LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/197
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BESAR Semarang, 17 M e i 2023

( IBADAH HAJI )
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Tengah
UP. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSMINI,S.Sos
NIP : 19651201 198602 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Kasubag.Tata Usaha
Status Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar selama 42 (empat puluh dua ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 10 Juni s.d 23 Juli 2023 karena melaksanakan Ibadah Haji
di Makkah dan Madinah

2. Alamat saya selama menjalankan cuti besar adalah Makkah dan Madinah.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

KUSMINI,S.Sos.
NIP. 19651201 198602 2 005

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG
Plt. KEPALA SMAN MOJOGEDANG a.n KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KABUPATEN KARANGANYAR, KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH,

SANTOSA, S.Pd,M.Pd
SUYANTA ,S.Pd.M.Pd
PEMBINA TK.I PEMBINA Tk.I
NIP. 19761106 200701 1 010 NIP. 19650504 198903 1 014
Perihal : Permohonan Ijin Cuti Ibadah Haji

Kepada :

Yth. Kepala Disdikbud Provinsi Jawa Tengah

Lewat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI

Provinsi Jawa Tengah

Di Karanganyar

Berdasarkan Surat Kementerian Agama RI No.B-05039/DJ/DT.II.II.4/HJ.05/5/2023 tanggal 5

Mei 2023 , tentang , Penyampaian Jadwal Penerbangan Haji Tahun 1444/2023M,sebagaimana
dalam pokok surat,dengan ini saya:

Nama : Kusmini,S.Sos

NIP. : 19651201 198602 2 005

Tempat /tgl Lahir : Sragen, 01-Desember 1965

Alamat : Gelangan Rt.13/04,Dawungan,Masaran,Sragen

Pendidikan : S1

Pangkat /Gol. : Penata TK.I /III/d

Jabatan : Kasubag.Tata Usaha

Unit Kerja : SMA Negeri Mojogedang

Dengan ini saya menyampaikan permohonan Cuti untuk dibebaskan dari tugas kedinasan guna

Menunaikan ibadah haji mulai tanggal 10 Juni 2023 sampai dengan 23 Juli 2023

Sebagai bahan pertimbangan,denga ini saya lampirkan:

1. Surat keterangan ibadah Haji dari Kementerian Agama Kab. Sragen

2. Bukti lunas biaya haji
3. Foto copy SK Capeg.
4. Foto copy SK terakhir
5. Foto copy surat nikah
6. Jadwal Keberangkatan Haji tahun 1444 H / 2023 M

Demikian permohonan ,saya sampaikan , atas berkenan memberikan ijin saya ucapkan banyak
terima kasih

Karanganyar, 17 Mei 2023

Yang Membuat permohonan

Kusmini,S.Sos

NIP. 19651201 198602 2 005

Tembusan :

1. Kepala SMA N Mojogedang

 LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/197
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BESAR Semarang, 04 Juni 2018

( IBADAH HAJI )
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Tengah
UP. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darmawanti, S. Sos.
NIP : 19691127 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Guru Muda
Status Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
 dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar selama 40 (empat puluh) hari kerja
terhitung mulai tanggal 28 Juli s.d 09 September 2018 karena melaksanakan Ibadah
Haji di Mekkah dan Madinah

2. Alamat saya selama menjalankan cuti besar adalah Mekkah dan Madinah.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

Darmawanti, S. Sos.
NIP. 19691127 200501 2 008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG
a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KEPALA SMAN MOJOGEDANG PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN KARANGANYAR, Plt. SEKRETARIS,

Drs. H. PURWADI, M. Pd. SULISTYO, S.Pd., MM.

PEMBINA PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19630108 198501 1 001 NIP. 19650812 198903 1 015

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/197
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BESAR Semarang, 04 Juni 2018

( IBADAH HAJI )
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Tengah
UP. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darmawanti, S. Sos.
NIP : 19691127 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Guru Muda
Status Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
 dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar selama 40 (empat puluh) hari kerja
terhitung mulai tanggal 28 Juli s.d 09 September 2018 karena melaksanakan Ibadah
Haji di Mekkah dan Madinah

2. Alamat saya selama menjalankan cuti besar adalah Mekkah dan Madinah.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

Darmawanti, S. Sos.
NIP. 19691127 200501 2 008

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG
KEPALA SMAN MOJOGEDANG KEPALA BP2MK WILAYAH III
KABUPATEN KARANGANYAR, PROVINSI JAWA TENGAH,

Drs. H. PURWADI, M. Pd. Dr. JASMAN INDRADNO, M.Si

NIP. 19630108 198501 1 001 NIP. 19601212 198503 1 033

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/197
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BESAR Semarang, 04 Juni 2018

( IBADAH HAJI )
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Tengah
UP. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Afifah, S. Pd.
NIP : 19700611 200701 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, / III.c
Jabatan : Guru Muda
Status Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
 dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar selama 40 (empat puluh) hari kerja
terhitung mulai tanggal 28 Juli s.d 09 September 2018 karena melaksanakan Ibadah
Haji di Mekkah dan Madinah

2. Alamat saya selama menjalankan cuti besar adalah Mekkah dan Madinah.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,

Siti Afifah, S. Pd.

NIP. 19700611 200701 2 009

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

LANGSUNG
a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KEPALA SMAN MOJOGEDANG PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN KARANGANYAR, Plt. SEKRETARIS,

Drs. H. PURWADI, M. Pd. SULISTYO, S.Pd., MM.

PEMBINA PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19630108 198501 1 001 NIP. 19650812 198903 1 015