______________国家税务局进出口税收管理分局（处）：
我单位下列出口货物（见所附明细表）因_______________________________
___________原因不能按期申报退税申请延期至_______年____月____日之前申报，请予批准。
附：出口退税延期申报明细表
企业（公章）
年 月 日
以下由主管退税机关填列
经办人意见：
（ ）不同意。
（ ）同意延期
至______年____月____日之前申报。
经办人签名：
年 月 日
领导审批意见：
年 月 日
说明：因为不同原因申请延期申报的，不得使用同一份申请报告。
企业名称（公章）：
海关代码：
出口日期
出口发
票号
报关单号
核销单号
出口数量
出口额
增值税专用发票号码
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