Deutsch - English - Franais - Italiano
Antrag auf Erteilung eines Aufenthaltstitels
Application for a Visa or Residence Permit Demande dattribution dun titre de sjour
Domanda per il conferimento di un titolo di soggiorno
Familienname
Family name / Nom de famille / Cognome
Geburtsname
Name at birth / Nom de naissance / Cognome di nascita
Vornamen
First names / Prnoms / Nomi
Geburtstag
Date of birth / Date de naissance / Data di nascita
Geburtsort
Place of birth / Lieu de naissance / Luogo di nascita
Geburtsland
Country of birth / Pays de naissance / Paese di nascita
Geschlecht
mnnlich
weiblich
unbekannt
Sex / Genre / Sesso
Male / Homme / Maschio
Female / Femme / Femmina
Unknown / Inconnu / Sconosciuto
Staatsangehrigkeit(en)
Nationality / Nationalit(s) / Cittadinanza(e)
bei mehreren Staatsangehrigkeiten sind alle anzugeben.
(If more than one, each should be stated) / (indiquer toutes les
nationalits s'il y en a plusieurs) / (in caso di pi cittadinanze
indicarle tutte)
LICHTBILD
des Antragstellers
a) jetzige
current / actuelle / attuale
Photograph
of applicant
b) frhere
LABO AGen 1 (09-2012)
former / prcdente / precedente
Photographie
du requrant
Fotografia
del richiedente
Pass oder sonstiges Personaldokument
Genaue Bezeichnung
Passport or other identification papers / Passeport ou autre
pice didentit / Passaporto o altro documento didentit
Nr.
No. / N / N
ausgestellt am
issued on / tabli le / rilasciato il
ausgestellt von
issued by / dlivr par / emesso da
gltig bis
valid until / valable jusquau / valido fino al
Rckkehrberechtigung
(falls im Pass vermerkt) nach
Authorization to return to (if entered in passport) /
Autorisation de retour en (s'il en est fait mention dans
le passeport) / Autorizzazione di ritorno a (se registrato
sul passaporto)
bis zum
valid until / valable jusquau / fino al
ja -
Wird stndiger Wohnort auerhalb der
Bundesrepublik Deutschland beibehalten
und ggf. wo ?
nein /
yes - no / oui - non / s - no
1/4
Do you intend to maintain your permanent residence outside the Federal
Republic of Germany? If so, where? /
Conservez-vous un domicile permanent en dehors de la Rpublique fdrale d' Allemagne et, le cas chant, o? /
Conserva la residenza permanente al di fuori della Repubblica Federale di
Germania, in caso affermativo, dove?
Familienstand
ledig /
Marital status / Situation de famille / Stato civile
single / married since __________ / divorced / widowed
clibataire / mari(e) depuis __________ / divorc(e) / veuf (veuve)
*) Freiwillige Angaben
*) Voluntary statement
*) Dclaration facultative
verheiratet seit
*) Indicazioni volontarie
geschieden /
verwitwet
Ehegatte**)Name
Vornamen
Geburtstag und -ort
Spouse**) Family name
Expoux(se)**) Nom
Conigue**) Cognome
First names
Prnoms
Nomi
male
female
masculin
fminin
Date / Place of birth
Date / Lieu de naissance
Data / Data di nascita
maschile femminile
Staatsangehrigkeit
Wohnort
Residence
Domicile
Abitazione
Nationality
Nationalit
Geburtsname
Cittadinanza
Name at birth
Nom de naissance
Cognome di nascita
Kinder**) Name
Vornamen
Geburtstag und -ort
First names
Prnoms
Nomi
male
female
masculin
fminin
Date / Place of birth
Date / Lieu de naissance
Data / Data di nascita
Children **) Family name
Enfants **) Nom
Figli **) Cognome
Vater des Antragstellers**)Name
LABO AGen 1 (09-2012)
Father**) (of the applicant) - Family name
Pre**) (du requrant) - Nom
Padre**) (del richiedente) Cognome
Mutter des Antragstellers**)Name
Mother**) (of the applicant) - Family name
Mre**) (du requrant) - Nom
Madre**) (del richiedente) Cognome
maschile femminile
Vornamen
Geburtstag und -ort
First names
Prnoms
Nomi
Date / Place of birth
Date / Lieu de naissance
Data / Data di nascita
Vornamen
Geburtstag und -ort
First names
Prnoms
Nomi
Date / Place of birth
Date / Lieu de naissance
Data / Data di nascita
Haben Sie sich bereits frher in
Deutschland aufgehalten?
ja -
Staatsangehrigkeit
Wohnort
Residence
Domicile
Abitazione
Nationality
Nationalit
Cittadinanza
Wohnort
Staatsangehrigkeit
Residence
Domicile
Abitazione
Nationality
Nationalit
Cittadinanza
Wohnort
Staatsangehrigkeit
Residence
Domicile
Abitazione
Nationality
Nationalit
Cittadinanza
nein /
yes - no / oui - non / s - no
Have you ever been in Germany before?
von ..................... bis ..................... in .........................................
Avez-vous dj sjourn prcdemment en Allemagne?
Ha gi soggiornato precedentemente in Germania?
from / du / dal
Wenn ja, Angabe der Zeiten und Wohnorte
von ..................... bis ..................... in .........................................
If so, enter dates and places
from / du / dal
Si oui, indiquez les dates et les domiciles
In caso affermativo, indicare i periodi e i luoghi
von ..................... bis ..................... in .........................................
from / du / dal
to / au / al
to / au / al
to / au / al
in / / a
in / / a
in / / a
Eingereist am *)
Date of entry * ) / Date d'entre *)
Data di Entrata *)
aus
from / venant de / da
Angemeldet *) - am
Registered *) - on / Enregistr *) - le
Registrato *) - il
Jetzige Anschrift:
Current address
Adresse actuelle
Indirizzo atuale
Ort
( Place / Localit / Luogo )
Strae, Hausnummer
( Street, Number / Rue, numro / Via, numero )
Kontakt
2/4
(E-Mail / Fax / Mobiltelefon
Contact / Contact / Contatto
(E-mail / Fax / Phone / tlphone / telefono)
*) Ausfllung entfllt im Ausland. *) Not to be completed if the application is made outside the Fed. Rep. of Germany.
*) Ne pas rpondre l'tranger. *) All'estero non deve essere compilato.
**) Angaben sind auch erforderlich , wenn diese Personen im Ausland verbleiben **) This information is required even if the person concerned remains abroad.
**) Renseignements indispensables, mme si ces personnes demeurent l'tranger. **) Indicazioni occorrenti anche se queste persone rimangono all'estero.
Zweck des Aufenthalts in der
Bundesrepublik Deutschland
Purpose of stay in the Federal Republic of Germany /
Objet du sjour en Rpublique fdrale d' Allemagne /
Scopo del soggiorno nella Repubblica Federale di Germania
(z.B. Besuch, Touristenreise, Studium, Arbeitsaufnahme usw.)
(e. g., visit, holiday, study, employment, etc.) /
(p. ex. visite, voyage de tourisme, tudes, travail, etc.)
(ad es. visita, viaggio turistico, studio, lavoro ecc.)
Arbeitgeber
Employer /employeur / datore di lavoro
Name der Verwandten, der Studienanstalt,
Referenzen usw.
Names of relatives, educational establishment, references, etc.
Nom des parents, de l'tablissement d'enseignement, rfrences, etc.
Nome dei parenti, dell'instituto scolastico, referenze ecc.
Deren Anschrift
Their addresses / leur adresse / indirizzo relativo
Beabsichtigte Erwerbsttigkeit
(Angabe des auszubenden Berufs)
Intended employment (occupation to be exercised)
Activit envisage (Dsignation de la profession exerce)
Impiego previsto (indicare il mestiere da svolgere)
Erlernter Beruf
Trade or profession for which trained / Profession apprise /
Mestiere imparato
Aus welchen Mitteln
wird der Lebensunterhalt bestritten?
LABO AGen 1 (09-2012)
What are your means of subsistence?
Quels sont vos moyens de subsistance?
Con quali mezzi fa fronte al sostentamento?
Besteht Krankenversicherungsschutz fr die
Bundesrepublik Deutschland?
ja -
nein /
yes - no / oui - non / s - no
ja -
nein /
yes - no / oui - non / s - no
ja -
nein /
yes - no / oui - non / s - no
Do you have health insurance that covers the Federal Republic of Germany?
Avez-vous une assurance maladie en Rpublique Fdrale d' Allemagne?
Vi tutela assicurativa contro malattie nella Repubblica Federale Tedesca?
Sind Sie vorbestraft?
Have you ever been convicted of a criminal offence? /
Avez-vous des antcdents judiciaires? / Ha gi subito condanne?
a) in Deutschland
in Germany / en Allemagne / in Germania
wann und wo?
When and where? / Quand et o? / Quando e dove?
Grund der Strafe
For what reason / Motif de la peine encourue / Motivo della condanna
Art und Hhe der Strafe
Nature and extent of the penalty / Nature et importance de la peine /
Tipo ed entit della condanna
b) im Ausland
in other countries / l'tranger / all'estero
wann und wo?
When and where? / Quand et o? / Quando e dove?
Grund der Strafe
For what reason / Motif de la peine encourue / Motivo della condanna
Art und Hhe der Strafe
Nature and extent of the penalty / Nature et importance de la peine /
Tipo ed entit della condanna
3/4
Sind Sie aus einem anderen Schengenstaat*) ausgewiesen oder abgeschoben oder ist ein Antrag
auf Erteilung eines Aufenthaltstitels abgelehnt oder
eine Einreise in das Schengengebiet
verweigert worden?
Have you been expelled or deported from another Schengen state,
had an application for a visa or residence permit rejected, or been refused
entry into the Schengen area? / Avez-vous t expuls d'un autre
pays Schengen ou refoul ou une demande dattribution dun titre de sjour
vous a-t-elle t refuse ou un voyage en dans l'espace Schengen interdit? /
Lei stato espulso oppure rimpatriato dalla da un altro paese Schengen
o stata rifiutata la sua domanda di un titolo di soggiorno o
stata negata l'entrata nello spazio Schengen?
*) Belgien, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg, Niederlande, Portugal, Spanien, sterreich, Dnemark, Finnland, Island,
Norwegen, Schweden, Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen, Slowakei, Slowenien, Tschechien, Ungarn, Schweiz, Liechtenstein
Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland ausgewiesen oder abgeschoben oder ist ein Antrag
auf Erteilung eines Aufenthaltstitels abgelehnt oder
eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
ja -
nein /
yes - no / oui - non / s - no
Have you been expelled or deported from the Federal Rep. of Germany,
had an application for a visa or residence permit rejected, or been refused
entry into the Federal Republic of Germany? /
Avez-vous t expuls de la Rpublique fdrale d'Allemagne ou refoul
ou une demande dattribution dun titre de sjour vous a-t-elle t refuse
ou un voyage en Rpublique fdrale d' Allemagne interdit? /
Lei stato espulso oppure rimpatriato dalla Repubblica Federale di Germania o stata rifiutata la sua domanda di un titolo di soggiorno o
stata negata l'entrata nella Repubblica Federale di Germania?
Ich beantrage den Aufenthaltstitel fr
Tage / Monat(e) / Jahr(e) .
I hereby apply for a visa or residence permit for __________________________ days / month(s) / year(s).
Je sollicite un titre de sjour pour ________________________ jours / mois / an(s).
Richiedo il titolo di soggiorno per ____________________________ giorni / mese(i) / anno(i) .
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Falsche oder unzutreffende Angaben im Antrag oder im weiteren Verfahren knnen meine Ausweisung aus der
Bundesrepublik Deutschland zur Folge haben ( 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz).
LABO AGen 1 (09-2012)
I declare that to the best of my knowledge the above particulars are correct and complete. Incorrect or inappropriate information given in the application or in further
procedure could result in my being expelled from the Federal Republic of Germany ( 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz). /
Je certifie que les dclarations ci -dessus ont t faites en toute conscience et qu'elles sont exactes et intgrales. Toute dclaration fausse ou inexacte dans la
prsente demande ou dans la procdure ultrieure pourrait entraner mon expulsion de la Rpublique fdrale dAllemagne ( 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz). /
Dichiaro di aver fornito le precedenti indicazioni in modo esatto e completo secondo mia miglior conoscenza e coscienza. Dichiarazioni false o non veritiere nella
domanda o nell' ulteriore procedimento possono avere per conseguenza la mia espulsione dalla Republica federale di Germania ( 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz).
Es wird darauf hingewiesen, dass Ihre persnlichen Daten, soweit diese zur Erfllung gesetzlich vorgeschriebener auslnderrechtlicher Aufgaben der
Auslnderbehrde erforderlich sind, gespeichert und entsprechend den rechtlichen Vorschriften automatisiert verarbeitet werden
Fr diese Datei wurde eine Dateibeschreibung gem 19 Abs. 2 des Berliner Datenschutzgesetzes (BlnDSG) vom 17.12.1990 (GVBl. 1991 S. 16
in der jeweils geltenden Fassung erstellt. Diese kann beim behrdlichen Datenschutzbeauftragten des Landesamtes fr Brger- und Ordnungsan
gelegenheiten Berlin (LABO) eingesehen werden.
Notice is hereby given that your personal data, as far as they are required to fulfil the tasks of the Foreigners Registration Office stipulated by the law concerning
foreigners, will be stored in a data file and automatically processed according to the legal regulations. A file description has been drawn up for this data file in
the respectively valid version according to 19 paragraph 2 of the Berlin Data Protection Act (BlnDSG) from 12/17/1990 (GVBl. 1991 p. 16). It can be viewed at the
official Data Protection Officer of the State Office for Residents and Regulatory Affairs (LABO) /
Il est rappel que les donnes sur votre identit ncessites dans le cadre des missions lgales du Service des Etrangers sont mmorises dans un fichie
et traites mcaniquement conformment la loi. Pour ce fichier, un descriptif des donnes a t cr conformment au dcret dapplication en vigueur de
larticle 19 alina 2, de la Loi du Land de Berlin sur la protection des donnes informatiques (BlnDSG) du 17.12.1990 (Journal Officiel des Lois et Dcrets du
Land 1991 p. 16). Celui-ci pourra tre consult auprs du Charg administratif de mission pour la protection des donnes informatiques de lOffice
des citoyens et des questions dordre du Land de Berlin (LABO). /
Si avverte che i Vostri dati personali, per quanto necessari per levasione delle pratiche dellufficio stranieri previste dal diritto degli stranieri, saranno memorizzati in un file presso inoltre, elaborati automaticamente in vigore alle disposizioni di legge. Per tale file stata promulgata una descrizione file di cui a
19 comma 2 Berliner Datenschutzgesetz (BlnDSG) [Legge di Berlino sulla tutela della privacy] del 17.12.1990 (GVBl. 1991 pag. 16) nella relativa versione
valida che pu essere consultata presso lufficiale delegato per la tutela della privacy dellufficio anagrafe del Land Berlino (LABO).
Ort und Datum
Place and date
Lieu et date
Luogo e data
Eigenhndige Unterschrift (Applicants signature / Signature autographe / Firma autografa
Nicht vom Antragsteller auszufllen:
Zuzug aus
BA __________ v. ___________ EZ ___________
SVv. ___________ GenKons/Botsch. _______________
g.v. _______________________________ i. R. e. Wv.
zw. / f. d. Dauer d. Besch. als
_________________________
m. Zust.
ohne Visum
4/4
geprft:
_____________________________________
Bearbeiter
