ED cadranl 21.25 etectetefcoiogice ale hormonior trident tea et Sistemulcardiovas- crest rir cardia 9 etl caraae “ul or Crepe rata ce remodelarecsoesh Sistemul respirator Meninestimularesnoemahipoxed 9 Tnpercapic cent esprator Sistomul gasirci- _crstemetitateaintestnul neste! singe lest globule og 29.60% facitind et ‘ate de oxigen cre fesstr!, Fane ‘reso vere de contrate/relaare misclars euromusculars gata einnove a poteineor museulae Metabolismul crest gluconsogenera/giclz heated ‘carbohidrajior absorb glucaa tesbnale NMetabolsmul Crepe iota nto 9 degrades colt Tpietor Sistemuineros Cre sensbitatea la eatecolaming spundtu ‘impale derecepterp-adrnerei ii, mug Scheete calde aipoas inc, Seade eceptoiaatenergetla nivel coals ‘acid 29.86, 22.binontogicane Cadranul 21.26 Caractersticiletestelor sanguine functionale tireigiene in afectunietrigiene comune” 14 ibe(rg Tabet) (@3asmun) —(aaspmel) ——_Gsaspmeit) Tiotorcord Supresat_ Crest rescuts (005 must) Hipotcidiem crescit Seintilaimita Normal sau imar = (S90mU/L)——iteowrba set serio normsie Deticulde Le inteineranr Sedzuti/lalimita Normals sas TSH ‘avert inferiarh sedi homie ss valorlor nor Sionomal male TyToricoza —supresst Notmaté crescuts (eoosmur) vtvclcism —Ugorviicat Normal Norma ‘compensat(S-10mU/L) ‘anal cle mai inermative in punc de vedere cline in cate stuae sun prezetae ou caractere aie TSH, harmon stnuator tan Prin urnare,pacienticu bol sisteice pt avea nivel parent scizut de Te 9 Ty total ber cu un nivel de TSH bazal normal sau scazut (euthyroid sick syndrome’) Valorie se situeaza, de obies, doar ugor sub vate normale s se consider c8 sunt mediate de interleukinele 11 gi 1-6 testletrebuierepetate dup rezolvaveaafectiui de fond, ‘Sarcina gi contraceptivele orale Acestea duc la creteres considerabl a nveiui TAG 3 prin urmare, la nvelurcrescute on la limita supercar ale T, totale. Concentraia (afi de regu, n limte normale. Intevaele normale pentey fT 1 TSH ge modifi in timpul sarcini, TSH find adesea ugor supresatin primul timesteu, ined aceste macificri cauzeaza rar probleme clinic. Medicamentele ‘Amiodarona scade conversiaT. in Ty gi prin wmare,rivelul Ty se poate situa peste valoarea normal la un pacient eutioidian; invers, Amiodarona poate induce atithiper- cit si hipotizoidism - determin area TSH este, de obice,coneludents Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 611 Boas iratiansprimars lecasé pats Dip its usu + Aeneid Post-hiargical, + Tis ecb Pesiatioe Dnt deceitamoms Tenacity ani > feseeea 5 bergen og 2 esaneteaeitidee 5 he nefeane(i Wiptirotism secundar (une sand ieee) Seacneeeeaees) * Tet acd esiiasn + ri shin * Deli se + Tec espana Aexsenta pestered la hormoni tirade © serie de medicament afecteazd testele functionale tiroidiene ierferind cu proteinele de transport, ins in contextul tester ‘actuale disponibile, dozarea fT, este rateot influent Anticorpii anti-tiroidieni Prezenta anticorpiloranttoidieni tn ser este fecvent ntait + Anticorpl distructvi sunt dvectionay impotrva microzomior sau lmpotiva tiroglobuline’ anigenul penteu anticorpitroigien’ mi- crozomali este enzima peroxidaza toiciané (TPO, thyroid peroxi dase), Anticorpiant-TPO se gisesc la pn la 20% cin populaia nortan special la femele in varst, dar numai 10-2056 dinve acestea devo hipotoicism manifest + AnticorpiligG anti-receptor TSH (TRAb, TSH receptor IgG ant- bodies) stimulear in mad obignut, iar ocazional blochears reces- ‘oru Acestia sunt specific pentru boala Graves (a se vedea p. 614, Hipotiroidismul Fiziopatologie Fipofunetiatioiiana este de obica primar, cauzaté de afectiui ale tiroidei, dar poate apirea gi secundard afecti hipotalamo-hipo fare (reducerea efectulsi TSH) (Cadranul 2127). Hipoticoidismal primar este una dinte cele mai feevente afectuni endocrine, ov 0 prevalenté global in Marea Sritanie de peste 2% la femei, dar sub 01% la rb prevalenta, pe parcusul vii pentru un individ este ‘mai mare - poate ajungela 9% pentru femei 1% pentru bérbat, cu virsta medie la diagnosticare in ju de 60 de ani Prevalenta la nivel, ‘mondial a hipoticidismului subclinic variaz inte 1961036 Etiologia hipot A se vedea Cadranul 2.27. mului primar Boala tiroidiand autoimuna Hipotiroidismul atrofic (autoimun) Aceasta reprint cea mai frecvents cauz8 de hipotiridim si este asociath cu autoanticorpi ant-troiden, ceea ce duce la infitrarea limfoida a glandei si eventual atofe gi fibrozh, Forma atrofica este 6e sase ori mai recventé la ferme irincidenta cree odat cu vista, AMecjunea este asociaté cu ate boli autormune, cum arf anemia pericioasé, vitligo si ate insuficienje endocrine. Ocazional, hipotioidismul survine interment, cu recuperarea ultericarS; ant- corpi blocant ai receptoruli TSH sunt uneor impiatin etologie612 Endocrinologie Tiroidita Hashimoto coasts formS de troidt autolmund, dn nou mai treevent a femel in etapa avansaté a vite mijoci, produce modifcbristroice odatd ‘curegenerarea, ceea ce duce ia formarea guyei. Glanda este de obicel ferma siprezint3 conssten cauciucat, car poste varia de la mole a «dur, Antcorpl antiTPO sunt prezenyi adesea in sir foarte inate (1000 UI/L}.Pacienti sunt hipo: sau euticidien, des pot parcurge 0 fazé tovcd inal, Hashitovicoza’ Terapia cu levotvoxiné poate reduce ug, chiar atunci cin pacientul nu este hipotiaidian. Tiroidita postpartum ‘Aceasta se preznté de obicel ca un fenomen transitory observat In rms sarin Poate prwoca hiperitocism hipotcidism sau pe arbele, in mod secvetia. Se crede c& reprint o consecings 2 modifcsrior sisteruiulimunitar din perioada de arcing, ar histologic se prerinté ca tioists limiter, rocesul est, in mod normal, autolimtant, dar ‘aturci cind anticorpi conventional se poztveazS, exist sanse mar si ‘evalueze sore hipoticcism permanent. Tioidta postpartum poate f crorat dagnosticaté ca depres postnatal, ceea ce marcheazi neces tatea evalusriunctie troidione in aceasta situate circa Defecte ale sintez Deficitul de fod Deficit alimentar de iod exists ca .gu9a endemics” fn une'e zone in care guga, uneor masiv, este intblnts cu tecvents inal. Paceni sunt ‘u- sau hipotidie’ in raport cu severtatesdefctlu de fod. Mecanis- mul este consierat af hinotroiismal de grant care duce la stimu- larea TSH si cresterea in volum a toide in prezerfa defictului continua de ioc, Deficit de od constuie nes o problem in Olande,Pacficl de Vest, nia Asia de Sud-Est, Rusia gi snumite pat din Arica. Eforturie dea preven defeitl prin supirsentaea cu io a sri continua la rivel ‘mondial ins deseo cu un succes incomplet. Chir la sfirgtulsecol: lus a 0¢ea, dn cele 500 de miloane eaaur cu deficit de ied cin Inca, _aproximativ 2 miloane prezentau cretinsm (ase vedeain continua} hormonal ‘boreal generals Ste deh Ceaser in grevste rola atig Setimbare de mpac Gas Deprsie Pshorh coms Dininuarea capaci de menorare Pesca ag Pl vat ap ava Malgt Debitatisitle miscues Uo sme evi Saito onstpape now Dishormonogeneza Aceasté afectune rard se datoreard detectelor genetice in sinteza hormonior tridieni;Dolnavii dezvolté hipotridism cu guya. ste asocaté cu surctatea senzovial din cauza unei delet le riveluleromozomuiui 7, care cauzeazd un defect al ansportorului pendrina (sindromul Pendred) (@ se vedea Fig, aun, forma feria paticul Anamnezi gi examen obiectiv Hiootroiismul asocizs © simptomatclogie vast (Fig. 2122) Te- rmenulateratv sixes rele la acurlarea de mucopola- harden esuturesubcwtanat,Imaginea clasie8 & pacintulu ont rasa, cu ingrigare, intolerant aig. radicarle yi constpaia permite dagnosticaresin ‘Pod fac Formele cine mal goare sunt mal fecvente cif de diferent de ate cauze ae atorel nespecifie. Mult cazu sunt detectate fa screening bioehiie in arumite circumstante, pat apirea cifcutali particule in siagnosti: + Copi eu hpotrldlem pot 28 nu presnte caraceristici clase, dar au vitezd do crestoreincetin,perrmante goolare sabe s ‘soci uneorstagnarea deavotr puberae. + Femeile ner cuhipatiroidiam pot sna presnte serine clnice ate persoanele ciigomencreefamenoree, menoraie, infetitate sau hperpo- + Virstnill preci wisStur clnice dic de dterenfat de ‘mbattnires normal. Hipoiidsmul trebul exclus pacer vrsnici cu deficient cu paral uscat, cu piele ingrogats, cu voce eviderte, Hiptiroidismul tebuie exclu la itv, Investigarea hip TSHt-ul seve este investigaia de elecie; un nivel ridcat al TSH-uli confirms hipotircidismal primar. Un nivel al fT, sedzut confi ‘Senne Lentore metals Pstoraleonen dum prbtal ‘aie ee goass Lipa mig (G98) Suoiae Ten pall worm. Pele useath ran ro patoeaie (peristeusowd i subtieslaseat Peers spincenelr penensine Moonie ptemie parote musaiad insulin cartons Mopati proximal raicarae Refer ene, Elune parcaich Tegument peice re) Anemia Siam deel pian Eten Fig. 21.22 Hipotisiism: simptome si sere. Toul alin italic indica simptome sau serine cu valeare iscriminav’ mai mare, O aramnezh de ao rud este adesea revelatoare, Pot § presente simateme ale ‘ate! bol autoimune,stareo de hipotiroicie (si este, de asemenes, esential s8 excludem defiitul de TSH la pacientu suspect de hipotirodism care prezints TSH normal sau scdzut) Anticorpil antitcigien gi organ-specific pot fi prezeni Alte anomali includ urmétoarele: + anemia, care este de obicel normocroma si normocitard ca tip, dar poate fi macrocitara (uneori aceasta se datoreazé anemiei permicioase asaciate) sau microctaa (la fem, din cauza mena- ragiei sau a boli celiace neciagnosticate) + eresterea nivelulu serie de aspartattransferaza, din musch i/ sau feat + cresterea nivelulul serie de creatinkinazd, eu miopatie asociatd + hipercolesterolemie si hiperiglceridemie + hiponatremie caunaté de cresterea ADH gia liminsri detectuca- 6. opel ibere Tratament Terapia de substitufie hormonal Terapia de substituie cu levotiroxind (Ty, troxina) este adminstrats 'e vat Doza initial va dopinde de severitatea dofiituul side vrsta, si starea de sindtate a pacientlu in special performanfa cardiac’ a acestla 100 ug zilnie pentru pacientitiner apf S0ng (cresednd a 100 ug dupi 2-4 siptimini) pentru pacienti eu greutate reduss, varstnici sau cu stare fag Persoanele cu boald cardiaedischemic8 ‘necesits dove inital chiar mai mic, mai ales daed hipotioidismul ‘este sever gi de lungé durats. Majeritatea mecicilor ar incepe cu 25, ug zinc, erescdn doza a intervale e 3-4 s8ptamni dacd nu apare 's2u nu se agraveazs angina, iar elecrocardiograma (ECG), efectuats erat, nu se deteriorea25. Dack doza este crescuts prea rapid, uni pacienti deavolta simptome .totoxice’ in ciuda nivelurilr normale dette Monitorizarea Scopul terapiei este de a restabili Ts 51 TSH tn intervalol normal Corectitudinea substitute este evaluat cline pin teste ale functici tiroidiene dupa cel putin 6 s8ptémani de dozé constants. Daca TSH, setie mane rdicat, doza de T, trebuie crescuts in incremente de 25-5011, iar testle se ropoté la iterle de 6-8 séptimani pin cnd TSH devine normal, in mod ideal in treimea inferoard a inter- valului normal. Supresia complets a TSH trebuie evtats din cauza riscului de fisrate atria gi csteoporozd, Ooza uzualé de intratinere este de 100-1509, adminstraté ca dozé und zinicd Se recomand tun test anual al funete aiden. [Ameliorarea cliicd sub terapa cu tioxind poate debuta dupé 2 t3mani sau mai mut, ar solionarea completa a simptomelor pate dura 6 lun. Webuie subiniats necestatea terapiel pe tot par cursul vie si luaté in eonsicerare posibiltatea apariei ator bolt endocrine auteimune, in special a boli Adcison sau a anemiei peri cioase.Intimpulsarcni, se impune adeseoricresterea dozeide T,cu aproximativ25-S01g, pentru amentine TSH intr-un interval mai tit 6e0;3-25 mU/L iar necesitatea unei substitu optime in timpul sar Cini este subliriat de constatarea afectiri func cognitive la copii eumame avind TSH eroseut pe perioada sarcin, Tn cazuile in care exist cifcutt in normalizarea TSH, trebuie luate in considerare probleme de compliant, medieamente conco: ritente care pot interfera cu absorbiatioxine (cum ar 8 preparatele de fer, compusii de caleiu inhibitor! pompei de protons boala celacd nedagrosticat. Unele persoane cu hipotoicism primar se pling de rispunsul Incomplet al simptomatologielaterapia de subttue cu T. In acest, conte sa pledat pentru iniocurea acesteia cu combinaia Ts 5 Ta ar studileclinice randomizate ru au evidetiatricun beneticu con. ‘stant asupra cali viet Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 613 Hipotiroidismul de granifa sau ,eutiroidismul compensat” Adeseori pacienti pres iveluia ita inferioar 2 T,sericgcu valor ricicate ale TSH, Yatamentul cu levaioxind este recomardat in eazulin ‘care TSH se pisteazd in mod constant peste 19 mV sau ature end ‘acientl pret simatome sau tur ridicate ale anticorporant-taid ‘esau anomali ale profi pic in canulin care TSH este crescut mat inal testol trebule repotate 3-6 luni mai trzu, deoarece o preporie sermticati de pacentva prezorta valor normale la testarea repeat. Evolua ctr hiptoidism este mai recverté la barbati sau cird sunt, rezeti antcorp ant-TPO ‘nt crescut In practic simptomele agi persoanele cu TSH marginal crescut (sub 10 mU/L) rspund rar a trata ment dar se poate recurge la o .probé terapeuticl" de substitute hormonal pentru a confma ci simptomele sunt nelegate de troida Se impure rormaizarea TSH in timpu (in med ideal inantea) sari, pen- ‘nua evta poten eecte adverse asupra tui Coma mixedematoas Hipotoidisml sever in special a vrstric,sepoatemarifestaprincon- fuzie,chiarcomé, Coma mixedematoasd este foarterars ipotermia este adesea prezent, iar pacientul poate prezenta insuficientS cardacs sever efuziune percarcid,hipoventlae,hipogicemies hiponatremie Intrecut, mortatateas-astuatla cel putin 50% Pacierpi necest ingr- jie irt-un servciu de terapie intensiv, Tratamentul optim este cortro- vetsat gi nu dispunem de date sufciente in acest sens; majontatea ‘mecclor ar recomanda T; pe cale oral sau itravenoasi 'n doze de 25-5ug la fcare8 ore apoicrescind dora aga cum 5-2 mensonat ante- foe Nu trebuie uiizate doze mari intavenoase. Misunle supimentare, des nedovedte ar rebui 8 includ + oxigen (prin ventilate dacd este necesar) ‘+ moniterizarea debituui cardiac sa presiunilor + reincaeire treptat ‘+ hidrocatizon 100 mg iv. la 8 ore + infuie de glucozé pertru prevenirea hipoglicemi Nebunia mixedematoasa Depresia este frecventd in hipotioidiam, Rareor, vitstnicl cu hinotiraicism sever deavolts dementa sau manifesta psihotice une ‘fi cu halucinai i2btoare, Aceasta poate apérea la scurt timp dupa Incepereatratamentulu de substitute eu Ty Screening-ul hipotiroidismului Incldentahipotroidismului eongenital este de aproximaty | ls 3.500 e master. Hipotiroicismul nevatat gi sever produce deteriorare eurologes intelectual permanents (,retinism’), Screeningul de rutina al nou-niscutulu folosind picétura de singe, ca in testu Guthrie, pentru a detecta un nivel ridicat de TSH ca incicator al hipotricismulu primar est ecient gi rentabil se prevne insalarea cretinisroului dad terapia cu T, este initia in primele luni de vat, Screeningul pacentlor vérstniei pentru distunctia tciciand se caractorzeazd prin rath scizuti de prelevare, este controversat $i ‘erecomandat in prezent, excepting investigarea pacientulu confuziv Cu toate acestea, pacienti care au suferit 0 interventie chirurgcals tioidand sau au primi tod racioactiv vor fl supusitestir regulate 2 ‘unetetiroiiane fel ca cei aflaisuterape cu ti sau amiogarond. Hipertiroidismul Hiperrodismul (hiperactivtates tioidiand, rotoxicoza) este ‘recvent, afectind probabil 2-59% din toate femelie a un moment dat savind un raport pe soxe de 5; survine cel mai adesea inte virsta+ Mascanente- aed inrotape iiramat emboinat eieiomab + usa utvedaratacs 1 Nedllacerral tical + Titer it cu ian retdeTd + Tei au fare = Weal ex deen) + Turiigtearecre secrets ies 13 Pet ade + ira icin dren = Pasar reise + Ten gestae + oi pricier HES (sivas ee6} + lesion aavian eee + Teter eo tc (roma oa tee aero) — — + tdengen ptt ccd ann 1 tment en de 20 g1 40 de ani. Aproape toate cazutile(>99%) sunt cauzate de bala tioidiand intinsecd; cauza hipofizaré este extrem de rors (Cadranul 21.28). Cele mai recvente forme de hipertvoiaism si ‘caracteristicile lor cistinetve sunt prezentate In Cadranul 21.29, Boala Graves ‘Aceasta este cea mai frecventé cau28 de hipertirodie gi se datoreazs ‘unui proces eutoimun. AnticorpilgG sera se leaga de eceptori TSH din tiroid8, stimulind procucerea de hotmoni tioidieni;adic3, se comporté ca TSH. Acesti anticorpianti-receptor TSH (TRAB) sunt ppatognomonici pent bosla Graves. Niveluieriicate petsstente rezic recidiva dup sistarea tatamentul medicamentos. Exist 0 asoclere cu HL/A85, ORS si OR; rata de concordant in dul gemerilor monezigoti este de 50% iain randul gomeniior diigo de 15% Exist oasociere cu atigenul 4 asocatculimecitleTcitotoxice (CTLA-S, cytotoxic T-lymphocyte antigen), HLA-DRBP*08 si ‘DRBS*0202 de pe cromezomul 6. Mecanismul afectriimune este lustratn Fig, 296 Yersinia enterocoltea, Escherichia coi alte organisme Gram negative contin situsur care leaga TSH. Acest luc creste posbil- tatea ca evenimentuliijiator in patogenez8 s8 fe o infectie cu un Posi mimetsm molecular” le un individ susceptib cin punct de vedere genetic, dar mecanismeledeintiee precise rman nedovedite in majoritatea cazuior. Aactatea ocular tiroiiand este o caracteristic8 a boli Graves. Pate insoi hipertroicisroul in multe cazuri, dar pacienti pot f, de asemenea, eutroiden! sou hipotireidien. Ate componente ale boi Graves, cum ar fi dermopatia Graves, sunt foarte rare, Rareori pot apirea limfadenopatie si splenomogalie. Boala Graves esto, de ase. rmenea, asociatd cu alte afectiuni autoimune, cum ar fi anemia pernicioass, vitiligo si miastenia gravis. 'stoicul natural este unulfuctuant, numerosipacienti prezentind un model de recievs alternnd cu remisiune; probabil doar 40% din- ‘te subiecdezvolt un singur episod. in cee din ur, multi pacieni devin hipotroidien Alte cauze ale hiper mului/tirotoxicozei Adenomul/nodulul toxic solitar ‘Avesta reprzinté cauzaa aprosimati 5% dincazurie de hiperizccism. Tn timp o8 hipertiodisral va f contoiat de medcamentele ant tio diene, afecivnes nu remit, de regu, dup anttroidiene Anarmers Simptome de Simptome de Simgtomece twotoncars —— otoucors——wotowicors Infect wals Nepererecets ureroase atti Framen Sermede_——sSerme de Sere de ‘obecty. —twoxeork———totonicorh——totoncond ug stirs Nodl solar Gags de Manfesriee —palpabilsou conse Walroidene — guydmut> moa Irclurind——nodlars (psp) camopata Testebioe TSHsupresnt TsHsvpresat_ TSH spree hince gles gy Tea TT ‘ae ate “eseute (rumoitTy concentra ccesean, eae ae tovcers) ” —matkerior ‘ntarato (vse. PR) ‘esteimuno- —Thwridest a atc iilerpee ‘0-10 nt receptor pot prezen- iH tatu Trica | este ‘eticorpor Scinigrama capare ak a Captaretocal Capare fokdane anor atasonay mina orm) Vanelulno- east dtr cucap- remot n rest gland oe Guga multinodulard toxic ‘Aceast apare ecvert a femelle main vatst. in nou, medicamen- tele ant-twidiene au rarer succes in inducerea une ezolti, desi pot controle hipertiroicisml Tiroidita De Quervain Aceasta definestetotoxicozatranaitorie dnt-un proces infamator ‘cut probabil de origne vir. n aard de toxcoe, exist de obice fob, stave de rb ret la nivel gu, cu tahicacie s sensi biltat troidiand, Testelefunctiitirodiene erat tirotoxicon ina, viteza de sedimentare a eritrociteler (VSH} sviscoztteaplasmatcd av ivelur ridiate, iar seetigrame indicd suprimarea capri feza cuts Hipotioid'smul de obice tranzitor, se nstaleaed dup cateva siptimini. Teotamentulfzei acute se face cu aspirin olsind pred risolon pe termen scur in eazuri simptomatice grave. Tiroidita postpartum Aceasta a fost descrisl la pagina 612 Tirotoxicoza indus de amiodarond Amiodarona, un medicament antiaitmic de ciasa a Nk, provoacs oud tipuri de trotxicora.Manet oovae” Olgomencree io sein Gooraso ric ua “Doar n Boia Graves l Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 615 Semae Tremaritur ipekinesie Pers Mopase posal inves argh proximal nisi Ertan patrar Demopaie Gas" erate trodans ixedon pri! Fipetersne areal soies bret micas Insicen cariacs Exottamet Retractiepalpebala dem cnjrebal Otakropiogir vem perio (Gud eamit tron Peore gestae “Doarin Scala Graves Fig. 2123 Hipertioidism: simptome g semne. Caractrul alin italic dca simptome sau semne cu o valoare discriminant mal mare, ‘+ Tiotexicoza indusé de amiodarond (AIT, amiodarone-in- duced thyrotoxicosis) de tip | este asociatd cu boala Graves proexstenté sau cu quga multinodular In aceast stati, hiper- tiroidisml este probabil declangat de continutuliicat de iod din amiadarona + AIT de tip I pu este asoriaté cu boala ticidiand anteroaré gi se ‘rede c8 se datoreazd unui elect direct al medicamentubi asupra collet foliculare tidiene, ceea ce duce a 0 traits distructvs cu clberarea de, Ty AIT de tip I poate f asociats cu o fazd de hipotroidiem intalats dup citeva ni de la prezentare. Decarece amiodaronainhibd detodinareaT, in Ts profil hormonal alambelor ‘ipur de AIT se poate asocia cu raportr T4T2 mei may decdt uruak Tirotoxicoza indus de imunoterapie S-2 constatat ci imunoterapia oncologic, cu efect de blocare a realataror negatv ai celuelr T, pin preparate nurite inhibitor ai unctuui de control imun (immune checkpoint inhibitors), ex iplimumab, pembrolizumab sau nivolumab, este efcients int-o gam larg de cancere. Aceste medicamente provoacd evenimente adverse legate de imunitate(rAE, immune-rlated adverse effects) in diferite organe, inclusiv in glandele endocrine, care duc la tioidits (159%), hipoita (09), adrenal (1%) gi diabet 2aharat tp 1 (1%) “Tioidta este cea mai lecventé dint AE endocrine gi apare inte 2 43112 saptamdni del initerea mesicamentuli. Tratamentu se face cu beta-blocante,analgezice si mai rar, cu medicate ant-troidang, in ‘can in care trotovicaza persist in special la cei simptomatic. Anamnezé si examen obiectiv Simptomele gi semnele hipertiridismului afecteaxd multe sisteme (Fig. 21.22). Manifestirle clnice variazd in funcie de virsta side etiologiasubiacenta + Semnete oculare - retracta palpebralé si prvirea fxd - se regisesc in hipertridismul de orice cauz3, dar alte carater fc ale boli ocular toidiene (a se vedea ma jos) apar nurs n boala Graves + ermopata Graves este rar 5 poate apirea pe orice supratta ‘extensoare, Mixedemul pretibial este cel mai des descris $i se prezinta cao infitrare a pel a nivel tbat Acropatia ticians teste foarte rara gi consté in deformarea picioareor, degete edematiate gi formatiuni osoase noi + Lavarstnici, se caracter2eaz3 frecvent prin fibilaie atrial, alte tahiardig/sau insuficient@carciac3, adesea cu estoparea a- tor semne. Tetele toidiene sunt obigatori la orice pacient cu fibriatie aaa + Copii se prezntstrecvent cu tale inats sau 0 rata de cresere augmentata sau cu probleme de comportament, cum af hipe ‘actvtatea, De asemenea, pot prezenta mai degraba crestre in areutate, deci perdere in greuate, + Asa-numita ,tirotoxicezi apatics” '9 unit pacienti virstnich prezint® 0 imagine cinied mai aseménstoare cu cea a hipoi roidismulu Este olgosimptomatic simpune un grad ridicat de suspicune cnica616 Endocrinologi Diagnostic diferential Hipertrcgisml este adeseor evident clinic, dr tratamentul nu tre buie insti niciodat8 fd confrmareo Biochimica Diagnostculdferenfia eu anietatea poate f dificil; marker clinic port utr sunt semnele ocular. guge dfx, miopata proxalé i sciderea ponderl.Perdereain greutate, include unui apett normal 00 crescut, est un simptom foarte util al hipertoid'smulu Circulate hiperdinamica cu tegumenteperiferic calde caractersic hiprtvoia ismeuluicontrasteaza cu aspectl de min reci gi umede din anvitate, Investigatii + TSH seric este suprimat in hipertoigism (<098 mU/L), cu cexceptia cazuile foarte rae de hipersecretie a TSH. + Un nivel ridicat de 17, sau fT, contizms ciagnosticu Ts este ‘aproape Intotdeauna creseat, dar Ts este mai sensi, deodrece ‘exist cazuri ocationale de. toxicon8 izolat + Anticorpit anti-receptor TSH (TRA) sunt determinai de rutind, lar testele dea treia generate sunt 97-99% specifce pentru boala Graves. ‘+ Anticorpii anti-troidperoxidaza (TPO) $i anticorpl anti- tireglobuling (anti-Ta) sunt prezert in 80% din cazurle de boat Graves, ins se intlnesc gla persoane fardpatologieconfirmata 1+ Scintigrafia cu Te este uid la pacient cu anticorpi negativi pentru a identifica patologia nodular toxics Tratament Sunt disponibile wei posibiltdti: medicamente ontitioidiene, od radiooctiv §1chirugie, Practcle gi cresingle diterd mult Ia nivel national ide la far la ard Medicatia antitiroidiand Carbimazolul este cel mai adesea utiliza in Marea Britane, iar ro- piltouraciui (PTU, propythiouracl) represintl, la réndul su, 0 ‘optiune. Tiamazolul (metimazo), motabolitl activ al carbimazolul, teste utlizat in SUA. Aceste megicamente intiba formarea hormenilor tiroiien su 3 ake actuni minore;carbimazoll/iamazolul sunt gi agent imunosupresor, Dozele nitale gi reactile adverse sunt detal- ate in Cadranul 21.20. Deg sinteza hormeniortioidien este rapid diminuats, perioada de njumatatelunga a Ty (7 ze) face ca benefice cnice $8 nu ie evidente timp de 10-20 de aie, Decarece multe dite marifestvle hiperticoiaismului sunt mesiate prin sistemul simatic, beta-blacan. tele sur utile pentru a asigura un contol simptomatic partial rap: de asemenea, acestea scad conversa perfericé @ T, in ;. Mecica mentele preferate sunt cele {818 actvitate simpaticomimetica intrngecS, de exemplu, propranolol (vex! Cadranul 21.30). Acestea ru trebuleutlzate ca monoterapie pentru totoxicozA decét atunci ‘ind afeciunea evolueaz8 autolmitant, cain toidita subacuts 2 doze, fie Print-un regim de ,blocare si substitute! Niciun regim nu a fost Tratamentul utero se face fle prin titrarea gradat ovedit a fi 8rd echivoc superior TSH rémére adeseorisuprimat ‘mui luni dup arelirarea clinics sinormalizarea Regimuri de dozare Titrarea gradualé a dozei 1. Inia earsimazo! 20-40 mg zinc 2. Revizuti dups 4-8 sdptiméni gi reduceti doza de cartimazol, in functie de starea clinic ginivelue de f/f. Nivelurle de TSH pot ‘imine suprimate timp de cdteva luni surtinutlein acest staiu 2. Cand pacientul este eutioidian ci 5) biochime, sista admin istrarea beta-blocantelor ED) codranul2t.30 medicamente uitzaten vtamentlhipertrccsmibi eseamest oxalate secnéare observa ous Meacanare anttoiene Carbimesol 20-40mg Eevupicuta. Metaboli atv caine nate gre. este amazol Boresay — sérstur, (rete) Indoxs aval og Activate nied nuloetonkimunasupesh (ore icer —ugoars Propitiva- 100-2009 erupicute- _Suplimentar, C(PTU) —aeore rate grata, lecheazd cor ‘ares versa Tiny sprout hoe, hese aloes pent cotlsigtonatic Pate necesita de rma een mod normal Propane! 40-80 m5 Deeetatin ec ‘a tiecare etnaice ean Severn presacte ‘rdactatate simpaicomimetis binaec ida vedere senna Ino eentoriar 4. Examinafiregulat functia tircisiand pe parcursul tratamentului (de ‘obicei 18 luni ~ ar uni olosesc cic ite 6 si 24. ln). '5, Recuceti doza de carbimazol daca 7, scade sub sau TSH creste peste normals cénd va apropiai de final! ciclului planificat, 6. Crestti doza de corbimezo! daca fT, sav TT, se situeard peste ‘ormal si lua n considerate aceasta strategie dack TSH rine suprimat dupa cdteva luni cu un fT normal) 7. Ops tatamental la finaulciluu, dacd pacientul ge afl fa eu trom cu § mg de cerbimazel ani. PTU este utizat in mod similar (vei Cadranul 2130), Regimul blocare $i substitutie" Presupune administrarea unei doze complete de medicamente ant- tiroiione, de obiceicarbimazol 40 mg zilic, pentru a suprima com- let trida, in timp ce se substtie functia oidiand eu 190} de levotroxnd ini, odatd ce eutiroidismul a fost tins. Se continua, de obiee, imp de 18 lun, avantajle incontestable find evitarea supra ‘2 subdozajlui si ulizarea mai bun’ 2 acfiunitimunosupresive 2 carbimazoluli, Acest regim este contsindicat In sarcins, deoarece To raverseaza placenta mai slab decdtcarbimazolu Reci in ur de 50% dintre pacieni vor recdiva dupa o curd de carbimazol sau PTU, cei mai mul in eusulcelor 2 ani dupa incheierea tratamen- tuluinsé ocazional simi tzu. In acest caz, se foloseste tratamer {ul antitiroidian pe termen lung sau se iain considerare cel chirurgcal sau raioterapia (vezi ip continuare), Majoritatea pacienilor cu hiper tiroid'sm prezinta gus dita, ns in cazul celor cu gusinodulare sau multinadulae voluminoase remisiunea este putin probabils dups © cura de tratament antitvigian, motiv pent care vor necesita, in ‘general, un tratament radical. De asemenea, rscul de recidiva este ‘mal nalt in hipertroidismul sever din punct de vedere biochiric. Toxicitatea Efectul advers major a terapiei medicamentoase este agrarulectoza, care apare a aproximativ1 din 1000 pacienf de cbicei in primele 3 lunide rtament. To pacientitrebuie averiza}s8 apeeze la medic 58 ip ‘controle eucograma dacé dezvot rb mot febrb sau distageifor- ‘area lor sci este esenyal.Erupilecutanate sunt mai Wecvente i necesit de obice’ schimbarea medicamentuui Oacd aparetoxicitale sub carbimazol, poate f administat PTU in lecul acestuia si tecele adverse persisté doar ocazonal sub cella preparat. lodul radioactiv lodul radioactv (IAA) se presrie pacientiorindiferent de vars find totusi containdicat in curslsarcini gn impul apt, lodu radio- activ reprezint® cel mai frevent mod de tratament n SUA, in inp 8 medicatiaantiro\diand este preterat® in Europa edu! este administat in doz empirica (de obicei 400-550 MBq), avind in vedere captarea gi radiosensiiitatea vaiabilé a glan- dei. E se acumuleaz8 in toids si cistruge glanda prin radii local, find complet eficient doar dupi cdteva luni. ‘Seva sista orice medicament antitigian cu cel putin 4 ale ante ior tratamentului eviod acioueti, gnu se eincepe mai deveme de 3 tile dupa acesta. Pacienfi aati sub PTU vor sista mesicatia mei deve decat cei cu carbimszel naintea adminsiatil RA, deoarece primul exerci actiuneragioprotectoate. In cazu multor pacieny, ruse ‘mai impune renceperea terape’ eu antroidene éupa tratamertul ou ied radioactx Pot srveniefecteprecum dlsconfortl in regiunea cervical nstlat precoce, si agravareatrotoxicozi. Th cazl dn ue, pacientlu i se ‘administreaz3propranclo(veni Cadranul 21.30); doc este necesar, se reinijazé carbimazoll Eutroiismal se va instal, de regu, in 2-3 lui Persoanele cv oftalmopatetoiians sunt mai predipusef agravarea roblemelor ocularedupsiodradioactv decd dupa terapie antitioician’: ‘aceasta reprints 0 containdicaie paral la tratamentul cu IRA. [Administarea de corcosteroii poate preveniagravare oftalmopati ‘Supravegherea pe termen lung Hipotiroisismul seinstalesz8 la majoritatea pacienior in uematori 20 de ani injurde75% dire pacieny se evtioidizeazd pe termen scurt, ins int-0 proportie redusd de cazusi trotoxicoza persist si poate necesita 0 a doua do2a de iod radioact. Este necesara supraveghe- rea pe termen lung a funeticitioidiene, ou testa freevente in primul ‘an dup8 trtament i cel pun anual ulterior. Nu exist rise neoplazic, crescut dup tratamentul cu RA, Tratamentul chirurgical Tircidectomia se realzeaz8 doar la pacieni eutioidieni, Urua, se sisteaz8 medicamentulanttoiian cu 10-14 zie anterior intervenyiei si'se administreazd iodurd de potas (60 mg de 3 ori pe 2), care va reduce vascularzaia glandei si, de asemenea, sinteza hormonal prin inhibarea organificai iedulu (eectul Walt-Chaikel Intervent rebuie electuaté de cre chirurgi experimentati pen ‘iy ase reduce riscul eomplicetior ‘+ Sdngerarea precoce postoperatore, cauzand compresietraheals sasfcie este o urgent rard ce obliga la suprimarea imediat atu- {uror clipsurior/euturlor penty ase permite scurgerea sdngelui? hhematomuli + Pareza de nery laringeu apare in 1% din cazur, Preoperstor, trebuie verificats mobiltatea coralor vacale. © ragusealé usoars survine cu frecvent2 mai ina, de aceea tioidectomia este de evita a cdntarepi protesiongt + Hipocaleemia tranzitorie apare in maxim 10% din cazuri ins hi- poparatioidismul permanent la mal putin de 1 1+ Funct tioidiand remanenté depinde de tennica folost, Pentru redull toxic uni, excizialeziuni este cura in boala Graves sau uya multinodular, aditionala tridectomie. subtotal cu scopul de menfinere a eutroide fir tratament postoperatr, rezul in Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 617 [cortege tigen ttre Tinhipetiroidism Indictipenry chirurgie saviedadiactiv + Opjunea acini + ete terse medicaments prsstele + Conga esi txanetl neianents + Hip exer dps vtanent meteors Indicati pentru chirurgie 1 Guar cae ae uit rit cps adic recurena hipertrigislu la 1-986 din cazur in primal an, apo! le ait 1% pe ar, gin hipatraidsm la aproximatv 10% dinte pacienti in primul an, acest procent crescdnd cu timpul Oe aceea,toid- tectomia ,vasitotal este tehnica preferaté in prezent, cu hipot- roidism ineitabl dar cu rse de recdiv8 mult diminuat Indiatileprivinéchiurgia sau iodul racioactv sunt prezentate in Ccadranul 2131, Condifii particulare in hipertiroidism Criza tiroidiana sau ,furtuna tiroidiana" Aceasta situa rara, cu 0 mortalitate de 10%, reprezints 0 agravare rapida a hipertroidismul, cu hiperpirexie,tahicardie sever, agitatic extrema, insufcientscardiacd si cistunctie hepatcd. Este, de obiei, preciitetd desires, infect sau chirurgie a un pacient nepregatit, or prin tatamentul ev iod radiosctv.Cu vatamentu pativit, complicatia este evtata ar cele mai multe cazuricu suspciune de erza sunt tio: tosicoze severe, nsa necomplicate Tratamentuleste o urgent. Se va initia Yatamentl cu propranolol in oxi complet altri de todur de potasiu,preparatulantiteoidian cor ‘easter (cae inhib multe dine manifestiiehipertroidismulu reechilbrare general. Controulinsufcientei cariace gi a tahicardii et, de asemenea,necesaz cational, hipervidismul poate conduce la carciomiopatie tirotoried, ce va caura modiicér fschemice pe ECG, acestea vor remite dupa objinereaeutioidismuli (Fig. 21.24). Hipertiroidismul din sarcind gi perioada neonatal Dat find c& hipertioidimul alecteazd in mod tipic femelle tinere, para sarc pe parcusul tatamentuui anitoidian nu poate fi cevitatéintotdeauna, fe ci vorbim despre sarcina plaifcat, fe coa neplanticata, PTU este, in general. medicamentul antitrocianpreferat pentru momentul conceptil si in primul timestru de sarcind sau la orice femeie care plinviest 0 sarcind, din cauza raporsioy, roe, de ‘anomalicongeritale sub carbimazol.care nu aufost descrise sub PTU. Ccarbimazolu! este recomandat in tvimestrele doi gi tei de sarcind, problemele hepatice ind mai des descrse sub terapia.cu PTU, [Nvelul mare de HCG din sarcina notmalé este un stiml sab al receptorulii de TSH, cauzand trecvent supresia TSH cu cresterea upoaréafT,/fTsin primul rimestu, asociaté cu hiperemera gravdic8 Hipertrodismul adevarat al gravidelor,aparand de novo in sarcing, est totusirar, side regu ugor. Diagrosticul poate i dificil din cauza suprapuneisimptomelor cu cele ale sarciit normale gi din cauza doziritor hormonale echivoce, cu toate ci TSH-ul este un indicator de incredere. Patogeneza este aproape intotdeauna boala Graves, Immunoglobulin stimulatoare a tircidei(TSt, thyroid stimulating immu oglbulin) raverseazd placenta pentru a stimulatroda fetal. Carbima: 2elu si PTU (vein continuae)traveseaza, de asemenea, placenta in pasajltransplacertaraliroxineiestecomperati mois, prin urmare un ‘ratament ip ,bloare gi subsite” este contanccat, Se vor admin cele maimici coe efcente de PTU sou cartimazol vezi mai sus) ia ft trebuie monitrizat Dac este neve (atunci end sunt necesare doze618 Endocrinologie ae Fig. 2124 Cardiomiopatile tvotoxice. ECG evidentiaz8 inversarea areata auncei T. ‘mar, saucénd compianyapaciontiesteredusd, sau apa fect adverse, poatefiprecticatatroidectomia, de peterat in timestrul aldol. sarc- ric Tatamentul cu IRA este absolut contraindicat Fatul si boala Graves maternd ‘rice mama cu antecedente de bois Graves poate prezenta ant corpi TS ctculani Char dacd este eutioidiand dup chirurgie sau IRA, anticorpi pat perssta pentru a stimula tirida feta iar ful, in consecin, poate deveni hipertioidian rin urmar,o asl de pacients trebuie monitorzaté pe parcursul sarin. itmul cardiac fetal este un bun indicator al sti iricione, ar ‘moritoraarea trebuie efectuté ce! pupin luna. Rtmusi peste T60/minut sunt inl sugestive pentru hiperiidismal feta caz in care va apicat ‘momeitrtamentul cu PTU sisou propranolol Misureces direct a TRAb ‘este tid penta predicia trotoxicozei neonatal. Pentru proflaxis ‘pare hipotciismubi in cazul nel mame cu eutiroidie, se poate administra Ts care prezinta pasa transplacentar slab. Simpaticomime- ‘cele, utlizatein preventiatravalluiprematusuntcortrainicat, deoa- rece pot provoca tahicatdie fetala. Neonstologul ebuie infrmat si opi va fiverfiat meds dup nalere, cS supradozju cu carbima- 201 sau PTU poste provoca qu fetal Alipares In curs tratementul cu doze unale de carbimazol sau PTU pare sigur iperoidismul se poate dezvota gin perioada neonatal ci TSI 2u un tip de irjumatitre de aproximatv 3 siptiméni: Marifstaie lince fa nou-néscut includ itabitate, absenta creseri In greutate, chiar scddore ponderalé persisert,diare si sermne oculae. Testele fuctionale treidione sunt diel de inerpretat, decarece intevalul de ‘eterinfdin etapa neonatal variaza cu varsta. Se pare ca hipertciismul neonatal netatat este asociat cu hiperactivtatein copii. Rezistenta la hormonii tiroidieni Rezistenf la hormonltroidieni este 0 aectiune mostenit, courts e 0 anomalie a receptorului hormorulk ticosian. Mutafile recep- toralu (TRB) duc la nevoia de concertraihormanale mei mari pen- tru a se asigura acelag efect intracelular. In corsecinta, pent 2 putea mentine 0 stare de eutirosism, mecarismele fziologice de feedback (vei Fig. 212), provoacd nivelu serice crescute de Te cu "TSH normal. Aceasta va avea cous consecine ‘+ Testole functionale tioidiere prezintd aspect moditcat, chiar acd pacientui este euticidian si nu necesitétratament. Se im- pune diagnosticuldiferenial cu un hipertioidism datorat une! secre patologice de TSH, + Tesutur tere contin receptor dite ai hrmonilrtridien i, {in arumitefamili, receptor din anumite fesuturi pot avea 0 ac- tivitate normale. In acest coz, nivelee de hormonitioidien| nece- sare pentru @ se mentne eutridismul la nivel pitutar si hipota lamic (care controleaza secretia de TSH) pot fi mai mati decdt cele necesare inate fesuturi cum ar flinima sau osul atl int aceste fesuturi vor manifesta efecte de tip sirotorc’ in potide Unui nivel normal de TSH, Aceastrezisten{a partial a hormonit tircidien” poate f die de gestionat. Rezistenfa ls hormoni trigien este clagnostcaté pe ba79 unui rivel ereseut de T/T, In contextul unui TSH normal. Diagrosticu, dlierental al acestu tablou seri include adenomul hipotizar secre: tant de TSH s interferenele masuratorior de laboratr. Consecintele pe termen lung ale hipertiroidismului Studie ce au urmat pe termen lung hipetridismlindicd oupoars crestere a mortaltt generale, ce afecteaz toate grupele de rst nu are 0 explicate completa gitinde sé apars in prim an dupa diag ‘nostic. Ultra, singurl isc pe termen lung al hiperiroismulul corect trata pare sie un rise crescut de osteoparazs, Persoanele cu nivele ale TSH supresate persistent au probabiltate mai rats de a dezvota fibril atria care va predispune la boalétromboembolics. _Orbitopatia (oftalmopatia) Graves patologie (bitpata din boala Graves este courata den rspunsimun specific ce etermind infamafe reo -orbitald (Fig, 2125), Edemul mugchilr extra ‘cule nivel erie! duce la imitarea miscrioraculae 9 prot: 2, de obicei bilateral, ns poate f, uncor, unilateral, Pana la ur presunea crescu asupra nena optic poate cauza arf optic Ks topatologic, muschiextraocularprezinté edem focal i deponite de glico: zaminogican urmate de rez. Autoantigenul care median réspunsul imun nu este caractriza, ns pare fle un antigen al fesutuulreto- citar cuimunoreactivtate similar cu cea a receptor de TSH. Boala ocularé reprezinté o manifestarea boli Graves gi apare atét la pacientihiperiroidieni cit ila cei eu-sau hipatioiden,Distunctia tiroide gi orbitopatiasurvin de obicei la maxim 2 ani distant, cu toate 8 au fost raportate gi intervale de ordnul mai multor ani. Anticorpi ‘anti-receptor TSH se gasesc In ser aproape invariabil roll lor To patogenezdincepe 88 se contureze (vezi Fig. 2.25), Orbitopati este mai recent gi evolueazé mai sever la fumstor Tablou clini Blomentole clinice sunt caracterstice (vexi Fig. 2123), insd boala ‘cular tridiand manifesta o severitate foarte variabill 0 proporte, Important. a pacientior cu boals Graves acuzisensbiltate, hiperiacrimaye dureroasi sau proominent3 ocular, iar privirea io" dats deretracia palpebral este rea frecventa Protruzie mai severS pare intr-o minoitate din cazut iar limitarea si disconfrtl migedilor ‘ocular si afectarea vederi dat de compresianervull optic sunt rea tiv rare, Protruzia si retract palpebral pot limita capsctatea ochilor de 9 se inchide comple, astel incdt se pot instal leziunicorneene Exist edem periorbital, edem conjunctiva i inflmati. Manifestavle oculsre nu evolveaz® in paralel cu gradul de trotoxcozd biechimic8 sau cu nevoia de tratamentanttirodian ns exacerbares boli oculare este mai recventd dups tratamentul cuiod raioactiv (15% versus 3% sub medicate). Vederea este amenin{até In doar 5-105 din cazur, sé disconfortul§problemele cosmetice cauzeazd anxietate importants pacentuli. Investigatii ‘Decd aspectul este caracterstic, e va eiscuta daca pacientul ave sau ‘nu newoie de 0 consulate oftalmologica. Investigate ar include:Malignitatea Pe lingé carcincamele troidiene (vezi in continuar),trida este, rareori, sediul unor formatiuni metastatice sau originea unui imfom, Investigay Elemente clnice vor dct testelinifiale potrvte + Testele funcional toidione ver include mésuarea TSH gy seu 7s (veri Cadranul 217). “Anticorptanitioicien se determing pentru a exchie etlogia auteimun + Ecopratia cu rezoutie inal reprints 0 meted recs ce per. mite viaualizoreanodulior gi poste evidenia dacs sunt soli sau chisteth plus, poate visualize gusa multineduers ip situa elie n cate este papadil un singur nod. Maligntatea nu este clus ric In cazullesunilor chic, ir tumorletodene se pot delta pe fondu uel gui mutindulere; de aceee, e im Pune tecvent punciaaspiatvs cu ac fin (exh continu) uncte care va fi efectuah sub ghd ecograic + Radiograia toracies sau CT pot detecte compresietaheals extonsle mari inveteacice la prsoane cu gus oluminease 501 simptome clince Punctiaaspiratvs cu ac fn (FWA, ine neeale aspiration) se reslaeszb In ambulafor sau In cus prime ecograi doc8 as- pectul este augesi¢ malign bazBndise pe erie uessnogr- fee predette, in conte near exit un ise e maligna de 5% ls persoanele cu nou! soar sau nadul dominant nto 4448 mulinodularé. in min specialzate, itloga poate, n gen- fra, identi nodulal suspect sau cen malign. FNA reduce nevoiade intervene chiurical, ns eva reine cb exit oat be 5% de rezutate fle-negatve (ar paciantl va fi consist in ‘mod corespuneétor.h stun care un nedul tion izclat tte presupus benign sneexczat, se impure uimérirea periocics Scintigraia troiiand (Te) este sls iy dterenjerea unui ned funeiona (cal) de una nefunctional (rece). Un nod ald este doar areori malign; pe de ats parte, un nodul rece este m lign in doar 10% ain eazur, er FN a nica practic in ttatate scmligraian dagnastiul raduilr tron: Tratament Gusa eutiroidian’ Numeroase gusi sunt miei, nu cauzeeza simptome si pot fi fnute suib observatie(inlusv prin monitorizare de cltre pacient pe ter- ‘men lung). Iv mod specifi, in cursul puberti si sarcni, gusa asociata cu eutiraaisn necesité rareori wre Intervent, rezolia spontané find posibil, Inaicatile pentru interventia chirugical + Posibitatea malignitifi. © FNA postiv’ sau suspect obliga Io chirurgie, iar daca exist dubi,chirurgia poate reprezenta 0 ‘optune, chiar daca FNA este negativa (mai ales daca pacientl este ingrijorat de propor de rezitate fals-negative) + Simptomele de compresiune asupra traheei sa, mai rar, as ra esofagulu. Trebie exclus® pezenta extenseiretrsternale. + Ratiuniesttice. 0 gusé vluminoasé provoscé adesea anvitate importants pacientul, chiar dac8 este functional notmalé sana- tomie benign, Tratamentul cu (RA se peate lua in considerare pentru guse eutirodiend, in mod special atunci cbnd chiragia este ooptiune nego Nodulul toxic Tn faza ina se administreaxd medicate antici terapia chrurgicalé sau cv iodraioactv Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 621 Carcinomul tiroidian Cadranul 21.33 include tipuie de carcinom trodian, cu ca vist cite gi tratamentul lo. Degi nu sunt frecvente, aceste tumor sunt responsabile anual pentru 400 de decese In Marea Britanie, iar incidenja anuala este de 30.000 de cazuri in SUA. Peste 75% din cazuri apar la feel In 90% din cazur se prezins ca nodul tien’ (vezi mai sus), ccazional cu lifadenopat: cervcale (5%) sau eu metastaze pulmonate, cerebrale, hepatice sau osoase. Carcinoamele derivate din epiteiltroidian sunt pepilae sau fl: cular (aiforeniate) sau anaplastce (nediferenate). Carcinoamele rmedulare (59% din toate cancereletiraidiene) provin din ceulele C producétoare de calcitoniné, Patogeneza carcinoarelor epitelile tircidiene nu este pe deplininjeleass, excoptand-o pe cea a rarelor carcincame papilare famille si pe cea legaté de cazurle cu ante cedente de iadiere a capulu si gltuui sau de ingestie de IRA (ex post-Cernobl). Aceste tumor sunt minim active hormonal i sunt extrem de rar asociate cu hipertividism; peste 90% secrets tioglobuling, util ca marker tumoral post-ablate. Carcinoamete papilare si foliculare “Tratamentul de elete este col chirurgie: troidectomie totals sau cevasitotalé pentru boaa localizts, Disectia regional sau extns’ a itl este recesard acd exists dseminae ganglonar locals sau implicareastructurior locale ‘Cole ma multe tumari vor eapta iodul. Ghidulbritanic imu eum recomands ablaia cu od radivactiv postoperator pentra majortatea persoanelor cu cancer tioidian esutuul troidian rezidual dfereniat, Oup abla treide’ normale prin aceasté procedur, IRA, poate utlizat pent localzarea boli ezidvae (scanare,utlizdndu se doze mici) sau pentru a o vata (doze mar: 55-7 GBa), Recidiva survine cel mai adesea prin invazie locale sau ganglonard, i plimaniisischeletul sunt seile cele mai recvente de motastazare la distant Pentru 2 reduce la minim risculrecurentei, pacienti sunt tata cu doze supresive de levotroxing (sufciente pentru asupresa TSH-ul ub nivelul minim de refering). Evoluia pacientull este monitorzats clic si biochi thyroglobulin) sericd. Mésurarea Tg prezinta sensibiitate maxims atunci cand TSH-ul este ridcat, ceea ce impune sistareatratamentu- lui culevotizoxind, TSH recombinant (tirotropina alpha, rhTSH) 90049 (2 6oze in decursul a 48 ore) este utizat in vederea stim Ta 1a utlizingu-se ca marker tumoral tiroglobulna (Ta, [El casrana 21.39 Tpurce concer iicene Tipdectat rreveyd Comportement nseniaare —Progneae Paplir 70% ——Aparelatinei Local, un, ma ales neati— atine simi fies Folcuar 20% Maiffecvent- Metastazein un, doc8 Tafeme —plimin/ este are. oe cal Modular 5% deseo Metstare Sib, darcy familial ocala vole ets Anaplastic 40 ani), dimensiunea mai mare 2 tumoriprimare (>4 em) gi ievazia macroscopicd @ capsule s fesuturlor inconjuritoare, Recent, sorafenibul adminisrat po. 2 demonstrat un réspurs bun pe termen scurt in cancerele tirviiene iterentate avansate local i metastatic rezistente la iodulradioactv. Carcinomul medular Carcinomul medular tirvician (CMT) este o tumor reuroendocrind a Celular C producstoare de calcitonin din toidd. Aectunea este adeseori asociati cu MEN 2. Aprosimativ 25% dintre pacienti diagnosticati cu CMT prezintd 0 mutatie @ proto-oncogene! RET, ‘chiar in absenta altor manifest ale MEN 2; de ai, importanta con- slletl genetice gi 8 screeringului familial. Persoanele cu mutafi in cadral MEN 2 sunt sfitute 53 se supund tridectomiei profiactice Incl dela vista de 5 an, pentru a preveni dezvotarea CMT. To CMT, metoda uruald const in tridectomia totalé cu evidare ‘ganglionard larg, lnvazia locals si metastazarea sunt frecvente at tumora raspunde slab a tatament, chiar dack progresia este adesea lent Recent, trtamentul biologic cu vandetanib si cabozantnib a demonstiat benefci in careinoamele medulare aversate Carcinoamele anaplastice si limtoamele Acestea nu raspund la iodul radioacti, iar radioterapia extern’ ru produce decit 0 paliate de seund durata Lecturi suplimentare ‘Abraham evan Anyi ug esimen for ein Gave! hypetyredion Cochrane Quite Spt Boy 201: HeDO3. Sahn Graves epthaimepay. Engl Med 2 362:726-728 ‘ren GA.Thyoisfuneton ad seeeringm pregraney Mngt 20a man KO, Wty Thy roses W Engl Mes 201; 370: Fraryn JA. ado Subeical toi Ssese where te evidence? Lncet ‘Dieter Enso) 201117278 Frans A Bola yfatoncouls Cane! 201: 372505-68, Haugen 8 Waray Ameren Thyreld Aceon management uel: fr ‘sit putes yr nae and leaned yd cncar Thyra 201 Feros Sense cally Stl and Bs hid Asoiton Guts for ‘hemarogernt ol yd corer Gin Epson! 207 8131-22 Fase OS Rae therapy fo hyperthyroid 207 36452 560, ‘Axu hipotalame-hipofizo-gonadic contoleazd progresia pubertti si capacitatea reproductivi, Terminologia din medicina reproductivs este mentinat in Cadranul 2.34, “Anatomie sifiziologie. Embriologie Pina in siptimine a 8-2 ce sarcind, ambele sxe au dewvtare similar, cu un tact gerital primitive inelude ductele Wolf yi Maller Suplimentar, exists un perineu primi i ganade primitive, + In prezenta cromozomului ¥, se dezvoté vitoarele testicule, In timp ce ovarele regreseaz’, + Inabsenta cromzomulu¥ se dezvott vitaarele ovare iar ductole ‘atecenteformeszé uteul $i vaginul superior. Productia de horman anti-milleian din testicuele primitive ‘cauzeazd atrofia ductului Miller, in timp ce, sub influertatestoster- ‘onuli gi dihidrotestosteronuli, uct Wolf se diferetiaz in epid- dim, vas delerent, vercule seminal $i prostatd. Androgenii induc teansformarea perineului pentru a da nastere penisului, uretre! peniene gi scrotuluicontinnd testiculele ce coboars, ca rispuns Ia stimularea androgenic’. La nastere, voluml testicular este de 05-1 ‘mi. Numérul de avocite din ovale fatului feminin ajunge la maxim cetrestrsitl wimestroli al doilea al dezvotiri in utero. La nastere, ‘ovarele contin in jr de 3 milloane de evocite, din care doar 400000 se egisesc a debutul puberti, Cu aparijia menarhi, aceste ovec: ite sevor activa sivor creste, ducdn la ovate apoila menstuate. Fiziologi ( descrire a alu hipotalamo-hipofize-gonadic este prezentata in Fig. 2127. Hipotalamusul elibereazs pulsatii de gonadolibering (GnRH, gonadotrophin-releasing hormone) si stimuleazs eliberarea de hor ‘mon ltenizant (LH, luteinizing hormone) si foculestimulant (FSH, folicle- stimulating hormone) din hipofiza. LH-ul si FSH-ul sunt Icdute din dous lanjuri glicoproteice (suburitatile « 3 f) Suburitiie« sunt identce si sunt prezente si in TSH, pe cind sub- Lnitatea (confer activitate biologics speci’ (Cadranul 21.35) Sexul masculin Li stimuleazi producerea de testosteron din celui testculare 4. Testesteronul actioneazd prin intermeiul receptoriler nuclear pentru androgen, care interactioneszé cu proteine co-regla toare pentru a induce rSspunsul tisular corespunzitor: progre- sa pubertiti, anabolsm si mentineres libidouli. Testosteronul Circul legat in mare parte de globulin ce leaga hormoni sexual Leycig [EI cadranul 21.34 Defirit in medicine reproductiva erate Incopactates bihatl de a obi sou de ‘Suse erecfe adecvatd perv un ‘contact seul satlacatr emer Oistuncteerectis azcospermie —_Absentaspernelin cuit Oligospermie Numa edu de sparmstoris in eaculat Libido Inteos su doin seu adecea uantleat nfuenat de sve, obeseal ‘actor psbelegic Menard Varta fa primal eels Aamenoree ‘Absena peel menstratpan la vesta de amenoree ‘Absenja menstruating de 3 units female eeundars ‘co coli mensvuaian atececente ‘ligomencree Clr ung si neraguite:adesea flo pen ‘ws oie lunge acid peste 35 zie Dispareurie Curere su dsconfort i ofemeiin erp Menstruce (ebitl sgerie uterine spontane (8 obice equate) a ofemee Viriare ‘pari caracteraor seme secundare mas