SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

RUMAH SAKIT UMUM INANTA

TAHUN 2017
Nomor : / S.KET / RSUI / I / 2017
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Umum Inanta
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf
medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Padangsidimpuan,
Pemohon,

( dr. Rizka Heriansyah Sp.OG )

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, SIP, fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER OBGYN

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Rizka Heriansyah Sp.OG

LULUSAN : TAHUN LULUS :

RINCIAN KEWENANGAN DISETUJUI DITOLAK

NO DIMINTA KET
KLINIS
M DS TA TK
1 Dystrophy of vulva
2 Cyst of bartholin, abcess of
bartholin’s gland
3 Abscess of hair follicle or sebaceous
gland
4 Condylomata acuminata
5 Congenital malformations
7 Vaginitis
8 Bacterial vaginosis
9 Cyst of gartner
10 Cystocoele
11 Rectocoele
12 Enterocoele
13 Fistula (vesico-vaginal, uretero-
vaginal, recto-vaginal fistula)
14 Foreign body
15 Cervicitis
16 Polyps
17 Nabothian cyst
18 Congenital malformations
19 Uterine prolaps
20 Hematocolpos
21 Endometriosis
22 Retained placental tissue
23 Uterine inversion
24 Postpartum haemorrhage
25 Thrombo-embolism
26 Blood group incompatibility
27 Salpingitis
28 Adhesions
29 Ovarian cyst
30 Polycystic ovarian disease
31 Carcinoma of ovary
32 Ectopic prenancy
33 Torsion tumour / ovarian cyst
34 Rupture of ovarian cyst / tubo
ovarian abscess
35 Uterine bleeding at ovulation
36 Condyloma accuminata
37 Cervical carcinoma
38 Extramamamary peget’s disease
39 Endometrial hyperplasia
40 Endometrial carcinoma
41 Ovarial teratoma (dermoid cyst)
42 Ovarian carcinoma
43 Hydatidiform mole
44 Choriocarcinoma
Delivery
45 Premature contractions
46 Premature delivery
47 Rupture of uterus
48 Postmature infant
49 Premature rupture of membranes
50 Unstable lie / malposition after 36
week
51 Dystocial,fetal and passage
52 Malpresentation of fetus
53 Prolonged delivery
54 Primary mild contractions - IMININ
55 Secondary mild contractions
56 Cord presentation / cord prolapse
57 Hypoxia of fetus
58 Failure to rotate / incorrect rotation
59 Rupture of cervix
60 Rupture of perineum
61 Shoulder distortion, infant
62 Retained placenta
Infection during
pregnancy/delivery
63 Syphilis
64 Rubella
65 CMV infection
66 Toxoplasmosis
67 AIDS
68 Gonorhoea
69 Herpes virus infection type 2
70 Hepatitis B
Drugs and harmful substance
during pregnancy
71 Mother taking tobacco
72 Mother taking drugs of addiction
Pregnancy disorders
73 Threatened abortion
74 Incompleted spontaneous abortion
75 Completed spontaneous abortion
76 Hyperemesis gravidarum
77 Blood group incompatibility
78 Hydatidiform mole
79 Intra-uterine infection
80 Prenancy induced hypertension
81 Prenancy induced diabetes mellitus
 82 Dysmaturity
83 Placental insufficiency
84 Placenta previa
85 Vasa previa
86 Abruptio placenta-SOL
87 Cervical incompetence
88 Polyhydramnion
89 Jaundice late in pregnancy
90 Urinary tract infection
91 Pyelitis in pregnancy
92 Iron dificiancy anaemia
93 Megaloblastic anaemia
94 Dead fetus
Puerperium
95 Mastitis
96 Cracked nipple
97 Inverted nipple
98 Endometritis
99 Inflamation of pelvis (salpingitis,
pelviperitonitis, perimetritis etc)
100 Incontinence of urine
101 Incontinence of faeces
102 Deep venous thrombosis
103 Thrombophlebitis
104 Embolism
105 Post-natal psychoses
106 Post-natal depression
107 Subinvolution of uterus

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi
TA       : Tak Ada Alat
TK       : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Padangsidimpuan, Januari 2017

Pemohon Ketua Kredensial

( dr. Rizka Heriansyah Sp.OG ) ( dr. M. Zuhri Nanda Lubis Sp.B )

Anggota :

( dr. Nina Karmila Sp.PD )

Nomor : / S.KET / RSUI / I / 2017

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Obgyn
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Rizka Heriansyah Sp.OG, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis
Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Padangsidimpuan, Januari 2017

Ketua Kredensial

( dr. M. Zuhri Nanda Lubis Sp.B )

Anggota :

( dr. Nina Karmila Sp.PD )

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / S.KET / RSUI / I / 2017
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Obgyn
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Inanta
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dr
dr. Rizka Heriansyah Sp.OG dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Inanta dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Padangsidimpuan, Januari 2017

Ketua Komite Medik

( dr. M. Aswin Pranata Sp.OG )

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INANTA
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. RIZKA HERIANSYAH Sp.OG
Nomor : / SK-DIR / RSUI / I / 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INANTA PADANGSIDIMPUAN

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis an. dr. Rizka Heriansyah Sp.OG sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : S.KET / RSUI / I / 2017, tanggal Januari 2017
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Anak.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Inanta.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Direktur Nomor : 005 / SK-DIR / RSUI / 2017 tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INANTATENTANG SURAT PENUGASAN

KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DR. RIZKA HERIANSYAH SP.OG

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rizka Heriansyah Sp.OG sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Rizka Heriansyah Sp.OG sebagai
dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Padangsdimpuan
Pada tanggal : Januari 2017
RUMAH SAKIT UMUM INANTA

dr. Nuriana Aswita

NIK. 14121970-005
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
NOMOR : / SK-DIR / RSUI / I / 2017
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER OBGYN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku  secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta  moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.   
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama                     : dr. Rizka Heriansyah Sp.OG
Kualifikasi             : Dokter Obgyn
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta  konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan
rincian untuk  prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KET
MANDIRI DIBAWAH SUPERVISI
1 Dystrophy of vulva
2 Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s gland
3 Abscess of hair follicle or sebaceous gland
4 Condylomata acuminate
5 Congenital malformations
7 Vaginitis
8 Bacterial vaginosis
9 Cyst of gartner
10 Cystocoele
11 Rectocoele
12 Enterocoele
13 Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal, recto-
vaginal fistula)
14 Foreign body
15 Cervicitis
16 Polyps
17 Nabothian cyst
18 Congenital malformations
19 Uterine prolaps
20 Hematocolpos
21 Endometriosis
22 Retained placental tissue
23 Uterine inversion
24 Postpartum haemorrhage
25 Thrombo-embolism
26 Blood group incompatibility
27 Salpingitis
28 Adhesions
29 Ovarian cyst
30 Polycystic ovarian disease
31 Carcinoma of ovary
32 Ectopic pregnancy
33 Torsion tumour / ovarian cyst
34 Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian abscess
35 Uterine bleeding at ovulation
36 Condyloma accuminata
37 Cervical carcinoma
38 Extramamamary peget’s disease
39 Endometrial hyperplasia
40 Endometrial carcinoma
41 Ovarial teratoma (dermoid cyst)
42 Ovarian carcinoma
43 Hydatidiform mole
44 Choriocarcinoma
Delivery
45 Premature contractions
46 Premature delivery
47 Rupture of uterus
48 Postmature infant
49 Premature rupture of membranes
50 Unstable lie / malposition after 36 week
51 Dystocial,fetal and passage
52 Malpresentation of fetus
53 Prolonged delivery
54 Primary mild contractions – IMININ
55 Secondary mild contractions
56 Cord presentation / cord prolapse
57 Hypoxia of fetus
58 Failure to rotate / incorrect rotation
59 Rupture of cervix
60 Rupture of perineum
61 Shoulder distortion, infant
62 Retained placenta
Infection during pregnancy/delivery
63 Syphilis
64 Rubella
65 CMV infection
66 Toxoplasmosis
67 AIDS
68 Gonorhoea
69 Herpes virus infection type 2
70 Hepatitis B
Drugs and harmful substance during pregnancy
71 Mother taking tobacco
72 Mother taking drugs of addiction
Pregnancy disorders
73 Threatened abortion
74 Incompleted spontaneous abortion
75 Completed spontaneous abortion
76 Hyperemesis gravidarum
77 Blood group incompatibility
78 Hydatidiform mole
79 Intra-uterine infection
80 Prenancy induced hypertension
81 Prenancy induced diabetes mellitus
82 Dysmaturity
83 Placental insufficiency
84 Placenta previa
85 Vasa previa
86 Abruptio placenta-SOL
87 Cervical incompetence
88 Polyhydramnion
89 Jaundice late in pregnancy
90 Urinary tract infection
91 Pyelitis in pregnancy
92 Iron dificiancy anaemia
93 Megaloblastic anaemia
94 Dead fetus
Puerperium
95 Mastitis
 96 Cracked nipple
97 Inverted nipple
98 Endometritis
99 Inflamation of pelvis (salpingitis, pelviperitonitis,
perimetritis etc)
100 Incontinence of urine
101 Incontinence of faeces
102 Deep venous thrombosis
103 Thrombophlebitis
104 Embolism
105 Post-natal psychoses
106 Post-natal depression
107 Subinvolution of uterus
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
M         : Mandiri
DS       : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Padangsdimpuan
Pada tanggal : Januari 2017
RUMAH SAKIT UMUM INANTA

dr. Nuriana Aswita

NIK. 14121970-005