패혈성 쇼크

Septic shock
패혈성 쇼크
Gabriel Metsu - La Fille malade.jpg
패혈증은 중환자실에서 위독한 환자들에게 가장 흔한 사망 원인 중 하나이다.
전문전염병
패혈증 쇼크 환자 우측 자반 혈소판 감소증

패혈성 쇼크는 장기손상이나 감염에 따른 손상인 패혈증이 위험한 저혈압과 세포대사의 이상으로 이어질 때 발생할 수 있는 치명적 질환이다.패혈증과 패혈증 쇼크에 대한 제3차 국제 컨센서스 정의(패혈증-3)는 패혈증 단독보다 특히 심각한 순환기, 세포 및 대사 이상이 사망 위험과 더 큰 관련이 있는 패혈증의 하위 집합으로 패혈증을 정의한다.패혈성 쇼크 환자는 저혈당이 없을 때 혈청 젖산염 수치가 2mmol/L(>18mg/dL) 이상이고 평균 동맥압을 65mmHg 이상으로 유지하도록 혈관압박제를 요구함으로써 임상적으로 식별할 수 있다.이 조합은 40% [1]이상의 병원 사망률과 관련이 있다.

1차 감염은 박테리아에 의해 가장 흔하게 발생하지만 곰팡이, 바이러스 또는 기생충에 의해 발생할 수도 있습니다.그것은 신체의 모든 부위에 위치할 수 있지만, 가장 일반적으로 폐, 뇌, 요로, 피부 또는 복부 [2]장기에 있습니다.그것은 다발성 장기 기능 장애 증후군(이전에는 다발성 장기 기능 부전으로 알려져 있음)과 [3]사망의 원인이 될 수 있다.

패혈성 쇼크 환자는 중환자실에서 치료를 받는 경우가 많다.면역체계가 건강한 성인들만큼 효과적으로 감염에 대처할 수 없기 때문에 그것은 어린이, 면역력이 약한 개인, 그리고 노인들에게 가장 흔하게 영향을 미친다.패혈성 쇼크로 인한 사망률은 약 25-50%[3]이다.

원인들

패혈성 쇼크는 감염이나 여러 감염 원인에 대한 체계적 반응의 결과이다.충분히 심각할 경우 패혈성 쇼크를 일으킬 수 있는 급성 감염에는 맹장염, 폐렴, 박테레미아, 게실염, 신우신염, 수막염, 췌장염, 괴사성 근막염, MRSA [4][5]및 장간막 허혈이 포함된다.

2001년에 [6]업데이트된 패혈증의 초기 정의에 따르면, 패혈증은 심박수, 호흡수, 온도, 백혈구 수에서 차질로 나타나는 감염에 부수적인 일련의 증상이다.패혈증이 말기 기능 부전, 간 기능 장애, 정신 상태 변화 또는 심장 손상 정도로 악화되면, 그 상태를 중증 패혈증이라고 한다.정맥주사액만으로는 혈압을 더 이상 유지할 수 없을 정도로 심각한 패혈증이 악화되면 패혈증 [citation needed]쇼크의 기준이 충족된다.

병태생리학

패혈성 쇼크의 병태생리학은 완전히 이해되지 않지만, 심각한 패혈증의 발병의 핵심적 역할은 감염에 대한 면역과 응고 반응에 의해 이루어지는 것으로 알려져 있다.패혈증 [7]쇼크에는 소염 반응과 소염 반응이 모두 작용한다.패혈성 쇼크는 고대사작용을 일으키는 광범위한 염증반응을 수반한다.이것은 세포 호흡의 증가, 단백질 이화, 보상 호흡 알칼리증에 [8]의한 대사 산증으로 나타난다.

패혈증 쇼크의 대부분은 그램 양성 [9]박테리아에 의해 발생하며, 그 다음으로는 내독소를 생성하는 그램 음성 박테리아에 의해 발생하지만, 진균성 감염은 패혈증 [8]쇼크의 점점 더 일반적인 원인이다.병원균에 의해 생성된 독소는 면역 반응을 일으킨다; 그램 음성 박테리아에서는 이것들은 세균막 리포다당류인 엔도톡신이다.

그램 양성

그램 양성 박테리아에서 이것들은 엑소톡신이나 엔테로톡신이며, 박테리아 종류에 따라 다를 수 있습니다.이것들은 세 가지 유형으로 나뉩니다.Type I, 세포 표면 활성 독소는 들어가지 않고 세포를 파괴하며, 슈퍼항진제와 열에 안정적인 장독소를 포함합니다.Type II, 막을 손상시키는 독소는 세포막을 파괴하여 용혈소와 포스포리파아제를 포함하고 있다.III형, 세포 내 독소 또는 A/B 독소는 내부 세포 기능을 방해하며 시가 독소, 콜레라 독소, 탄저균 치사 독소를 포함한다.(Shigella와 Vibrio cholerae는 그램 음성 유기체이다.)[citation needed]

그램 음성

그램 음성 패혈증에서는 유리 LPS가 순환하는 LPS 결합 단백질에 결합하고 복합체는 단구, 대식세포 및 호중구의 CD14 수용체에 결합한다.CD14의 관여(10pg/mL의 미세한 용량에서도)는 연관된 "Toll-like receptor" 단백질 4(TLR-4)를 통해 세포 내 신호를 발생시킨다.이 시그널링은 핵인자 카파B(NF-δB)의 활성화를 초래하고, 이는 프로염증 반응을 유발하는 많은 유전자의 전사를 이끈다.그것은 단핵 세포의 유의한 활성화와 이펙터 사이토카인의 합성의 결과였다.또한 단핵세포의 심오한 활성화와 IL-1, IL-6, TNF-α와 같은 강력한 이펙터 사이토카인의 생성을 초래합니다. TLR 매개 활성화는 침입 미생물을 효율적으로 근절하기 위해 선천적인 면역 시스템을 트리거하는 데 도움이 되지만, 그들이 생성하는 사이토카인은 내피 세포에도 작용합니다.조직인자 경로 억제제 및 트롬보모듈린과 같은 항응고 인자의 합성 저하를 포함한 다양한 효과가 있다.사이토카인의 효과는 내피세포에 [citation needed]대한 TLR-4 결합에 의해 증폭될 수 있다.

염증에 반응하여 IL-4, IL-10 길항제, IL-1 수용체, 코르티솔 등의 항염증 물질 생성 보상 반응이 일어난다.이것은 보상성 [10]항염증 반응 증후군이라고 불린다.염증 반응과 항염증 반응 모두 패혈증의 진행을 담당하며 MARS(혼합 길항제 반응 증후군)로 설명된다.이러한 과정의 목적은 염증을 적절한 수준으로 유지하는 것이다.CARS는 종종 면역체계의 억제로 이어지는데, 이것은 환자들을 2차 [7]감염에 취약하게 만든다.한때 SIRS 또는 CARS가 패혈성 개체에서 우세할 수 있다고 생각되었으며, CARS가 2파 과정으로 SIRS를 따르는 것이 제안되었다.현재 전신 염증 반응과 보상적 항염증 반응이 [10]동시에 일어나는 것으로 여겨진다.

LPS의 높은 레벨에서 패혈성 쇼크 슈퍼벤 증후군, 현재 높은 레벨에서 동일한 사이토카인과 2차 매개자는 전신 혈관 확장(저감장), 심근 수축성 저하, 광범위한 내피 손상, 전신 백혈구 유착 및 폐의 확산성 폐포 모세관 손상을 초래한다.파종성 혈관내 응고(DIC)로 절정에 이르는 응고 시스템의 응고.

광범위한 혈관 확장, 심근 펌프 기능 상실 및 DIC의 복합적인 영향으로 인한 저혈류 현상은 다른 장기 시스템 중에서도 간, 신장, 중추 신경계에 영향을 미치는 다조간 시스템 장애를 일으킨다.최근 살모넬라균의 [11]무세포 독소를 이용한 치료로 간 초미세구조에 심각한 손상이 나타났다.기본 감염(및 LPS 과부하)을 신속하게 통제하지 않으면 환자는 대개 [citation needed]사망합니다.

다른 LPS 종에 반응하는 TLR4의 능력은 임상적으로 중요하다.병원성 박테리아는 TLR4/MD-2 시스템에 의한 적절한 인식을 피하기 위해 생물학적 활성이 낮은 LPS를 사용할 수 있으며, 이는 숙주 면역 반응을 감소시키고 세균 전파의 위험을 증가시킨다.반면, 이러한 LPS는 민감한 환자에게 패혈성 쇼크를 유도할 수 없으므로 패혈성 합병증을 더 쉽게 관리할 수 있다.그러나, 매우 유사한 LPS 종들 사이의 가장 작은 구조적 차이조차 면역 반응의 활성화에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 정의하고 이해하는 것은 후자의 미세 조정과 면역 조절 [12]과정에 대한 새로운 통찰력을 제공하는 메커니즘을 제공할 수 있다.

진단.

현행 지침에 따르면 패혈증 진단을 위한 요건은 "감염의 체계적 징후와 함께 감염의 존재(가능성 또는 문서화)"[8]이다.이러한 증상에는 다음이 포함됩니다.

감염의 문서화된 증거에는 양성 혈액 배양, 흉부 X선 폐렴의 징후 또는 기타 방사선학적 또는 실험실 감염의 증거가 포함될 수 있습니다.패혈성 쇼크에서는 신부전, 간 기능 장애, 정신상태의 변화 또는 혈청 젖산염의 증가를 포함한 말기 기능 장애의 징후가 나타난다.

패혈성 쇼크는 치료에 반응하지 않는 저혈압(BP)이 있으면 진단한다.이것은 정맥 내 수액 투여만으로는 환자의 BP를 유지하기에 충분하지 않다는 것을 의미한다.패혈성 쇼크의 진단은 수축기 혈압이 90mm Hg 미만, 평균 동맥압(MAP)이 70mm Hg 미만 또는 낮은 [8]BP의 다른 원인 없이 수축기 BP가 40mm Hg 이상 감소했을 때 이루어진다.

정의.

패혈성 쇼크는 분포성 쇼크의 하위 등급으로, 가장 작은 혈관의 혈류가 비정상적으로 분포되어 신체 조직에 혈액 공급이 부족하여 허혈과 장기 기능 장애를 초래하는 질환이다.패혈성 쇼크는 특히 감염에 의한 패혈증으로 인한 분배성 쇼크를 말합니다.

패혈성 쇼크는 정맥주사로 [8]치료했음에도 불구하고 지속되는 패혈증으로 인한 저혈압으로 정의될 수 있다.저혈압은 조직관류압을 떨어뜨려 쇼크 특유의 조직저산소증을 일으킨다.대규모 염증 반응으로 방출되는 사이토카인은 대량 혈관 확장, 모세관 투과성 증가, 전신 혈관 저항 감소, 저혈압을 일으킨다.마지막으로 혈압 저하를 상쇄하기 위해 심실 확장과 심근 기능 장애가 발생합니다.

패혈성 쇼크는 패혈증, 중증 패혈증, 다발성 장기기능장애증후군(MODS)이 병태생리학 과정의 다른 단계를 나타내는 SIRS(Systemic Inviatory Response Syndrome)의 단계로 볼 수 있다.유기체가 감염에 대처하지 못하면 패혈증이라는 전신반응을 일으켜 심각한 패혈증, 패혈증 쇼크, 장기부전으로 진행되어 결국 사망에 이를 수 있다.

치료

치료는 주로 다음과 같이 구성됩니다.

  1. 정맥[13] 내 수액 주입
  2. 항생제 조기 투여
  3. 조기 목표 유도 치료[13]
  4. 신속한 소스 식별 및 제어
  5. 주요 장기 기능 장애 지원

유체

패혈성 쇼크에서 혈압이 낮아지면 관류 상태가 나빠지기 때문에 체액 소생술은 혈액량을 늘리는 초기 치료법이다.패혈증으로 인한 저혈류 증상을 보이는 환자는 최초 [5]3시간 이내에 최소 30ml/kg의 정맥 결정체를 사용하여 소생해야 합니다.초기 선택 유체로는 일반 식염수 및 수유 링거 용액과 같은 크리스탈로이드가 권장되지만, 히드록시에틸 전분 등의 콜로이드 용액의 사용은 사망률의 이점 또는 감소를 나타내지 않았다.많은 양의 수액을 투여할 때 알부민을 투여하는 것이 어느 정도 [9]효과를 보였다.그러나 수액 주입 속도가 너무 높으면 더 위험할 수 있습니다. 특정 유형의 수액은 환자의 상태 및 [14]활력징후와 함께 유량을 면밀히 모니터링해야 합니다.

항생제

치료 가이드라인은 패혈증 쇼크 인지 후 1시간 이내에 광범위한 항생제를 투여할 것을 요구하고 있다.항생제 [9]투여가 지연될 때마다 사망 위험이 약 10% 증가하므로 신속한 항균 치료가 중요하다.시간 제약으로 인해 감염의 원인이 되는 특정 미생물의 배양, 식별 및 항생제 민감도 테스트가 허용되지 않습니다.따라서, 광범위한 잠재적 원인 유기체를 포괄하는 조합 항균 치료는 더 나은 [9]결과와 연관되어 있다.임상 [10]반응에 따라 치료 기간이 짧거나 길어질 수 있지만 대부분의 환자에서 항생제는 7-10일 동안 지속되어야 한다.

혈관압축기

혈관억제제의 선택지 중 노르에피네프린은 패혈성 [15]쇼크에서 도파민보다 우수하다.노르에피네프린은 바람직한 바소프레서이며 에피네프린은 필요에 따라 노르에피네프린에 첨가해도 좋다.저용량 바소프레신은 노르에피네프린의 첨가제로도 사용될 수 있지만, 일차 치료제로 권장되지는 않는다.도파민은 빠른 심박수와 부정맥을 일으킬 수 있으며, 심장 박동이 느리고 부정맥 위험이 낮은 사람들에게만 노르에피네프린과 함께 권장된다.패혈성 쇼크에서 저혈압의 초기 치료에서 혈관압박 치료의 목표는 65mm Hg의 [9]평균 동맥압(MAP)이다.2017년 FDA는 패혈증 또는 기타 분산성 [16]쇼크가 있는 성인의 혈압을 높이기 위해 정맥주입을 위해 안지오텐신 II 주사를 승인했다.

메틸렌블루

메틸렌 블루는 이 [17][18][19][20]상태에 유용한 것으로 밝혀졌다.메틸렌 블루는 주로 성인에게 사용되었지만 [21][22]어린이에게도 효과가 있는 것으로 나타났습니다.그것의 작용 메커니즘은 일산화질소-순환 구아노신 일인산 [23]경로의 억제를 통해 생각됩니다.이 경로는 패혈증 쇼크에서 과도하게 활성화된다.메틸렌 블루는 일반적인 [24]약제에 내성이 있는 경우에 효과가 있는 것으로 밝혀졌다.이 효과는 1990년대 [25][26]초에 처음 보고되었다.

다른.

β-차단제 치료가 심박수를 조절하는 데 도움이 된다는 잠정적인 증거가 있지만, 일상적인 사용에 [27][28]대한 증거는 충분히 중요하지 않다.스테로이드제가 결과를 [29]개선하는데 유용할 수 있다는 잠정적인 증거가 있다.

폴리믹신 B-비문화 섬유 컬럼 혈류 작용이 패혈성 [30]쇼크 치료에 유익할 수 있다는 잠정적인 증거가 존재한다.현재 시험 중이며 일본과 [31]서유럽에서 사용되고 있다.

2011년 Cochrane 리뷰에서 재조합 활성화 단백질 C(드로트레코긴 알파)는 사망률을 감소시키지 않고 출혈을 증가시키지 않으므로 사용을 [32]권장하지 않았다.Drotrecogin alfa(Xigris)는 2011년 10월에 시장에서 철수했다.

역학

패혈증은 세계적으로 매년 2천만 건 이상 발생하며, 패혈증으로 인한 사망률은 선진국에서도 50%[33]에 이른다.

미국 질병통제센터에 따르면 패혈성 쇼크는 미국에서 13번째 주요 사망 원인이고 중환자실에서 가장 빈번한 사망 원인이다.최근 수십 년간 패혈성 쇼크 사망률이 증가했는데, 이는 침습적 의료 기기와 시술의 증가, 면역 결핍 환자의 증가, 그리고 노인 [citation needed]환자의 전반적인 증가 때문이다.

호스피스 치료 시설과 같은 제3차 치료 센터는 제1차 치료 센터보다 2-4배 더 많은 균혈증을 가지고 있으며, 그 중 75%는 병원에서 획득한 [citation needed]감염이다.

박테리아나 곰팡이에 의한 감염 과정은 다양하게 설명된 전신적인 징후와 증상을 초래할 수 있습니다.패혈증 쇼크 사례의 약 70%는 한때 엔도톡신을 생성하는 그램 음성 박테리아로 추적 가능했지만, MRSA의 출현과 동맥 카테터 및 정맥 카테터의 증가로 그램 양성 박테리아는 거의 일반적으로 바실리와 같이 관련되었다.심각도가 증가하는 대략적인 순서로는 균혈증 또는 균혈증, 패혈증, 중증 패혈증 또는 패혈증, 패혈증, 난치성 패혈증, 다발성 장기 기능 이상 증후군, [citation needed]사망 등이 있다.

패혈성 쇼크 사례의 35%는 요로 감염, 15%는 호흡기에서, 15%는 피부 카테터(예: 링거)에서 발생하며,[citation needed] 전체 사례의 30% 이상이 특발성이다.

패혈증으로 인한 사망률은, 특히 병원에서 필요한 약으로 신속하게 치료되지 않는 경우, 성인의 경우 약 40%, 어린이의 경우 약 25%이다.패혈증을 7일 [34]이상 치료하지 않고 방치하면 훨씬 더 심해진다.

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외부 링크