BAB III
LAPORAN KASUS
Tempat Praktek : RSUD Palembang BARI
Tanggal Praktek : 01 Oktober 2019
Pengkajian Dilakukan : Tanggal 02 Oktober 2019 jamn 10.00 WIB
1. Identitas Klien
Inisial : Tn. D No RM : 580707
Usia : 33 Tahun Tgl Masuk : 30 Sept 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : klien dan istri
Alamat :Kertapati Keluarga Terdekat : Apriyandi
No Telepon :081287890185 status : Kakak
Status :Menikah Alamat : Kertapati
Agama :Islam No Telepon :-
Suku :Sunda Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Serabutan Pekerjaan :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengatakan 3 hari mimisan, demam, pusing sebelah kiri.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengatakan Nyeri post operasi di sekitar nasal
Provaiking : nyeri bertambah saat pasien membuka mulut dan
berkurang saat tidur Quality : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
jarum
Regio : daerah nasal
Scala :3
Time : saat makan dan berbicara
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
pasien menderita tumor sinonasal
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami: sinusitis
a. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis dan waktu) : pasien mengatakan pernah operasi
sinusitis
tahun 2013
c. Penyakit (kronis dan akut) : kronis
d. Terakhir masuk RS : 2013
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Pasien mengatakan tidak ada alergi
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi tambahan
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok Sehari 5-6 batang 1 hari 1 bungkus -
b. Kopi 1 hari 3 kali 1 hari 3 cangkir -
c. Alkohol - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -
3. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis atau tumor sinonasal.
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat
sampai pengambilan kasus kelolaan)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................
5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan dari sinusitis hingga
menjadi tumor.
Masalah keperawatan:
Kurang pengetahuan
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( √ ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab( ), pucat( - ),sianosis( -),labio/palatoskizis( - ),
stomatitis ( - )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi( - )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( - ), Caries( - )
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris( √ ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( √ ),
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 56 kg BB sakit: 52
kg
Program Diit RS : diet cair
Makanan yang disukai : nasi goreng.
Selera makan : normal/ bagus
Alat makan yang digunakan : sendok
Pola makan( 3 x/ hari) :.teratur 3x/ hari
Porsi makan yang dihabiskan : habis
Pola Minum .9.gelas/hari) jenis air minum :air putih
Intake Makanan : saat pengkajian klien makan diit
cair dengan disuapi, karena klien
masih susah untuk membuka mulut.
Intake Cairan : klien minum mandiri.
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( - ),
kembung( - ), asites( - ),
Palpasi : massa ( √ ), nyeri ( √ )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 28 x/mnt
Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( √ )
BAB : warna kekuningan Frekuensi 2 x/hari
Konsisitensi:padat lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )
Konstipasi ( - )
Data Tambahan :
.tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK : normal
b. Warna : bening
c. Konsistensi : cair
d. Frekuensi : 8 x/ hari
e. Urine Output : - cc
f. Penggunaan Kateter : -.
g. Vesika Urinaria: Membesar - .Nyeri tekan -
h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia
( - ), Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )lan nafas:
Sputum ( - ), warna sputum ( - ) konsisitensi: -
Batuk ( - ) frekuensi: -
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( - ), pigeon
chest/dada burung( - ) benjolan ( - ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 20 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( - ), taktil fremitus( - )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( - ), hiper sonor( - )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( √ ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( - ), Amforik (- ), Cog Wheel
Breath Sound ( - ) metamorphosing breath sound ( - )
Suara Tambahan: Ronki ( - ), pleural friction( - )
Data Tambahan:
Saat pengkajian klien tampak ada perban yang menutupi hidung sehingga
pernafasan melalui mulut.
Klien mengatakan nyeri di sekitar hidung
Masalah keperawatan:
Pola nafas tidak efektif
4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: -.jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( - ), pergerakan sendi:. bagus
ROM ( Range Of Motion):
mandiri
Kekuatan Otot : 5
Kelainan Otot: tidak ada
Tonus/aktifitas
Aktif ( - ) Tenang ( √ ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
Menagis keras ( - )lemah ( - ) melengking (- ), Sulit menangis ( - )
Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili( - )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + (√ ), - ( )
Kernig : + ( √ ), - ( )
Brudzinsky : + (√ ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( √ ), - ( )
Triceps : + ( √ ), - ( )
Patella : + ( √ ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( ), pekak( √ )
Auskultasi: HR 80.x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi :..2.x/hari
Sikat gigi :...2..x/hari
Ganti Pakaian :..2.x/hari
Memotong kuku :.1.x/minggu
DATA TAMBAHAN :
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( - ),sedang( √ ),berat ( - ), pucat ( - ), sesak ( - ),
kejang( - )
1. Kepala
a. Rambut: warna.hitam .mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu(
- )
b. Kelainan bentuk kepala...tidak ada
2. Mata
Mata: jernih( - ), mengalir(-), kemerahan( - ), sekret(- )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( - ), 6/ tak terhingga( - ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( - ), miosis( - ), midriasis( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( √ ), negatif(- ),kiri negatif( -)
positif(√ ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( √ ), anemis( - )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( - )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( - ) Sekret( - )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( - ) Sekret ( - )
Nafas cuping hidung ( - )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )
Data Tambahan
tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : klien mengatakan
tidak menyangka memiliki sakit tumor
Persepsi klien terhadap dirinya : klien mengatakan yakin akan sembuh
Konsep diri : baik
Tingkat kecemasan : cemas ringan
Citra Diri/Bodi image:. Baik
Data tambahan
.tidak ada
Masalah keperawatan:
.tidak ada
7. Peran Hubungan
Budaya: baik
Suku: sunda
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : bahasa Palembang
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : baik
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
8. Seksualitas Dan Reproduksi
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( √ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( - ), atresia ani( - )
Riwayat kehamilan dan kelahiran : -
Data Tambahan
.tidak ada.
Masalah keperawatan:
Tidak ada
9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.15
E :3
V :4
M :5
Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
10. Prinsip Hidup
Budaya : baik
Spritual / Religius : baik
Harapan : pasien mengatakan ingin segera pulang dari
RS dan
sembuh dari sakit yang dideritanya
Psikososial : baik
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif…(√)… Tidak kooperatif………….
c. Status emosional
Tenang…√….. Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri………
Tidak sabar…… lainnya:…………..
Data Tambahan
Tidak ada.
Masalah keperawatan:
Tidak ada.
11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( - ), Somnolen ( - ),
Sopor ( -),Soporocoma ( - ) Coma ( - )
TTV : Suhu.36,8 O C, Nadi 83 x/min, TD100/60 mmHg, RR 20 x/min
Warna kulit : sawo matang
Sianosis ( - ), I kterus (- ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ),
oedema( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( - )
Data Tambahan
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada
12. Kenyamanan
Provaiking : nyeri bertambah saat pasien membuka mulut dan
berkurang saat tidur Quality : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
jarum
Regio : daerah nasal
Scala :3
Time : saat makan dan berbicara
Data Tambahan:
Pengkajian dilakukan sehari setelah post operasi sehingga pasien
mengalami nyeri di sekitar nasal dengan skala 3.
Masalah keperawatan:
Nyeri akut
Terapi
Tanggal Terapi :
Cara
N Nama Dosi Golongan Kontra
Pemberia Indikasi
o Terapi s Obat Indikasi
n
1. Cefotaxime 2x1 IV Antibiotik Untuk Pengawasa
mencegah n Klinis
infeksi
setelah
operasi
(pembedaha
n)
2. Ondansetro 2x1 IV Antiemetik Untuk Pengawasa
mencegah n Klinis
n
seta
mengobati
mual dan
muntah
3. Ranitidine 2x1 IV Antihistami Penderita
n yang
diketahai
hipersensiti
f ranitidine
4. Ketorolac 3x30 IV Analgetik Penderita
mg yang
diketahai
hipersensiti
f ketorolac
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( 21-09-2019 )
USG (-)
EKG (-)
Rontsen (-)
EEG (-)
Dll : tidak ada
