Incitations financières

et concurrence

dans les systèmes de santé

Jusqu'aux années quatre-vingt, la plupart des pays développés ont utilisé des mécanismes inflationnistes pour financer les soins, tels le paiement à l'acte pour la médecine de ville ou le prix de journée à l'hôpital. Les mécanismes de marché, la concurrence ou toute contrainte macroéconomique étaient jugés inappropriés et la gestion des systèmes de santé reposait rarement sur des incitations financières, considérées comme contraires à l'éthique médicale. Ces temps sont révolus.

La santé reste certes une préoccupation majeure par ses aspects éthiques et moraux. Mais, plus prosaïquement, parce qu'elle absorbe en moyenne 7,5 % du PNB des pays de l'OCDE (près de 12 % aux Etats- Unis), il est devenu évident un peu partout que de pareilles sommes (500 milliards de francs en France) méritaient d'être gérées. Après la crise économique de 1975, en général au début des années quatre- vingt, les principes de rémunération des hôpitaux et des médecins ont été modifiés et des régulations efficaces ont été utilisées. Ainsi, les dépenses de santé sont maintenant maîtrisées partout, excepté en France et aux Etats-Unis. L'élasticité des dépenses de soins par rapport au produit national a été ramenée à l'unité au Royaume-Uni, en Allemagne et au Japon, alors qu'elle résiste à 1,6 aux Etats-Unis et reste supérieure à 2 en France (graphique 1). Les recettes pour parvenir à ce résultat sont bien connues : enveloppes globales pour les honoraires des médecins payés à l'acte comme en Allemagne, budgets limitatifs pour les hôpitaux comme en Europe, médecins de famille payés à la capitation qui filtrent l'accès aux soins spécialisés dans les pays du Nord, liste de médicaments n'ayant pas prouvé leur efficacité et non remboursés, contrôle des dépenses de santé par le parlement ou cogestion par les caisses de maladie et les médecins. L'expérience inter-

Observations et diagnostics économiques n° 36 / avril 1991 117