İçeriğe atla

Migren

Vikipedi, özgür ansiklopedi
Migren
Migren ağrısı çeken bir kadın.
Olağan başlangıcıErgenlik dönemi yakınlarında[1]
UzmanlıkNöroloji Bunu Vikiveri'de düzenleyin
BelirtilerBaş ağrısı, bulantı, ışığa karşı duyarlılık, sese karşı duyarlılık, kokuya karşı duyarlılık[1][2]
SüreTekrarlayan, uzun vadeli[1]
NedenleriÇevresel ve genetik[3]
KorunmaMetoprolol, valproat, topiramat[4][5]
İlaçİbuprofen, parasetamol (asetaminofen), triptanlar, ergotaminler[6][7]
Sıklık~15%[8]

Migren, nörolojik, sindirim sistemi ve otonom sinir sistemindeki değişikler ile beraber meydana gelen, aralıklı bir baş ağrısı bozukluğudur.[9] Çoğunlukla otonom sinir sisteminde görülen orta şiddette ve şiddetli baş ağrısı ile karakterize kronik bir rahatsızlıktır. Kelimenin kendisi Yunanca ἡμικρανία (hemikrania), "başın bir tarafındaki ağrı"[10] (ἡμι- (hemi-), "yarım" ve κρανίον (kranion), "kafatası"[11] ifadesinden türemiştir.

Normalde baş ağrısı doğası gereği unilateral (başın tek bir tarafını etkiler) ve atımlıdır ve 2 ila 72 saat sürer. İlişkili belirtiler arasında bulantı, kusma, fotofobi (ışığa karşı artmış hassasiyet), fonofobi (sese karşı artmış hassasiyet), denge bozukluğunda bulunabilir ve ağrı genellikle fiziksel aktivite ile şiddetlenir.[12][13] Migren baş ağrısı çeken kişilerin neredeyse üçte biri, yakın bir zamanda baş ağrısının meydana geleceğinin sinyalini veren geçici duyusal, motor bozukluk, görme ya da konuşma kabiliyeti bozukluğu olan bir aura hisseder.[12]

Migrenin çevresel ve kalıtımsal faktörlerin bir karışımına bağlı olduğu düşünülmektedir.[3] Vakaların yaklaşık üçte ikisi aile içinde görülür.[6] Değişen hormon düzeyleri de rol oynayabilir: Migren ergenlik öncesi yaşlarda erkekleri kızlara göre biraz daha fazla etkiler, ancak kadınları erkeklere göre iki üç kat daha fazla etkilemektedir.[14][15] Migren eğilimi genellikle gebelik esnasında azalır.[14] Migrenin gerçek mekanizması bilinmemektedir. Bununla birlikte, nörovasküler bir bozukluk olduğu düşünülmektedir.[6] Başlıca teori, serebral korteksin uyarılabilirliğinin artması ve beyinsapındaki trigeminal çekirdekte bulunan ağrı nöronlarının anormal bir şekilde kontrol edilmesiyle ilişkilidir.[16]

Tavsiye edilen ilk tedavi baş ağrısı için ibuprofen ve asetaminofen gibi basit ağrı kesiciler, bulantı için antiemetik bir ilaç ve tetikleyici durumlardan uzak durulmasıdır. Basit ağrı kesici ilaçların etkili olmadığı kişiler triptan ya da ergotaminler gibi özel maddeler de kullanabilir. Dünya genelinde, toplumun %10'undan fazlası hayatlarının bir döneminde migrenden etkilenmektedir.

Belirtiler ve semptomlar

[değiştir | kaynağı değiştir]

Normalde migren, otonomik semptomlar ile ilişkili bir süre devam eden, tekrarlayıcı şiddetli baş ağrısı ile kendini gösterir.[6][17] Migrenli kişilerin yaklaşık %15-30'unda auralı migren ile karşılaşılır[7][18] ve auralı migreni olanların sık sık aurasız migreni de olur.[19] Ağrının şiddeti, baş ağrısının süresi ve atak sıklığı değişir.[6] 72 saatten uzun süren migren status migrenozus olarak adlandırılır.[20] Migrende olası dört aşama bulunur ve bu aşamaların tümünün yaşanması gerekmemektedir:[12]

  1. Prodrom; baş ağrısından saatler veya günler önce meydana gelir
  2. aura; baş ağrısından hemen önce oluşur
  3. Ağrı aşaması; baş ağrısı aşaması olarak da bilinir
  4. Postdrom; migren atağı sonrasında yaşanan etkiler

Prodrom aşaması

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenli kişilerin yaklaşık %60'ında prodromal ya da uyarıcı belirtiler meydana gelir[2][21] ve ağrı ya da aura başlangıcından önceki iki saat ile iki gün arasında başlarlar.[22] Bu belirtiler çok çeşitli olayları içerebilir;[23] örn., değişmiş ruh hali, sinirlilik, depresyon ya da zindelik hissi, yorgunluk, bazı yiyecekleri çok isteme, gergin adaleler (özellikle boyunda), kabızlık ya da ishal ve kokulara ve gürültüye karşı hassasiyet.[21] Bu belirtiler hem auralı migreni hem de aurasız migreni olan kişilerde meydana gelebilir.[24]

Aura aşaması

[değiştir | kaynağı değiştir]
Enhancements reminiscent of a zigzag fort structure Negative scotoma, loss of awareness of local structures
Positive scotoma, local perception of additional structures Mostly one-sided loss of perception

aura, baş ağrısından önce ya da baş ağrısı esnasında meydana gelen geçici fokal nörolojik bir olaydır.[2] Birkaç dakika içinde kademeli olarak ortaya çıkar ve genellikle 60 dakikadan daha kısa sürer.[25] Belirtiler görsel, duyusal ya da motor tabiatta olabilir ve birçok kişide birden fazla belirtiyle karşılaşılır.[26] Görsel etkiler en yaygın olanıdır ve vakaların neredeyse %99'unda görülür ve yarısından fazlasında tek belirti olarak meydana gelir.[26]

Görme bozuklukları çoğunlukla kıvılcımlı skotomdan (görme alanında titreşen kısmı değişiklik alanı) oluşur.[2] Bunlar normalde görme merkezine yakın bir yerde başlar ve daha sonra tahkimat ya da kale duvarlarına benzediği söylenen zig zag çizgilerle yanlara doğru yayılır.[26] Genellikle çizgiler siyah beyazdır ancak bazı kişiler renkli çizgi de görmektedir.[26] Bazı kişiler hemianopsi olarak bilinen görme alanında kısmi kayıp yaşar, bazıları da bulanık görür.[26]

Duyusal aura, auralı kişilerin %30-40'ında meydana gelen en yaygın ikinci aşamadır.[26] Çoğunlukla el ya da kolda tek taraflı bir karıncalanma başlar ve aynı taraftaki ağız-burun alanına doğru yayılır.[26]

Hissizlik genellikle konum hissi kaybıyla birlikte ve karıncalanma geçtikten sonra başlar.[26] Aura aşamasının diğer belirtileri konuşma bozuklukları ve konuşma kabiliyeti bozukluklarını, etrafın dönmesini ve daha az yaygın olarak da motor sorunları içerebilir.[26] Motor belirtiler bunun hemiplejik bir migren olduğunu gösterir ve diğer auraların aksine halsizlik çoğunlukla bir saatten daha uzun sürer.[26] Aura nadiren, nadiren ardışık baş ağrısı olmadan da meydana gelir;[26] buna sessiz migren denir.

Ağrı aşaması

[değiştir | kaynağı değiştir]

Klasik olarak baş ağrısı tek taraflıdır, zonklama şeklinde kendini gösterir ve yoğunluğu orta şiddetli ila şiddetli arasındadır.[25] Genellikle kademeli olarak başlar[25] ve fiziksel aktiviteyle şiddetlenir.[12]

Bununla birlikte, vakaların %40'ından fazlasında ağrı çift taraflı olabilir ve çoğunlukla boyun ağrısı ile birliktedir.[27] Çift taraflı ağrı özellikle aurasız migreni olan kişilerde yaygındır.[2] Ağrı daha az yaygın olarak, esasen başın arka ya da üst kısmında meyana gelebilir.[2]

Yetişkinlerde ağrı genellikle 4 ila 72 saat[25] arasında sürer; ancak erken çocukluk döneminde çoğunlukla 1  saatten daha az sürer.[28] Atak sıklığı değişkendir, yaşam boyu çok az olabileceği gibi haftada birkaç kez de olabilir. Ortalaması yaklaşık olarak ayda birdir.[29][30]

Ağrıya çoğunlukla bulantı, kusma, ışığa karşı hassasiyet, sese karşı hassasiyet, kokulara karşı hassasiyet, yorgunluk ve sinirlilik hali eşlik eder.[2]

Beyin sapı ile ilişkili ya da vücudun her iki tarafında nörolojik belirtilerin olduğu migren türü olan baziler migrende[31] yaygın etkiler şunlardır: etrafın dönmesi hissi, sersemlik hissi ve zihin bulanıklığı.[2] Kişilerin %90'ında bulantı ve üçte birinde kusma meydana gelir.[32] Bu nedenle birçok kişi karanlık ve sessiz bir oda arar.[32]

Diğer belirtiler şunlar olabilir: bulanık görme, burun tıkanıklığı, ishal, sık idrar çıkma, solgunluk veya terleme.[33] Boyunda sertlik olabileceği gibi kafa derisinde terleme ya da hassaslık da meydana gelebilir.[33] Yaşlılıkta, ilgili semptomlar daha az yaygındır.[34]

Postdrom

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenin etkileri, ana baş ağrısı geçtikten sonraki birkaç gün devam edebilir. Bu duruma postdrom denir. Birçok kişi migrenin olduğu bölgede ağrı hissi ve bazı kişiler de baş ağrısının geçmesinden sonraki birkaç gün düşünce bozukluğu olduğunu bildirmiştir. Hasta kendini yorgun ya da "akşamdan kalma" hissedebilir ve kafasında ağrı, kavrama güçlüğü, mide-bağırsaklarda bazı belirtiler, ruh hali değişiklikleri ve güçsüzlük yaşamış olabilir.[35] Bir özete göre, "Bazı kişiler olağandışı bir şekilde yenilenmiş ya da öforik belirtirken bazıları depresyonda ve keyifsiz olduklarını bildirmiştir."[36]

Nedeni

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenin altında yatan nedenler bilinmemektedir.[37] Ancak çevresel ve genetik faktörlerin karışımıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.[3] Vakaların üçte ikisinde aile içinde migren vardır[6] ve nadiren tek gen bozukluğuna bağlı olarak meydana gelir.[38] Migren birkaç psikolojik durum ile ilişkilidir, örneğin: depresyon, kaygılanma ve bipolar bozukluk[39] ve bunların yanı sıra pek çok biyolojik olay ya da tetikleyiciler.

Genetik özellikler

[değiştir | kaynağı değiştir]

İkizlerle yapılan çalışmalar, migren baş ağrılarının meydana gelmesinde %34-51 oranında bir genetik etki olasılığına işaret etmektedir.[3] Bu genetik ilişki, auralı migrenler için aurasız migrenlere göre daha güçlüdür.[19] Birkaç özel gen varyantı, riski az ila orta miktarda artırır.[40]

Migrene yol açan tek gen bozukluğu nadiren görülür.[40] Bunlardan biri ailesel hemiplejik migren olarak bilinir ve kalıtım yoluyla otozomal dominant tarzda gelen bir auralı migren türüdür.[41][42] Bu bozukluklar, iyonların taşınmasında görevli proteinleri kodlayan gen varyantları ile ilişkilidir.[2] Migrene neden olan bir başka genetik bozukluk CADASIL sendromu ya da subkortikal enfarktüs ve lökoensefalopati ile birlikte serebral otozomal dominant arteriopatidir.[2]

Tetikleyici faktörler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migren tetikleyici faktörlerle başlayabilir ve bazı kişiler bu durumu vakaların çok azında[6] ve diğerleri çoğunda görülen bir etki olarak bildirebilir.[43] Tetikleyici faktör olarak birçok şey sınıflandırılmıştır, bununla birlikte bu ilişkilerin kuvveti ve anlamlılığı belirsizdir.[43][44] Tetikleyici, semptomlar başlamadan önceki 24 saat içinde oluşabilir.[6]

Fizyolojik unsurlar

[değiştir | kaynağı değiştir]

Bildirilen yaygın tetikleyici faktörler stres, açlık ve yorgunluktur (gerilim tipi baş ağrılarında bu faktörlerin eşit şekilde payı vardır).[43] Migrenin adet kanaması döneminde meydana gelmesi daha olasıdır.[45] Menarş (ilk adet kanaması), oral kontraseptif kullanımı, gebelik, menopoz öncesi, sırası ve sonrası dönem ve menopoz gibi diğer hormonal etkiler de migrenin meydana gelmesinde rol oynar.[46] Bu hormonal etkilerin aurasız migrende daha çok rol oynadığı görülmektedir.[47] Migren normalde hamileliğin ikinci ve üçüncü trimester üçüncü dönemlerinde ya da menopozdan sonra meydana gelmez.[2]

Beslenme

[değiştir | kaynağı değiştir]

Beslenmeye bağlı tetikleyici faktörlerin incelenmesiyle, bulguların subjektif değerlendirmeye dayandığı ve özel tetikleyici faktörlerin kanıtlamaya ya da yalanlamaya yetecek kadar kesin olmadığı bulunmuştur.[48][49] Özel ajanlarla ilgili olarak, tiraminin migren üzerine etkisine dair bir bulgu olmadığı görülmüş[50] ve monosodyum glutamatın (MSG) beslenmeye bağlı tetikleyici faktör olarak sık sık bildirilmiş olmasına rağmen[51] bulgular bunu tutarlı bir şekilde desteklememektedir.[52]

Çevre

[değiştir | kaynağı değiştir]

Ev içi ve ev dışındaki olası tetikleyici faktörlerin incelenmesiyle genel bulguların yetersiz kalitede olduğu sonucuna ulaşılmakta, yine de migrenli kişilerin ev içindeki havanın kalitesi ve ışıklandırma ile ilgili bazı koruyucu önlemler alması tavsiye edilmektedir.[53] Bir zamanlar üstün zekalı kimselerde daha yaygın olduğu düşünülse de bunun doğru olmadığı görülmektedir.[47]

Patofizyoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]
Kortikal yayılan depresyon animasyonu

Migrenin nörovasküler bir bozukluk olduğu düşünülmektedir.[6] Çünkü migren mekanizmasının beyinde başladığını ve kan damarlarına yayıldığını destekleyen bulgular mevcuttur.[54] Bazı araştırmacılar nöronal mekanizmanın daha büyük bir rol oynadığını,[55] bazıları da kan damarlarının baş rolde olduğunu düşünmektedir.[56] Başka araştırmacılar ise her ikisinin de benzer derecede önemli olduğunu düşünmektedir.[57] Yüksek serotonin düzeylerinin (5-hidroksitriptamin olarak da bilinen bir nörotransmitter) de işin içinde olduğu düşünülmektedir.[54]

Aura

[değiştir | kaynağı değiştir]

Kortikal yayılan depresyon veya yayılan Leão depresyonu, inaktif bir dönem sonrasında meydana gelen nöron aktivitesi patlamalarıdır ve auralı migreni olan kişilerde görülür.[58] Neden ortaya çıktığına dair dair, kalsiyumun hücreye girmesine yol açan NMDA reseptör aktivasyonu dahil çeşitli açıklamalar mevcuttur.[58] Aktivite patlamasından sonra, etkilenen alanda bulunan serebral kortekse doğru olan kan akışı iki ila altı saat boyunca azalır.[58] Depolarizasyonun beynin alt tarafında doğru ilerlediğinde baş ve boyundaki ağrıyı hisseden sinirlerin tetiklendiği düşünülmektedir.[58]

Ağrı

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migren esnasında meydana gelen baş ağrısının mekanizması tam olarak bilinmemektedir.[59] Bazı bulgular santral sinir sistemi yapılarının (örneğin; beyin sapı ve diensefalon) başlıca rolü olduğunu desteklemekte,[60] diğer veriler de periferik aktivasyonun rolünü desteklemektedir (örneğin; baş ve boyunda bulunan kan damarlarını çevreleyen duyusal sinirler yoluyla).[59] Olası aday damarlar şunlardır: dural arterler, piyal arterler ve kafa derisi damarları gibi ekstrakraniyal arterler.[59] Ekstrakraniyal arter vazodilatasyonunun rolünün özellikle önemli olduğu düşünülür.[61]

Tanı

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migren tanısı belirti ve semptomlara dayanır.[6] Diğer baş ağrısı nedenlerinin hariç bırakılması amacıyla, bazen Görüntüleme testi yapılır.[6] Bu hastalığın bulunduğu çok sayıda kişiye tanı konmadığı düşünülmektedir.[6]

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği'ne göre aurasız migren tanısı aşağıdaki "5, 4, 3, 2, 1 kriterlerine" göre konabilir:[12]

  • Beş ya da daha fazla sayıda atak — "auralı" migren tanısı koymak için iki atak yeterlidir.
  • Dört saat ila üç günlük süre
  • Aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlası:
    • Unilateral (başın yarısını etkileyen);
    • Atımlı;
    • "Orta şiddette veya şiddetli ağrı yoğunluğu";
    • "Rutin fiziksel aktivite ile şiddetlenme ya da rutin fiziksel aktiviteden uzak durmaya neden olma"
  • Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası:

Bir hastada şunlardan ikisiyle karşılaşılırsa en muhtemel tanı migrendir: fotofobi, bulantı ya da bir gün boyunca çalışamama.[62] Bir hastada şu beş durumdan dördü ile karşılaşılırsa migren olma olasılığı %92'dir: atımlı baş ağrısı, 4–72 saatlik süre, başın bir tarafında görülen ağrı, bulantı veya kişinin yaşamı ile etkileşen belirtiler.[7] Bu belirtilerin üçünden daha azının görüldüğü kişilerde olasılık %17'dir.[7]

Sınıflandırma

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenler ilk olarak 1988 yılında kapsamlı bir şekilde sınıflandırılmıştır.[19] Uluslararası Baş Ağrısı Derneği en son 2014 yılında baş ağrısı sınıflandırmasını güncellemiştir.[12] Bu sınıflandırmaya göre, diğerlerinin arasında, gerilim tipi baş ağrısı ve demet tipi baş ağrısı ile birlikte migrenler birinci derecedeki baş ağrılarıdır.[63]

Migren yedi alt sınıfa ayrılmıştır (bazılarının kendi içinde de alt bölümleri vardır):

  • Aurasız migren ya da "yaygın migren"; auranın eşlik etmediği migren baş ağrılarını içerir
  • Auralı migren ya da "klasik migren"; genellikle auranın eşlik ettiği migren baş ağrılarını içerir. Daha az yaygın olarak, aura baş ağrısı olmadan ya da migren tipi olmayan bir baş ağrısıyla da meydana gelebilir. Diğer iki tür ailesel hemiplejik migren ve sporadik hemiplejik migrendir, burada kişide auralı migren vardır ve eşlik eden motor güçsüzlük görülmektedir. Yakın bir akrabada aynı durum mevcutsa, buna "ailesel" denir, aksi takdirde "sporadik" olarak adlandırılır. Bir diğer tür baziler tip migrendir, burada baş ağrısı ve auraya konuşma güçlüğü, etrafın dönmesi, kulak çınlaması veya beyin sapı ile ilişkili diğer birkaç belirti eşlik etmekte ancak motor güçsüzlük eşlik etmemektedir. Bu tip migrenin başlangıçta, beyin sapını besleyen arter olan baziler arterdeki kasılmalara bağlı olduğu düşünülmüştür.[31]
  • Migrenin yaygın habercileri olan periyodik çocukluk sendromları şunlardır: periyodik kusma (ara sıra meydana gelen yoğun kusma dönemleri), abdominal migren (genellikle mide bulantısını eşlik ettiği kârın ağrısı) ve benign paroksismal çocukluk vertigosu (ara sıra meydana gelen vertigo atakları).
  • Retina migreni, görme bozukluklarının ve hatta tek gözde meydana gelen geçici körlüğün eşlik ettiği migren baş ağrılarını içerir.
  • Migren komplikasyonları, genellikle uzun veya olağan dışı bir şekilde sık meydana gelen ya da nöbet veya beyin lezyonu ile ilişkili migren baş ağrılarını ve/veya auraları tanımlar.
  • Olası migren, migrenin bazı özelliklerine sahip olan ancak kesin olarak migren tanısının konmasına yetecek bulgunun olmadığı durumları tanımlar (eş zamanlı aşırı ilaç kullanımının varlığında).
  • Kronik migren bir migren komplikasyonudur ve "migren baş ağrısı" tanı kriterlerini karşılayan ve daha büyük bir zaman aralığında meydana gelen bir baş ağrısıdır (özellikle, 3 aydan daha uzun bir süre ayda 15 gün veya daha fazla).[64]

Abdominal migren

[değiştir | kaynağı değiştir]

Abdominal migren tanısının konması tartışmalıdır.[65] Bazı bulgular, baş ağrısının olmadığı bir durumda tekrarlayıcı karın ağrısı epizodlarının bir migren türü[65][66] ya da en azından migren habercisi olabileceğine işaret etmektedir.[19] Bu ağrı epizodları prodrom gibi migreni takip edebilir veya etmeyebilir ve normalde dakikalar ila saatler sürer.[65] Çoğunlukla tipik kişisel ya da ailesel migren geçmişi olan kimselerde meydana gelir.[65] Haberci olduğu düşünülen diğer sendromlar şunlardır: periyodik kusma sendromu ve benign paroksismal çocukluk vertigosu.[19]

Ayırıcı tanı

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migren baş ağrısına benzer belirtilere yol açabilen diğer durumlar şunlardır: temporal arterit, demet tipi baş ağrısı, akut glokom, menenjit ve subaraknoid kanama.[7] Temporal arterit normalde 50 yaş üstü kimselerde meydana gelir ve kendini şakaklarda hassasiyet ile gösterir, demet tipi baş ağrısı kendini tek taraflı burun tıkanıklığı, gözyaşı ve göz çukurlarının etrafında şiddetli ağrı ile gösterir, akut glokom görme problemleriyle, menenjit ateş ile ve subaraknoid kanama çok hızlı bir başlangıç ile ilişkilidir.[7] Gerilim tipi baş ağrıları normalde başın her iki tarafında meydana gelir, atımlı değildir ve daha az engelleyicidir.[7]

Önleyici tedbirler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Önleyici migren tedavileri şunlardır: ilaç tedavileri, besin takviyeleri, hayat tarzı değişiklikleri ve ameliyat. Haftada 2 günden fazla baş ağrısı olan, akut atakların tedavisinde kullanılan ilaçları tolere edemeyen ya da kolaylıkla kontrol altına alınamayan şiddetli atak görülen kişilere önleyici tedbirler uygulamaları tavsiye edilir.[7]

Burada hedef migrenin sıklığı, ıstırabı veya süresinin azaltılması ve başarısız olan tedavinin etkinliğinin artırılmasıdır.[67] Önleyici tedbirler kullanmanın bir diğer sebebi aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısının önlenmesidir. Bu yaygın bir problemdir ve kronik günlük baş ağrısına yol açabilir.[68][69]

İlaç tedavisi

[değiştir | kaynağı değiştir]

Önleyici migren ilaçlarının, migren ataklarının sıklığı ya da şiddetini en az %50 azaltmaları durumunda etkili olduğu düşünülür.[70] Kılavuzlar; topiramat, divalproeks/sodyum valproat, propranolol ve metoprololün birinci basamak kullanımda en yüksek kanıt düzeyine sahip olarak değerlendirilmesi konusunda epey tutarlıdır.[71] Bununla birlikte, gabapentinin etkisi ile ilgili tavsiyeler farklılık göstermektedir.[71] Migrenin önlenmesinde ve migren atağının sıklığı ve şiddetinin azaltılmasında timolol da etkilidir, halbuki frovatriptan adet kanamasına bağlı migrenin önlenmesinde etkilidir.[71] Amitriptilin ve venlafaksin de muhtemelen etkilidir.[72] Kronik migreni olan kişilerde botoks uygulamasının faydalı olduğu bulunmuştur ancak bu uygulama epizodik kronik migreni olan kişiler için faydalı değildir.[73]

Alternatif tedaviler

[değiştir | kaynağı değiştir]
Petasites hybridus (öksürük otu) kök ekstresinin migrenin önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.[74]

Migren tedavisinde akupunktur da etkilidir.[75] "Gerçek" akupunkturun kullanılması taklit akupunkturdan daha etkili değildir, ancak hem "gerçek" hem de taklit akupunkturun rutin bakım uygulamasından daha etkili olduğu görülmektedir ve profilaktik amaçlı verilen ilaç tedavisine nazaran daha az istenmeyen etkiye sahiptir.[76] Migren baş ağrılarını önlenmesinde kayropraktik manipülasyon, fizyoterapi, masaj ve gevşeme propranolol ya da topiramat kadar etkili olabilir; ancak, araştırma ile metodolojide bazı sorunlar görülmüştür.[77] Bu ilk sonuçların doğrulanması amacıyla, daha iyi kalitede çalışmaların yapılması gerekse de magnezyum, koenzim Q(10), riboflavin, B(12) vitamini,[78] ve koyungözü bitkisinin faydalarına dair deneysel bulgular mevcuttur.[79] Alternatif ilaçlardan olan öksürük otu, kullanımıyla ilgili en iyi kanıta sahiptir.[80]

Cihazlar ve ameliyat

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenin önlenmesinde biyogeribildirim ve nörostimülatör gibi tıbbi cihazların, özellikle yaygın migren ilaçlarının kontrendike olduğu durumlarda ya da aşırı ilaç kullanımı durumunda bazı avantajları vardır. Biyogeribildirim, kişilerin bazı fizyolojik parametrelerin farkında olmasına yardımcı olur. Böylece, bu parametreler kontrol altına alınabilir, kişi gevşeyebilir ve migren tedavisinde etkisi olabilir.[81][82] Nörostimülasyonda (sinirlerin uyarılması), zor tedavi edilen kronik migren tedavisi için, kalp piline benzeyen ve cilt altına yerleştirilebilen nörostimülatörler kullanılır ve şiddetli vakalarda cesaretlendirici sonuçlar elde edilebilir.[83][84] Baş ve boyun çevresindeki bazı sinirlerin dekompresyonunu içeren migren cerrahisi, ilaçla düzelmeye sağlanamayan bazı kişiler için bir seçenek olabilir.[85]

Tedavi

[değiştir | kaynağı değiştir]

Üç ana tedavi yaklaşımı vardır: tetikleyiciden uzak durulması, akut belirtilerin kontrol altına alınması ve farmakolojik açıdan önleme.[6]

Erken atak döneminde kullanılmaları durumunda ilaçlar daha fazla etki gösterir.[6] İlaçların sık kullanılması, baş ağrılarının daha da şiddetlendiği ve daha sık görüldüğü aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına yol açar.[12] Bu durum triptanlar, ergotaminler ve ağrı kesiciler, özellikle de opioid analjezikler ile oluşur.[12] Bu kaygılardan dolayı basit analjeziklerin haftada en fazla üç günden az kullanılması önerilir.[86]

Çocuklar için ibuprofen ağrının azalmasına yardımcı olur ve başlangıçta önerilen tedavi yöntemidir.[87][88] Parasetamol ağrının giderilmesinde etkili değildir.[87] Triptanlar etkilidir ancak tat alma bozukluğu, burun semptomları, baş dönmesi, yorgunluk, halsizlik, mide bulantısı veya kusma gibi küçük yan etkilere neden olma riski vardır.[87][89]

Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı riskini azaltmak için ibuprofen ayın yarısından az, triptanlar ise ayın üçte birinden az kullanılmalıdır.[88]

Ağrı kesiciler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hafif ila orta şiddetli migreni olan kişiler için önerilen başlangıç tedavisi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ'ler) gibi basit ağrı kesiciler ya da parasetamol (asetaminofen olarak da bilinir) aspirin (asetilsalisilik asit) ve kafein kombinasyonudur.[7] Ancak kafeinin aşırı kullanımı migrenin kronikleşmesine katkıda bulunabilir aynı zamanda birçok hasta için migren tetikleyicisidir.

Aspirin (900 ila 1000 mg), sumatriptana benzer bir etkinlikle orta ila şiddetli migren ağrısını hafifletebilir.[90]

Diklofenak ve ibuprofen dahil birçok NSAID'nin kullanımlarını destekleyen kanıtlar vardır.[91][92]

Ketorolak damar içi ve kas içi formülasyonlarda vardır.[7]

Parasetamol, tek başına ya da damar içi metoklopramid ile birlikte kullanılan diğer etkili bir tedavidir ve istenmeyen etki riski azdır.[93]

Damar içi metoklopramid de tek başına etkilidir.[94][95]

Gebelikte parasetamol ve metoklopramid de üçüncü trimestere kadar NSAID'ler gibi güvenli kabul edilir.[7]

Naproksen tek başına migren baş ağrısını durdurmak için tek başına etkili olmayabilir çünkü klinik çalışmalarda plasebo ilacından sadece biraz daha iyidir.[96]

Triptanlar

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sumatriptan gibi triptanlar, kişilerin neredeyse %75'inde hem ağrı hem de bulantı için etkilidir.[6][97] Orta şiddette-şiddetli ağrısı olanlar ya da daha hafif belirtileri olan ve basit ağrı kesicilere yanıt vermeyen kişiler için ilk olarak tavsiye edilen tedavilerdir.[7] Pazarda mevcut farklı ilaç şekilleri şunlardır: oral, enjektabl, burun spreyi ve ağızda çözünen tablet.[6] Genel olarak, tüm triptanların eşit derecede etkili olduğu ve benzer yan etkilere sahip olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, kişiler bazılarına daha iyi yanıt verebilir.[7] Cildin kızarması gibi çoğu yan etki hafiftir; ancak nadir miyokard iskemisi vakaları meydana gelmiştir.[6] Bu nedenle bunlar kalp damar hastalığı olan kişilere tavsiye edilmez.[7] Geçmişte baziler migrenli kişilere tavsiye edilmemelerine rağmen, bu popülasyonda bu uyarının verilmesini gerektirecek kadar, kullanımlarının zararlı etki oluşturduğuna dair spesifik bir bulgu mevcut değildir.[31] Bağımlılık yapmazlar ancak ayda 10 günden fazla kullanılmaları durumunda aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısına neden olabilirler.[98]

Ergotaminler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Ergotamin ve dihidroergotamin migren için halen reçete edilen eski ilaçlardır, dihidroergotamin burun spreyi ve enjeksiyonluk çözelti şeklindedir.[6] Bu iki ilaç triptanlarla eşit derecede etkili gibi görünmektedir,[99] daha ucuzdur,[100] ve normalde iyi huylu olan istenmeyen etkilere neden olurlar.[101] Status migrenozus gibi kişiyi güçten düşüren durumlarda en etkili tedavi seçeneği gibi görünürler.[101]

Diğer

[değiştir | kaynağı değiştir]

İntravenöz metoklopramid ya da intranazal lidokain diğer potansiyel seçeneklerdir.[7] Metoklopramid, acil servise getirilenler için önerilen tedavidir.[7] Tek doz damar içi deksametazon bir migren nöbetinin standart tedavisine eklendiğinde, takip eden 72 saat içinde nükseden baş ağrısında %26 azalma sağlar[102] Sürmekte olan bir migren baş ağrısını tedavide spinal manipülasyon, kanıtlarla desteklenmemektedir.[103] Opioidler ve barbitüratların kullanılmaması tavsiye edilir.[7]

Prognoz

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migrenli insanlarda uzun süreli prognoz değişkenlik gösterir.[17] Migrenli kişilerin çoğunun hastalıklarından dolayı verimden düştükleri dönemler olur,[6] ancak, normalde durum oldukça tehlikesizdir[17] ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkilendirilmez.[104] Hastalığın dört ana biçimi vardır: Belirtiler tamamen ortadan kaldırılabilir, belirtiler devam edebilir ama zamanla gitgide azalır, belirtiler aynı sıklıkta ve şiddette sürebilir ya da nöbetler kötüye gidebilir ve sıklaşabilir.[17]

Auralı migrenler, iskemik inme[105] için riski iki katına çıkararak bir risk faktörü olarak görülmektedir.[106] Genç bir yetişkin olmak, kadın olmak, hormonal kontrasepsiyon kullanmak ve sigara içmek bu riski arttırır.[105] Ayrıca, servikal arter diseksiyonuyla da bir ilişkisi olduğu görülmektedir.[107] Aurasız migren, bir faktör olarak görünmüyor.[108] Kalp sorunlarıyla ilişkisi, arada ilişki olduğunu destekleyen yalnızca bir çalışma olması nedeniyle sonuca bağlanmamıştır.[105] Ancak genel olarak migrenin, felç veya kalp hastalığından doğan ölüm riskini arttırdığı görülmemektedir.[104] Auralı migreni olan kişilere uygulanan migren önleyici tedavi, bununla ilişkili felçleri engelleyebilir.[109]

Epidemiyoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]
Belirli bir yılda migren yaşayan kadınların (üstte) ve erkeklerin (altta) yüzdesi
İşlev kaybına uyarlanmış yaşam yılı [[migren için her 100,000  sakin, 2002 yılında
  veri yok
  <45
  45–65
  65–85
  85–105
  105–125
  125–145
  145–165
  165–185
  185–205
  205–225
  225–245
  >245

Dünya genelinde, migren insanların %10'undan fazlasını etkiler.[37] Amerika Birleşik Devletleri'nde, erkeklerin %6'sı ve kadınların %18'i belirli bir yıl içinde migrene yakalanır.

Hastalığın hayat boyu sürme riski erkeklerde %18, kadınlarda ise %43.[6] Avrupa'da, yetişkin erkeklerin %6-15'i ve yetişkin kadınların %14-35'i yılda en az bir kez migrenden muzdarip olmaktadır; yani toplamda insanların %12-28'i hayatlarının bir noktasında migrenden etkilenir.[15] Migren oranları, Asya ve Afrika'da, batı ülkelerine nazaran biraz daha düşüktür.[47][110]

Kronik migren, nüfusun yaklaşık olarak %1,4'ünden %2,2'sine kadar görülür.[111]

Bu rakamsal veriler, yaşa göre büyük ölçüde değişir: migren, en yaygın olarak 15 ile 24 yaş arasında başlar, en sık 35 yaş ile 45 yaşlarında görülür.[6] Çocuklarda, 7  yaşındakilerin %1,7'sinde ve 7 ila 15  yaş arasındakilerin %3,9'unda migren görülür, ergenlik döneminden önce erkek çocuklarda biraz daha fazla yaygındır.[112]

Ergenlikte migren kadınlar arasında daha yaygınlaşır[112] ve hayat boyu devam eder; yaşlı kadınlarda yaşlı erkeklere nazaran iki kat daha yaygındır.[113] Kadınlarda aurasız migren, auralı migrenden daha yaygındır; ancak erkeklerde her iki tip de benzer sıklıkta görülür.[47]

Perimenopoz sırasında, şiddeti azalmadan önce belirtileri sıklıkla daha kötüye gider.[113] Belirtiler, yaşlıların üçte ikisinde ortadan kalkarken, %3 ila %10 arasında devam eder.[34]

Tarihçe

[değiştir | kaynağı değiştir]
'Baş Ağrısı, George Cruikshank (1819)

Migren ile ilgili ilk açıklama, milâttan önce 1200  civarında antik Mısır'da yazılmış Ebers Tıp Papirüsü'nde yer alır.[114] İsa'dan önce 200 yılında, Hipokrat tıp okulundaki yazılar, görsel auranın baş ağrısından önce geldiği ve kusma yoluyla kısmi rahatlama sağlandığını tanımlamıştır.[115]

Demir Devrinden bir trepanated kafatası. Kafatasındaki deliğin çevresi, yeni bir kemik doku büyümesi ile yuvarlak hale geliyor; bu da o kişinin operasyondan sağ çıktığını gösteriyor.

Aretaeus tarafından yapılan bir ikinci yüzyıl tanımı, baş ağrılarını iki türe ayırır: baş ağrısı, sefali ve heterokroni.[116] Bergamalı Galen, hemikrani (yarım baş) terimini kullanmış ve migren kelimesi buradan türemiştir.[116] Galen ayrıca ağrının beyin omurilik zarları ve kafadaki kan damarların nedeniyle ortaya çıktığını ileri sürmüştür.[115] Migren ilk olarak, 1887 yılında, Fransız bir kütüphaneci olan Louis Hyacinthe Thomas tarafından, şimdi de kullanılan iki türe ayrılmıştır – auralı migren (migraine ophthalmique) ve aurasız migren (migraine vulgaire).[115]

Trepanasyon, kafatası içinde kasıtlı delik açma, milâttan önce 7,000  yılında uygulanmıştır.[114] Bu işlemin uygulandığı bazı kişiler yaşasa da pek çoğu enfeksiyon nedeniyle ölmüştür.[117] Bu işlemin “kötü ruhların kaçmasına izin vererek” işe yaradığına inanılırdı.[118] William Harvey 17. yüzyılda, trepanasyonun bir migren tedavi yöntemi olarak kullanılmasını önermiştir.[119]

Migren için birçok tedavi denenmiş olsa da ancak 1868'de, kullanılan bir maddenin etkili olduğu ortaya çıkmıştır.[115] Bu madde, 1918'de içinden ergotamin izole edilen fungus ergo idi.[120] Methysergide 1959 yılında ve ilk triptan olan sumatriptan 1988 yılında geliştirildi.[120] 20. Yüzyılda yapılan daha iyi çalışmalarla etkili önleyici tedbirler bulundu ve onaylandı.[115]

Toplum ve kültür

[değiştir | kaynağı değiştir]

Migren, önemli derecede hem tıbbi masraflara hem de verimlilik kaybına neden olmaktadır. Yılda 27 milyar Euro'dan fazla maliyetiyle, Avrupa Topluluğundaki en masraflı nörolojik bozukluk olduğu tahmin edilmektedir.[121] Amerika Birleşik Devletleri'nde, doğrudan masrafların 17  milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir.[122] Bu maliyetin yaklaşık onda biri triptan maliyetidir.[122] Dolaylı masraflar yaklaşık 15 milyar dolar tutmakta ve bunun en büyük kısmını işgücü kaybı oluşturmaktadır.[122] Migren ağrısı ile çalışmaya devam edenlerde ise yaklaşık üçte bir oranında iş verimliliği azalmaktadır.[121] Ayrıca, kişinin ailesi için de olumsuz etkileri sık sık görülür.[121]

Araştırma

[değiştir | kaynağı değiştir]

Kalsitonin gen ilişkili peptidlerin (CGRP) migrenle ilişkili ağrıların patojenezinde rol oynadığı ortaya çıkmıştır.[7] Olcegepant ve telcagepant gibi CGRP reseptör anatgonistleri, migren tedavisi için hem in vitro hem de klinik çalışmalarda araştırılmıştır.[123] 2011 yılında Merck, araştırma aşamasındaki ilaçları telcagepant ile ilgili III. aşama klinik denemeleri durdurmuştur.[124][125] Transkranial manyetik stimülasyon tedavisi umut vadeden tedavilerdendir.[7]

Kaynakça

[değiştir | kaynağı değiştir]
  1. ^ a b c "Headache disorders Fact sheet N°277". Ekim 2012. 16 Şubat 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 15 Şubat 2016. 
  2. ^ a b c d e f g h i j k Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA (2009). Clinical neurology. 7. New York, N.Y: Lange Medical Books/McGraw-Hill. ss. 85-88. ISBN 9780071664332.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Amin2009" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  3. ^ a b c d Piane M, Lulli P, Farinelli I, Simeoni S, De Filippis S, Patacchioli FR, Martelletti P (Aralık 2007). "Genetics of migraine and pharmacogenomics: some considerations". The Journal of Headache and Pain. 8 (6). ss. 334-9. doi:10.1007/s10194-007-0427-2. PMC 2779399 $2. PMID 18058067.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Lulli2007" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  4. ^ Armstrong C (Nisan 2013). "AAN/AHS update recommendations for migraine prevention in adults". American Family Physician. 87 (8). ss. 584-5. PMID 23668450. 
  5. ^ Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC (Haziran 2013). "Valproate (valproic acid or sodium valproate or a combination of the two) for the prophylaxis of episodic migraine in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews, 6. ss. CD010611. doi:10.1002/14651858.CD010611. PMID 23797677. 
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u Bartleson JD, Cutrer FM (Mayıs 2010). "Migraine update. Diagnosis and treatment". Minn Med. 93 (5). ss. 36-41. PMID 20572569. 
  7. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Gilmore B, Michael M (Şubat 2011). "Treatment of acute migraine headache". American Family Physician. 83 (3). ss. 271-80. PMID 21302868.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Gilmore2011" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  8. ^ Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, ve diğerleri. (Aralık 2012). "Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010". Lancet. 380 (9859). ss. 2163-96. doi:10.1016/S0140-6736(12)61729-2. PMC 6350784 $2. PMID 23245607. 
  9. ^ "Ankara Üniversitesi Sağlık Fakültesi Araştırmaları" (PDF). Ankara Üniversitesi. 5 Şubat 2015. 21 Haziran 2023 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 21 Haziran 2023. 
  10. ^ Liddell, Henry George; Scott, Robert. "ἡμικρανία". A Greek-English Lexicon. 20 Aralık 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014.  on Perseus
  11. ^ Anderson, Kenneth; Anderson, Lois E.; Glanze, Walter D. (1994). Mosby's Medical, Nursing, and Allied Health Dictionary (4. bas.). Mosby. s. 998. ISBN 978-0-8151-6111-0. 
  12. ^ a b c d e f g h Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2004). "The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition". Cephalalgia. 24 (Suppl 1). ss. 9-160. doi:10.1111/j.1468-2982.2004.00653.x. PMID 14979299.  as PDF 31 Mart 2010 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  13. ^ "Migren dengenizi bozabilir - Sağlık Haberleri". CNN Türk. 19 Şubat 2020. 21 Haziran 2023 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Haziran 2023. 
  14. ^ a b Lay CL, Broner SW (Mayıs 2009). "Migraine in women". Neurologic Clinics. 27 (2). ss. 503-11. doi:10.1016/j.ncl.2009.01.002. PMID 19289228. 
  15. ^ a b Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K, Terwindt GM, Pascual J (Nisan 2006). "Epidemiology of headache in Europe". European Journal of Neurology. 13 (4). ss. 333-45. doi:10.1111/j.1468-1331.2006.01184.x. PMID 16643310. 
  16. ^ Dodick DW, Gargus JJ (Ağustos 2008). "Why migraines strike". Sci. Am. 299 (2). ss. 56-63. Bibcode:2008SciAm.299b..56D. doi:10.1038/scientificamerican0808-56. PMID 18666680. 2 Kasım 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  17. ^ a b c d Bigal, ME (Haziran 2008). "The prognosis of migraine". Current opinion in neurology. 21 (3). ss. 301-8. doi:10.1097/WCO.0b013e328300c6f5. PMID 18451714. 
  18. ^ Gutman, Sharon A. (2008). Quick reference neuroscience for rehabilitation professionals : the essential neurologic principles underlying rehabilitation practice (2. bas.). Thorofare, NJ: SLACK. s. 231. ISBN 9781556428005. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  19. ^ a b c d e The Headaches, Pg 232-233
  20. ^ al.], ed. Jes Olesen, ... [et (2006). The headaches (3. ed. bas.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 512. ISBN 9780781754002. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  21. ^ a b Rae-Grant, [edited by] D. Joanne Lynn, Herbert B. Newton, Alexander D. (2004). The 5-minute neurology consult. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 26. ISBN 9780683307238. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  22. ^ Buzzi, MG (Ekim-Aralık 2005). "Prodromes and the early phase of the migraine attack: therapeutic relevance". Functional neurology. 20 (4). ss. 179-83. PMID 16483458. 
  23. ^ Rossi, P (Ekim-Aralık 2005). "Prodromes and predictors of migraine attack". Functional neurology. 20 (4). ss. 185-91. PMID 16483459. 
  24. ^ Samuels, Allan H. Ropper, Martin A. (2009). Adams and Victor's principles of neurology (9. ed. bas.). New York: McGraw-Hill Medical. ss. Chapter 10. ISBN 9780071499927. 
  25. ^ a b c d Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. ss. 1116-1117. ISBN 0-07-148480-9. 
  26. ^ a b c d e f g h i j k The Headaches Pg.407-419
  27. ^ Tepper, edited by Stewart J. Tepper, Deborah E. The Cleveland Clinic manual of headache therapy. New York: Springer. s. 6. ISBN 9781461401780. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  28. ^ Bigal, ME (Temmuz 2010). "Migraine in the pediatric population--evolving concepts". Headache. 50 (7). ss. 1130-43. PMID 20572878. 
  29. ^ al.], ed. Jes Olesen, ... [et (2006). The headaches (3. ed. bas.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 238. ISBN 9780781754002. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  30. ^ Dalessio, edited by Stephen D. Silberstein, Richard B. Lipton, Donald J. (2001). Wolff's headache and other head pain (7. ed. bas.). Oxford: Oxford University Press. s. 122. ISBN 9780195135183. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  31. ^ a b c Kaniecki, RG (Haziran 2009). "Basilar-type migraine". Current pain and headache reports. 13 (3). ss. 217-20. PMID 19457282. 
  32. ^ a b Walton, edited by Robert P. Lisak ... [et al.] ; foreword by John (2009). International neurology : a clinical approach. Chichester, UK: Wiley-Blackwell. s. 670. ISBN 9781405157384. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  33. ^ a b contributors, edited by Joel S. Glaser ; with 20 (1999). Neuro-ophthalmology (3. ed. bas.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 555. ISBN 9780781717298. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  34. ^ a b Malamut, edited by Joseph I. Sirven, Barbara L. (2008). Clinical neurology of the older adult (2. ed. bas.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. s. 197. ISBN 9780781769471. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  35. ^ Kelman L (Şubat 2006). "The postdrome of the acute migraine attack". Cephalalgia. 26 (2). ss. 214-20. doi:10.1111/j.1468-2982.2005.01026.x. PMID 16426278. 
  36. ^ Halpern, Audrey L.; Silberstein, Stephen D. (2005). "Ch. 9: The Migraine Attack—A Clinical Description". Kaplan PW, Fisher RS (Ed.). Imitators of Epilepsy (2. bas.). New York: Demos Medical. ISBN 1-888799-83-8. NBK7326. 27 Ağustos 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  37. ^ a b Robbins MS, Lipton RB (Nisan 2010). "The epidemiology of primary headache disorders". Semin Neurol. 30 (2). ss. 107-19. doi:10.1055/s-0030-1249220. PMID 20352581. 
  38. ^ Schürks, M (Ocak 2012). "Genetics of migraine in the age of genome-wide association studies". The journal of headache and pain. 13 (1). ss. 1-9. doi:10.1007/s10194-011-0399-0. PMC 3253157 $2. PMID 22072275. 
  39. ^ The Headaches, Pg. 246-247
  40. ^ a b Schürks, M (Ocak 2012). "Genetics of migraine in the age of genome-wide association studies". The journal of headache and pain. 13 (1). ss. 1-9. PMID 22072275. 
  41. ^ de Vries, B (Temmuz 2009). "Molecular genetics of migraine". Human genetics. 126 (1). ss. 115-32. PMID 19455354. 
  42. ^ Montagna, P (Eylül 2008). "Migraine genetics". Expert review of neurotherapeutics. 8 (9). ss. 1321-30. PMID 18759544. 
  43. ^ a b c Levy D, Strassman AM, Burstein R (Haziran 2009). "A critical view on the role of migraine triggers in the genesis of migraine pain". Headache. 49 (6). ss. 953-7. doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01444.x. PMID 19545256. 
  44. ^ Martin PR (Haziran 2010). "Behavioral management of migraine headache triggers: learning to cope with triggers". Curr Pain Headache Rep. 14 (3). ss. 221-7. doi:10.1007/s11916-010-0112-z. PMID 20425190. 
  45. ^ MacGregor, EA (1 Ekim 2010). "Prevention and treatment of menstrual migraine". Drugs. 70 (14). ss. 1799-818. doi:10.2165/11538090-000000000-00000. PMID 20836574. 
  46. ^ Lay, CL (Mayıs 2009). "Migraine in women". Neurologic Clinics. 27 (2). ss. 503-11. doi:10.1016/j.ncl.2009.01.002. PMID 19289228. 
  47. ^ a b c d The Headaches Pg. 238-240
  48. ^ Rockett, FC (Haziran 2012). "Dietary aspects of migraine trigger factors". Nutrition reviews. 70 (6). ss. 337-56. PMID 22646127. 
  49. ^ Holzhammer J, Wöber C (Nisan 2006). "[Alimentary trigger factors that provoke migraine and tension-type headache]". Schmerz (Almanca). 20 (2). ss. 151-9. doi:10.1007/s00482-005-0390-2. PMID 15806385. 
  50. ^ Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE (Eylül 2003). "Intolerance to dietary biogenic amines: a review". Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 91 (3). ss. 233-40; quiz 241-2, 296. doi:10.1016/S1081-1206(10)63523-5. PMID 14533654. 26 Şubat 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  51. ^ Sun-Edelstein C, Mauskop A (Haziran 2009). "Foods and supplements in the management of migraine headaches". The Clinical Journal of Pain. 25 (5). ss. 446-52. doi:10.1097/AJP.0b013e31819a6f65. PMID 19454881. 
  52. ^ Freeman M (Ekim 2006). "Reconsidering the effects of monosodium glutamate: a literature review". J Am Acad Nurse Pract. 18 (10). ss. 482-6. doi:10.1111/j.1745-7599.2006.00160.x. PMID 16999713. 
  53. ^ Friedman DI, De ver Dye T (Haziran 2009). "Migraine and the environment". Headache. 49 (6). ss. 941-52. doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01443.x. PMID 19545255. 
  54. ^ a b The Headaches Chp. 29, Pg. 276
  55. ^ Goadsby, PJ (Ocak 2009). "The vascular theory of migraine--a great story wrecked by the facts". Brain : a journal of neurology. 132 (Pt 1). ss. 6-7. PMID 19098031. 
  56. ^ Brennan, KC (Haziran 2010). "An update on the blood vessel in migraine". Current opinion in neurology. 23 (3). ss. 266-74. PMID 20216215. 
  57. ^ Dodick, DW (Nisan 2008). "Examining the essence of migraine--is it the blood vessel or the brain? A debate". Headache. 48 (4). ss. 661-7. PMID 18377395. 
  58. ^ a b c d The Headaches, Chp. 28, pg 269-272
  59. ^ a b c Olesen, J (Temmuz 2009). "Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitiyation". Lancet neurology. 8 (7). ss. 679-90. PMID 19539239. 
  60. ^ Akerman, S (20 Eylül 2011). "Diencephalic and brainstem mechanisms in migraine". Nature reviews. Neuroscience. 12 (10). ss. 570-84. PMID 21931334. 
  61. ^ Shevel, E (Mart 2011). "The extracranial vascular theory of migraine--a great story confirmed by the facts". Headache. 51 (3). ss. 409-17. PMID 21352215. 
  62. ^ Cousins, G (Temmuz-Ağustos 2011). "Diagnostic accuracy of the ID Migraine: a systematic review and meta-analysis". Headache. 51 (7). ss. 1140-8. doi:10.1111/j.1526-4610.2011.01916.x. PMID 21649653. 
  63. ^ Nappi, G (Eylül 2005). "Introduction to the new International Classification of Headache Disorders". The journal of headache and pain. 6 (4). ss. 203-4. PMID 16362664. 
  64. ^ Negro, A (Aralık 2011). "Chronic migraine: current concepts and ongoing treatments". European review for medical and pharmacological sciences. 15 (12). ss. 1401-20. PMID 22288302. 
  65. ^ a b c d Davidoff, Robert A. (2002). Migraine : manifestations, pathogenesis, and management (2. bas.). Oxford [u.a.]: Oxford Univ. Press. s. 81. ISBN 9780195137057. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  66. ^ Russell, G (2002). "Abdominal migraine: evidence for existence and treatment options". Paediatric drugs. 4 (1). ss. 1-8. PMID 11817981. 
  67. ^ Modi S, Lowder DM (Ocak 2006). "Medications for migraine prophylaxis". American Family Physician. 73 (1). ss. 72-8. PMID 16417067. 2 Mart 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  68. ^ Diener HC, Limmroth V (Ağustos 2004). "Medication-overuse headache: a worldwide problem". Lancet Neurology. 3 (8). ss. 475-83. doi:10.1016/S1474-4422(04)00824-5. PMID 15261608. 
  69. ^ Fritsche, Guenther; Diener, Hans-Christoph (2002). "Medication overuse headaches – what is new?". Expert Opinion on Drug Safety. 1 (4). ss. 331-8. doi:10.1517/14740338.1.4.331. PMID 12904133. 
  70. ^ Kaniecki R, Lucas S. (2004). "Treatment of primary headache: preventive treatment of migraine". Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago: National Headache Foundation. ss. 40-52. 
  71. ^ a b c Loder, E (Haziran 2012). "The 2012 AHS/AAN guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines". Headache. 52 (6). ss. 930-45. PMID 22671714. 
  72. ^ Silberstein, SD (24 Nisan 2012). "Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society". Neurology. 78 (17). ss. 1337-45. PMID 22529202. 
  73. ^ Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y (Nisan 2012). "Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis". JAMA. 307 (16). ss. 1736-45. doi:10.1001/jama.2012.505. PMID 22535858. 
  74. ^ Pringsheim T, Davenport W, Mackie G, et al. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci. 2012 Mar;39(2 Suppl 2):S1-59. PMID 22683887
  75. ^ Shampo, M. A.; Kyle, R. A. (1995). "Hamilton Smith". Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. 70 (6). s. 540. PMID 7776712. 
  76. ^ Linde, K; Allais, G; Brinkhaus, B; Manheimer, E; Vickers, A; White, AR (2009). Linde, Klaus (Ed.). "Acupuncture for migraine prophylaxis". Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 1. ss. CD001218. doi:10.1002/14651858.CD001218.pub2. PMC 3099267 $2. PMID 19160193. 
  77. ^ Chaibi, Aleksander; Tuchin, Peter J.; Russell, Michael Bjørn (2011). "Manual therapies for migraine: A systematic review". The Journal of Headache and Pain. 12 (2). ss. 127-33. doi:10.1007/s10194-011-0296-6. PMC 3072494 $2. PMID 21298314. 
  78. ^ Bianchi, A; Salomone, S; Caraci, F; Pizza, V; Bernardini, R; Damato, C (2004). Role of Magnesium, Coenzyme Q10, Riboflavin, and Vitamin B12 in Migraine Prophylaxis"Vitamins & Hormones Volume 69". Vitamins and hormones. Vitamins & Hormones. Cilt 69. ss. 297-312. doi:10.1016/S0083-6729(04)69011-X. ISBN 978-0-12-709869-2. PMID 15196887. 
  79. ^ Rios, Juanita; Passe, Megan M. (2004). "Evidence-Based Use of Botanicals, Minerals, and Vitamins in the Prophylactic Treatment of Migraines". Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 16 (6). ss. 251-6. doi:10.1111/j.1745-7599.2004.tb00447.x. PMID 15264611. 
  80. ^ Holland, S (24 Nisan 2012). "Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society". Neurology. 78 (17). ss. 1346-53. PMID 22529203. 
  81. ^ Nestoriuc, Yvonne; Martin, Alexandra (2007). "Efficacy of biofeedback for migraine: A meta-analysis". Pain. 128 (1–2). ss. 111-27. doi:10.1016/j.pain.2006.09.007. PMID 17084028. 
  82. ^ Nestoriuc, Y; Martin, A; Rief, W; Andrasik, F (2008). "Biofeedback treatment for headache disorders: A comprehensive efficacy review". Applied psychophysiology and biofeedback. 33 (3). ss. 125-40. doi:10.1007/s10484-008-9060-3. PMID 18726688. 
  83. ^ Schoenen, J; Allena, M; Magis, D (2010). "Neurostimulation therapy in intractable headaches". Handbook of clinical neurology / edited by P.J. Vinken and G.W. Bruyn. Handbook of Clinical Neurology. Cilt 97. ss. 443-50. doi:10.1016/S0072-9752(10)97037-1. ISBN 9780444521392. PMID 20816443. 
  84. ^ Reed, KL; Black, SB; Banta Cj, 2nd; Will, KR (2010). "Combined occipital and supraorbital neurostimulation for the treatment of chronic migraine headaches: Initial experience". Cephalalgia. 30 (3). ss. 260-71. doi:10.1111/j.1468-2982.2009.01996.x. PMID 19732075. 
  85. ^ Kung, TA (Ocak 2011). "Migraine surgery: a plastic surgery solution for refractory migraine headache". Plastic and reconstructive surgery. 127 (1). ss. 181-9. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f95a01. PMID 20871488. 
  86. ^ "American Headache Society Five Things Physicians and Patients Should Question". Choosing Wisely. 3 Aralık 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Kasım 2013. 
  87. ^ a b c Richer L, Billinghurst L, Linsdell MA, Russell K, Vandermeer B, Crumley ET, Durec T, Klassen TP, Hartling L (Nisan 2016). "Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4). ss. CD005220. doi:10.1002/14651858.CD005220.pub2. PMC 6516975 $2. PMID 27091010. 
  88. ^ a b Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, Potrebic S, Billinghurst L, Gloss D, Hershey AD, Licking N, Sowell M, Victorio MC, Gersz EM, Leininger E, Zanitsch H, Yonker M, Mack K (Eylül 2019). "Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society". Neurology. 93 (11). ss. 487-499. doi:10.1212/WNL.0000000000008095. PMID 31413171. 
  89. ^ Wang G, Tan T, Liu Y, Hong P (Ağustos 2020). "Drugs for Acute Attack of Pediatric Migraine: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials". Clinical Neurology and Neurosurgery. Cilt 195. s. 105853. doi:10.1016/j.clineuro.2020.105853. PMID 32464520. 
  90. ^ Kirthi V, Derry S, Moore RA (Nisan 2013). "Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019 (4). ss. CD008041. doi:10.1002/14651858.CD008041.pub3. PMC 4163048 $2. PMID 23633350. 
  91. ^ Rabbie R, Derry S, Moore RA (Nisan 2013). "Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019 (4). ss. CD008039. doi:10.1002/14651858.CD008039.pub3. PMC 4161114 $2. PMID 23633348. 
  92. ^ Derry S, Rabbie R, Moore RA (Nisan 2013). "Diclofenac with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019 (4). ss. CD008783. doi:10.1002/14651858.CD008783.pub3. PMC 4164457 $2. PMID 23633360. 
  93. ^ Derry S, Moore RA, McQuay HJ (2010). Moore, Maura (Ed.). "Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults". Cochrane Database Syst Rev. 11 (11). ss. CD008040. doi:10.1002/14651858.CD008040.pub2. PMID 21069700. 
  94. ^ Eken C (Mart 2015). "Critical reappraisal of intravenous metoclopramide in migraine attack: a systematic review and meta-analysis". The American Journal of Emergency Medicine. 33 (3). ss. 331-7. doi:10.1016/j.ajem.2014.11.013. PMID 25579820. 
  95. ^ Orr SL, Friedman BW, Christie S, Minen MT, Bamford C, Kelley NE, Tepper D (Haziran 2016). "Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies". Headache. 56 (6). ss. 911-40. doi:10.1111/head.12835. PMID 27300483. 
  96. ^ Law S, Derry S, Moore RA (Ekim 2013). "Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (10). ss. CD009455. doi:10.1002/14651858.CD009455.pub2. PMC 6540401 $2. PMID 24142263. 
  97. ^ Johnston MM, Rapoport AM (Ağustos 2010). "Triptans for the management of migraine". Drugs. 70 (12). ss. 1505-18. doi:10.2165/11537990-000000000-00000. PMID 20687618. 
  98. ^ Tepper Stewart J., S. J.; Tepper, Deborah E. (Nisan 2010). "Breaking the cycle of medication overuse headache". Cleveland Clinic Journal of Medicine. 77 (4). ss. 236-42. doi:10.3949/ccjm.77a.09147. PMID 20360117. 
  99. ^ Kelley, NE (Ocak 2012). "Rescue therapy for acute migraine, part 1: triptans, dihydroergotamine, and magnesium". Headache. 52 (1). ss. 114-28. doi:10.1111/j.1526-4610.2011.02062.x. PMID 22211870. 
  100. ^ al.], ed. Jes Olesen, ... [et (2006). The headaches (3. ed. bas.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 516. ISBN 9780781754002. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  101. ^ a b Morren, JA (Aralık 2010). "Where is dihydroergotamine mesylate in the changing landscape of migraine therapy?". Expert opinion on pharmacotherapy. 11 (18). ss. 3085-93. doi:10.1517/14656566.2010.533839. PMID 21080856. 
  102. ^ Colman I; Friedman BW; Brown MD; Innes, G. D; Grafstein, E.; Roberts, T. E; Rowe, B. H (Haziran 2008). "Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence". BMJ. 336 (7657). ss. 1359-61. doi:10.1136/bmj.39566.806725.BE. PMC 2427093 $2. PMID 18541610. 
  103. ^ Posadzki, P (Haziran 2011). "Spinal manipulations for the treatment of migraine: a systematic review of randomized clinical trials". Cephalalgia : an international journal of headache. 31 (8). ss. 964-70. doi:10.1177/0333102411405226. PMID 21511952. 
  104. ^ a b Schürks, M (Eylül 2011). "Migraine and mortality: a systematic review and meta-analysis". Cephalalgia : an international journal of headache. 31 (12). ss. 1301-14. doi:10.1177/0333102411415879. PMID 21803936. 
  105. ^ a b c Schürks, M (27 Ekim 2009). "Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis". BMJ (Clinical research ed.). Cilt 339. ss. b3914. PMC 2768778 $2. PMID 19861375. 
  106. ^ Kurth, T (Ocak 2012). "Migraine and stroke: a complex association with clinical implications". Lancet neurology. 11 (1). ss. 92-100. PMID 22172624. 
  107. ^ Rist, PM (Haziran 2011). "Migraine, migraine aura, and cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis". Cephalalgia : an international journal of headache. 31 (8). ss. 886-96. doi:10.1177/0333102411401634. PMC 3303220 $2. PMID 21511950. 
  108. ^ Kurth, T (Mart 2010). "The association of migraine with ischemic stroke". Current neurology and neuroscience reports. 10 (2). ss. 133-9. doi:10.1007/s11910-010-0098-2. PMID 20425238. 
  109. ^ Weinberger, J (Mart 2007). "Stroke and migraine". Current cardiology reports. 9 (1). ss. 13-9. PMID 17362679. 
  110. ^ Wang SJ (2003). "Epidemiology of migraine and other types of headache in Asia". Curr Neurol Neurosci Rep. 3 (2). ss. 104-8. doi:10.1007/s11910-003-0060-7. PMID 12583837. 
  111. ^ Natoli, JL (Mayıs 2010). "Global prevalence of chronic migraine: a systematic review". Cephalalgia: an international journal of headache. 30 (5). ss. 599-609. doi:10.1111/j.1468-2982.2009.01941.x. PMID 19614702. 
  112. ^ a b Hershey, AD (Şubat 2010). "Current approaches to the diagnosis and management of pediatric migraine". Lancet neurology. 9 (2). ss. 190-204. PMID 20129168. 
  113. ^ a b Nappi, RE (Haziran 2009). "Hormonal management of migraine at menopause". Menopause international. 15 (2). ss. 82-6. PMID 19465675. 
  114. ^ a b Miller, Neil (2005). Walsh and Hoyt's clinical neuro-ophthalmology (6. ed bas.). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins. s. 1275. ISBN 9780781748117. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  115. ^ a b c d e Borsook, David (2012). The migraine brain : imaging, structure, and function. New York: Oxford University Press. ss. 3-11. ISBN 9780199754564. 23 Ekim 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  116. ^ a b Waldman, [edited by] Steven D. (2011). Pain management (2. ed. bas.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ss. 2122-2124. ISBN 9781437736038. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  117. ^ Mays, eds. Margaret Cox, Simon (2002). Human osteology : in archaeology and forensic science (Repr. bas.). Cambridge [etc.]: Cambridge University Press. s. 345. ISBN 9780521691468. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  118. ^ Colen, Chaim (2008). Neurosurgery. Colen Publishing. s. 1. ISBN 9781935345039. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  119. ^ Daniel, Britt Talley (2010). Migraine. Bloomington, IN: AuthorHouse. s. 101. ISBN 9781449069629. 16 Ekim 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 31 Temmuz 2014. 
  120. ^ a b Tfelt-Hansen, PC (Mayıs 2011). "One hundred years of migraine research: major clinical and scientific observations from 1910 to 2010". Headache. 51 (5). ss. 752-78. PMID 21521208. 
  121. ^ a b c Stovner, LJ (Haziran 2008). "Impact of headache in Europe: a review for the Eurolight project". The journal of headache and pain. 9 (3). ss. 139-46. PMID 18418547. 
  122. ^ a b c Mennini, FS (Ağustos 2008). "Improving care through health economics analyses: cost of illness and headache". The journal of headache and pain. 9 (4). ss. 199-206. PMID 18604472. 
  123. ^ Tepper SJ, Stillman MJ (Eylül 2008). "Clinical and preclinical rationale for CGRP-receptor antagonists in the treatment of migraine". Headache. 48 (8). ss. 1259-68. doi:10.1111/j.1526-4610.2008.01214.x. PMID 18808506. 
  124. ^ Merck & Co., Inc. (28 Şubat 2012). "SEC Annual Report, Fiscal Year Ending Dec 31, 2011" (PDF). SEC. s. 65. 3 Mart 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 21 Mayıs 2012. 
  125. ^ "Position Emission Tomography Study of Brain CGRP Receptors After MK-0974 Administration (MK-0974-067 AM1)" için ClinicalTrials.gov'da klinik çalışma numarası NCT01315847

Notlar

[değiştir | kaynağı değiştir]

Dış bağlantılar

[değiştir | kaynağı değiştir]
Sınıflandırma
Dış kaynaklar


"https://tr.wikipedia.org/w/index.php?title=Migren&oldid=34198467" sayfasından alınmıştır