hipotensión.
Las alteraciones analíticas más frecuentes son: aumento de creatinina sérica, hiponatremia,
hiperpotasemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia, hemoglobinuria (coloración de la orina negra,
marrón o roja).
Fiebre intermitente biliar hemoglobinúrica («black water fever») Hemólisis intravascular masiva, con
fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalea, ictericia, coluria, lumbalgia y hemoglobinuria con
descenso rápido del hematocrito.
3. Anemia severa: definida como hemoglobina inferior a 7 g/dl y causada por una alta carga de
parásitos y hemólisis de eritrocitos infectados.
La anemia es el hallazgo más frecuente y predomina en los menores de 2 años. Se debe a la
hemólisis intravascular aguda.
● Pueden intervenir otros factores, como la malnutrición y el hiperesplenismo.
● Se puede relacionar el grado de anemia con la gravedad de la enfermedad.
● Es una anemia normocítica normocrómica (hematocrito inferior al 15% y hemoglobina inferior
a 5 g/dl).
● Secundario a la hemólisis intravascular, se produce una disminución de la haptoglobina con
aumento de la bilirrubina total a expensas de su forma indirecta.
● Trombopenia (plaquetas < 50.000 c/mm3 ) La trombopenia se asocia a la propia
enfermedad, pues se debe a mecanismos microangiopáticos y secuestro esplénico. Es raro
que induzca coagulopatía o precise transfusión de plaquetas, ya que por lo general suele
recuperarse tras el inicio de tratamiento antimalárico
4. Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Es una de las complicaciones más graves del paludismo y suele asociarse a fallo renal, malaria
cerebral y parasitemia alta. Es más frecuente en adultos.
5. Hiperparasitemia: normalmente definida como la infección por parásitos de la malaria en más del
5% de los glóbulos rojos circulantes.
6. Complicaciones metabólicas: las anomalías comunes incluyen acidosis metabólica grave e
hipoglucemia potencialmente mortal.

● Acidosis lactica: El aumento de consumo de glucosa en caso de malaria severa produce

glucólisis anaerobia con producción de ácido láctico y acidosis láctica. Se puede acompanar ˜
de: pH sérico menor de 7,25, bicarbonato inferior a 15 mmol/l y ácido láctico menor de 6
mmol/l.

● Hipoglucemia (grave si glucemia < 40 mg/dl) Se relaciona con el aumento del consumo de
glucosa por el parásito, así como con la alteración hepática.
○ Todo paciente afectado de malaria grave requiere monitorización de la glucosa,
pudiendo prevenir la hipoglucemia si se eleva el aporte parenteral.
○ Debe tenerse presente que el tratamiento con quinina por vía IV favorece la
hipoglucemia y que tanto la acidosis láctica como la hipoglucemia son marcadores
de mal pronóstico.
La infección crónica asintomática del torrente sanguíneo puede resultar de P. malariae infección, que
también puede causar un síndrome nefrótico debido al depósito de complejos inmunes en el riñón.

SIGUIENTE

DIAGNÓSTICO

Dada la prevalencia se puede decir que “todo niño con fiebre procedente de un área tropical
(endémica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario”
Debido a que los síntomas de la malaria pueden ser muy variables, los médicos deben mantener un
alto índice de sospecha para todos los viajeros que regresan y presentan fiebre
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y se va a confirmar con la detección del parásito en
sangre basado en la demostración de la forma asexuada del parásito en sangre periférica y para esto
se utilizan diferentes técnicas:

Una que es la gota gruesa y otra la extensión fina.

Los frotis de sangre deben repetirse cada 12 a 24 horas durante las 72 horas iniciales de sospecha
de infección por malaria, independientemente de si se observan parásitos.3

En La Gota gruesa se realiza una extensión de sangre con al menos 100- 1.000 glóbulos rojos y se
va a expresar en porcentaje en función de los eritrocitos parasitados (eritrocitos
parasitados/eritrocitos sanos [por 100]).
Esta técnica va a ser útil como diagnóstico etiológico (no de especie) y seguimiento también de la
respuesta terapéutica.

La técnica de Extensión fina: se fundamenta en la extensión de sangre hemolizada que debe

realizarse en función de los leucocitos que se objetiven en la muestra
La forma característica en la que se van a visualizar los trofozoítos suele ser como «media luna».
Esta técnica es útil en el diagnóstico de la especie productora de la enfermedad y en el seguimiento
de la enfermedad Se expresa en parásitos por microlitros y se tiene que dividir el (número de
parásitos/leucocitos [n = 100]).
Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) basadas en flujo lateral están disponibles recientemente
para proporcionar una detección inicial de la infección por malaria, especialmente para instalaciones
más pequeñas que pueden no tener microscopistas capacitados en el personal en todo momento. A
partir de 2007, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó la RDT para la
malaria BinaxNOW para su uso en laboratorios comerciales y hospitales. Este kit de detección de
antígenos tiene una alta sensibilidad y especificidad paraP. falciparum y P. vivax infección, con
sensibilidad reducida para P ovaley P. malariae.40,41 Debido a que se han reportado resultados
falsos positivos y falsos negativos con las PDR en todo el mundo, la sospecha de paludismo debe
continuar evaluándose mediante frotis de sangre, independientemente de los resultados de las
pruebas rápidas.

SIGUIENTE

Otras pruebas que pueden realizarse pero que no son de rutina son:
● Técnicas inmunocromatográficas: Donde se detectan antígenos del parásito en sangre.
● Encontramos la REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA que Detecta parasitemias
submicroscópicas y es Útil en caso de parasitemias mixtas o por
● P. ovale y P. malariae atribuidas a P. falciparum.
● También puede realizar por SEROLOGÍA donde se Detectan anticuerpos IgM o IgG, se debe
destacar que es de poca utilidad en la malaria aguda, ya que pueden permanecer elevados
tras una crisis palúdica durante meses o años.

SIGUIENTE

De acuerdo a los lineamientos del instituto nacional de salud, existen unos objetivos de tratamiento
antimalárico los cuáles son los siguientes:
● Primero la curación clínica del paciente fundamenta en la eliminación Síntomas y signos
clínicos de la enfermedad
● Más la curación radical de la infección malárica, dónde se busca La curación clínica más La
eliminación de todas las formas de plasmodium del organismo humano.
 ● Y La eliminación De todas las formas sexuales del parásito incluyendo gametofitos dónde se
va a tener el control de la transmisión de la enfermedad

SIGUIENTE

Hay que destacar que para realizar un tratamiento debemos tener en cuenta unos criterios, dentro de
estos tenemos:
● Identificación de la especie de plasmodium
● Número de parásitos en uL (microlitro) de sangre
● Tolerancia del paciente a tto por vía oral
● Edad del paciente o si está ante una situación de embarazo y de esta manera poder evaluar
posibles contraindicaciones
● Se debe determinar si estamos ante una Malaria complicada o una malaria no complicada
● así como la Historia de infecciones y ttos anteriores

Por si pregunta en colombia se ha demostrado resistencia a antimalaricos convencionales cloroquina

sulfadoxina mefloquina
excepto derivados de las artemicilinas

SIGUIENTE

El notable descubrimiento de la artemisinina por el premio Nobel Youyou Tu finalmente condujo al

desarrollo de terapias combinadas basadas en artemisinina (TCA) rápidamente parasiticidas, armas
poderosas frente a la creciente resistencia a los antimaláricos más antiguos
Los enfoques de agente único (monoterapia) para el tratamiento de la malaria son un factor
importante que contribuye a la resistencia a los medicamentos y no se recomiendan.32 En general, la
toma de decisiones sobre antipalúdicos se basa en la gravedad de los síntomas, las especies de
parásitos y la probabilidad de resistencia a los medicamentos
P. vivax, P ovale, P. malariae, y P knowlesi Las infecciones adquiridas en áreas endémicas
susceptibles a la cloroquina pueden tratarse con cloroquina; de lo contrario, se recomienda el
tratamiento con un ACT.
Es importante destacar que para la curación radical y la eliminación de las etapas hepáticas latentes,
P. vivax y P ovale Las infecciones deben tratarse adicionalmente con una dosis de 14 días.
de primaquina para prevenir futuras recaídas. Tenga en cuenta que los pacientes deben ser
evaluados para detectar la presencia de deficiencia de glucosa 6-fosfatasa (G6PD) antes de iniciar la
primaquina, que puede precipitar una crisis hemolítica.}
Los pacientes con paludismo grave requerirán cuidados de apoyo intensivos y tratamiento parenteral
con tratamiento antipalúdico intravenoso. En todo el mundo, se recomienda encarecidamente el
artesunato intravenoso porque la evidencia sugiere una mejor supervivencia en comparación con la
quinina.
Debido a su cardiotoxicidad arritmogénica, el tratamiento con quinidina requiere telemetría cardíaca y
monitorización del QTc.
No se recomienda la monoterapia para el paludismo y, por lo tanto, todos los casos de paludismo
grave requieren un segundo fármaco, como tetraciclina, doxiciclina o clindamicina (intravenosa u oral)
Es posible que se necesiten algunas modificaciones específicas del tratamiento pediátrico para el
tratamiento del paludismo en los niños. La pirimetamina debe evitarse en las primeras semanas de
vida porque compite con la bilirrubina y puede agravar la hiperbilirrubinemia neonatal. Los datos
sobre la seguridad y tolerabilidad de la primaquina en lactantes son limitados, por lo que está
contraindicado en niños menores de 6 meses y las tetraciclinas están contraindicadas para niños
menores de 8 años. Puede ser necesario un tratamiento antipalúdico parenteral para el tratamiento
del paludismo no complicado en niños con síntomas gastrointestinales prominentes, hasta que sea
posible la administración oral

¿Cuál es la práctica actual?

Infección por paludismo pediátrico Objetivos de mejores prácticas, pautas y vías de atención -
Aconsejar a los viajeros a regiones endémicas de malaria sobre el ABC de las medidas de protección
contra la infección, incluida la limitación del contacto con mosquitos y la quimioprofilaxis. - Considere
la malaria en el diferencial para cualquier bebé o niño que presente una enfermedad febril
inespecífica, particularmente en los viajeros que regresan. - Es necesario un rápido reconocimiento y
diagnóstico de la infección por malaria para prevenir la progresión de la enfermedad. - El tratamiento
de la malaria depende de la gravedad de la enfermedad, Plasmodium especies y probabilidad de
resistencia a los antipalúdicos.

¿Qué cambios en la práctica actual pueden mejorar los resultados?

- Mejorar la adherencia a los regímenes antipalúdicos y otras técnicas de prevención mediante la
educación adecuada al viajero.
- Se debe obtener un historial de viajes para todos los pacientes pediátricos que presenten fiebre o
síntomas similares a los de
la gripe.
- Deben evitarse los regímenes monoterapéuticos que promueven el desarrollo de
farmacorresistencia.

En caso de infección por malaria, un alto índice de sospecha, un diagnóstico rápido y un tratamiento
inmediato son fundamentales para prevenir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la progresión
de la enfermedad, especialmente en pacientes pediátricos.

Los medicamentos mas usados en el tratamiento contra la malaria en colombia son los DERIVADOS
DE QUINOLINA:
● Cloroquina
● Quinina
● Mefloquina
● Primaquina
Los cuales tienen Actividad contra la etapa eritrocítica de la infección y tienen un mecanismo de
acción en el que Actúan acumulándose en la vacuola alimentaria del parásito y formando un
complejo con el hemo que evita la cristalización en la vacuola alimentaria del Plasmodium

SIGUIENTE
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia a
los antimaláricos, una de las combinaciones terapéuticas con derivados de la Artemisinina (ACT), la
combinación de Arteméter + Lumefantrina. Esta combinación está disponible en tabletas con 20 mg.
de Artemeter y 120 mg. de Lumefantrina. Se recomiendan 6 dosis en total, dos veces al día, durante
3 días. La absorción del Lumefantrina se mejora con la Coadministración con grasas, por esta razón
se recomienda la toma del medicamento
con algún alimento como leche, especialmente en el segundo y tercer día. Los derivados de la
Artemisinina son seguros y bien tolerados y el único efecto adverso serio reportado es la reacción de
hipersensibilidad tipo 1

Dentro de la primera para el tratamiento de la malaria no complicada tenemos el ARTEMÉTER Y LA

LUMEFANTRINA
se trata eficazmente con un régimen de 3 días de ACT, que combina el derivado de artemisinina de
acción rápida con un fármaco asociado antipalúdico de acción más prolongada. En los Estados
Unidos, el arteméter-lumefantrina
* Para facilitar la administración, la segunda dosis del primer día debe ser dada en cualquier
momento entre las 8 y 12 horas después de la primera dosis. Las dosis del 2˚ y 3˚ día son en la
mañana y la tarde

SIGUIENTE

Cuando el paciente tiene falla terapéutica con ese esquema por mala adherencia o hipersensibilidad
a uno de los medicamentos, en la segunda linea se utiliza:

MEDICAMENTO DOSIS DE ADMINISTRACIÓN

Sulfato de quinina cápsulas de 300 - 10 mg por kilogramo/dosis cada 8 horas por 7 días
mg

Clindamicina - 20 mg/kg/día repartido en 4 dosis durante 7 días

(Tabletas de 300 mg)
Ó Doxicilina - Mayores de 8 años 100 mg/kg/día durante 7 días

Primaquina tabletas de 5 y 15 mg - Dosis única 0,75 mg/kg en niños mayores de 2 años

SIGUIENTE

En la malaria no complicada por plasmodim vivax lo que se utiliza es:

Es importante destacar que para la curación radical y la eliminación de las etapas hepáticas latentes,
P. vivax y P ovale Las infecciones deben tratarse adicionalmente con una dosis de 14 días
El objetivo del tratamiento es eliminar los parásitos en sangre y las formas hipnozoíticas que
permanecen en el hígado, evitando las recaídas. El tratamiento incluye un esquizonticida sanguíneo
(cloroquina) y un esquizonticida tisular. La Cloroquina debe ser administrada en una dosis de 10
mg /kg. el primer día, seguidos de 7,5 mg/kg. el segundo y tercer día. Para obtener la cura radical, las
recaídas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total de 3,5 mg/kg. El esquema clásico,
que es el recomendado en Colombia, consiste en la administración de 0,25 mg/kg. por día, durante
14 días. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con estómago vacío, por lo cual
se recomienda tomarla con comida. Está contraindicado en personas con deficiencia severa de
G6PD

La primaquina es muy importante en el tratamiento por plasmodium vivax ya que tiene la capacidad y
efecto sobre esas formas silentes en el higado denominados hipnozoitos y por eso se hace
importante incluirla dentro del tratamiento para esta especie

SIGUIENTE
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA
cuando hay una infección mixta, tanto por la especie falciparum como vivax, se utiliza el esquema de
tratamiento para malaria no complicada para plasmodium falciparum y se adiciona la primaquina.

Cuando hay una infección durante el embarazo de malaria no complicada por plasmodium falciparum
En el primer trimestre debe utilizarse Quinina 10 mg por kilogramo/dosis cada 8 horas por 7 días +
Clindamicina 10 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 días

Si es en el segundo trimestre debe utilizarse el esquema de Tratamiento para la malaria no

complicada por plasmodium falciparum ARTEMÉTER + LUMEFANTRINA

Las infecciones mixtas (coinfección de P. falcíparum con P. vivax) son más frecuentes de lo que se
registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminación de
las dos especies en todas las áreas endémicas y los movimientos de población entre regiones, la
frecuencia debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento recomendado, es el
mismo esquema de malaria por P. Falcíparum no complicada con la adición de primaquina por 14
días, en la misma dosificación que lo indicado en la monoinfección por P. vivax. El tratamiento es
Arteméter + Lumefantrina 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por 3 días MÁS
Primaquina 0,25 mg/kg. diarios por 14 días. Ver la dosis por edad y peso en las tablas anteriores

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. MALARIAE Y P.

OVALE Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. La infección por estos parásitos es
sensible a la Cloroquina. La dosificación de la Cloroquina en estas dos situaciones es la misma que
la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede presentar
recaídas, al igual que el P. vivax, por eso, en caso de diagnóstico de infección por P. ovale (raro en
nuestro medio), la Cloroquina debe ir acompañada de primaquina a 0,25 mg/kg/día, por 14 días. Para
el tratamiento de la malaria por P. malariae, no se requiere administrar primaquina

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA

En los casos de malaria no complicada, la remisión de los síntomas comienza a ocurrir rápidamente
después del inicio del tratamiento parasitológico. Se debe enseñar signos de alarma para regresar de
inmediato, porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los niños a control en 2 días y se
repite en este momento la gota gruesa. Se espera disminución en la parasitemia y una reducción
total de la parasitemia para el día 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre después del día 3, debe
sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A partir del
día 7 de tratamiento, la presencia de parásitos en la gota gruesa (así no haya fiebre) se considera
falla terapéutica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda línea. También se consideran
fracaso terapéutico en el tratamiento de la malaria no complicada por P. falcíparum y debe llevar a
cambio de conducta por tratamiento de segunda línea: l Persistencia de parásitos el día 2, en un nivel
superior a la parasitemia del día 0 (considerando día 0 como el día del inicio del tratamiento) l
Parasitemia el día 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del día 0). l La persistencia de la
fiebre el día 3, con parasitemia. Se citan a control a todos los pacientes el día 2 (ó 3, según la zona) y
el día 7 de tratamiento para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al niño, tratar la
fiebre y enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas
preventivas que encontrará más adelante

SIGUIENTE

Ya para iniciar tratamiento para la malaria complicada se debe medicar:

El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La mortalidad
de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento antimalárico la
mortalidad cae en general a 15 – 20%. La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del
ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones terapéuticas de los antimaláricos se
inicien tan pronto como sea posible.
En Colombia, el tratamiento recomendado y que es suministrado por el Ministerio de la Protección
Social como primera línea es el artesunato sódico vía IV, y como segunda línea, el diclorhidrato de
quinina por vía intravenosa. El Artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4
mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al día. Para la mezcla se debe: l El polvo para
la inyección debe ser reconstituido con 1 ml. de bicarbonato sódico al 5% y debe ser agitado
vigorosamente hasta que la solución quede clara. l Luego diluir esta solución añadiendo 5 ml. de
dextrosa al 5% y agitar nuevamente. l La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada
vía IV, lentamente durante 2 – 3 minutos. l Una alternativa es diluir la solución en 50 ml. de solución
glucosada 5% para administración IV durante una hora. l El polvo es difícil de disolver y debe
asegurarse de que esté completamente disuelto antes de la administración parenteral. l La solución
se debe preparar para cada administración y no debe ser almacenada. Debe usarse inmediatamente
después de la reconstrucción. Si la solución está turbia o si tiene precipitados, debe descartarse y
preparar una nueva. l Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilución en el segundo
paso se hace con 2 ml. de dextrosa al 5% o solución salina normal. La dosis se coloca en la cara
anterior del muslo. Cuando el paciente tolere la vía oral, la dosis diaria de mantenimiento de
Artesunato (2,4 mg/kg. puede administrase en comprimidos hasta completar 7 días. Adicionalmente
debe prescribirse Doxicilina (no en embarazadas ni en menores de 8 años) a 3 mg/kg/día o
Clindamicina 15 a 20 mg/kg/día, también por 7 días. Otra alternativa es dar un tratamiento completo
de Arteméter + Lumefantrina. La Primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y
está contraindicada.

Recientemente, se ha publicado en la revista Lancet10 el estudio Aquamat, un ensayo

clínico abierto y aleatorizado en ninos ˜ africanos, realizado en 11 centros en nueve países
africanos que demuestra que artesunato IV es más eficaz que quinina IV en el tratamiento
de malaria grave, consiguiendo una reducción superior en la mortalidad infantil, motivo por
el cual se recomienda como primera opción terapéutica en caso de malaria grave en todo el
mundo

*En mujeres embarazadas y niños menores de 6 meses, la primera opción es Quinina IV +

Clindamicina. **Un tratamiento completo de Arteméter + Lumefantrina puede ser usado en lugar de
Artesunato + Doxicilina en ausencia de Artesunato VO.

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Ya como segunda linea para el tratamiento de la malaria complicada puede utilizarse

La segunda línea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el Diclorhidrato de
quinina y es también la primera opción en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en
infusión, nunca en inyección, ya que produce hipotensión y falla cardíaca. La infusión de quinina no
debe exceder los 5 mg/kg/hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg. en 4 horas y dosis de
mantenimiento de 10 mg/kg.). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg., hasta máximo
500 ml.). Si la vía IV no es posible, una alternativa es la vía IM. El pico plasmático es similar en las
dos rutas, sin embargo, por vía IM puede haber absorción errática de la quinina, especialmente en
pacientes con choque. La inyección IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formación de
absceso. La aplicación IM debe hacerse en la región anterior del muslo y no en glúteo, por el riesgo
de daño del nervio ciático. La primera dosis se divide en 10 mg/kg. en cada muslo. El Diclorhidrato de
quinina no diluido, a una concentración de 300 mg/ml. tiene un pH ácido y la inyección es dolorosa,
por lo tanto es mejor diluir a 60 – 100 mg/ml. La quinina causa regularmente un complejo de
síntomas conocido como cinchonismo (tinitus, pérdida de audición de tonos altos, dolor de cabeza,
náuseas, mareo, disfonía y alteraciones de la visión), lo que no requiere suprimir el tratamiento en
caso de no ser severo. El efecto adverso más importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia,
especialmente en embarazadas. La quinina causa en un 10% prolongación del intervalo QT, lo cual
obliga a tener precaución. La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto
cardiotóxico.

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Debido a que El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la
remisión en muchas de las áreas del país no son fáciles y puede retardar el inicio del tratamiento, lo
que puede dar el deterioro del paciente o la muerte y por eso A menos que el tiempo de traslado sea
realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la
primera dosis de los esquemas recomendados vía parenteral o por vía rectal.

Ante la imposibilidad de administración IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administración

de Artesunato rectal, Artesunato IM o como última alternativa, quinina IM.
En pacientes de 5-8,9 kg

El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisión en
muchas de las áreas del país no son fáciles y puede retardar el inicio del tratamiento, lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de
los esquemas recomendados vía parenteral o por vía rectal. Ante la imposibilidad de administración
IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administración de Artesunato rectal, Artesunato IM o
como última alternativa, quinina IM. Los supositorios de Artesunato están indicados solo cuando la
vía IV o IM son imposibles, mientras se logra un nivel de atención superior. La dosis recomendada es
10 mg/kg/día. En los niños pequeños deben mantenerse juntos los glúteos por 10 minutos para que
el supositorio no sea expulsado.
TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN MENORES DE 2 AÑOS
En Colombia, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurre en menores de 2 años de edad
(unos 1600 casos). En los niños con malaria por P. falcíparum, los derivados de la Artemisinina han
demostrado ser seguros y bien tolerados por niños. La combinación ATM + LUM puede ser usada en
niños con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg. la recomendación es usar el
esquema de Quinina + Clindamicina, durante 7 días, en las mismas dosis que se indica más
adelante. La Clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales situaciones
se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los
mismos 7 días.

SIGUIENTE

Finalmente dentro de las Medidas generales para la prevención y control de la malaria

tenemos :

- Usar toldillo, para evitar picaduras de zancudos mientras duerme.

- Uso de ropa adecuada: manga larga y pantalones largos, en las áreas de transmisión.
- En las zonas endémicas no exponerse a picaduras de zancudos, sobre todo en las primeras horas
de mañana (5:00 a. m a 8:00 a. m.) y al entrar la noche (5:00 p.m. a 8:00 p.m.)
- Eliminar criaderos cercanos a la vivienda.
- Ante la presencia de síntomas como fiebre, escalofrío, dolor de cabeza y malestar general, acudir lo
más pronto posible a su IPS.
- Suministrar al personal médico la información solicitada sobre la procedencia, durante los últimos
15 días sobre todo si ha permanecido en zonas con transmisión activa.
- En caso de ser diagnosticado con malaria, ingerir el tratamiento completo y No auto medicarse.
Se recomiendan encarecidamente estrategias de protección contra la infección por paludismo para
todos los viajeros a regiones endémicas de paludismo. Debido a que no existe una vacuna aprobada
para la malaria, la prevención de la malaria requiere conciencia de los riesgos de la infección por
malaria, prevenir las picaduras de mosquitos y alentar la adherencia a los regímenes
quimioprofilácticos antipalúdicos
e. Las áreas urbanas, las ubicaciones con aire acondicionado y las regiones geográficas por encima
de los 3300 m generalmente están libres de malaria
. Se advierte firmemente a los padres y tutores
que no deben llevar a niños muy pequeños a áreas de alta endemicidad, en parte porque es un
desafío
proporcionar un régimen quimioterapéutico preventivo adecuado que esté aprobado para su uso en
bebés pequeños (Tabla 2). Además, la malaria puede ser rápidamente fatal en pacientes pediátricos

Todas las especies de malaria se transmiten por mosquitos y, por lo tanto, la primera línea de
protección contra la infección es evitar las picaduras. Anofeles spp. Se recomiendan repelentes de
insectos que contengan DEET, picaridina o IR3535 para proteger la piel expuesta y se deben volver a
aplicar cada pocas horas en climas más cálidos. Se debe usar ropa protectora, con mangas largas y
pantalones metidos dentro de los calcetines con calzado apropiado. Un consejo útil es tratar la ropa
con insecticidas repelentes o de larga duración como la permetrina

recomienda encarecidamente a los viajeros que utilicen mosquiteros tratados con insecticida con un
tamaño de malla inferior a 1,5 mm, que son especialmente eficaces contra la alimentación nocturn

Tratamiento de las complicaciones de la malaria

Tratamiento hematológico Se recomienda valorar, dependiendo de cada paciente, las
siguientes opciones: --- Transfusión sanguínea: aunque no existe consenso, se suele
aconsejar si la hemoglobina (Hb) es inferior a 5 mg/dl (algunos autores recomiendan
transfusión si la Hb desciende por debajo de 7 mg/dl, sobre todo en caso de anemia aguda
en viajeros), valorando la repercusión de la anemia a nivel respiratorio y hemodinámico y
teniendo en cuenta que la anemia crónica puede ser muy bien tolerada y que puede
recuperartras la quimioterapia antimalárica. En países de baja renta se aconseja restringir la
transfusión de hemoderivados dada la alta prevalencia de virus de la inmunodeficiencia
humana y virus de la hepatitis C. --- Transfusión de plaquetas: se debe transfundir según los
criterios habituales, teniendo en cuenta que la trombopenia se recupera tras 24-48 h de
inicio de tratamiento. --- Exanguinotransfusión (ET): no existe consenso en la bibliografía
internacional aunque dependerá del estado clínico del paciente. La OMS aconseja realizar
ET en caso de parasitemias elevadas y persistentes (superiores a 20%) en un paciente
sintomático o asintomático, en el que se ha iniciado en las 24 h previas quimioterapia
antipalúdica correcta sin objetivar mejoría. Se aconseja monitorizar la parasitemia cada 6 h.

Tratamiento de malaria cerebral

Tratamiento anticomicial: fenobarbital (10-20 mg/kg dosis inicial, máx.: 40 mgr/kg/IV). No es
útil como profilaxis; es recomendable el uso de antiepilépticos de manejo habitual (ácido
valproico a 20 mg/kg en dosis inicial). --- Tratamiento de hipertensión intracraneal: se
aconseja monitorización de la presión intracraneal si el paciente presenta signos de esta,
así como las medidas habituales antiedema, como el uso de manitol. No se recomiendan
corticoides.

PREVENCIÓN DE LA MALARIA PARA VIAJEROS: QUIMOFILAXIS

Además de la protección de barrera, se debe ofrecer quimioprofilaxis a adultos y niños que viajen a
regiones endémicas de paludismo. Los regímenes específicos están dictados por el riesgo de un
viajero de contraer malaria y los patrones locales de resistencia a los antipalúdicos, y se alienta a los
proveedores a seguir las recomendaciones específicas de cada país de los CDC
( https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html). En los Estados Unidos, las opciones
aprobadas de quimioprofilaxis contra la malaria incluyen atovacuona-proguanil, cloroquina,
doxiciclina, mefloquina y primaquina (verTabla 2).37 La mayoría de los casos de P. falciparum La
infección por malaria es el resultado de una adherencia inadecuada a los regímenes profilácticos o
por no tomar precauciones contra los mosquitos, con tasas de adherencia autoinformadas en el
personal militar estadounidense de menos del 50%
En resumen, el ABC de la prevención del paludismo es el siguiente36:
R: Conciencia de los riesgos de la malaria. Esto puede incluir la comprensión de los períodos de
incubación. riodos, la posibilidad de síntomas de aparición tardía y síntomas, especialmente fiebre.
B: Mordeduras. Esfuerzos para reducir la probabilidad de picaduras de mosquitos.
C: quimioprofilaxis. Usar medicamentos antipalúdicos que se dirigen a la sangre y la etapa del
hígado. parásitos para prevenir la progresión de la infección a la enfermedad.
D: diagnóstico. El diagnóstico y el tratamiento oportunos son clave para prevenir complicaciones de
enfermedad causada por la infección por malaria.