PREZENTARE DE CAZ
A.Nume si prenume: Radu Cornelia
Sex: fem
Data nasterii: 18.11.1953
Virsta : 62 ani
Nationalitate :romana
Adresa: Braila ,str.independentei nr 8 bl.B1 ap.6
Data internarii: 28.01.2016
B.Identificare sociala:
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa: pensionara,asigurata CNAS
D.Descrierea pacientului: -pacienta de talie medie,obeza, I=162 cm, G=99 kg
Diagnostic la internare: Gastrita cronica, Colecistita acuta, Steatoza hepatica,
HTAE,cardiopatie HTA,Dislipidemie
Diagnostic la 72 h: : Gastrita cronica, Colecistita acuta, Steatoza hepatica, HTAE,cardiopatie
HTA,Dislipidemie
Diagnosticul la externare : Gastrita cronica, Colecistita acuta, Steatoza hepatica
HTAE,cardiopatie HTA,Dislipidemie
Motivele internarii :inapetenta, greata, epigastralgii si dureri in hipocondrul drept, meteorism
abdominal, tulburari de tranzit constipatie habituala, polachidisurie.
AHC : fara importanta
APP: HTAE,cardiopatie HTA,Dislipidemie,Gastrita cronica HP pozitiv,ITU
Conditii de viata si mediu: pensionara
Comportamente : nu fumeaza, nu consuma alcool
Preferinte alimentare: peste, carne, lactate, fructe
Activitati preferate :lucru manual, gospodarie
Istoricul bolii : De aproximativ cinci saptamani pacienta prezinta greturi, varsaturi,
epigastralgii si dureri in hipocondrul drept, meteorism abdominal, tulburari de tranzit constipatie
habituala, polachidisurie, motiv pentru care decide internarea.Se interneaza pentru diagnostic si
tratament de specialitate.
Examen clinic general
Stare generala:- influentata
Stare de nutritie :- buna
Stare de constienta:-pastrata
Tegumente si mucoase:- palide
Tesut conjunctiv-adipos:- obezitate gr II
Sistem ganglionar:- ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular:-hipoton, hipokinetic
Sistem osteo-articular:- aparent integru morfofunctional
Aparat respirator :
- Torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic
Aparat cardio-vascular:
- aria relativa a matitatii cardiace in limite normale
- soc apexian in spatiul V IC stang pe linia medioclaviculara
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- TA 123 /72 mm Hg , AV=72/ min
- Artere periferice pulsatile
Aparat digestiv:
- abdomen mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare la palpare in epigastru si hipocondrul
drept
- hepatomegalie
- Splina nepercutabila, nepalpabila
- Tranzit intestinal constipatie habituala
Aparatul urogenital :
- loji renale libere, Giordano negativ bilateral
- polakidisurie
SNC – ROT prezente bilateral
EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale
HT 43 % 36-46
HB 14,4 Gr/dl 12-15
9
Eritrocite 5,18x10 Mgr/l 3.7-5.1
Leucocite 8200 L 4.8-10000
Neutrofile 61,9 % 45-72
Euzinofile 1,7 % 2
Bazofile 0,1 % 1-2
Limfocite 31,5 % 25-40
Monocite 4,8 % 2-9
Trombocite 316000 ul 150-450000
VSH 22 mm/1h 1-10
Glicemie 124 mg/dl 65-110
Uree 31,9 mg/dl 20-50
Creatinina 1 mg/dl 0.60-1.2
TGP 56 u/l 13-40
TGO 40 u/l 10-37
Sideremie 78 Microg/dl 30-170
SUMAR URINA
Densitate 1025 1005-1030
pH 5 5-8
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate rare
Leucocite numeroase
Flora bacteriana prezenta
Urocultura: E coli >100000UFC/ml. Sensibil la
piperacilina,ceftibutan,cefuroxin,ceftriaxon,ceftazidim,ampiplus,cefotaxim,cefazolim,nitrofurant
oin,gentamicina,amikacina.
Ecografie abdominala-pancreas diametru cefalic 27 mm, moderat hiperecogen,frust delimitat.
Ficat LS=72 mm, ecogenitate intens crescuta difuz.
Colecist 72 ml,sediment cu tendinta la structurare si microcalculi alitiazic, contractat post
prandial.VP, CBP, CBIH calibru normal.
RD microlitiaza.
Splina=92 mm in ax longitudinal, omogena.
RS =97mm, cu ectazii bazinetale.
VU mediu capacitata. Fara LA.
EDS -18.01.2016
Esofagoscopie-Mucoasa esofagiana normala, cardie permeabila.
Gastroscopie-Stomac cu moderat lichid de secretie, .mucoasa intens hiperemica, antral
congestiva Pilor permeabil
Duodenoscopie-bulb, DII normal.
Tratament
Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare
Quamatel
Inhibitor ai receptorilor H2 1fl/zi PEV
20mg
Algifen Antialgic nenarcotic 2f/zi PEV,IM
Aspatofort Hepatoprotector 2 f/zi PEV
Metoclopramid Prochinetic 2f/zi PEV.
No-spa antispastic 2f/zi PEV.
Ringer Solutie de rehidratare 250ml/zi PEV
Vit B1 100 Vitamine 1f/zi PEV
Vit B6 250 Vitamine 1f/zi PEV
Omez 20 mg Inhibitor de pompa de protoni 1cp/zi PO
Dicarbocalm Pansament gastric 3 cp/zi PO
Cefort 1g cefalosporina 2fl/zi PEV
Cicrocin 1g chilonona 1fl/zi PEV
CULEGEREA DATELOR:
DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:
Nume si prenume: RC Epigastralgii si dureri in hipocondrul drept
Varsta : 62 ani inapetenta
I=162 cm, G=99 kg greturi
astenie fizica constipatie
TA=120/80 mm Hg, AV=54 b/min. polakidisurie
EDS :
Gastroscopie-Stomac cu moderat lichid de
secretie, .mucoasa intens hiperemica, antral
congestiva. Pilor permeabil.
Urocultura: E coli >100000UFC/ml.
APRECIEREA INITIALA PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA
HENDERSON:
NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT
1. A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
2. A manca, a bea 3/4 1/4
3. A elimina 1/2 1/2
4. A se misca 2/3 1/3
5. A dormi, a se odihni 1/3 2/3
6. A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
7. A evita pericole 3/4 1/4
8. A comunica 4/4
9. A actiona conform propriilor valori si - 4/4
a-si practica religia
10. A fi util, a se realiza 1/3
11. A se recrea - 4/4
12. A invata - 4/4
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
DX:1 Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra
mucoasei inflamate manifestata prin epigastralgii.
DX2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente
cauzata de inapetenta, greata;
MD: inapetenta, greata,
Dx 3: Constipație datorita hidratarii insuficiente,lipsei exercițiilor fizice ,mediului spitalicesc
manifestata prin absenta scaunului, crampe abdominale, balonări, TI intarziat , un scaun la 2-3
zile.
Dx 4: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie.
Dx 5: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate
de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
Dx 6:Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.
Dx 7:Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic
DX 1: Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra
mucoasei inflamate manifestata prin epigastralgii si dureri in hipocondrul drept.
SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
OB:
- calmarea durerii zilnic
- pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare
- pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica
- pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice in limite normale
IN:
- identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza durerea
- apreciez durerile epigastrice, daca apar dupa ingestia de iritante gastrice, debutul durerii inainte
sau dupa masa, alti factori care intensifica sau diminueaza durerea.
- apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta
- observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente
conservate)
- monitorizez si notez zilnic FV si bilantul ingesta-excreta
- cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora
- administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)
- invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea asupra altor
activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)
EVALUARE:
ZIUA I: 28.01.2016 Epigastralgii care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor
la intensitate II ; TA= 123/72 mm/Hg, AV =72/min
ZIUA II: 29.01.2016 dureri epigastrice care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si
antialgicelor la intensitate II ; TA=127/75mmHg,AV=65/min. Stare generala ameliorata.
ZIUA III : 01.02.2016 dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si
antialgicelor pana la intensitate I; TA=135/75mmHg, AV=68/min.
ZIUA IV: 02.02.2016 dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si
antialgicelor pana la intensitate I; TA=130/70mmHg, AV=64/min.
ZIUA V : 03.02.2016 stare generala usor ameliorate, dureri remise, TA= 138/75 mmHg,
AV=83/min.
.
DX2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente
cauzata de inapetenta, greata manifestata prin inapetenta, greata, tesut adipos slab
reprezentat,G=55 kg.
SCOP:
- asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii
- restabilirea apetitului pana la externare
OB:
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice
- pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator zilnic
- cantarirea zilnica a pacientului
IN:
- observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei
- apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal
- apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate
- observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani
- apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate
- cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora
- administrez medicatia prescrisa de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.
- ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei
- fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari
- asigur un mediu linistit in timpul meselor
- educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci, cas, urda,
iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)
- educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai buna a
HCl
- invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre evitarea
meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare
- educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad secretia
gastrica
- educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci,
bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica
- invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza digestia datorita
diluarii sucurilor gastrice
- pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia
vitamine hidrosolubile
- evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul
- educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate
EVALUARE:
ZIUA I: inapetenta; G=55 Kg .Respecta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi.
ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.
ZIUA III: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=55 Kg.
ZIUA IV: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg, tolereaza medicatia.
ZIUA V: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=55 Kg; a inteles educatia sanitara.
Dx3: Constipație datorita hidratarii insuficiente,lipsei exercițiilor fizice ,mediului spitalicesc
manifestata prin absenta scaunului, crampe abdominale, balonări, TI intarziat , un scaun la 2-3
zile .
Scop: Asigurarea scaunului normal zilnic pe perioada spitalizarii.
OB:
- promovarea ingestiei de lichide
- pacienta să prezinte tranzit instestinal în limite normale
IN:
- intreb pacienta de probleme , absenta scaunului, cauze
- monitorizez si inregistrez frecventa si caracteristicile scaunului
- inregistrez bilantul hidric zilnic, pentru un tratament corect de inlocuire a volumului de
lichide .
- -încurajez consumul de lichide în limite admise ,daca nu e contraindicat 30ml/kgcorp .
- administrez la indicația medicului medicamente necesare pentru defecatie, antiflatulente .
monitorizez eficienta tratamentului.
- sfătuiesc pacienta să facă mișcări: plimbări prin salon, o ajut dacă nu poate singură.
- Consult dieteticianul in legatura cu dieta , aportul corect de fibre pentru a imbunatatii
tranzitul .
- Instruiesc pacienta si familia in legatura cu dieta importanta exercitiului fizic si ingestia
de lichide si legatura acestora cu constipatia. Dezvolt un plan cu pacienta pentru exercitii
usoare care imbunatatesc tonusul muscular si circulatia si descurajeaza abaterea de la
regimul prescris.
- educ pacienta să se obișnuească să aibă scaun în condiții optime și să asigure o igienă
riguroasă a zonei perianale
- educ pacienta sa se hidrateze mai mult, cel putin 2 l lichide, sa consume 2 lingurite tarate
de psyllim in lapte, ceai sau supe/ciorbe, sa bea ceai Sveltaflor seara.
Evaluare:
Ziua1: pacienta nu a avut scaun, afirmând că prezintă crampe și balonări abdominale. La
indicația medicului administrez un supozitor cu glicerină
Ziua2: pacienta a prezentat un scaun normal, dar persistă balonarea
Ziua3: stare generală ameliorată.Scaun prezent dupa respectarea prescriptiilor.
Ziua4: pacienta a avut un scaun normal, prezentând ameliorare semnificativă a simptomelor
asociate constipației.
Ziua5: stare generală bună, tegumente și mucoase perianale curate și intacte.
Dx5: Alterarea eliminarii urinare data de ITU, manifestata prin polakidisurie, nicturie.
Scop:
- vindecarea infectiei tractului urinar pana la externare
Ob:
- monitorizarea a BH
- administrarea zilnica a tratamentului
IN:
- Observ pentru polakidisurie, tenesme, disurie, urina urat mirositoare, ematurie, piurie, mucus.
- recoltez SU, urocultura, HL
- monitorizez zilnic BH
- adm AB prescrise: Cefort 1g/12 ore, Ciprocin 500mg 1cp/12 ore
- punem la indemana pacientului un urinar datorita tenesmelor
Educ pac si familia:
- sa raporteza persistenata sau recurenta simptomelor
- cum sa recolteze urocultura
- importanata igienei regiunii perineale dupa nicturie , defecatie, si contact sexual
- sa goleasca vezica urinara complet si frectent la 4 h
- sa poarte lenjerie de bumbac pentru a preveni staza urinara si contaminarea organelor genitale.
Evaluarea: Urocultura: E coli >100000UFC/ml.Polakidisurie
Urocultura sterila dupa efectuarea tratamentului cu Cefort 2g/zi+Ciprocin 500mg 1cp/12 ore.
Dx 5: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate
de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
Dx 6: Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.
SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii
OB:
- reducerea anxietatii si a fricii progresiv, in fiecare zi.
- asigur un somn linistit de 8 ore/noapte
- pacientul sa exprime ca anxietatea si teama au scazut si ca este capabil sa se relaxeze.
IN:
- apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii
- urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica
- apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin
accentuarea dispneeii
- urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea
- identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginatiei, activitati
diversificate, relaxarea muschilor.
- incurajez pacientul sa participe la grupuri de suport
EVALUARE: la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine, anxietatea si
frica s-au redus.
DX7: Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic
MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stere de veghe prelungita pana la instalarea
somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.
SCOP: ajutarea pacientului sa doarma linistit si indepartarea starii de iritabilitate.
OB:
- pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ
- pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei
- pacientul sa fie activ, cooperant
- pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic
IN:
- observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre starea
de veghe si somn
- observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei somnului
- identific activitatile agreate de pacient
- discut cu pacientul despre cauzele insomniei
- administrez medicatia prescrisa: Haloperidol
- facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii.
- invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare
- ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare
- il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera
- sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara
- invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva minute,
sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou
- intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului
- creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru recapatarea echilibrului
psihic
- favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si
iritabilitatea
EVALUARE:
ZIUA I:
- pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta
- pacienta vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele recomandate
ZIUA II:
pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta.Pacienta a
dormit 1/2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine.
ZIUA III: desi a dormit 7 ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii
pentru a indeparta sresul emotional.
ZIUA IV: pacienta a dormit 7 ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit.
ZIUA V: pacienta a reusit sa doarma 8 ore , se simte energizata
