Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan Diabetic Neuropathy

Examination-versi Indonesia sebagai skor diagnostik

Diabetic Neuropathy Symptom-Indonesian version and Diabetic Neuropathy Examination-Indonesian

version as score diagnostic

Yuanita Mardastuti*, Ahmad Asmedi**, Abdul Gofir**

*RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto
**Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta

ABSTRACT

Keywords: More than 50% of diabetes mellitus (DM) patients are suffering from diabetic neuropathy. The
diabetic neuropathy, emerging problem is how to diagnose diabetic neuropathy (DN) quickly, cost effective, and can
DNS-Ina, be implemented in all health care provider, mostly those that have limited diagnostic modality.
DNE-Ina, The purpose of this study is to measure interrater realiability and validity of Diabetic Neuropathy
elektrodiagnostic Symptom-Indonesian Version (DNS-Ina) and Diabetic Neuropathy Examination-Indonesian
Version (DNE-Ina) as a clinical diagnostic score of DN. This design of this study is a cross sectional
study. The population subject of this research are patients with impaired glucose metabolism (n
=156) selected by the inclusion and exclusion criteria that has been started before, then divided
into DM and Impaired Glucose Tolerance (IGT) groups. Detection of DN was conducted by using
DNS-Ina, DNE-Ina and electrodiagnostic modality by recording Nerve Conduction Study (NCS)
of median nerve, tibial nerve and surae nerve. Result that obtained by placing electrodiagnostic
result as a gold standard consecutively revealed the reliability, sensitivity, specificity of DNS
and DNE to DM group are 87%, 80%, 27.78% and 92%, 77.14%, 77.78%. As conclusion in
DM group, DNS showed his sensitivity value but less specific and DNE showed his specificity
value but less sensitive. Sensitivity, specificity of combination DNS and DNE are 86% and 70%.
To be used as a clinical diagnostic score of diabetic neuropathy in DM patient, DNS and DNE
showed good results in reliability test, combination both of them showed high value of sensitivity
and specificity.

ABSTRAK

Kata kunci: Lebih dari 50% pasien diabetes melitus (DM) mengalami neuropati diabetik. Masalah yang sangat
neuropati diabetik, penting adalah bagaimana mendiagnosis neuropati diabetik (ND) dengan cepat, murah dan dapat
DNS-Ina, dikerjakan pada semua layanan kesehatan terutama yang memiliki keterbatasan alat diagnostik.
DNE-Ina, Studi ini bertujuan menilai reliailitas inter-rater dan validitas Diabetic Neuropathy Symptom
elektrodiagnostik (DNS) dan Diabetic Neuropathy Examination (DNE) sebagai skor ND. Studi ini menggunakan
desain potong lintang. Populasi subjek penelitian adalah pasien dengan gangguan toleransi
glukosa dan diperoleh (n) 156 dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan, kemudian
dibagi menjadi kelompok pasien DM dan gangguan toleransi glukosa (GTG). Diagnosis ND
didapatkan dengan menggunakan DNS, DNE dan elektrodiagnostik dengan menilai NCS saraf
medianus, tibialis dan suralis. Hasil secara berturut-turut diperoleh nilai reliabilitas, sensitivitas,
spesifisitas DNS dan DNE dengan membandingkan dengan hasil NCS pada kelompok pasien
DM sebagai berikut 87%, 80%, 27,78% dan 89,2%, 77,14%, 77,78%. Sebagai kesimpulan
penelitian ini mendapatkan hasil bahwa pada kelompok pasien DM skor DNS memiliki nilai
sensitivitas yang tinggi namun spesifisitas rendah, sedangkan DNE memiliki nilai spesifisitas
yang tinggi. Sensitivitas dan spesifisitas kombinasi keduanya sebesar 86% dan 70%. Sebagai
kesimpulan penelitian ini mendapatkan hasil bahwa skor DNS dan DNE sebagai skor diagnostik
klinik neuropati diabetik pada pasien DM memiliki reliabilitas inter-rater yang baik, kombinasi
keduanya memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.

Correspondence:
Yuanita Mardastuti: Yuanita_marda@yahoo.com

55
 Berkala Neurosains, Vol. 15, No 2, Juni 2016

PENDAHULUAN METODE
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu Rancangan penelitian ini adalah uji diagnostik
komplikasi jangka panjang dari diabetes melitus (DM) dengan menggunakan desain cross-sectional. Penelitian
dan lebih dari 50% penderita DM mengalami kondisi ini menggunakan alat diagnostik baru yang diuji adalah
tersebut.1 Sekitar 21 juta penderita DM di Amerika 60%- DNS-Ina dan DNE-Ina dibandingkan dengan hasil
70% di antaranya mengalami berbagai tipe kerusakan elektrodiagnosis. Populasi subjek penelitian adalah
saraf dan sekitar 30% di antaranya mengalami neuropati pasien dengan gangguan metabolisme glukosa sesuai
diabetik pada usia di atas 40 tahun.2,3 Neuropati akan dengan kriteria American Diabetes Association 1997.10
mengakibatkan hambatan transmisi pada saraf tepi Pasien yang diikutsertakan adalah subjek yang
yang diakibatkan kerusakan dari mielin maupun akson.4 memenuhi kriteria inklusi atau yang tidak memiliki
Penelitian tentang elektrodiagnosis untuk mengetahui kriteria eksklusi. Kriteria inklusi adalah: 1) pasien
perubahan fungsi saraf pada penderita neuropati gangguan metabolisme glukosa yang berkunjung di poli
banyak dilakukan di antaranya penelitian Boulton endokrinologi atau poli elektromedik terpadu RSUP
et al.5 menemukan gambaran demielinisasi dengan Dr. Sardjito, 2) usia 20-70 tahun, 3) menandatangani
blok konduksi pada lesi yang ringan serta degenerasi persetujuan sebagai subjek penelitian. Kriteria eksklusi
aksonal pada keadaan lebih parah pada penilaian nerve adalah sebagai berikut: 1) kelainan anatomi tungkai
conduction study (NCS). Alasan ini yang menjadikan bawah, 2) pasien memiliki riwayat operasi lumbosakral,
NCS sering digunakan untuk mendiagnosis neuropati 3) pasien sedang hamil, 4) pasien dengan kontra
diabetik, akan tetapi tidak semua pelayanan kesehatan indikasi dilakukan elektrodiagnosis, 5) pasien dalam
ditunjang dengan alat elektrodiagnostik beserta tenaga keadaan sakit berat dan tidak dimungkinkan mengikuti
ahli di bidang tersebut. penelitian.
Kriteria diagnosis ND menurut Dick6 yaitu apabila Sampel yang dipilih kemudian dilakukan penilaian
ditemukan kelainan dua dari keadaan sebagai berikut: skor DNS-Ina dan DNE-Ina oleh dua pemeriksa pada
pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrodiagnosis, tes waktu dan tempat yang berbeda. Data yang diperoleh
sensori spesifik dan pemeriksaan patologi jaringan. dikategorikan menjadi positif neuropati diabetik dan
Selanjutnya berdasarkan Konsensus San Antonio negatif neuropati diabetik dengan kriteria diagnosis
tahun 1995,7 dikemukakan bahwa kriteria ND apabila sebagai berikut: DNS-Ina dikategorikan positif neuropati
ditemukan minimal satu kelainan yaitu dari gejala klinis, jika skor >1 dan negatif neuropati jika skor 0, DNE-Ina
tanda klinis, pemeriksaan elektrodiagnosis, tes sensori dikategorikan positif neuropati jika skor >3 dan negatif
kuantitatif (tes rasa suhu dan rasa getar) dan penilaian neuropati jika skor <3, kemudian dilakukan perekaman
fungsi otonom, sedangkan diagnosis klinis memerlukan elektrodiagnosis oleh seorang ahli elektrofisiologis.
dua dari kelima kriteria tersebut di atas. Elektrodiagnostik mengukur NCS pada sensoris
Para ahli diabetes pada tahun 1988 berusaha menggunakan amplitudo dan latensi saraf medianus dan
menyusun dan menetapkan perangkat diagnostik untuk suralis, sedangkan pada motoris menggunakan kecepatan
neuropati diabetik yang dikenal dengan konsensus San hantar saraf (KHS) motoris, amplitudo serta latensi saraf
Antonio, di mana pada saat itu telah banyak dikenalkan medianus dan tibialis posterior.11 Untuk mendiagnosis
beberapa sistem skoring di antaranya neuropathy sensory neuropathy dibutuhkan minimal 1 dari kriteria:
symptom score (NSS), diabetic neuropathy symptom 1) pemanjangan latensi >3,5 milliseconds (ms), 2)
(DNS), diabetic neuropathy examination (DNE), penurunan amplitudo <7,5 mikrovolt (μV), 3) penurunan
Michigan score, neuropathy deficit score (NDS) dan lain KHS <40 ms. Untuk mendiagnosis motoric neuropathy
sebagainya. Beberapa sistem skor ND sudah dilakukan dibutuhkan minimal 1 dari kriteria: 1) pemanjangan
uji diagnostik dengan menggunakan elektrodiagnosis latensi >3,5 ms, 2) penurunan amplitudo <8 μV, 3)
sebagai standar uji di antaranya Daad8 yang melakukan penurunan KHS< 50 ms. Sedangkan untuk mendiagnosis
uji diagnostik terhadap skor Michigan, DNE, dan DNS, mixed neuropathy apabila memenuhi kriteria sensory
sedangkan Asad et al.9 yang melakukan uji diagnostik neuropathy dan motor neuropathy.12 Kriteria neuropati
terhadap DNS, DNE, NSS, dan NDS. aksonal apabila terjadi penurunan amplitudo lebih dari
Penelitian ini mempunyai tujuan mengukur 50% pada komponen motorik maupun sensorik. Kriteria
reliabilitas inter-rater serta validitas DNS-versi neuropati demielinisasi apabila terjadi penurunan KHS
Indonesia (DNS-Ina) dan DNE-versi Indonesia (DNE- lebih dari 70% atau peningkatan latensi lebih dari
Ina) sebagai skor diagnostik klinik neuropati diabetik 140% dari nilai rujukan.13 Elektrodiagnostik dinyatakan
pada penderita gangguan metabolisme glukosa. polineuropati jika didapatkan parameter abnormal dua
atau lebih hasil pengukuran NCS (latensi, amplitudo dan
KHS) serabut saraf dengan elektrodiagnosis pada satu

56
Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

saraf atau satu parameter abnormal pada dua atau lebih Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian
saraf yang diukur.9 Analisis statistik untuk uji reliabilitas Variabel Mean±SD
interrater dengan koefisien Cohen’s Kappa, sedangkan Usia subjek total (tahun) 54,42±9,81
validitas dengan tabel 2x2. Usia subjek neuropati (tahun) 54,95+10,25
Jenis kelamin (laki laki:perempuan) 70:86
BMI (kg/m2 ) 26,34±6,47
HASIL Durasi DM pada pasien neuropati (bulan) 56,57±10,33
Penelitian ini dilakukan di poli elektromedik terpadu Tekanan darah sistolik (mmHg) 127,95±18,17
RSUP Dr. Sardjito dan diperoleh subjek penelitian Tekanan darah diastolik(mmHg) 80,68±11,64
Total pasien neuropati (orang(%)) 82 (52,56%)
(n) 156. Tahapan berikutnya kami membagi dua Pasien GTG yg neuropati (orang(%)) 10 (20,00%)
kelompok pemeriksa yaitu pemeriksa 1 dan pemeriksa Pasien DM yg neuropati (orang(%)) 72 (67,92%)
2 yang kemudian kami lakukan uji reliabilitas dengan Neuropati tungkai atas (orang(%)) 12 (14,63%)
menggunakan koefisien Cohen’s Kappa. Nilai reliabilitas Neuropati tungkai bawah (orang(%)) 20 (24,39%)
didapatkan κ=0,87 untuk DNS-Ina dan κ=0,92 untuk Neuropati tungkai atas dan bawah (orang(%)) 50 (60,98%)
Neuropati sensorik (orang(%)) 16 (19,51 %)
DNE-Ina. Neuropati motorik (orang(%)) 6 (7,32 %)
Karakteristik dasar subjek diperoleh melalui Neuropati sensorik dan motorik (orang(%)) 60 (73,17 %)
analisis deskriptif subjek. Penelitian ini melibatkan 156 Neuropati aksonal (orang(%)) 22 (26,83%)
subjek pasien dengan gangguan metabolisme glukosa Neuropati demielinisasi (orang(%)) 8 (9,76%)
Neuropati aksonal dan demielinisasi (orang(%)) 52 (63,41%)
yang datang ke poli elektromedik terpadu RSUP Dr
Sardjito. Didapatkan usia rata-rata subjek adalah
54,47±9,61 tahun (rentang 29–70 tahun), usia rata-rata dengan teori mengenai usia mulai menderita DM tidak
subjek yang menderita neuropati (berdasarkan NCS) mempengaruhi kejadian komplikasi neuropati akan
54,95+10,25 tahun. Perbandingan laki-laki:perempuan tetapi lamanya menderita DM dapat mempengaruhi
1:1,05, BMI 2,6±6,47, durasi DM 56,57±10,33 bulan, munculnya ND.16
tekanan darah sistolik 127,95±18,17 mmHg, dan Subjek pada penelitian ini didominasi oleh perempuan
tekanan darah diastolik 80,68±11,64 mmHg. Jumlah dibandingkan laki-laki. Kondisi ini serupa dengan subjek
total subjek penelitian yang mengalami neuropati DM yang diperoleh pada penelitian tentang perubahan NCS
52,56% (berdasarkan hasil NCS), 67,92% dari subjek saraf tepi pada neuropati diabetik simtomatik oleh Daad8
yang sudah terdiagnosis DM mengalami neuropati dan diperoleh rasio laki-laki dibanding perempuan (1:1,6).
20% dari subjek gangguan toleransi glukosa (GTG) Data WHO tahun 2000 menunjukkan bahwa prevalensi
juga mengalami neuropati. Subjek dengan GTG sudah global penderita DM pada laki-laki sebanding dengan
ada yang mengalami neuropati namun tidak sebanyak perempuan akan tetapi distribusi usia kurang dari 60
subjek yang definite terdiagnosis DM. Distribusi tahun lebih banyak laki-laki sedangkan usia lebih dari 60
neuropati paling banyak didapatkan pada tungkai atas tahun lebih banyak perempuan dan pada kenyataannya
dan tungkai bawah sebesar 60,98%, kemudian tungkai para lansia lebih banyak wanita dibanding pria.17
bawah 24,39% dan tungkai atas 14,63%. Neuropati tipe Jumlah perempuan penderita DM lebih banyak
campuran sensorik dan motorik sebesar 73,17% diikuti dibanding laki-laki dikarenakan pasien laki-laki dengan
tipe sensorik murni 16% dan tipe motorik murni 7,32%. DM lebih cepat meninggal karena komplikasi DM ke
Kelainan serabut saraf yang didapat pada penelitian jantung dan ginjal, sedangkan wanita memiliki estrogen
ini yang paling banyak tipe campuran antara aksonal yang bersifat protektif terhadap kardiovaskular, di
dan demielinisasi sebesar 63,41%, diikuti tipe aksonal mana estrogen dapat menghambat terbentuknya tumour
26,83% dan tipe demielinisasi 9,76% (Tabel 1). necrosis factor α (TNF α) yang bersifat iskemia dan
Karakteristik dasar yang diperoleh pada penelitian merusak perfusi.18 Pada jangka panjang estrogen juga
ini (Tabel 1) didapatkan rata-rata usia subjek adalah berperan dalam meningkatkan ekspresi gen prostasiklin
54,42±9,81 tahun (rentang 29–70 tahun). Hasil penelitian dan nitrit oxide (NO) yang berperan mencegah kerusakan
ini hampir mirip dengan panelitian Jayaprakash et al.14 endotel.19
tentang validasi Vibration Perception threshold (VPT) Pengukuran body mass index (BMI) tidak semata
sebagai alat diagnostik ND didapatkan usia subjek 53,3 dikaitkan dengan obesitas akan tetapi distribusi lemak
tahun dan penelitian Mejer et al.15 tentang uji diagnostik mempunyai peranan penting terhadap terjadinya DM
terhadap DNS dan DNE yang menggunakan jumlah berdasarkan penelitian sebelumnya telah menunjukkan
sampel sebanyak 73 subjek dengan rata-rata usia 56,9 bahwa lemak intra-abdominal yang tinggi berhubungan
tahun. Usia rata-rata subjek penelitian yang menderita dengan resistensi insulin. 20 Alberti dan Zimmet 21
ND berdasarkan hasil NCS tidak begitu berbeda dengan menjelaskan bahwa cadangan lemak intra-abdominal
usia rata-rata subjek total penelitian. Hal ini sesuai yang tinggi mempengaruhi metabolisme insulin dalam

57
 Berkala Neurosains, Vol. 15, No 2, Juni 2016

hati sehingga terjadi resistensi insulin yang dapat et al.29 neuropati DM yang paling sering terjadi adalah
mempengaruhi vaskular seperti pada sindrom metabolik neuropati tipe aksonal. Penelitian yang dilakukan oleh
yang akan mengakibatkan angiopati dan neuropati. Smith dan Singleton30 menunjukkan sebagian besar
Hsueh dan Anderson22 berpendapat bahwa tekanan (70%) pasien DM yang mengalami neuropati berupa
darah merupakan faktor utama yang memberikan kelainan aksonal.
kontribusi untuk pengembangan komplikasi vaskular Target utama kerusakan yang diakibatkan oleh DM
DM yang berupa arteriosklerosis, nefropati, dan adalah inti neuron yang mengakibatkan degenerasi
retinopati. Mereka juga mengatakan bahwa mekanisme tipe aksonal retrograde sekunder distal. Di lain pihak
patofisiologi hipertensi dan DM terletak pada tingkat kerusakan langsung pada segmen akson mengakibatkan
dinding pembuluh darah yang melibatkan fungsi endotel degenerasi tipe Wallerian pada segmen akson bagian
vaskular yang disebut mikroangiopati. distal dapat menjelaskan kenapa pada neuropati DM,
Pada studi ini rata-rata durasi DM pada sampel neuropati tipe aksonal lebih sering terjadi.29
penelitian yang mengalami neuropati 56,57±10,33 bulan. Studi ini melakukan uji diagnostik terhadap DNS-Ina
Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian dan DNE-Ina sebagai skor diagnostik neuropati diabetik
Cohan et al.23 memperoleh hasil bahwa durasi DM lebih dibandingkan dengan hasil NCS saraf medianus, saraf
dari 4 tahun mempunyai korelasi terhadap terjadinya tibialis dan saraf suralis.
komplikasi mikrovaskular. Skor DNS-Ina adalah suatu penilaian gejala klinis
Hasil penelitian yang menunjukkan jumlah sensorik maupun motorik dengan menggunakan
subjek GTG yang terdiagnosis neuropati lebih sedikit kuesioner berupa daftar pertanyaan yang sudah
dibandingkan subjek DM sesuai dengan penelitian terstandar (Tabel 2) dan dapat dilakukan dalam beberapa
sebelumnya yang dilakukan oleh Tesfaye 24 yang menit. Sistem skor ini memiliki nilai maksimum 4 poin
menunjukkan insidensi ND mencapai 50% pada pasien dengan satu gejala dinilai skor 1. Skor 1 atau lebih
yang mengalami DM selama lebih dari 25 tahun. diterjemahkan sebagai positif ND.
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Dubby et Metode penilaian DNS-Ina dengan mengamati gejala
al.25 menunjukkan ND terjadi pada 60-70% individu negatif neuropati berupa rasa kebas dan ketidakkokohan
DM. Penelitian sebelumnya pada subjek dengan GTG saat berjalan dan gejala positif neuropati berupa nyeri
yang dilakukan oleh Ziegler et al. 2 menunjukkan seperti terbakar, nyeri cekot-cekot, pegal-pegal dan
prevalensi neuropati pada pasien GTG sebesar 13,0%. tertusuk. Gejala tersebut dapat dikelompokkan menjadi
Penelitian serupa yang dilakukan oleh Robinson et al.26 simtom akibat kerusakan large fiber di antaranya
menunjukkan prevalensi neuropati pada pasien GTG rasa seperti kebas dan ketidakkokohan saat berjalan,
sebesar 11,2%. sedangkan simtom akibat kerusakan small fiber adalah
Penelitian ini didapatkan distribusi neuropati paling rasa terbakar, tertusuk, nyeri cekot-cekot, pegal-pegal
banyak didapatkan pada tungkai atas dan tungkai bawah dan rasa seperti kebas.15
sebesar 60,98%, kemudian tungkai bawah 24,39% dan Skor DNS-Ina dapat digunakan untuk diagnosis
tungkai atas 14,63%. Hasil ini menunjukkan kelainan klinis polineuropati diabetik yang mudah dilakukan
neuropati bisa terjadi pada tungkai bawah, tungkai atas dalam praktek klinis, tetapi harus dikombinasikan
maupun keduanya, namun frekuensi tungkai bawah lebih dengan metode lain.15 Asad et al.9 dalam uji reliabilitas
banyak daripada tungkai atas. neurological score untuk assesment neuropati
Hasil penelitian ini didapatkan neuropati paling sensorimotor pada pasien DM tipe 2 mendapatkan
sering adalah tipe campuran sensorik dan motorik diikuti skor DNS-Ina mempunyai sensitivitas 64,41% dan
tipe sensorik murni dan tipe motorik murni. Hasil ini spesifisitas 80,95% dan menyimpulkan bahwa dalam
sesuai dengan teori bahwa pada jenis neuropati yang semua skor, DNE lebih spesifik dan DNS adalah yang
paling sering terjadi pada DM adalah tipe campuran paling sensitif.9
sensorik dan motorik atau tipe sensorik murni, jarang Skor DNE-Ina adalah pemeriksaan klinis sederhana
tipe motorik murni.27 yang menilai abnormalitas refleks, penilaian motorik dan
Kelainan serabut saraf yang didapat pada penelitian penilaian sensorik (Tabel 3), skor ini dapat digunakan
ini yang paling banyak tipe campuran antara aksonal secara mudah di klinik dan hanya membutuhkan waktu
dan demielinisasi sebesar 63,41%, diikuti tipe aksonal singkat. Penilaian DNE-Ina mempunyai skor maksimum
26,83% dan tipe demielinisasi 9,76%. Bales dan 16, yang mengindikasikan hilangnya secara total
Meals28 menyatakan tipe patologi anatomi neuropati sensorik, motorik dari semua modalitas dan hilangnya
DM yang paling sering terjadi adalah tipe campuran refleks, sedangkan kriteria diagnostik untuk ND bila
aksonal dan demielinisasi. Sedangkan menurut Adams nilai >3 dari 16 nilai tersebut.15

58
Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

Tabel 2. Kuesioner Diabetic Neuropathy Symptom-Versi Indonesia (DNS-Ina)

Dalam dua minggu terakhir adakah gejala di bawah ini:
No Ya (1) Tidak (0)
1 Apakah anda mengalami ketidakkokohan saat • Memerlukan kontrol penglihatan?
berjalan? • Memburuk di malam hari?
• Berjalan seperti orang mabuk?
• Kurang menapak lantai?
2 Apakah tungkai atau kaki anda terasa nyeri • Terjadi saat istirahat atau di malam hari
seperti terbakar atau nyeri cekot-cekot, pegal- • Tidak terkait dengan olahraga
pegal? • Tidak termasuk klaudikasio intermiten
3 Apakah anda merasa tungkai atau kaki seperti • Terjadi saat istirahat atau malam hari
tertusuk? • Distal lebih berat daripada proximal
• Terdistribusi secara glove & stocking?
4 Adakah di bagian kaki tertentu anda mengalami • Distal lebih berat daripada proksimal,
rasa kebas? • Terdistribusi secara glove & stocking?
Total skor

Total skor 0 = Bukan neuropati DM

Skor 1-4 = Neuropati DM

Asad et al.31 tahun 2009 dalam penelitian tentang Pemilihan hasil perekaman NCS sebagai pembanding
perbandingan studi korelasi saraf dengan skor DNS dikarenakan beberapa alasan yaitu NCS merupakan
dan DNE dapat digunakan untuk deteksi neuropati suatu perekaman gelombang yang digunakan untuk
diabetik. menilai adanya dan beratnya keterlibatan saraf perifer
Pengisian scoring DNE-Ina memerlukan suatu pada pasien neuropati. Tes ini sensitif, spesifik dan
alat di antaranya palu refleks, garputala 128Hz, tusuk mudah distandarisasi. Pemeriksaan dilakukan pada
gigi dan bulu. Defisit neurologi yang muncul tersebut ekstremitas atas dan bawah untuk saraf motorik dan
dapat dikelompokkan menjadi defisit neurologi akibat sensoris.5 Hasil dari NCS menunjukkan amplitudo,
kerusakan large fiber di antaranya menurun atau distal latency of compound muscle action and sensory
hilangnya respons ankle reflex, sensibilitas getar pada potential. Faktor utama yang mempengaruhi kecepatan
dorsal sendi jempol kaki, sedangkan defisit neurologi hantar saraf adalah: a) integritas dan derajat kepadatan
akibat kerusakan small fiber adalah nenurun atau mielin pada large fiber, b) diameter penampang lintang
hilangnya sensasi nyeri dan raba pada punggung akson yang diperiksa, c) jarak internodal dari segmen
kaki.15 saraf yang diperiksa, d) micro-environment pada nodus,
termasuk distribusi kanal ion.32
Tabel 3. Kuesioner Diabetic Neuropathy Examination Potensial aksi serabut saraf disebarkan dengan
(DNE) -versi Indonesia (DNE-Ina) peranan lapisan mielin. Semakin besar serabut saraf,
semakin tebal lapisan mielin yang membungkusnya,
Tes Letak Manipulasi Tungkai kanan
dan semakin cepat pula penghantaran potensialnya.
Refleks Triceps surae Hilang 2
(Ankle/ Turun 1 Mielin dibentuk oleh sel Schwann yang tersusun
Achilles) Normal 0 secara konsentris, di antaranya terdapat Nodus Ranvier.
Potensial aksi dihantarkan dengan cara melompat
Sensasi Jari telunjuk sensitivitas terhadap Hilang 2
(saltatory) dari satu nodus ke nodus yang lain. Secara
tusukan jarum Turun 1
Normal 0 makroskopis diketahui bahwa pompa Na+- K+ banyak
Sensasi Jempol kaki sensitivitas terhadap Hilang 2 terdapat di Nodus Ranvier, sehingga depolarisasi
tusukan jarum Turun 1 diperkirakan lebih banyak terjadi di sana. Serabut saraf
Normal 0 yang memiliki lapisan mielin tebal akan menghantarkan
sensitivitas terhadap Hilang 2 potensial lebih cepat oleh karena serabut saraf yang
sentuhan Turun 1
lebih tebal akan memiliki jarak internodal yang lebih
Normal 0
persepsi vibrasi Hilang 2
panjang, sehingga mengurangi jumlah nodus yang
Turun 1 terpolarisasi.32
Normal 0 Di antara berbagai macam serabut saraf, serabut A
sensitivitas terhadap Hilang 2 mempunyai lapisan mielin yang paling tebal, sehingga
posisi sendi Turun 1
Normal 0
merupakan penghantar impuls terbaik. Serabut saraf A
Total skor inilah yang selalu diperiksa pada pemeriksaan ENMG.
Serabut C adalah serabut yang terkecil dan tidak

59
 Berkala Neurosains, Vol. 15, No 2, Juni 2016

memiliki lapisan mielin, serabut ini mempunyai fungsi dibanding penilaian skor dengan menggunakan signs
penghantar rasa nyeri dan suhu. Serabut C oleh karena yang diperoleh dari pemeriksaan fisik. Walaupun
terlalu kecil tidak terekam pada pemeriksaan ENMG.33 begitu simtom sangat penting untuk dievaluasi karena
Penderita polineuropati yang hanya mengenai serabut menggambarkan keluhan yang dialami pasien dan
kecil (small fiber), walaupun dengan gejala klinis yang mungkin bisa menjadi alat diagnostik dan prognostik.
nyata, hasil pemeriksaan ENMGnya bisa normal.34 Di antara berbagai klasifikasi neuropati akibat
Hubungan antara ND dengan nerve conduction DM, distal symmetrical sensori-motor polyneuropathy
velocity (NCV) secara ringkas dapat disimpulkan adalah yang paling banyak dijumpai lebih dari 80%,
yang pertama bahwa NCV akan menurun sebesar 0,5 dan ini melibatkan small dan large fiber yang biasanya
Metre per second (m/s) pertahun pada tahun pertama mempunyai insidious onset dengan pola gejala dan tanda
dan meningkat menjadi sampai 3,9 m/s pada evaluasi pada distal symmetrical sensori-motor polyneuropathy
10 tahun berikutnya untuk saraf sensoris dan 3,0 m/s dimulai dari kaki kemudian menyebar ke arah proksimal
untuk saraf motoris. Berdasarkan bukti tersebut NCV tungkai bawah dapat sampai bagian distal tungkai atas.5,42
dan amplitudo pada saraf sensoris maupun saraf motoris Secara garis besar ND memiliki gejala sensoris yang
menunjukkan hubungan yang bermakna, bahkan dapat dapat dibagi dua yaitu gejala positif dan negatif, yang
digunakan untuk mengukur severity quality of live termasuk gejala sensori positif adalah nyeri spontan
(QoL) penderita ND yang terkait dengan disfungsi maupun disestesi yang merupakan manifestasi gangguan
saraf tepi.5 C-unmyelinated fiber, serta parestesi sebagai akibat
Pada ND yang melibatkan small maupun large terganggunya Aδ-fiber.38 Adapun kehilangan rasa raba,
fiber bisa terjadi aksonopati maupun demielinisasi rasa baal, gangguan ereksi, inkontinensia, instabilitas
yang kemudian akan terjadi remodeling membran saraf gait dan kecenderungan jatuh, adalah bagian dari gejala
aferen yang berakibat peningkatan eksitabilitas seluler. negatif.34 Hal ini berbeda dengan gejala motorik yang
Hipereksitabilitas pada serabut saraf akan meningkatkan lebih sering bermanifestasi sebagai gejala negatif berupa
resonansi membran, rhytmogenesis, dan ektopic spiking. kelemahan otot.39
Hal tersebut terjadi karena penumpukan protein yang Penelitian ini dilakukan perhitungan validitas
terkait kanal ion Na+, K+ dan Ca2+ serta reseptor pada masing-masing komponen DNS-Ina dan DNE-Ina
sisi membran saraf dan membran cell body, sehingga dibandingkan dengan hasil NCS. Urutan sensitivitas
terbentuk spontaneous ectopic afferent of sensory komponen DNS-Ina tertinggi yang dirasakan oleh subjek
neurons dan crosstalk /ephaptic antar saraf.34 pada penelitian kami adalah: rasa kebas diikuti rasa
Proses ephaptic crosstalk terjadi bila tersedia seperti tertusuk, nyeri seperti terbakar atau cekot-cekot
cukup daerah permukaan yang dekat dengan membrane dan ketidakkokohan saat berjalan (Tabel 4).
apposition di antara saraf yang berdekatan yang
tidak memiliki insulaglia lagi. Hal ini dapat terjadi Tabel 4. Hasil uji diagnostik komponen DNS-Ina
pada neuroma, regenerasi sprouts, dan pathches of Variabel DNS-Ina Sensitivitas Spesifisitas
demyelination.35 Pasangan serabut yang mengalami (%) (%)
ephaptic process ini biasanya berbeda tipe. Raminsky36 Adakah di bagian kaki tertentu anda 53,66 62,16
mendapati bahwa arah eksitasi adalah dari small mengalami rasa kebas?
fiber yang unmyelinated menuju large fiber yang Apakah tungkai atau kaki anda merasa 34,15 75,68
myelinated. nyeri seperti terbakar atau nyeri cekot-
cekot, pegal-pegal?
Deteksi dini merupakan salah satu bagian yang Apakah anda merasa tungkai atau kaki 19,51 72,97
perlu diperhatikan oleh peneliti dan klinisi tidak hanya seperti tertusuk?
terbatas hanya mendiagnosis dan mengelola penyakit Apakah anda mengalami 12,20 94,59
secara dini tetapi juga perlu pemahaman komprehensif ketidakkokohan saat berjalan?
terhadap penyakit ini. Pada umumnya pemeriksaan
kecepatan hantar saraf telah diterima sebagai parameter Urutan sensitivitas komponen DNE-Ina mulai
untuk mendiagnosis ND.37 dari yang tertinggi: penurunan ankle reflex, penurunan
Meijer et al.15 dalam penelitiannya memperoleh sensasi ibu jari kaki terhadap raba dan tusukan jarum,
kesimpulan bahwa skor NSS, NDE, DNS, DNE penurunan sensasi jari telunjuk terhadap tusukan jarum,
merupakan tools yang meliputi gejala dan tanda ND yang penurunan sensasi ibu jari kaki terhadap vibrasi dan
sudah tervalidasi, cepat dan mudah dilakukan dalam posisi. Sensitivitas yang paling rendah adalah kekuatan
praktek klinis serta memiliki nilai prediktif yang tinggi otot quadrisep femoris dan tibialis anterior (Tabel 5).
untuk skrining ND. Mereka berpendapat penilaian skor Penelitian ini dilakukan perhitungan validitas DNS-
menggunakan simtom sering terjadi kesalahpahaman Ina dan DNE-Ina terhadap fungsi sensorik dan motorik.

60
Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

Tabel 5. Hasil uji diagnostik komponen DNE-Ina Tabel 7. Hasil uji diagnostik DNS & DNE dibandingkan
Sensitivitas Spesifisitas dengan kesimpulan NCS
Variabel DNE-Ina
(%) (%) DNS-Ina DNE-Ina
Refleks Subjek Subjek Subjek Subjek Subjek Subjek
Ankle/Achilles (hilang/↓) 78,05 62,16 total DM GTG total DM GTG
Sensasi jempol kaki terhadap: (%) (%) (%) (%) (%) (%)
tusukan jarum (hilang/↓) 56,10 83,78 Senstitivitas 70,73 80,00 20,00 68,29 77,14 20,00
sentuhan (hilang/↓) 58,53 86,49 Spesifisitas 49,46 27,78 65,00 86,49 77,78 95,00
Sensasi jari telunjuk terhadap:
tusukan jarum (hilang/↓) 48,78 89,19
Sensasi jempol kaki terhadap: Studi ini melakukan uji diagnostik terhadap skor
persepsi vibrasi (hilang/↓) 43,90 86,49 DNS-Ina dan DNE-Ina yang sudah diterjemahkan ke
posisi sendi (hilang/↓) 21,95 94,59 dalam bahasa Indonesia oleh ahli bahasa. Penelitian
Kekuatan otot: sebelumnya yang dilakukan Asad et al. 9 validitas
quadrisep femoris : ekstensi lutut ↓ 9,76 97,30 DNS-Ina dan DNE-Ina yang dibandingkan dengan
tibialis anterior : dorsifleksi kaki ↓ 12,20 100 NCS sebagai alat diagnosis standar didapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitas DNS-Ina 64,0% dan 80,95%
Didapatkan hasil berturut-turut sensitivitas, spesifisitas sedangkan sensitivitas dan spesifisitas DNE sebesar
DNS-Ina dan DNE-Ina terhadap sensoric conduction 17,95% dan 100%. Penelitian lain yang dilakukan
study (SCS) maupun motoric conduction study (MCS) oleh Basuki dan Ernawati,40 menilai validitas DNE-
adalah berturut-turut sensitivitas, spesifisitas DNS-Ina Ina dibandingkan dengan NCS, nilai sensitivitas DNE
dan DNE-Ina untuk neuropati sensoris 76,32%, 50% dan 33,33% dan spesifisitas 92%.
71,05%, 63,64%, dan untuk neuropati motorik 66,67%, Program skrining hendaknya sangat sensitif,
40% dan 85,0%, 73,33% (Tabel 6). kemudian dilanjutkan pemeriksaan yang lebih
spesifik untuk menyingkirkan kasus false positive dari
Tabel 6. Perhitungan validitas DNS-Ina dan DNE-Ina pemeriksaan pertama. Untuk itu dilakukan skrining
terhadap SCS dan MCS bertingkat 2.41 Untuk itu kita menghitung sensitivitas dan
SCS MCS spesifisitas kombinasi DNS-Ina dan DNE-Ina. Pertama
Sensitivitas Spesifisitas Sensitivitas Spesifisitas dilakukan skrinning pasien DM menggunakan DNS-
(%) (%) (%) (%)
Ina (sensitivitas 80,0%, spesifisitas 27,78% didapatkan
DNS-Ina 76,32 50,00 66,67 40,00
82 subjek yang positif dengan pemeriksaan DNS-Ina,
DNE-Ina 71,05 63,64 85,00 73,33
dilanjutkan dengan skrining pada orang yang positif
pada skrining pertama menggunakan DNE-Ina lebih
Pada uji diagnostik ini juga melakukan perhitungan spesifik (sensitivitas 77,14% dan spesifisitas 77,78%).
validitas DNS-Ina dan DNE-Ina terhadap NCS sensorik Hasil sensitivitas kedua pemeriksaan (gabungan) 86,0%,
dan NCS motorik dengan tujuan apakah kedua alat spesifisitas kedua pemeriksaan (gabungan) 70,0%.
tersebut cukup baik untuk mendeteksi defek serabut
saraf sensorik maupun motorik (Tabel 6).
DISKUSI
Berdasarkan hasil tersebut dapat diartikan bahwa alat
diagnostik DNS memiliki sensitivitas yang lebih baik Reliabilitas alat ukur atau instrumen harus ditentukan
terhadap SCS dibandingkan DNE-Ina hal ini karena semua terlebih dahulu sebelum instrumen tersebut dipakai
komponen DNS-Ina adalah komponen sensorik sedangkan sebagai alat pengukur dalam suatu penelitian, agar
DNE-Ina terdiri dari komponen motorik dan sensorik. diperoleh hasil penelitian yang baik. Reliabilitas dapat
diartikan sebagai dependensi, stabilitas atau prediksi,
Kriteria diagnostik adanya neuropati berdasarkan
dengan pengertian bahwa apabila seseorang mengukur
hasil elektrodiagnosis yaitu jika didapatkan parameter
suatu objek berkali-kali dengan instrumen yang sama,
abnormal dua atau lebih hasil pengukuran NCS
seharusnya akan diperoleh hasil yang sama (kita dapat
(latensi, amplitudo dan KHS) serabut saraf dengan
menggantungkan pada alat tersebut, hasil pengukurannya
elektrodiagnostik pada satu saraf atau satu parameter
stabil atau dapat diramalkan hasilnya). Jika reliabilitas
abnormal pada dua atau lebih saraf yang diukur. 9
diartikan sebagai akurasi, maka kita mempersoalkan
Penelitian ini juga dilakukan uji diagnostik terhadap
apakah skor yang kita peroleh dengan instrumen tersebut
skor DNS-Ina dan DNE-Ina dengan hasil kesimpulan
benar-benar (dengan akurat) merupakan skor yang
pemeriksaan elektrodiagnosis dan mendapatkan hasil
sebenarnya dari atribut yang kita ukur. Di samping itu
berturut-turut sensitivitas, spesifisitas DNS-Ina dan
jika reliabilitas kita artikan sebagai presisi, maka di
DNE-Ina pada seluruh subjek, subjek DM dan subjek
sini kita ingin mengetahui seberapa banyak kesesatan
GTG (Tabel 7).

61
 Berkala Neurosains, Vol. 15, No 2, Juni 2016

pengukuran (error of measurement) yang terdapat di kondisi yang lebih parah tangan dan jemari dapat pula
dalam instrumen tersebut.12 Nilai reliabilitas penelitian terkena.50 Kecepatan konduksi saraf sebanding dengan
ini didapatkan κ =0,87 untuk DNS-Ina dan κ =0,92 untuk panjangnya saraf karena kecepatan konduksi saraf
DNE-Ina. Berdasarkan kategori tingkatan reliabilitas sebanding dengan panjangnya saraf sehingga penurunan
menurut Fleiss,42 maka hasil reliabilitas DNS-Ina dan sensasi dan hilangnya refleks terjadi pertama di jari pada
DNE-Ina pada penelitian ini termasuk baik (κ >0,8). setiap kaki, lalu memanjang ke tangan.51
Hasil penelitian menunjukkan subjek GTG sudah Rasa kebas merupakan gejala sensorik dari large
dapat terdiagnosis neuropati walaupun lebih sedikit fiber dan small C fiber sedangkan rasa tungkai atau
dibandingkan subjek DM. Neuropati terkait dengan kaki seperti tertusuk dan nyeri terbakar atau cekot-cekot
GTG secara klinis mirip dengan neuropati diabetik awal merupakan gejala sensorik pada small Aδ fiber.52 Pada
dengan patofisiologi mirip dengan DM.43 Biopsi yang neuropati DM yang paling sering pertama terkena adalah
dilakukan pada saraf suralis pasien polineuropati GTG small fiber. Setelah berlangsung kronis akan terjadi
ternyata didapatkan advanced glycation end products kerusakan large fiber.53 Teori tersebut dapat menjelaskan
(AGE) dan aktivasi dari transkripsi inti dari faktor kenapa gejala yang paling sering muncul pada penelitian
kappa B (NF-kappa B) yang biasa ditemukan pada ini adalah rasa kebas. Rasa kebas merupakan gejala
polineuropati DM.44 campuran antara small C fiber dan large fiber yang
Dari beberapa teori terjadinya ND, yang dapat muncul setelah lama menderita DM. Durasi DM subjek
menimbulkan gejala neuropati pada GTG adalah proses penelitian ini cukup lama yaitu 56,57±10,33 bulan.
glikosilasi non-enzimatik di mana terjadi perubahan Meskipun sensitivitas ankle reflex cukup tinggi
fisika-kimia sifat-sifat sel dan membentuk AGE tetapi kerugian dari hanya mengandalkan hilangnya
yang mengendap pada jaringan dan protein-protein atau menurunnya ankle reflex pergelangan kaki untuk
tubuh yang turn-over-nya lambat seperti: kolagen diagnosis neuropati periferal adalah prevalensi tinggi
dan mielin.45 AGE merupakan produk glikasi non- absen refleks pergelangan kaki bahkan populasi
enzimatik dan oksidasi protein dan lipid. Protein yang normal.15 Hal ini mungkin terjadi karena penurunan
dirusak oleh AGE akan mengubah struktur dan fungsi ankle reflex dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain
jaringan, sehingga terjadi penurunan elastisitas dinding obesitas, edema, kekurangan nutrisi dan obat–obatan
pembuluh darah. Pada DM, akumulasi AGE secara seperti beta blocker. Peningkatan prevalensi penurunan
umum mempercepat terjadinya neuropati.46 AGE yang ankle reflex berhubungan dengan peningkatan usia,
berikatan dengan receptor AGE (RAGE) akan memicu dibuktikan dengan sebuah studi yang melibatkan 1.074
pembentukan reactive oxygen species (ROS) intraseluler, pasien dewasa normal, penurunan ankle reflex meningkat
yang selanjutnya akan mengaktivasi NF-(kappa) B.47 pesat dari 15% pada kelompok usia 40-50 tahun dan
Aktivasi NF-(kappa)B akan mengaktifkan jalur protein meningkat lagi hingga 80% pada usia 90-100 tahun.54
kinase C (PKC) yang merupakan mekanisme tambahan Alat diagnostik DNE-Ina memiliki sensitivitas yang
di mana hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada lebih baik dibandingkan DNS-Ina terhadap MCS karena
jaringan yang rentan komplikasi. Aktivasi jalur PKC DNE-Ina tidak hanya terdiri dari komponen sensorik saja
menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler seperti DNS-Ina namun juga terdapat komponen motorik
sehingga menyebabkan hipoksia, angiogenesis, (kekuatan otot quadrisep femoris, otot tibialis anterior
penebalan membran basalis dan proliferasi endotel. dan ankle reflex). Komponen large motorik (penurunan
Perubahan dalam aliran darah neurovaskular ini ankle reflex, kekuatan otot tibialis anterior, otot quadrisep
merupakan sumber peranan PKC pada neuropati. femoris) dibandingkan komponen large sensorik pada
Aktivasi PKC juga mengganggu fungsi pompa Na-K DNE-Ina (penurunan sensasi ibu jari kaki terhadap
ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi posisi, penurunan sensasi ibu jari kaki terhadap raba dan
saraf.48 vibrasi) memiliki perbandingan yang sama (3:3) namun
Hasil penelitian menunjukkan frekuensi tungkai salahsatu komponen motorik (penurunan ankle reflex)
bawah lebih banyak daripada tungkai atas. Diabetes memiliki sensitivitas yang tinggi yaitu 78,05% (Tabel
melitus merupakan suatu kondisi yang bersifat sistemik 5) sehingga akan mempengaruhi tingginya sensitivitas
sehingga semua bagian dari tubuh memiliki risiko untuk DNE-Ina terhadap MCS.
terjadi neuropati diabetik. Gambaran neuropati DM Neuropati diabetik tipe motor adalah suatu keadaan
yaitu neuropati yang mengenai serabut saraf terpanjang terganggunya saraf motorik yang menyebabkan
terlebih dahulu, sehingga tipe neuropati ini seringkali gangguan gerak seperti berjalan dan menggerakkan
disebut length-dependent diabetic polyneuropathy tangan yang disebabkan oleh DM yang terkadang
(LDDP). 49 Hal tersebut menjadi alasan mengapa muncul nyeri yang bersamaan sehingga akan menambah
gangguan paling nyata di tungkai bawah, meskipun pada kondisi kelemahan otot, atrofi dan akhirnya terjadi

62
Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

deformitas.48 Kondisi neuropati motorik disebabkan mengalami beberapa perubahan yang menyebabkan
oleh proses multipel yang menyebabkan kerusakan large disintegrasi struktur serta degradasi kimia yang lengkap.
myelinated dan small myelinated dan nonmyelinated Perubahan juga terjadi pada badan neuronal. Retikulum
fiber baik oleh proses vaskular, mekanik maupun proses endoplasmik kasar mengalami disagregasi dan badan
metabolik.55 Hasil spesifisitas DNS-Ina dan DNE-Ina sel membulat. Sitoplasma menjadi lebih bening dan inti
yang kurang terhadap NCS sensorik maupun motorik bergeser ke tepi sel. Proses ini disebut chromatolysis
ini juga disebabkan karena tidak semua kerusakan sentral dan menunjukkan aktivasi sintesis protein
saraf akan bermanifestasi klinis sehingga neuropati dalam usaha meregenerasi akson. Protein sitoskeletal
dapat berupa neuropati simtomatik maupun neuropati dan material lain menuju akson. Sel Schwann yang
asimtomatik.33,56 mengalami kerusakan juga dapat berproliferasi kembali
Hasil validitas DNS-Ina memberikan informasi dan membentuk mielin yang baru (demielinisasi).
bahwa alat ini mempunyai sensitivitas yang tinggi Derajat regenerasi dan pemulihan tergantung beratnya
akan tetapi spesifisitas kurang terhadap pasien DM, kerusakan.60
hal ini mempunyai arti bahwa DNS-Ina mempunyai Alasan lain yang menyebabkan sensitivitas dan
kemampuan skrining yang baik akan tetapi kurang dalam spesifisitas DNE tidak dapat 100% antara lain: Saat
diagnostik sedangkan DNE-Ina memperoleh hasil yang pemeriksaan sensitivitas terhadap raba dan tusukan
tinggi pada spesifisitasnya namun sensitivitasnya rendah, jarum pada DNE nilainya dianggap tidak normal apabila:
hal ini mempunyai arti bahwa DNE-Ina mampu sebagai turun atau hilang, sedangkan reaksi hiperalgesia atau
alat diagnostik neuropati DM yang spesifik pada pasien alodinia tidak dinilai. Pemeriksaan vibrasi pada DNE-
DM.56 Sebagai alat diagnostik, harus memiliki nilai Ina menggunakan garputala 128 Hz padahal terdapat
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, untuk itu dapat pemeriksaan vibrasi yang lebih objektif daripada
digunakan kombinasi antara DNS-Ina dan DNE-Ina. garputala dengan menggunakan vibration perception
Beberapa alasan DNS-Ina dan DNE-Ina memperoleh treshold (VPT) karena besarnya vibrasi yang diberikan
hasil yang tidak dapat 100% untuk mendiagnosis ND bisa diukur. VPT akan mendiagnosis neuropati apabila
dibanding NCS adalah tidak semua gejala dan tanda besar vibrasi yang diberikan lebih dari 15 volt pasien baru
yang diakibatkan oleh adanya disfungsi dari large fiber bisa merasakan adanya getaran. Pemeriksaan pinprick
dieksplorasi dalam skor DNS-Ina maupun DNE-Ina. menggunakan jarum pentul masih ada peran subjektif
Gejala dan tanda large fiber yang dieksplorasi pada skor saat pemeriksaan karena tekanan yang diberikan bisa
DNS-Ina dan DNE-Ina meliputi rasa seperti kebas, dan tidak konsisten. Ada alat yang lebih baik untuk
ketidakkokohan, kekuatan otot, ankle reflex, sensitivitas memeriksa adanya kelainan neuropati yaitu menggunakan
terhadap posisi, raba dan vibrasi sedangkan gejala dan semmens-weinstenn monofilament (SMWF) dengan
tanda large fiber yang tidak dieksplorasi oleh kedua skor menggunakan alat berupa monofilamen 10-gram (g)
tersebut meliputi kram dan rasa kelemahan, pemeriksaan untuk menilai sensasi pada kaki. Cara pemeriksaan
sensitivitas terhadap suhu, pemeriksaan atrofi otot dan dengan menempatkan benang nilon monofilamen pada
tonus otot.57 telapak kaki sampai mulai membengkok dan tahan
sampai 3 detik. Pada orang yang tidak neuropati akan
Alasan lain yang menyebabkan sensitivitas dan
merasakan adanya tusukan monofilamen. Jika tidak
spesifisitas DNS-Ina tidak dapat 100% antara lain:
dirasakan dalam setidaknya empat dari sepuluh area
tidak semua pasien neuropati DM memiliki gejala
pada telapak kaki yang telah ditetapkan, maka dapat
(asimtom). Penelitian yang dilakukan oleh Ahmed et
diasumsikan bahwa orang tersebut menderita neuropati
al.58 melakukan penelitian pada 700 pasien neuropati
DM. DNE-Ina juga hanya memeriksa ekstremitas kanan
DM yang diperiksa dengan menggunakan semmens-
saja, padahal neuropati DM bisa bersifat mononeuropati
weinstenn monofilament (SMWF), 14,4% di antaranya
atau polineuropati. Mononeuropati bisa terjadi di sebelah
tidak memiliki gejala neuropati (asimtom). Penelitian
kanan maupun kiri.60
lain yang dilakukan oleh Odike et al. 59 pada 120
pasien neuropati DM yang diperiksa menggunakan Alasan yang lain bahwa NCS merupakan alat yang
bio-theisometry, 30,8% di antaranya asimtom. Selain cukup baik untuk menilai fungsi serabut saraf yang
itu, pertanyaan-pertanyaan komponen DNS: “apakah bermielin, namun tidak untuk serabut saraf yang tidak
ada gejala-gejala tersebut dalam 2 minggu terakhir?”. bermielin. Kimura61 menjelaskan bahwa saraf dengan
Padahal simtom neuropati DM bisa bersifat reversibel serabut A mempunyai lapisan mielin yang paling tebal,
namun kelainan anatomisnya tetap ada (asimtom) sehingga merupakan penghantar impuls terbaik. Serabut
dikarenakan badan sel saraf memiliki kemampuan saraf A inilah yang selalu diperiksa pada pemeriksaan
memelihara akson melalui aliran aksoplasma. Bila akson ENMG, sedangkan serabut C adalah serabut yang
rusak, maka bagian distalnya, termasuk selubung mielin, terkecil dan tidak memiliki lapisan mielin, serabut ini

63
 Berkala Neurosains, Vol. 15, No 2, Juni 2016

mempunyai fungsi penghantar rasa nyeri dan suhu, oleh Kedokteran Universitas Airlangga SMF RSU DR. Sutomo
karena serabut C terlalu kecil, maka tidak mampu terekam Surabaya: Erlangga press; 2003.p.47-49.
pada pemeriksaan ENMG. Beberapa studi menemukan 12. Taksande, Ansari, Jaikishan, et al. The diagnostic sensitivity
and reproducibility of the clinical physical examination signs in
bahwa sebagian besar penderita polineuropati tidak hanya patients of diabetes mellitus for making diagnosis of peripheral
mengenai large fiber saja namun sering juga mengenai neuropathy. Journal of Endocrinology and Metabolism.
small fiber.61 Penelitian oleh Jimenez et al.62 menunjukkan 2010;1:21-26.
49% pasien asimtom neuropati DM memiliki kelainan 13. Melar E, Kiziltan, Aysegul G, Gunes K, Ali A, Nurten U.
pada NCS. Canals et al.63 membuktikan pada pasien Peripheral neuropathy in patients with diabetic foot ulcers:
Clinical and nerve conduction study. Journal of the Neurological
simtomatik, kelainan aksonal berperan sangat besar Sciences. 2007;258:75–79
sedangkan pasien asimtomatik, kelainan demielinisasi 14. Jayaprakash P, Bhansali A, Dutta P, Anantharaman A,
yang paling berperan. Shanmugasundar G, & Ravikiran M. Validation of methods in
evaluastion of diabetic peripheral neuropathy. Indian J Med.
2011;3:645-649.
SIMPULAN 15. Meijer G. Clinical Diagnosis of Diabetic Polyneuropathy with
Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa skor DNS- the Diabetic Symptom and Diabetic Neuropathy Examination
Ina dan DNE-Ina sebagai skor diagnostik klinik neuropati Scores. Diabetic Care. 2003;26:697-701.
16. Cohen D, Neil H, Thorogood M , Mann J. A population-based
diabetik untuk pasien DM memiliki reliabilitas inter-
study of the incidence of complication associated with type 2
rater yang baik dan kombinasi keduanya memiliki nilai diabetes in the elderly. Diabetic Med. 8:928-933.
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Skrinning dan 17. World Health Organization. Diabetes Mellitus: Report of a WHO
kegiatan survei neuropati DM lebih akurat menggunakan Study Group. Tech Rep Ser. 1985;727:1-113.
DNS-Ina sedangkan diagnosis dan pemilihan terapi 18. Gebel E. How diabetes differs from men and moman. American
neuropati DM dapat dipastikan dengan menggunakan diabetes association. Diabetes forecast. 2007;66(4):836-844.
DNE-Ina. 19. Manavathi B and Kumar R. Steering estrogen signals from the
plasma membrane to the nucleus: Two sides of the coin J Cell
Physiol. 2005;10(3):20011-20551.
DAFTAR PUSTAKA 20. Kiziltan M, Benbir G, Akalin M. Is diabetic dermopathy a sign
for severe neuropathy in patients with diabetes mellitus? Nerve
1. Show JE, Sicree RA, Zimet PZ. Global Estimates of Diabetes
conduction studies and symptom analysis. Clin Neurophysiol.
for 2010 and 2030. International Federation. Diabetes Research
2006;117:1862-1866.
and Clinical Practice. 2010;87:4-14.
21. Alberti SG, Zimmet G. The IDF Consensus worldwide definition
2. Ziegler D. Painful diabetic neuropathy avantage of novel drugs
of the metabolic syndrome. Diabetes UK. 2006;605:23-40.
over old drugs? Diabetes Care. 2009;32(4):20-23.
22. Hsueh W, Anderson P. The endothelial cell and the
3. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies:
vascular complications of diabetes mellitus. Hypertension.
A statement by The American Diabetes Association. Diabetes
1992;116(20):253-263.
Care. 2005;28:46-50.
23. Cohen D, Neil H, Thorogood M, Mann J. A population-based
4. Gooch C and Tanya F. Peripheral neuropathies in current
study of the incidence of complication associated with type 2
diagnosis & treatment in neurology. New York: Mc Graw Hill;
diabetes in the elderly. Diabetic Med. 1991;8:928-933.
2007.p.171-173.
24. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton S, et al. Vascular risk factors and
5. Boulton AJM, Rayaz AM, Joseph CA, Jay MS. Diabetic somatic
diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2002;352(2):341–350.
neuropathy. Diabetes Care. 2004;27(6):1458-1486.
25. Duby J, Campbell RK, Setter SM, White JR, Rasmussen KA.
6. Dyck PJ. Human diabetic endoneural sorbitol, fructose and
Diabetic neuropathy an intensive review. Am J Health-Sys
myoinositol related to sural nerve morphometry. Ann Neurol.
Pharm. 2004;61:160-76.
1992;6:590-596.
26. Singleton A, Gordon S, James, et al. Microvascular Complications
7. American Diabetes Association & American Academy of
of Impaired Glucose Tolerance. Diabetes. 2003;52(12):22-32.
Neurology. Consensus statement: Report and recommendations
of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. Diabetes 27. Donofrio PD, Albers JW. Polyneuropathy: classification by
Care. 1988;11(7):592-597. nerve conduction studies and electromyography. AAEM.
1990;13(6):889-903.
8. D a a d H A . D i s c o r d a n c e B e t w e e n S y m p t o m s a n d
Elektrophisiological Testing in Saudi Diabetics. Bahrain Med 28. Bales and Meals R. Peripheral Neuropathy of the Upper
Bull. 2002;24(1):10-12. Extremity Department of Orthopedics, University of California.
Los Angeles: Indie press; 2009.p.32-37.
9. Asad A, Hameed MA, Khan UA, Ahmed N, Butt MA.
Reliability of the neurological scores for assessment of 29. Adams RD, Victor M, Ropper AH. The endocrine myopathies.
sensorimotor neuropathy in type 2 diabetics. J Pak Med Assoc. Principles of neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill;
2010;60(3):166-170. 1997.p.1440-1442.
10. Soegondo S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini. 30. Smith AG, Singleton JR. Impaired glucose tolerance and
Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Pusat Studi Diabetes neuropathy. Neurologist. 2008;14(1):23-29.
dan Lipid RSCM. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas 31. Asad A, Hamed MA, Khan A, et al. Comparison of nerve
Indonesia; 2004.p.98-112. conduction studies with diabetic neuropathy examination score
11. Poernomo H. Dasar Pemeriksaan Konduksi Saraf. Petunjuk in Type-2 diabetics for detection of Sensorimotor. J Pak Med
Praktis Elektrodiagnostik. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Association. 2009;30(2):120-129.

64
Yuanita M., A. Asmedi, Abdul G.: Diabetic Neuropathy Symptom-versi Indonesia dan ...

32. Preston DC, Shapiro BE. Electromyografi and Neuromuscular 48. Uribarri J and Tuttle KR. Advanced Glycation End Products
Disorder. Clinical Electrophysiologic Correlation. Boston: and Nephrotoxicity of High-Protein Diets. Clin J Am Soc
Butterworth-Heinemann; 1998.p.241-246. Nephrol. 2006;63(1):1293–1299.
33. Basuki M. Anatomi dan Fisiologi. Petunjuk praktis 49. Baido RD. Neuropati perifer pada penderita diabetes mellitus.
elektrodiagnostik. Surabaya: Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar:
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/SMF RSU DR. Surya Timur press; 2011.p.8-11.
Sutomo. Negara press; 2003.p.75-77. 50. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic
34. Yikuan X. Mechanism for chronic pain geration. Chinese Neuropathy: Mechanisms to management, Pharmacology &
Science Bulletin. 2000;45(9):775-783. Therapeutics. 2008:120;1-34.
35. Devor M, and Wall PD. Cross-excitation in dorsal root ganglia 51. Said G. Diabetic Neuropathy-A review. Nat Clin Pract Neurol.
of nerve injury and intact rats. AJP-JN Physiol December. 2007;3(6):331-340.
1990;64(6):1733-1746. 52. Kopth and Patel. Guide to Pain Management in Low-Resource
36. Raminsky M. Ephatic Transmission Between Single Nerve Sourching. International Association for the Study of Pain.
Fibres in The Spinal Nerve Roots of Dystrophic Mice. Journal Seattle: Urban press; 2000.p.102-105.
of Physiol. 1980;305:171-169. 53. Jacob. Peripheral Neuropathy. Medifocus Guide. Create
37. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Brill V. Simple screening Space Independent Publishing Platform. 2010; 800:17-20.
tests for peripheral neuropathy in diabetes clinic. Diabetes Care. 54. Bowditch MG, Sanderson P, Livesey JP. The significance of
2001;24(2):250-256. an absent ankle reflex. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:276–
38. Trippe B. Diabetic Peripheral Neuropathy: The Forgotten 279.
Complication And New Therapeutic Approaches. Supplement 55. Said G. Diabetic Neuropathy-A review. Nat Clin Pract Neurol.
To Review Of Endocrinology. 2009;23(2):101-123. 2007;3(6):331-340.
39. Dobretsov M, Romanovsky D, Stimers JR. Early diabetic 56. Pusponegoro HD, Wirya W, Pudjiadi AH, Zulkarnain SZ.
neuropathy: Triggers and mechanisms. World J Gastroenterol. Uji Diagnostik. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis.
2007;13(2):175-191. Jakarta: CV Sagung Seto; 2010.
40. Basuki dan Ermawati. Uji sensitivitas dan spesitivitas Diabetic 57. Ahmed SR, Zuberi BF, Afsar S. Frequency of Sensory
Neuropathy Examination score dan Modified Diabetic Neuropathy in Foot of Asymptomatic Type2 Diabetic Patients
Neuropathy Examination score terhadap pemeriksaan Using Semmes-Weinstein Monofi lament. Pak J Med Sci.
elektromiografi pada penderita polineuropati DM. FK Unair. 2009;25(3):349-352.
Surabaya: ITS press; 2007. 58. Odike MA, Ajaero CA, Oli JM. Is asymptomatic peripheral
41. Kanchanaraksa. Evaluation of Diagnostic and Screening Tests. neuropathy present in Nigerian diabetic patients? An
Validity and Reliability. John hopkins University. Maryland: assessment using the United Kingdom screening test (UKST)
Hope press; 2008. and bio-thesiometry. Afr J Med Med Sci. 2008;37(3):265-
42. Fleiss J. Statistical methods for rates and proportions. New York: 271.
John Wiley; 198;66(2);6-17. 59. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus et al. Prevalence of
43. Smith AG, Singleton JR. Impaired glucose tolerance and polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated
neuropathy. Neurologist. 2008;14(1):23-29. with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/
44. Haslbeck M, Luft D, Neundörfer B, Stracke H, Ziegler D. The KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes care.
Therapy and Follow-up of Sensorimotor Diabetic Neuropathy 2008;31(3):464-469.
Diagnosis, Therapy and Follow-up of Diabetic Neuropathy. 60. Ginsberg, L. Lecture Notes. Neurology. 2005;8:181-182.
Cologne: committee of the German Diabetes Association 61. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases on Nerve and Muscle.
(DDG); 2004.186(2):672-675. Principles and Practice. 2nd edition. Philadelphia: FA Davis
45. Tjokroprawiro A. Diabetes mellitus and syndrome 32 (A step Company; 1989.p.83-104.
forward to era of globalisation). JSPS-DNC symposium. 62. Jimenez C, Grekin, Leyton, et al. Thermal Threshold:
Surabaya: Surabaya press; 2003.p.1991-1996. Research Study on Small Fiber Dysfunction in Distal Diabetic
46. Haffner SM. The importance of hyperglycemia in the non fasting Polyneuropathy. Neurological and microvascular function.
state to the development cardiovasculer state. Endocrine Review. Journal of Diabetes Science and Technology. 2012;6(1):177-
2003;19(5):583-592. 183.
47. Wright, E, J.L Bacon dan L.C Glass. Oxidative Stress in Type 63. Canals J, Povedeno M, Montero J, Pradas J. Diabetic
2 Diabetes: The Role of Fasting and Postprandial Glycemia. polyneuropathy. Axonal or demyelinating?. Neurophysiol.
Int J Clin Pract. 2006;60(3):308–314. 2002;42(1):32-36.

65