PNEUMONIA

Tim Teaching Farmakoterapi Penyakit Infeksi dan Keganasan

Fakultas Farmasi Universitas Jember
Gasal 20211
JUMLAH KASUS PNEUMONIA BALITA TAHUN 2018
CASE FATALITY RATE PNEUMONIA PADA BALITA 2018
ANATOMI SALURAN
PERNAPASAN
RESPIRATORY TRACT DEFENSE MECHANISM
 DEFINISI
 Peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit),
tidak termasuk yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (PDPI, 2003)

 Infeksi
di ujung bronkhiol dan alveoli yang
dapat disebabkan oleh berbagai patogen
seperti bakteri, jamur, virus dan parasit (PC
untuk ISP, 2005)
PATHOGENESIS

The lower respiratory tract normally sterile by :

 Physiologic defense mechanism including mucociliary
clearance
 Properties of normal secretion such as secretory
immunoglobulin A (IgA)
 Clearing of air ways by choughing
 Immunologic defense mechanism of lung limit invasion by
pathogenic organisms. Including macrophages are present in
alveoli and bronchioles secretory IgA and others
immunoglobulins
PATHOPHYSIOLOGY OF PNEUMONIA
GAMBARAN PNEUMONIA
SYMPTOMPS Spesifik
• Confusion/disorientasi
• Batuk berdahak
• Dahak berwarna coklat/
hemoptisis
• Demam, Menggigil
• Susah bernafas
• Nyeri dada
• Sianosis
• Takipnea/ nafas cepat
• Takikardi/ nadi cepat
Non Spesifik :

TANDA DAN GEJALA

o Hilang Nafsu Makan
o Diare
o Ruam Kulit
o Sakit Kepala
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik pasien :
 Gejala klinis : batuk, sesak
 Suhu Badan : tinggi
 Respiration rate (pernafasan) : takipnea (  30 bpm)
 Heart rate (denyut nadi) : takikardi
 Tekanan darah : < 100/70

Pemeriksaan Laboratorium :
 X-ray torax
 Tes darah : leukositosis, BUN  20 mg/dL
 Pulse oxymetri : PaO2 <<
 Tes dahak dan darah : kultur +
 Pseudomonas & Legionella urinary test
 FOTO
THORAX

A: Normal chest X-ray

B: Abnormal chest X-ray with
consolidation from pneumonia
(white area).
 TIPE PNEUMONIA
CAP HAP HCAP
(Health-care
(Community Acquired (Hospital Acquired Associated
Pneumonia) Pneumonia) Pneumonia)

VAP
(Ventilator Associated
Pneumonia)
COVID-19 ???????
PEDIATRICS PNEUMONIA
ETIOLOGY
PATIENTS REQUIRING
HOSPITALIZATIONS
CRITERIA FOR ADMISSION TO AN ICU
 NIPPV : Nasal Intermitten
Positif Pressure Ventilation
 PEWS : Pediatrics Early
Warning Score
 For presumed atypical pneumonia, azithromycin is
first-line
 10 mg/kg on day 1; 5 mg/kg on days 2-5
 Inseason, treat influenza presumptively until a
sensitive test is negative
 10-day course of antibiotics is usually adequate
 Azithromycin: 5 day course
 MRSA will require a longer course (and hospitalization!)

OUTPATIENT TREATMENT
OF PNEUMONIA
 For the fully immunized child in regions that do not
demonstrate high-level pneumococcal penicillin resistance:
 Ampicillin or Penicillin G are first-line
 Azithromycin for suspected atypical pneumonia (with a beta-
lactam if diagnosis is in question)
 Vancomycin or clindamycin should be added when S. aureus is
suspected by labs, clinical findings or imaging
 Ceftriaxone or cefotaxime are alternatives

INPATIENT TREATMENT OF
PNEUMONIA
 For a not fully immunized child or in regions that
demonstrate high-level pneumococcal penicillin
resistance:
 Ceftriaxone or cefotaxime is preferred
 Add azithromycin if considering atypical
pneumonia
 Add vancomycin or clindamycin for S. aureus
 Ceftriaxone or cefotaxime also preferred for life-
threatening infections and empyema

INPATIENT TREATMENT OF
PNEUMONIA
EMPIRIC INPATIENT TREATMENT OF CAP
◼ MIC < 0.06 µg/mL: very susceptible
◼ Standard-dose oral amoxicillin effective
◼ MIC 0.12-1 µg/mL: susceptible
◼ High-dose oral amoxicillin effective
◼ MIC 1-2: somewhat resistant
◼ High-dose oral amoxicillin >90% effective
◼ MIC 2-4: resistant
◼ Oral therapy likely to fail; IV ampicillin or penicillin
◼ MIC >4: very resistant
◼ Standard-dose ampicillin likely to fail; ceftriaxone
effective

PNEUMOCOCCAL
PENICILLIN RESISTANCE
SPECIFIC TREATMENT FOR CAP
SPECIFIC TREATMENT OF CAP
SPECIFIC TREATMENT FOR CAP

SPECIFIC TREATMENT OF CAP

SPECIFIC TREATMENT OF CAP
SPECIFIC TREATMENT FOR CAP

SPECIFIC TREATMENT OF CAP

PDT RSDS
2012
ADULTS PNEUMONIA
 CAP
(COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA)
CAP / COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

 Paling banyak terjadi

 Pneumoniayang terjadi pada pasien di
komunitas/masyarakat di luar sarana kesehatan

Faktor Resiko terjadinya CAP :

• Usia > 65 tahun
• DM
• Penyakit kronis (jantung,
paru, ginjal, hati)
• Merokok dan alkohol
 BAKTERI PENYEBAB CAP

Di Indonesia:
• Klebsiella pneumoniae
45,18%
• Streptococcus
pneumoniae 14,04%
• Streptococcus viridans
9,21%
• Staphylococcus aureus 9%
• Pseudomonas aeruginosa
8,56%
• Steptococcus hemolyticus
7,89%
• Enterobacter 5,26%
• Pseudomonas spp 0,9% IDSA-ATS, 2007
(PDPI, 2005)
IDSA-ATS, 2007
ASSESMENT OF CAP → CRB65
→ used in primary care
to assess 30-day
mortality risk in adults
with pneumonia

(Guideline for management CAP in Adult-BTS, 2009)

(Guideline for management CAP in Adult-BTS, 2009)
(Guideline for management CAP in Adult-BTS, 2009)
ASSESMENT OF CAP → CURB65
→ used in hospital to
assess 30-day mortality
risk in adults with
pneumonia

(Guideline for management CAP in Adult-BTS, 2009)

ASSESMENT OF CAP → PSI
(PNEUMONIA SEVERITY INDEX)

(Rello J - Crit Care , 2008)

 Indikasi rawat inap:
 Skor PORT > 70
 Bila skor PORT kurang < 70 maka
penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria
dibawah ini.
 Frekuensi napas > 30/menit
 Pa02 < 250 mmHg
 Foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral
 Foto toraks paru melibatkan > 2
lobus
 Tekanan sistolik < 90 mmHg
 Tekanan diastolik < 60 mmHg
 Pneumonia pada pengguna NAPZA

ASSESMENT OF CAP → PORT

(PNEUMONIA PATIENT OUTCOME RESEARCH TEAM)
(PDPI, 2003)
 PNEUMONIA BERAT

Indikasi Ruang Rawat Intensif:

 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam
[syok sptik])
 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan
bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg).
IDSA-ATS, 2007
TATA LAKSANA TERAPI
 Oksigenasi
 Antibiotik → Tx dg Ab minimal 5 hari
 Antipiretik
 Bronkodilator → bila ada indikasi bronkospasme
 Hidrasi yang cukup → termasuk resusitasi
 Nutrisi
PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
- Pilih spektrum luas → Sesuaikan dengan
dugaan kuman penyebabnya
Antibiotik - Dapat diberikan selama menunggu hasil
kultur
empiris

- Metode de-eskalasi antibiotik

Antibiotik - Pilih spektrum sempit sesuai dengan
hasil kultur dan uji sensitivitas
definitif - Bila digunakan rute i.v → segera switch
ke oral (terapi sulih) bila kondisi pasien
sudah stabil
 C
A
P
IDSA-ATS, 2007
IDSA-ATS,
2007
ANTIMICROBIAL THERAPY FOR
PNEUMONIA IN ADULTS

(Dipiro, 2014)
TABLE 5 INITIAL EMPIRICAL TREATMENT REGIMENS FOR CAP IN ADULTS, BTS 2009

(Guideline for management CAP in Adult-BTS, 2009)

(PDPI, 2003)
 TERAPI AB PADA KUMAN SPESIFIK
PENYEBAB CAP
Kuman AB rekomendasi AB alternatif
S. pneumoniae
•Sensitif penisilin •Penisilin G, Amoxicillin •Makrolida, Sefalosporin
•Resisten penisilin •Pilih AB yg masih sensitif
misal Sefalosporin atau
Fluorokuinolon
H. influenzae
•Tdk menghasilkan •Amoxicillin •Fluoroquinolon,
beta laktamase Doksisiklin, makrolida
•Menghasilkan •Sefalosporin generasi 2 atau •Fluoroquinolon,
beta laktamase 3, Amoxiclav Doksisiklin, makrolida
M. pneumoniae Makrolida, tetrasiklin Fluorokuinolon
Legionella sp Fluorokuinolon, azitromisin Doksisiklin
S. aureus
•Sensitif Metisilin •Penisilin anti stafilokokus •Sefazolin, Clindamisin
•Resisten Metisilin •Vancomisin, Linezolid •Trimetoprim-
Sulfametoxazol
 MONITORING

 Apabila kondisi hemodinamik pasien stabil, gejala klinik membaik

dan dapat menelan obat maka dapat dilakukan penggantian AB
dari IV ke PO
 Tx Ab pd px pneumoni minimal 5 hari dan dinyatakan selesai
pengobatan jika tidak demam selama 48-72 jam stlh pengobatan
dan tidak terdapat tanda2 instabilitas kondisi pasien
 KAPAN INDIKASI PENGGANTIAN AB
DARI IV KE ORAL ?????
Antibiotika intravena bisa diganti ke oral apabila setelah 24-48
jam (Kemenkes RI, 2011):
A. Kondisi klinis pasien membaik
B. Tidak ada gangguan fungsi pencernaan (mual, muntah,
malabsorpsi, gangguan menelan, diare berat)
C. Kesadaran baik
D. Tidak demam (suhu > 36C dan < 38C), disertai tidak lebih dari
satu kriteria berikut :
✓ Nadi > 90 kali/menit (bayi umur 1 – 6 bulan : 130 kali per
menit; Umur 6–12 bulan : 115 kali per menit; Umur 1 – 2 tahun :
110 kali per menit; Umur 2 – 6 tahun : 105 kali per menit)
✓ Pernapasan > 20 kali/menit (bayi 30-40 kali/menit; anak 20-
50 kali/menit)atau PaCO2 < 32 mmHg
✓ Tekanan darah tidak stabil
E. Leukosit < 4.000 sel/dl atau > 12.000 sel/dl (tidak ada
neutropeni).
HAP, VAP, HCAP
(PNEUMONIA NOSOKOMIAL)
 Hospital
Acquired Pneumonia → Pneumonia yang
didapatkan setelah pasien menjalani rawat inap
di rumah sakit
 HAP termasuk juga pneumonia yg disebabkan
oleh Alkes selama pasien rawat inap (VAP) dan
tindakan medis (HCAP)

 (Ventilatory Acquired
Pneumonia)
 Early onset → jika infeksi muncul setelah
hari ke 4 di RS
 Late onset → jika infeksi muncul setelah
> 5 hari di RS
 FAKTOR RESIKO HAP, VAP
DAN HCAP

 Intubasi -Pemasangan Alat Ventilasi

 Aspirasi-Posisi Badan - Enteral Feeding → Posisi
badan pasien yg telentang selama rawat inap
meningkatkan resiko tjdnya HAP. Sebaiknya
posisikan badan 30-45%, terutama saat melakukan
enteral feeding dgn NGT
 Parenteral nutrition → pemberian parenteral
nutrition meningkatkan resiko infeksi krn kateter iv
 Pemberian Antibiotik
 Lingkungan RS
 TATA
LAKSANA

 Antibiotik segera diberikan pada pasien suspect HAP dan lakukan kultur bakteri
ATS, 2007 &
PDPI, 2003
ANTIBIOTIKA EMPIRIK
Tx empirik AB pada HAP harus memperhatikan ada tidaknya
faktor resiko kolonisasi bakteri MDR

(Dipiro, 2014)
 Tanpa faktor resiko
patogen MDR

ANTIBIOTIKA
EMPIRIK
(PDPI → ATS)

Dengan faktor
resiko patogen MDR
H
A
P IDSA-ATS, 2016
V
A
P

IDSA-ATS, 2016
AB EMPIRIS VAP, IDSA-ATS 2016
 For patients with VAP, we recommend a 7-day course of
antimicrobial therapy rather than a longer duration
(strong recommendation, moderate-quality evidence).
 For patients with HAP, we recommend a 7-day course
of antimicrobial therapy (strong recommendation, very
low quality evidence).
 Note : There exist situations in which a shorter or longer
duration of antibiotics maybe indicated, depending
upon the rate of improvement of clinical, radiologic,
and laboratory parameters.

HOW LONG ANTIBIOTICS USED

IN VAP OR HAP ????
IDSA-ATS, 2016