Infectia cu Epstein Barr virus

Mononucleoza Infectioasa

Dr Violeta Briciu
UMF Iuliu Hatieganu Cluj Napoca
 Etiologie

Virusul Epstein Barr

•Membru al familiei Herpesviridae, subfamilia Gammaherpesvirinae

•Agentul etiologic al mononucleozei infectioase (MI)

! boala contagioasa caracterizata prin febra, odinofagie, limfadenopatie si
limfocitoza atipica.

• asociat cu tumori umane

! carcinom nazofaringian
! boala Hodgkin
! limfomul Burkitt
! limfomul cu celule B (la pacienti imunodeprimati).

•boala limfoproliferativa
!PTLD- Post Transplant Limfoproliferative Disease
!Terapie imunosupresoare
 Epidemiologie

Distributie
! Infectia are distributie globala, sporadica

Sursa de infectie
! exclusiv umana
! pacienti cu MI acuta sau recenta
! 10-20 % din adultii sanatosi

Transmitere Poate fi transmis prin:

EBV este prezent in: ! sarut
! saliva ! obiecte contaminate cu saliva
! secretii nazo-faringiene ! transfuzii de sange
! sange ! transplant.

•In tarile cu standard ↓ de igiena, MI este achizitionata in primii ani de viata.

• In tarile dezvoltate – intre 15-24 ani.
 Patogeneza

Raspunsul imun
! Mediat celular: CD8, NK.
! Umoral:
! Atc anti antigen al capsidei virale
! Atc IgM heterofili
! Atc anti Tr, L.

• Limfocite B infectate latent

• nivele ↓ de exprimare ale proteinelor
virale → scapa de detectia celulelor T
citotoxice CD8.
 Tablou clinic

Incubatia: 4-6 saptamani.

Triada care ridica suspiciunea de MI:
! febra (38-39°C, 10-14 zile)
! odinofagie
! limfadenopatie – ganglioni simetrici,
non-aderenti, nedurerosi/ usor sensibili,

La sugar si copil
!Asimptomatic sau faringita

Adolescent
!75% din infectiile cu EBV sunt
simptomatice.
 Tablou clinic

Faringita
!Amigdale hipertrofiate + exudat
!Faringita pseudomembranoasa.

Eruptie (5-10 %)
!maculara, petesiala, scarlatinaforma,
urticariana, ≈ eritemul multiform.
!30-100% din pacientii tratati cu ampicilina.

Hepatita mononucleozica (80-90% din cazuri)

!Nu evolueaza spre afectare hepatica cronica

Splenomegalia
! in saptamana a-2-a si a 3-a de boala.

• simptomele persista pentru 2- 4 saptamani.

• starea de rau si dificultatile de concentrare – luni.
 Complicatii

Sistem nervos central: Hematologice:

!meningita !anemia hemolitica autoimuna
!encefalita !granulocitopenie severa
!pareza de nervi cranieni. !trombocitopenie
!sindrom Guillain-Barre !pancitopenie
! mielita acuta transversa
!nevrita periferica

! Pot fi prima sau unica manifestare a MNI

 Complicatii

Altele:
• ruptura splinei < 0.5% din cazuri
• obstructia cailor aeriene superioare
! hipertrofia tesutului limfoid (amidgale/ vegetatii adenoidiene)
• miocardita
• pericardita
• pneumonie cu colectii pleurale
• nefrita interstitiala
• vasculita
• sindrom Duncan
 Alte manifestari ale infectiei cu EBV

• Sindromul de activare hemofagocitara

! Activarea excesiva a Ly si macrofagelor
! Infiltrarea maduvei osoase, ggl. limfatici, splina, ficat
! Fagocitoza H, PMN, Tr
! Febra, hepatosplenomegalie, pancitopenie, limfadenopatie, eruptie

• Leucoplazia paroasa a limbii

! SIDA
! Alte stari de imunodepresie
! Replicare litica a EBV
 Alte manifestari ale infectiei cu EBV

• Boli maligne asociate EBV

EBV + factori genetici si/sau de mediu
! Boala limfoproliferativa
" Proliferarea necontrolata a Ly B infectate cu EBV.
" PTLD
" Terapie imunosupresoare
! Limfom Burkitt
! Endemic in Africa Ecuatoriala, copii
! Asociere cu P. falciparium
! Limfom Hodkin
! 50 % asociere cu EBV
! Carcinom nazofaringean
! Asia, Alaska
• Asociere cu SM?
 Diagnostic

•Hematologic:
! L: 10 000 – 20 000/mm3
! Limfocite + monocite >50% L
!>10% din limfocite – atipice
!neutropenie
!trombocitopenie

•Functia hepatica
!ALAT, ASAT, FA, Bd #

•Culturi virale
!Spalatura orofaringeala sau limfocite circulante
!Cercetare
 Diagnostic
• Teste Serologice:
! Test Paul-Bunnell
- prezenta anticorpilor heterofili de tip IgM.
- Aglutineaza hematii de oaie.
! Testul Monospot
- Aglutinarea hematiilor de cal (Se=85%, Sp=100%).
! atc IgM anti capsida virala (VCA)- ELISA.
! Atc IgG anti VCA.
! Anti EA (anti antigene precoce)
• titrul creste 3 - 4 saptamani dupa debut.
• corelat cu boala severa/ carcinom nazofaringean/Limfom Burkitt
! EBV–NA
• 3-4 saptamani dupa debut
• persista toata viata.
• Diagnostic molecular- PCR
Diagnostic diferential?
 Tratament

• Spitalizarea nu este obligatorie

•Masuri suportive:
!Repaus la pat in perioada febrila
!Dieta conform tolerantei digestive
!Terapie anti-inflamatorie
•Absenta unei terapii antivirale eficiente
!Acyclovir, ganciclovir, foscarnet inhiba replicarea EBV in vitro
!Tinta este AND polimeraza virala, in timpul infectiei litice
!Infectia cu EBV - predominant latenta.
 Tratament

• Suprainfectia bacteriana a anginei

! Antibiotice: Penicilina, macrolide
• Corticosteroizi (prednison 1 mg/kg/zi, 5 zile):
! Preventia obstructiei cailor aeriene in hipertrofia amigdaliana severa
! Splenomegalie importanta
! Anemie hemolitica autoimuna
! Thrombocitopenie severa
! Complicatii severe ale SNC sau cardiace
• Evitarea activitatilor fizice excesive in timpul primei luni de boala.
• Monitorizare saptamanal pana la normalizarea formulei sangvine
• Monitorizarea serologica nu este necesara
• Preventia
! Nu exista un vaccin disponibil!
Infectia cu citomegalovirus (CMV)
 Infectia cu citomegalovirus (CMV)

Citomegalovirus (CMV) – cauza unui spectru larg de afectiuni la copil si adult

!Infectia CMV congenitala la nou-nascut
!Infectie asimptomatica la gazda imunocompetenta
!Mononucleoza infectioasa la adultul tanar.
!Manifestari clinice severe -transplantul de plaman, ficat, rinichi si cord

CMV este un β-herpesvirus, cel mai mare virus care poate infecta omul.
!multiple tulpini

Replicarea virala :
!litica
!Latenta- activarea poate aparea in conditii de imunodepresie

$ $%&
disfunctie de organ

Fara potetial oncogen.

 Epidemiologie

Infectia- 60-90% din populatia globului

Prezent in lapte, saliva, urina, fecale, sange.

Transmiterea:
!Necesita expunere repetata /prelungita /contact strans
!contact cu fluide biologice
!Transplant de organe
! transfuzii de sange.
!placenta.
 Patogeneza

Infectie primara
%
Raspunsul limfocitelor T responsabil de sindromul mononucleozic
%
Limfocite atipice in sange
%
Infectia CMV silentioasa

Raspunsul imun mediat de limfocitele T compromis

SIDA, transplant de organe/ maduva, medicatie imunosupresoare
%
Sindrom de reactivare
%
Infectie secundara
#
Reinfectie la o persoana seropozitiva
 Manifestari clinice

Infectia CMV congenitala

Boala incluziilor citomegalice

!Sindrom petesial
!hepato-splenomegalie
!icter
!Afectari multiple de organ
!Microcefalie/convulsii
!Calcifieri cerebrale
!Retard de crestere intrauterina
!prematuritate
!corioretinita

Sechele
!Hipoacuzie neuro-senzoriala
!Retard mental
! Cea mai frcventa forma de handicap neurologic
congenital de cauza infectioasa
 Manifestari clinice

Mononucleoza CMV

Complicatii
!pneumonie interstitiala/ lobara
!miocardita
!pleurita
!artrita
!hepatita
!encefalita
!anemie hemolitica
!thrombocitopenie
!granulocitopenie
!sindrom Guillain-Barré
 Manifestari clinice

Infectia CMV la gazda imunocopromisa

 Diagnostic

Modificari nespecifice in mononucleoza CMV

!ALAT, ASAT #
!limfocitoza relativa cu >10% limfocite atipice.

Detectia celulelor mari cu incluzii nucleare in sedimentul urinar

Cultura CMV pe fibroblasti umani

!Din urina sau alte tesuturi/lichide biologice
!1-4 saptamani
!Celule infectate caracteristice
!antigenele CMV in celulele cultivate
!Genom CMV in celulele cultivate
 Diagnostic

• Detectia directa a antigenelor CMV

! Anticorpi monoclonali impotriva proteinei CMV pp65
• LCR la pacienti cu poliradiculopatie
• Sange la pacientul imunodeprimat

• Diagnostic molecular- PCR

! LCR – pacienti cu encefalita/poliradiculopatie
! Pacienti transplantati

• Teste serologice
! Atc IgM/IgG ELISA
! Teste de aviditate IgG
! screening la femeia gravida
 Tratament

Rezervat pacientului imunodeprimat

1. Ganciclovir
!Derivat de guanozina
!Inhiba sinteza AND-ului viral
!5 mg/kg IV x 2 /zi, 14-21 zile
!terapie de intretinere 5 mg/kg/zi, oral.
! neutropenie, trombocitopenie
!efect teratogen - CI in sarcina
!Rezistenta dupa > 3 luni de terapie.
!Dispozitive implantabile intraocular cu eliberare lenta.

2. Valganciclovir
!Prodrog oral al ganciclovirului
!2x450 mg/zi ≈ ganciclovir 5mg/kg/zi i.v.
 Tratament

3. Foscarnet
! Un inhibitor de AND polimeraza virala
! Tulpini CMV rezistente la ganciclovir
! 90 mg/kg/zi i.v.
! toxicitate renala
! diselectolitemie

4. Cidofovir
! analog nucleotidic de citozina
! 5 mg/kg/saptamana i.v.
! Retinita CMV la pacientul cu SIDA
! Toxicitate renala
! + probenecid
 Preventie

• Consilierea femeii gravide seronegative

!Spalati mainile cu apa si sapun timp de 15-20 secunde dupa

contactul cu lenjeria/lichide biologice sau jucarii ale copiilor,
schimbarea scutecului, imbaierea /hranirea copiiilor
!Nu folositi in comun alimente, bauturi sau tacamuri cu copii
!Evitati contactul cu saliva copiilor
!Curatati jucariile care vin in contact cu urina sau saliva copiilor
 Preventie

• Utilizarea sangelui de la donori sero-negativi

• potrivirea transplantului de organe sau maduva prin serologia CMV
• donor seronegativ pentru recipient seronegativ.
• Administrarea profilactica de valganciclovir
! La recipientii de maduva sau transplant de organe
! La pacientii cu SIDA cu <100 CD4 /mm3

• Nu exista vaccin disponibil!