Đau dây thần kinh sinh ba (đau dây tam thoa) rất dữ dội và có thể dẫn tới tự sát. Vì thế, đau dây V là một trường hợp cấp cứu và nên tư vấn để bệnh nhân nhập viện.
Mục lục bài viết
1. Hội chứng lâm sàng
Nhiều bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba vì đường đi quanh co của mạch máu đã chèn ép rễ dây sinh ba trên đường đi ra khỏi não từ hộp sọ. Thần kinh thính giác, Viêm tai xương chũm – hay còn gọi là bệnh thối tai (cholesteatomas), phình mạch, khối u và bất thường xương cũng có thể dẫn đến chèn ép của thần kinh.
Mức độ nghiêm trọng của đau dây thần kinh sinh ba biểu hiện qua triệu chứng nhức đầu, đau như dữ dội như bị đâm hay bị “điện giật” (cluster headache). Cơn đau không kiểm soát được có liên quan tới tự sát, do đó phải được coi là một trường hợp khẩn cấp. Các hoạt động hàng ngày có thể gây đau như đánh răng, cạo râu, rửa mặt. Có thể được kiểm soát cơn đau bằng thuốc phần lớn các bệnh nhân. Khoảng 2% đến 3% bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba có bệnh đa xơ cứng (multiple sclerosis – MS). Đau dây thần kinh sinh ba cũng được gọi là tic douloureux (đau dây tam thoa).
2. Dấu hiệu và triệu chứng
Đau dây thần kinh sinh ba gây ra đau từng cơn ở những vùng được dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác. Đau thường xuất hiện ở từng bên khuôn mặt. Có tới 97% tổng số người bệnh bị đau một bên mặt hoặc xuất hiện ở cả hai bên do dây thần kinh sinh ba chi phối. Phần lớn bệnh nhân đau nhánh V2, V3, bệnh nhân đau nhánh và chiếm không quá 5%.
Trường hợp đau một bên mặt thì đau ở bên phải chiếm 57% tổng số ca. Cơn đau có tính chất đột ngột như bị shock điện kéo dài từ vài giây tới dưới 2 phút. Bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba có xu hướng tránh các kích thích vào các khu vực đau. Ngược lại, bệnh nhân có các loại đau mặt khác như rối loạn chức năng khớp thái dương hàm thường có xu hướng xoa nắn hoặc chườm nóng/lạnh vào khu vực đau.
Bệnh nhân không chịu được đau do đau dây thần kinh sinh ba phải nhập viện để kiểm soát nhanh cơn đau. Giữa các cơn đau, bệnh nhân cảm giác đau giảm nhiều có khi mất hẳn. Một cơn đau âm ỉ sau đau dữ dội cho thấy thần kinh bị chèn ép do bị tổn thương cấu trúc. Bệnh này hầu như không gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi trừ khi có liên quan đến bệnh đa xơ cứng.
Bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba thường bị trầm cảm (có thể dẫn tới tự tử), vì lo sợ nhiều các cơn đau cấp tính. Cả hai vấn đề có thể trầm trọng hơn do tình trạng mất ngủ thường đi kèm khi đau. Ở bệnh nhân đa xơ cứng có thể biểu hiện sa sút trí tuệ. Bác sĩ nên trấn an người bệnh rằng cơn đau hoàn toàn có thể kiểm soát được.
3. Cận lâm sàng
3.1. Chụp MRI sọ não, xoang
Tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán sớm của đau dây thần kinh sinh ba nên được chụp cộng hưởng từ (MRI) não và cuống nào, có và không có tiêm thuốc cản quang Radolinium, để loại trừ các tổn thương của hố sau cuống não và bệnh hủy Myelin. Chụp mạch cộng hưởng từ cũng rất hữu ích để xác nhận sự chèn ép của các mạch máu bất thường lên dây thần kinh sinh ba. Nên xem thêm hình ảnh các xoang nếu có khả năng có bệnh xoang kèm theo.
3.2. Đo nhãn áp
Nếu nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba bị ảnh hưởng, kiểm tra mắt để đo áp lực nội nhãn, chỉ định để loại trừ bệnh nội nhãn.
3.3. Xét nghiệm máu
Nên thực hiện các xét nghiệm sàng lọc bao gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, và sinh hóa máu tự động vấn hướng chẩn đoán đau thần kinh sinh ba. Công thức máu được yêu cầu để so sánh ban đầu trước khi bắt đầu điều trị bằng carbamazepine (xem mục “Điều trị”)
4. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba thường là một chẩn đoán lâm sàng đơn giản mà có thể được thực hiện trên cơ sở hỏi tiền sử và khám thực thể. Các bệnh về mắt, tai, mũi, họng và răng có thể có triệu chứng giống hoặc có thể cùng tồn tại và gây chẩn đoán nhầm.
Đau mặt không điển hình đôi khi nhầm lẫn với đau dây thần kinh sinh ba, nhưng nó có thể được phân biệt bởi các đặc tính của các cơm đau: cơn đau mặt mờ nhạt không điển hình. Trong khi đó đau dây thần kinh sinh ba rõ ràng và có biểu hiện viêm teo.
Thêm vào đó, đau dây thần kinh sinh và có tính chất định khu theo vùng mà dây thần kinh chi phối, đau mặt không điển hình thì không như vậy. Tất cả những bệnh nhân dưới 50 tuổi mắc bệnh đau dây thần kinh sinh ba đều nên kiểm tra có đa xơ cứng không.
5. Điều trị đau thần kinh tam thoa
5.1. Thuốc Carbamazepine
Carbamazepine là gợi ý đầu tiên để điều trị đau dây thần kinh sinh ba. Trên thực tế, thuốc đáp ứng nhanh với cơn đau góp phần khẳng định chẩn đoán. Giải pháp này có thể là tốt nhất cho bệnh nhân trong việc kiểm soát cơn đau, song đôi khi nó không được tiếp tục sử dụng do lo ngại các sai sót bất thường trong phòng thí nghiệm có liên quan đến nó.
Do vậy, các số liệu cơ bản bao gồm công thức máu, xét nghiệm nước tiếu, sinh hóa máu phải được xem xét trước khi sử dụng thuốc. Carbamazepine nên được chỉ định với liều thấp nếu cơn đau vẫn trong tầm kiểm soát, nên bắt đầu với liều 100 – 200 mg vào buổi tối trước khi đi ngủ trong 2 ngày.
Bệnh nhân nên được thông báo về các tác dụng phụ kèm theo bao gồm hoa mắt, ảnh hưởng thần kinh và phát ban. Thuốc được tăng liều 100 – 200 mg chia đều trong 2 ngày đảm bảo tác dụng phụ không vượt ngưỡng cho phép, cho tới khi đạt được giảm đau hoặc tống liều đạt 1200 mg/ngày.
Bắt buộc theo dõi cẩn thận các thông số tránh các trường hợp nguy hiểm đến tính mạng do rối loạn thể tích tuần hoàn mặc dù tỉ lệ xảy ra thấp. Ngừng sử dụng thuốc khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên của công thức máu bất thường hay phát ban. Sẽ rất nguy hiểm khi bệnh nhân điều trị carbamazepine không được theo dõi, vì có thể gây ra thiếu máu bất sản khi giảm đau có kết quả, nên duy trì liều carbamazepine thiểu 6 tháng trước khi giảm liều. Thông báo cho bệnh nhân trong mọi trường hợp thay đổi liều hoặc ngừng sử dụng thuốc.
5.2. Gabapentin
Gabapentin được sử dụng thay thế trong một số ít trường hợp carbamazepine kiểm soát cơn đau không hiệu quả. Giống như carbamazepine, trước khi điều trị gabapentin cũng cần lấy các xét nghiệm cơ bản, và thông báo cho bệnh nhân về các tác dụng phụ đi kèm như đau đầu, rối loạn thần kinh, phát ban.
Gabapentin có thể bắt đầu với liều khởi đầu từ 300 mg vào lúc ngủ trong 2 ngày đầu. Về sau có thể tăng lên 300 mg cho mỗi liều trong 2 ngày tiếp sau đó, sao cho tác dụng phụ ở trong ngưỡng cho phép, dùng cho tới khi đạt được kết quả giảm đau trên lâm sàng hoặc đạt tổng liều 2400 mg/ngày.
Nếu bệnh nhân đã từng trải qua điều trị giảm đau và các thông số máu đã được đo, nên cẩn thận khi sử dụng viên nén 100 mg và liều rất ít khi quá 3600 mg/ngày.
5.3. Baclofen
Baclofen có tác dụng trên một số bệnh nhân đã sử dụng Carbamezepin và Gabapentin không có kết quả. Cần phải lấy các xét nghiệm cơ bản trước khi sử dụng thuốc cũng như cảnh báo bệnh nhân về các tác dụng phụ kèm theo giống như các loại thuốc khác.
Liều ban đầu là 10 mg/2 ngày trước khi đi ngủ, sau đó tăng liều 10 mg sử dụng trong vòng 7 ngày trong khoảng cho phép của tác dụng phụ cho tới khi đạt giảm đau hoặc tổng liều tối đa 100 mg/ngày.
Thuốc có ảnh hưởng nghiêm trọng tới gan và hệ thần kinh trung ương, làm suy giảm chức năng. Giống như carbamazepine, khi điều trị Baclofen cần theo dõi các chỉ số đã được chỉ ra khi thử nghiệm. Khi điều trị bằng bất kỳ loại thuốc nào trong số các thuốc nêu trên, thầy thuốc nên thông báo rõ cho bệnh nhân hiểu rằng ngừng thuốc sớm hơn chỉ định có thể dẫn tới đau tái phát rất khó kiểm soát bệnh nhân nên điều trị đủ liều để đảm bảo dứt điểm cơn đau).
5.4. Liệu pháp xâm lấn
5.4.1. Phong bế dây thần kinh sinh ba
Phong bế dây thần kinh sinh ba bằng sử dụng gây tê tại chỗ và steroid là một giải pháp tuyệt vời hỗ trợ điều trị đau dây thần kinh sinh ba. Phương pháp này giúp làm giảm nhanh cơn đau trong khi thuốc phát huy tác dụng. Phong bế ban đầu được thực hiện kết hợp bupivacaine với methylprednisolone. Các ngày tiếp theo thực hiện phong bế tương tự nhưng với liều methylprednisolon thấp hơn. Cách này cũng có thể được sử dụng trong kiểm soát các cơn đau đột ngột.
5.4.2. Tiêm glycerol rễ sau hạch Gasser
Tiêm một lượng nhỏ glycerol vào phần trung tâm hạch có thể hỗ trợ lâu dài cho những bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba mà không đáp ứng với điều trị thuốc. Phương pháp này nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm về các vấn đề và các nhầm lẫn thường gặp.
5.4.3. Phá hủy hạch Gasser bằng phóng xạ
Hạch Gasser có thể bị phá hủy bằng cách tạo ra một thương tổn tần số vô tuyến dưới hướng dẫn của Chụp cản quang 2 cánh (fluoroscopic biplanar). Liệu pháp này dành cho những bệnh nhân mà các liệu pháp khác đã thất bại và những bệnh nhân không thuộc đối tượng giảm áp lực vi mạch lên gốc dây thần kinh sinh ba.
5.4.4. Nén phình hạch Gasser
Chèn một bóng bằng kim qua lỗ oval vào hang Meckel dưới sự hướng dẫn của tia X là một phương pháp không phức tạp. Một bóng được đặt gần hạch Gasser, bóng phình gây chèn ép hạch. Phương pháp này được chứng minh có hiệu quả giảm đau dây thần kinh sinh ba ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và những bệnh nhân không được chỉ định can thiệp xâm lấn.
5.4.5. Giải áp vi mạch của gốc dây thần kinh sinh ba
Phương pháp này hay còn gọi là phương pháp Jannetta, là điều trị bằng phẫu thuật thần kinh cho trường hợp đau dây thần kinh sinh ba khó chữa. Dựa trên cơ sở lý thuyết chứng đau dây thần kinh sinh ba thực chất là bệnh chèn ép dây thần kinh.
Phẫu thuật bao gồm xác định gốc dây thần kinh gần thân não và cô lập mạch máu chèn ép. Đặt một que bông vào giữa mạch máu và thần kinh để tách chúng ra, khiến giảm áp đồng nghĩa với giảm đau.
6. Biến chứng và những sai lầm thường gặp
Đau dây thần kinh sinh ba rất dữ dội và có thể dẫn tới tự sát. Vì thế, đây là một trường hợp cấp cứu và nên tư vấn để bệnh nhân nhập viện. Nếu tiếp tục đau âm ỉ sau cơn đau dữ dội, nhiều khả năng gợi ý tới một chèn ép thần kinh kéo dài bởi thương tổn ví dụ như khối u ở não hoặc sán.
Đau dây thần kinh sinh ba rất ít gặp ở người dưới 30 tuổi, trừ trường hợp thương tổn kết hợp với đa xơ cứng, và tất cả các bệnh nhân nên làm xét nghiệm MRI để xác định bệnh lý thoái hóa bao myeline.
7. Kinh nghiệm lâm sàng
Phong bế dây thần kinh sinh ba bằng gây tê tại chỗ và steroid là phương pháp tuyệt vời giúp bệnh nhân ngăn chặn tình trạng đau không kiểm soát do dây thần kinh sinh ba trong lúc chờ thuốc điều trị hiệu dụng. Phương pháp này có thể giúp kiểm soát nhanh cơn đau và giúp bệnh nhân duy trì ăn uống qua đường miệng, tránh phải nằm viện.